Логотип журнала "Провизор"








Фармацевтическая опека: симптоматическое лечение головной боли

И. А. Зупанец, Н. В. Бездетко, Национальный фармацевтический университет

Как часто, желая подчеркнуть важность какой-либо проблемы, мы говорим: это моя головная боль. Хотя у человека может болеть любой орган, любая часть тела, но именно головная боль стала синонимом дела, которое невозможно отложить, о котором нельзя забыть ни на минуту.

Головная боль — одна из наиболее частых жалоб, с которой больные обращаются к врачу. Она может быть ведущей, а иногда и единственной жалобой более чем при 45 различных заболеваниях: неврозах, депрессивных состояниях, гипертонической болезни, артериальной гипотонии, почечной и эндокринной патологии, заболеваниях нервной системы, лор-органов и глаз, а в качестве одного из симптомов может сопровождать практически любой патологический процесс. Особую актуальность в последние годы приобрела проблема хронических головных болей. По данным эпидемиологических исследований в Европе 78% женщин и 64% мужчин, как минимум, один раз в год испытывают головные боли, а 36% женщин и 19% мужчин страдают хроническим болевым синдромом данной локализации. Этому страданию подвержены не только взрослые, но и дети — к 7 годам головная боль хотя бы раз возникает у 40% детей, а к 15 годам — у 75% детей. Однако эти цифры не отражают истинного положения вещей, ибо многие пациенты не обращаются к врачам, занимаясь самолечением. Не менее 90% населения периодически испытывают головные боли, больше половины из них принимают безрецептурные анальгетики, часто злоупотребляя приемом препаратов этой группы, не соблюдая условий их рационального применения, что приводит к развитию побочного действия препаратов.

Головная боль

Головная боль — болезненное или просто неприятное ощущение, возникающее кверху от бровей и до шейно-затылочной области.

Головная боль возникает при раздражении болевых рецепторов в коже, подкожной клетчатке, в сосудах мягких покровов головы, надкостнице черепа, оболочках мозга, внутричерепных артериях, венах и венозных синусах. Кости черепа и вещество мозга болевых рецепторов лишены.

Головная боль возникает при растяжении или сдавлении структур, содержащих болевые рецепторы.

В зависимости от причины и с учетом характерных признаков выделяют несколько патогенетических типов головной боли. Определение патогенетического типа головной боли имеет практическое значение для ее лекарственной терапии.

Патогенетические типы головной боли

Сосудистый тип головной боли — боль ломящая, тупая, сопровождается ощущением сдавления, тошнотой, потемнением в глазах, мельканием «мушек» перед глазами; возможна боль пульсирующего характера, чувство тяжести в голове, ощущение тупого распирания. Сосудистая боль усиливается в положении лежа, при работе с опущенной головой.

Этот тип головной боли возникает при нарушении тонуса сосудов головного мозга.

Головная боль мышечного напряжения возникает при растяжении или сдавлении мышц мягких покровов головы в результате повышения тонуса симпатической нервной системы (стресс, невроз, инфекционно-токсические заболевания, гормональные сдвиги, гипертоническая болезнь), патологической болезненной импульсации при местных процессах (заболевания глаз, ушей, придаточных пазух носа, шейный остеохондроз). Характеризуется ощущением «стягивания головы обручем», повышенная чувствительность к громким звукам, яркому свету, повышенная раздражительность.

Ликвородинамический тип головной боли возникает при нарушении динамического равновесия между секрецией и оттоком спинномозговой жидкости, в результате чего развивается либо повышение внутричерепного давления (опухоли, абсцесс мозга, отек мозга в результате травмы, воспаления, нарушения мозгового кровообращения), либо его понижение (уменьшение продукции спинномозговой жидкости после перенесенной черепно-мозговой травмы или воспалительного процесса).

Характерными признаками головной боли такого типа является ее распирающий характер, ощущение «давления изнутри-кнаружи», усиление боли при натуживании, кашле, изменении положения головы, усиление боли в вертикальном положении, при ходьбе. Возможны очаговые неврологические симптомы, менингиальные синдромы, нарушение сознания.

При невралгическом типе головной боли очаг патологической болевой импульсации располагается в центральных структурах (чаще всего, тройничного нерва). Характерен приступообразный характер боли (пароксизмы боли), наличие триггерных (пусковых) зон, раздражение которых провоцирует приступ, иррадиация боли в соседние или отдаленные участки. Боль описывается пациентами как «пронизывающая», «стреляющая», «как ток» или «как молния».

Галлюцинаторная головная боль (психалгия) встречается в любом возрасте.

В этом случае формирование патологического очага происходит в системе центральных структур болевой рецепции, структурах центрального психоэмоционального восприятия боли. Для нее характерно отсутствие конкретных физических характеристик при описании головной боли (например, пульсирующая, сжимающая), ее определенные метафорические характеристики (например, «как змея грызет» и др.). Психогенная головная боль, как правило, двусторонняя, возникает ежедневно, продолжается несколько часов, наблюдается на фоне психоэмоционального стресса (хотя больные часто это отрицают). При инструментальных методах исследования пациентов с психогенной головной болью отсутствуют какие-либо патологические отклонения.

Один и тот же патогенетический тип головной боли может наблюдаться при разных заболеваниях, и, наоборот, при одном заболевании могут быть различные типы головной боли.

Принимая во внимание, что головная боль может отмечаться при самых различных заболеваниях, в том числе представляющих серьезную угрозу для здоровья и даже жизни пациента, прежде всего, следует попытаться установить возможную причину головной боли у пациента и выявить наличие (или отсутствие) у него «угрожающих» симптомов.

Наиболее распространенные причины головной боли

  • Эмоциональное напряжение, стресс.
  • Инфекционные заболевания, особенно сопровождающиеся интоксикацией (грипп, пищевые токсикоинфекции и др.).
  • Воспаление придаточных пазух носа (синусит).
  • Заболевания органа зрения — глаукома, высокая степень близорукости.
  • Гипертонический криз.
  • Заболевания головного мозга:
    • опухоли головного мозга;
    • повышение внутричерепного давления;
    • воспалительные заболевания (менингит, энцефалит, арахноидит);
    • нарушения кровоснабжения головного мозга.
  • Заболевания чувствительных нервов (невралгии, чаще всего — тройничного нерва).
  • Гормональные нарушения (предменструальный синдром, гипогликемия).
  • Железодефицитная анемия.
  • Мигрень, при которой боль возникает в результате нарушения тонуса мозговых артерий.
  • Психогенные головные боли.
  • Головные боли напряжения (не имеют конкретной причины, связаны с рядом способствующих факторов, приводящих к напряжению мышц покрова головы).
  • Нерациональный прием лекарственных препаратов.

К сожалению, не только взрослые, но и малыши страдают от головной боли. Жалобы их могут быть весьма разнообразны, что значительно затрудняет диагностику и лечение. Дети жалуются на нарушения зрения, тошноту, внезапно возникающие и проходящие боли в животе и очень редко на собственно головные боли, поэтому не только родителям, но и врачу трудно поставить диагноз. Из всех видов головной боли у детей чаще всего встречаются два ее вида: мигрень и головные боли напряжения. При мигрени приступы головной боли у детей могут длиться от двух часов до двух дней. Боль с одной стороны головы, пульсирующая, очень сильная, практически лишает ребенка способности нормально себя вести, т. е. бегать, прыгать, веселиться. Иногда возникает тошнота (рвота), боли в животе, резкое «невосприятие» яркого света и запахов. Дети могут жаловаться на нарушение зрения, беспричинный страх, а иногда и нарушения чувствительности в руках и ногах. Головные боли напряжения возникают эпизодически и длятся от получаса до недели. Головная боль двусторонняя, постоянная, но не влияет на двигательную активность ребенка. Никакой рвоты, тошноты и прочих признаков, характерных для мигрени, не отмечается.

Наиболее распространенные причины головной боли у детей школьного возраста

  • Эмоциональное напряжение, стресс.
  • Короткий или, наоборот, слишком долгий сон.
  • Длительный просмотр телевизора или игра за компьютером.
  • Стресс в семье.
  • Стресс и неудачи в школе (страх перед контрольными работами или плохой отметкой и т. д.).
  • Резкая перемена погоды.
  • Разочарования, несбывшиеся мечты и надежды (особенно у девочек).
  • Чрезмерно интенсивные занятия спортом.
  • Нерегулярное питание (в ряде случаев — просто пропущенный обед).
  • Непереносимость некоторых продуктов, например, сыра, шоколада, молока и т. д.

Следует еще раз отметить, что для определенных возрастных групп наиболее типичными являются различные причины головной боли, что требует принципиально различных подходов к лечению — как медикаментозных, так и не медикаментозных.

Основные причины головной боли в различных возрастных группах

Дети

  • Различные инфекции (у детей первых 6 мес. при возникновении головной боли высока вероятность менингита).
  • Психические нарушения.
  • Мигрень.
  • Черепно-мозговая травма.

Лица среднего возраста

  • Мигрень.
  • Психические нарушения.
  • Нарушение артериального давления (как повышение, так и понижение АД).
  • Заболевания шейного отдела позвоночника.
  • Субарахноидальное кровоизлияние.
  • Неспецифическая головная боль (синусит, невралгия тройничного нерва, кариозный зуб, курение, злоупотребление алкоголем и т. д.).
  • Прием и/или отмена лекарственных препаратов.

Лица пожилого возраста

  • Заболевания шейного отдела позвоночника.
  • Опухоли головного мозга.
  • Невралгии.
  • Глаукома (повышение внутриглазного давления).
  • Субдуральная гематома.
  • Прием и/или отмена лекарственных препаратов.

Следует особо отметить, что причиной головной боли часто является прием лекарственных препаратов самых различных групп. Для постановки диагноза такой головной боли необходим тщательный сбор анамнеза. Эффективным методом ее профилактики является рациональный выбор лекарственных препаратов, а также постепенная отмена лекарств, для которых характерен «синдром рикошета» (ухудшение состояния на фоне резкой отмены препарата).

Лекарственные вещества, наиболее часто вызывающие головную боль:

  • алкалоиды спорыньи (синдром рикошета)
  • анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (особенно аспирин, индометацин, кодеин) — синдром рикошета
  • антимикробные средства
  • Н2-блокаторы (ранитидин, циметидин)
  • нитраты
  • гипотензивные средства (антагонисты кальция, метилдофа, резерпин)
  • дипиридамол
  • ингибиторы МАО
  • нитразепам
  • пероральные контрацептивы
  • симпатомиметики (в том числе сосудосуживающие препараты для лечения ринита, комплексные средства для купирования симптомов простуды)
  • теофиллин

Факторы, способствующие развитию приступа головной боли

  • Эмоциональное напряжение, стресс.
  • Резкая смена настроения (возбуждение, страх).
  • Значительное физическое переутомление.
  • Пребывание в душном, жарком, задымленном помещении.
  • При мигрени — ряд продуктов питания (орехи, шоколад, сыр, копчености, напитки, содержащие кофеин, алкоголь).

«Угрожающие» симптомы при головной боли

  • Возникновение боли связано с травмой головы (особенно опасно, если имела место потеря сознания).
  • Головная боль возникла внезапно, интенсивность ее значительно сильнее, чем обычно.
  • Головная боль длится 2–3 дня и усиливается.
  • Головная боль возникла в процессе заболевания, сопровождающегося высокой лихорадкой.
  • Головная боль сопровождается тугоподвижностью шеи
  • Боль сопровождается ощущением сдавления, тошнотой, потемнением в глазах, «мушками» перед глазами.
  • Боль сопровождается повышенной чувствительностью к громким звукам, яркому свету, повышенной раздражительностью.
  • Боль распирающего характера, ощущение «давления изнутри-кнаружи», усиление боли при натуживании, кашле, изменении положения головы.
  • Головная боль сочетается с болями в области сердца.
  • Головная боль сочетается с покраснением глаз, снижением зрения.
  • Головная боль пульсирующего характера.
  • Головная боль сопровождается потерей (снижением) чувствительности в конечностях.
  • Головная боль появилась после приема (отмены) лекарственного препарата.

Ситуации, требующие экстренной диагностики и лечения

  • Внезапно изменились характер и частота приступов хронической головной боли и/или они стали значительно интенсивнее.
  • Головная боль сочетается с внезапным развитием неврологических симптомов (затруднение речи, движений и т. п.) или угнетением сознания.
  • Головная боль развивается через несколько суток или недель после травмы головы.
  • По оценке больного — это самая сильная головная боль, которую он когда-либо испытывал в жизни (характерна для спонтанного субарахноидального кровоизлияния).

Если ни один из «угрожающих симптомов» у посетителя аптеки не выявлен, для купирования головной боли можно принять один из безрецептурных препаратов.

Если головная боль регулярно повторяется, перед употреблением лекарственных препаратов требуется обязательная консультация врача и полное обследование для постановки точного диагноза, так как в основе такой головной боли может лежать серьезное заболевание. Невозможно правильно лечить больного, не поставив правильный диагноз. Лучшими специалистами по проблеме головной боли являются врачи-невропатологи.

Направления симптоматического лечения больных с головной болью

  1. Использование медикаментозных препаратов — анальгетиков-антипиретиков, средств для лечения мигрени.
  2. Немедикаментозные методы лечения, включающие психотерапию, массаж, рефлексотерапию.

Общие рекомендации для пациентов

  • Самая частая причина кратковременной головной боли — острые респираторные инфекции, в этом случае измерьте температуру, примите анальгетик-антипиретик.
  • Во время острого приступа для облегчения головной боли следует полежать в тихом помещении без яркого света.
  • Для лечения регулярных головных болей, не имеющих характера мигрени и не связанных с общими заболеваниями (см. «Причины»), рекомендуется:
    • регулярное питание, прием витаминов группы В, препаратов кальция и магния;
    • нормализовать режим сна и бодрствования, регулярно хорошо высыпаться;
    • воздерживаться от курения, в том числе от пассивного вдыхания табака;
    • избегать душных, загазованных помещений;
    • постараться определить связь приступов головной боли с приемом определенных продуктов, при наличии такой связи — исключить определенные продукты питания из рациона.

Советы для родителей

  • Маленькие дети не умеют жаловаться на головную боль, но становятся беспокойными и раздражительными.
  • При частых головных болях у детей обязательно следует установить их причину с помощью врача.
  • У школьников причиной головных болей чаще всего бывает переутомление.
  • Надо спланировать день ребенка так, чтобы у него было свободное время для отдыха (игра на компьютере не в счет), а также чтобы физические и психические нагрузки не превышали его возможностей.
  • Во время приступа боли будьте, по возможности, рядом с ребенком. Однако нельзя допускать, чтобы ребенок из-за головных болей превратился в домашнее «божество», это способствует закреплению патологического болевого рефлекса, особенно в случае психогенной боли.

Лекарственные препараты, применяемые при головной боли и условия их рационального использования

Для симптоматического лечения головной боли фармацевтическая промышленность предлагает значительное количество препаратов безрецептурного отпуска из группы анальгетиков-антипиретиков, в том числе комплексных, в состав которых входят кодеин и/или кофеин.

Анальгетики-антипиретики (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, метамизол) наряду с анальгезирующим действием оказывают умеренно выраженное противовоспалительное, что в свою очередь также способствует уменьшению болевого синдрома.

Кодеин достаточно эффективный анальгетик центрального действия. При его совместном назначении с анальгетиками-антипиретиками возникает фармакологическое потенцирование, когда суммарный обезболивающий эффект оказывается большим, чем простая арифметическая сумма эффектов двух препаратов.

Кофеин регулирует процессы возбуждения в головном мозге, усиливает положительные рефлексы, нормализует тонус сосудов головного мозга. Существует точка зрения, что кофеин повышает проницаемость гематоэнцефалического барьера для применяемых совместно с ним препаратов.

Кроме анальгетиков-антипиретиков для купирования головной боли используются препараты, содержащие алкалоид спорыньи — дигидроэрготамин. Он вызывает расширение спазмированных сосудов, улучшает кровоснабжение головного мозга, оказывает седативное действие.

В последние годы при лечении мигрени хорошо зарекомендовали себя препараты, воздействующие на специфические серотониновые рецепторы головного мозга — препараты группы суматриптана.

Суматриптан является специфическим селективным агонистом 5НТ1-серотониновых рецепторов. Избирательно сужает просвет сосудов системы сонной артерии, не влияя на мозговой кровоток. Считается, что расширение именно сосудов системы сонной артерии, которые снабжают мозговые оболочки, является основной причиной развития приступа мигрени у человека.

Суматриптан следует принимать как можно раньше от начала приступа мигрени, но он одинаково эффективен на любой стадии приступа. Для профилактики приступов препарат не применяется.

Следует помнить, что препараты группы суматриптана показаны только при установленном диагнозе мигрени — после консультации с врачом и проведения необходимого для постановки диагноза обследования.

Анальгетики-антипиретики
Международное название Торговые названия Возможность назначения Характерные особенности и побочные эффекты
беременным детям
Парацетамол Альдолор, ацетаминофен, доломол, ифимол, медипирин, панадол, паралгет, парацетамол, пиранол, тайленол, эффералган с осторожностью после 2 лет Возможны аллергические реакции, диспептические явления. С осторожностью следует назначать лицам с тяжелыми нарушениями функции печени.
Ацетилсалициловая кислота Анопирин, асафен, аспрокол, аспилайт, аспирин, ацилпирин, упсарин упса противопоказан не рекомендуется Возможны аллергические реакции, диспептические явления. Не следует назначать лицам с заболеваниями желудка
Анальгетики-антипиретики. Комбинированные лекарственные препараты
Торговое название Состав Возможность назначения Характерные особенности и побочные эффекты
беременным детям
Аскопар Парацетамол, ацетилсалициловая кислота, кофеин противопоказан после 12 лет Возможны аллергические реакции. Не следует назначать лицам с заболеваниями желудка
Аскофен Парацетамол, ацетилсалициловая кислота, кофеин противопоказан после 12 лет Возможны аллергические реакции. Не следует назначать лицам с заболеваниями желудка
Аспалгин Парацетамол, ацетилсалициловая кислота, кофеин, кодеин, фенобарбитал      
Атаралгин Парацетамол, гвайфенезин, кофеин противопоказан после 12 лет Не следует назначать лицам с заболеваниями печени. Не следует сочетать с алкоголем
Мигренол Парацетамол, кофеин с осторожностью после 12 лет Возможны аллергические реакции.
Новалгин Парацетамол, пропифеназон, кофеин противопоказан после 12 лет Возможны аллергические реакции. Не следует назначать лицам с заболеваниями печени.
Панадол экстра Парацетамол, кофеин не противопоказан

после 3-х месяцев (панадол бэби)

после 6 лет (взрослые формы)

Редко возможны аллергические реакции.
Солпадеин Парацетамол, кофеин, кодеин с осторожностью после 12 лет

Редко возможны аллергические реакции. Не следует назначать лицам с тяжелыми заболеваниями печени.

При длительном приеме возможно развитие привыкания

Цитрамон Парацетамол, ацетилсалициловая кислота, кофеин противопоказан после 12 лет Возможны аллергические реакции. Не следует назначать лицам с заболеваниями желудка
Цитропак-Дарница Парацетамол, ацетилсалициловая кислота, кофеин, кислота лимонная противопоказан после 12 лет Возможны аллергические реакции. Не следует назначать лицам с заболеваниями желудка и печени.
Средства для лечения мигрени
Селективные агонисты 5НТ1-серотониновых рецепторов
Международное название Торговые названия Возможность назначения Характерные особенности и побочные эффекты
беременным детям
Суматриптан Имигран, антимигрен, с осторожностью (если терапевтический эффект для матери превышает риск для здоровья плода) после 12 лет При применении возможны головокружение, слабость, сонливость, тошнота, парестезии. С осторожностью следует назначать лицам с нарушенной функцией печени, заболеваниями сердца и сосудов.
Золмитриптан Зомиг с осторожностью (если терапевтический эффект для матери превышает риск для здоровья плода) после 12 лет При применении возможны головокружение, слабость, сонливость, тошнота, парестезии, ощущение тепла. С осторожностью следует назначать лицам с нарушенной функцией печени, заболеваниями сердца и сосудов.
Ризатриптан Максалт с осторожностью (если терапевтический эффект для матери превышает риск для здоровья плода) после 12 лет С осторожностью следует назначать лицам с нарушенной функцией печени, заболеваниями сердца и сосудов.
Алкалоиды спорыньи
Дигидроэрготамин ДГ-эрготамин, дигидергот (назальный спрей) Не желательно после 6 лет Противопоказан при ИБС, в пожилом возрасте. При приеме возможны тошнота, рвота, парестезии. Одновременный прием сосудосуживающих препаратов (α-адреномиметиков) значительно ослабляет действие дигидроэрготамина. Одновременный прием нитроглицерина, α-адреноблокаторов, β-адреномиметиков усиливает действие дигидроэрготамина.

 

Фармацевтическая опека при применении препаратов для симптоматического лечения головной боли

  • Головная боль может быть симптомом серьезных заболеваний, поэтому обязательно следует обратиться к врачу для исключения опасных для жизни и здоровья состояний.
  • Анальгетические препараты при головной боли не принимают более двух дней без консультации с врачом.
  • Анальгетические препараты при головной боли не следует принимать чаще 2-х раз в неделю — в противном случае возможно снижение порога болевой чувствительности и увеличение частоты и силы приступов головной боли.
  • Если боль при мигрени не проходит в течение 12 часов, следует обязательно обратиться к врачу, так как возникает угроза нарушения мозгового кровообращения.
  • Растворимые лекарственные формы и лекарственные формы в виде аэрозолей обеспечивают более быстрое наступление терапевтического эффекта, снижают воздействие активных веществ, содержащихся в препарате на слизистую желудка.
  • Комбинированные препараты из группы анальгетиков-антипиретиков, содержащие кофеин, не следует сочетать с приемом кофе или чая в больших количествах во избежание передозировки.
  • Препараты, содержащие парацетамол, следует с осторожностью назначать лицам с тяжелыми нарушениями функции печени.
  • При длительном приеме препаратов, содержащих парацетамол низкой степени очистки, следует контролировать состав периферической крови.
  • Препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, рекомендуется принимать после еды.
  • Препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, не следует принимать совместно с антикоагулянтами.
  • Препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, не следует сочетать с алкоголем (резко возрастает опасность ульцерогенного действия, желудочного кровотечения).
  • При длительном приеме препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, рекомендуется исследование кала на скрытую кровь.
  • Препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, не следует принимать во время беременности и лактации.
  • Лекарственные препараты группы суматриптана можно применять только после постановки диагноза мигрени врачом.
  • Лекарственные препараты группы суматриптана не следует применять во время беременности и лактации, у детей младшего возраста.
  • Лекарственные препараты, содержащие суматриптан, не следует применять у больных с заболеваниями сердца, сосудов, при гипертонической болезни.
  • Лекарственные препараты, содержащие суматриптан, не применяют для профилактики приступа мигрени.
  • При длительном приеме препаратов, содержащих кодеин, возможно развитие привыкания.
  • Суматриптан не следует сочетать с препаратами спорыньи — может развиться выраженный вазоспазм.
  • После приема препаратов, содержащих алкалоиды спорыньи (дигидроэрготамин), препараты группы суматриптана можно принимать не ранее чем после 24 ч перерыва
  • После приема препаратов группы суматриптана препараты, содержащие алкалоиды спорыньи (дигидроэрготамин), можно принимать только после перерыва 6 ч и более
  • Интервал между приемом различных препаратов группы суматриптана — не менее 12 ч.
  • Если прием одной дозы препарата группы суматриптана не оказал эффекта, прием повторной дозы возможен не ранее чем через 3 часа.

Литература

  1. Басманов С. Н. Механизмы боли и анальгетики // Фармакологический вестник.— 1998.— № 4 — С. 41–45.
  2. Варпаховская И. Анальгетики, средства для лечения мигрени, множественного и амиотрофного латерального склероза // Провизор.— 1998.— № 19–20.— С. 63–65.
  3. Вейн А. М. Болевые синдромы в неврологии.— М: Медицина, 1999.— 246 с.
  4. Компендиум 2000/2001 — лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова.— К.: Морион, 2001.— 1462 с.
  5. Мерта Дж. Головная боль (справочник врача общей практики).— М.: Практика, 1998.— 1230 с.
  6. Неврология /Под ред. М. Самуэльса.— М.: Практика, 1997.— 432 с.
  7. Современные лекарства безрецептурного отпуска / Под ред. А. Л. Трегубова.— М.: ООО «Гамма-С. А.», 1999.— 362 с.
  8. Фармацевтическая опека / Под ред. И. А. Зупанец, В. П. Черных, В. Ф. Москаленко.— Х.: Золотые страницы, 2002.— 262 с.
  9. Федина Е. А., Таточенко В. К. Фармацевты и самопомощь.— М.: Классик-Консалтинг, 2000.— 116 с.
  10. Шаповалова В. М., Даниленко В. С., Шаповалов В. В., Бухтиарова Т. А. Лекарственные средства, отпускаемые без рецепта врача.— Х.: Торсинг, 1998.— 528 с.
  11. Яхно Н. Н., Алексеев В. В., Полушкина Н. Р. Дифференцированная тактика лечения мигрени // Медицина для всех.— 1998.— № 4.— С. 7–9.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика