Логотип журнала "Провизор"








Пятый форум детских нефрологов Украины состоялся в Симеизе

Детские нефрологи Украины традиционно проводят свои конференции в начале осени. В этом году традиция не была нарушена, круг участников даже расширился — для участия в ней были приглашены детские гастроэнтерологи, и конференция носила название «Актуальные вопросы хронических заболеваний печени и почек у детей, ассоциированных с бактериально-вирусными инфекциями». Однако, по-видимому, не все из гастроэнтерологов были готовы к участию, некоторые заявленные в программе доклады не прозвучали из-за отсутствия докладчиков. Зато «нефрологический» день удался на славу, повестка дня была выполнена в полном объеме, разнообразные проблемы были освещены докладчиками из разных городов Украины — и практическими врачами, и научными работниками.

Одной из основных тем, широко освещенной в докладах, была тема инфекций мочевой системы. Об этом говорили В. Ф. Лобода (г. Тернополь), Е. А. Бельская (г. Донецк), И. М. Шифрис (г. Винница).

Инфекции мочевой системы (ИМС) — широко распространенная патология у детей, часто имеющая латентное или рецидивирующее течение.

К сожалению, лечение ИМС успешно далеко не у всех больных. Их рецидивирующее течение определяется у 30–50% пациентов, причем в 90% из них рецидив возникает в течение ближайших 3 месяцев после первого эпизода болезни. Нередко больным пиелонефритом требуется проведение повторных курсов антибактериальной терапии. Оттого, насколько правильно выбрана эмпирическая антимикробная терапия ИМС, зависит в конечном итоге эффективность лечения и прогноз заболеваний в дальнейшем.

Если имеются несомненные данные о наличии бактериального воспаления в почке, не следует медлить с антибактериальной терапией, особенно при тяжелом течении пиелонефрита (ПН). Для уменьшения побочных эффектов АПБ (развития аллергии, угнетения иммунитета, нарушения нормальной микрофлоры с появлением дисбиоза кишечника, кандидоза, токсического воздействия на почки, печень или другие органы), важны правильный выбор АПБ, их дозирование и оптимальная продолжительность применения.

На какие критерии должен ориентироваться врач при выборе антибактериального средства? Они следующие:

1. Выбор антибактериального препарата должен основываться на:

  • высокой чувствительности возбудителя к данному препарату (то есть отсутствии бактериальной резистентности);
  • способности антибиотика не только быстро проникать в пораженные воспалением органы мочевой системы, но и создавать терапевтически эффективные концентрации в моче;
  • наименьшей токсичности препарата по сравнению с другими, обладающими такой же антимикробной активностью и создающими такие же терапевтически эффективные концентрации в моче;
  • отсутствии противопоказаний к назначению препарата конкретному пациенту (возраст, фоновая патология, совместимость с лекарственными средствами сопутствующей терапии);
  • хорошей переносимости детьми;
  • отсутствии выраженного влияния на микробиоценоз кишечника;
  • доступности приобретения и использования.

2. Способ введения и режим дозирования антибиотика должны предусматривать создание его эффективной концентрации в очаге воспаления и поддержание ее на необходимом уровне до стабильного терапевтического эффекта.

3. Выбор продолжительности курса антибактериальной терапии зависит от особенностей цикла развития и размножения возбудителей, характера течения заболевания и тяжести обострения, а также от индивидуальной переносимости антибактериальных препаратов.

Факторами, снижающими эффективность терапии и затрудняющими выбор антибактериального препарата при ИМС, являются:

  • рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам;
  • возрастание частоты «проблемных» инфекций (синегнойная палочка, клебсиелла, протей, цитробактер), заболеваний, обусловленных внутриклеточными организмами, которые плохо контролируются антибактериальными препаратами;
  • рост аллергической патологии;
  • нарушение микробиоценоза организма (желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, кожи и слизистых).

Это определяет необходимость постоянного поиска новых антимикробных препаратов, высокоэффективных для лечения, прежде всего, грамотрицательных инфекций. В то же время необоснованное назначение антибиотиков может быть причиной роста резистентности к целому ряду препаратов.

У большинства больных с ИМС до выделения возбудителя «стартовая» антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату. В то же время в связи с ростом бактериальной резистентности терапия не должна проводиться «вслепую», необходим обязательный бактериологический контроль через 3–4 дня от начала лечения.

При отсутствии клинического и лабораторного (анализ мочи) эффекта через три дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности ее к препаратам.

Согласно рекомендациям Оксфордского Справочника по клинической фармакологии и фармакотерапии в качестве эмпирической терапии ИМС применяют:

  • ко-тримоксазол или триметоприм;
  • амоксициллин или амоксициллин клавуланат;
  • ципрофлоксацин.

В российском Федеральном Руководстве для врачей по использованию лекарственных средств в качестве основных антибактериальных препаратов рекомендуются:

  • амоксициллин /клавуланат или ампициллин /сульбактам;
  • норфлоксацин;
  • ко-тримоксазол;
  • нитрофурантоин.

Следует отметить, что ципрофлоксацин и норфлоксацин относятся к фторхинолонам, применяющимся в детской практике только по жизненным показаниям.

Некоторые исследователи продолжают рекомендовать при остром неосложненном цистите ампициллин. Однако большинство зарубежных и отечественных ученых говорят о низкой чувствительности E. coli к ампициллину.

Наиболее оправданными в качестве эмпирической терапии манифестного течения пиелонефрита, независимо от возраста больных, являются «защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав, амписульбин) и цефалоспорины II-III генерации (зиннат, зинацеф). В докладах клиницистов прозвучали конкретные результаты применения этих препаратов в педиатрической практике.

Еще одним вопросом, заинтересовавшим присутствующих, было применение препаратов растительного происхождения в детской нефрологической практике. Об этом, в частности, говорили Рыков А. А. (г. Киев), Палий И. Г. (г. Винница) и др.

Лечение заболеваний почек и мочевыводящих путей лекарственными растениями имеет многовековую историю. Однако был период, когда врачами они применялись редко. За последние годы «хорошо забытое старое» восстановило свои позиции. Лекарственные растения все шире используются в медицине и назначаются терапевтами, нефрологами и урологами.

Их преимущества перед синтетическими препаратами в большинстве случаев очевидны. Во-первых, это отсутствие осложнений и нежелательных побочных эффектов. Во-вторых, широкое поле для маневрирования, что обеспечивается большим выбором растений, которые обладают различными видами действия.

Несомненно, было бы неправильным утверждать, что лекарственные растения могут вылечить любые заболевания. Приоритетность их использования диктуется характером патологических изменений в организме, фазой заболевания, наличием осложнений.

На конференции были широко освещены возможности применения препаратов растительного происхождения для лечения и профилактики микробно-воспалительных заболеваний почек у детей и подростков. Первым из ряда таких препаратов хотелось бы назвать «Канефрон» — препарат, недавно появившийся в нашей стране, однако в Германии выпускающийся с 1934 года. Это комбинированный препарат растительного происхождения, в состав которого входят золототысячник, розмарин, любисток.

Благодаря присутствующим в нем активным веществам (фенолкарбоновые кислоты, горечи, эфирные масла, фталиды, флавоноиды) он обладает диуретическим, спазмолитическим, антибактериальным, вазодилатирующим и противовоспалительным действием. Все входящие в состав препарата лекарственные растения содержат вещества, обладающие антимикробным действием. Важно подчеркнуть широкий спектр противомикробного действия препарата и его активность при устойчивости к синтетическим препаратам микрофлоры. Достоинством лекарственных растений, входящих в состав канефрона, является сочетание противомикробных и противовоспалительных свойств, что особенно ценно при хронических процессах в мочевыводящих путях.

В продолжение темы необходимо обратить внимание на то, что патогенетическая концепция инфекций мочевыводящих путей уделяет основное внимание уростазу как следствию нарушенной уродинамики. Тем не менее, у целого ряда больных, несмотря на выраженность вышеназванных нарушений даже вследствие анатомических аномалий развития, а также при наличии функциональных нарушений, воспалительный процесс в органах мочевыводящей системы не реализуется, несмотря на часто присутствующую латентную бактериурию.

Это можно объяснить наличием как неспецифических факторов иммунной защиты (например, эпителиальный покров с антимикробными и антиадгезивными свойствами, продукция муцина, ток мочи), так и специфическими реакциями иммунной системы. Нарушение баланса между инфекционными агентами и протективными факторами как раз и приводит к индукции микробного воспаления.

Начиная с 80-х годов Петров с коллегами выдвинул концепцию иммунокоррекции и иммунореабилитации, как важную составную общей стратегии лечения больных с инфекционной патологией. Показаниями к иммунокорригирующей терапии инфекций мочевыделительных путей считают следующие факторы:

  • ранний возраст (период «созревания» иммунитета)
  • тяжелые (включая гнойные) варианты микробного поражения почек, осложненные синдромом полиорганной недостаточности;
  • в том числе обструктивные пиелонефриты (на фоне гидронефроза, мегалоуретера, рефлюкснефропатии), включая пред- и послеоперационный период;
  • длительное (более 1 месяца) рецидивирующее течение инфекций мочевыводящих путей;
  • особенности микрофлоры:
  • необычный характер (Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Hafnia);
  • полирезистентность к антибиотикам;
  • смешанная флора;
  • непереносимость антибиотиков.

Из широкого перечня иммунокорректоров рекомендуется выбирать препараты с индуктивным механизмом действия, которые в большинстве случаев применяются с профилактической целью. Примером таких препаратов могут быть препараты эхинацеи.

Еще одним препаратом растительного происхождения, который может быть включен в комплекс лечебных мероприятий при воспалительных заболеваниях почек (ВЗП), является хофитол — препарат, изготовленный из очищенного экстракта листа артишока Cynara scolitus. Этот препарат имеет дезинтоксикационное и мочегонное действие, способствует устранению вазоконстрикции, уменьшает проницаемость сосудов, благодаря чему его применение у больных с патологией почек патогенетически обусловлено. Аскорбиновая кислота, каротин, витамины В1 и В2, инулин, содержащиеся в артишоках, способствуют нормализации обмена веществ в организме, оказывают влияние на метаболизм липидов и кетоновых тел. Кроме того, препарат оказывает детоксикационное действие на паренхиму печени при проведении антибиотикотерапии.

Еще одной важной медико-социальной проблемой является вторичная профилактика ВЗП. Важным моментом в проведении лечебно-профилактических мероприятий является длительный прием лекарств, а в таких случаях не исключена возможность передозировки, возникновения побочных эффектов, отказа больных от приема препаратов. Поэтому врачи-клиницисты в последнее время начали обращать внимание на использование для вторичной профилактики ВЗП гомеопатических препаратов. Их отличие от синтетических препаратов в большинстве случаев очевидно. Во-первых, это отсутствие осложнений и нежелательных побочных эффектов. Во-вторых, возможность их применения в стадии ремиссии, когда жалоб у пациента нет, однако патологический процесс в организме не приостановлен.

Вниманию участников конференции был предложен опыт применения гомеопатического препарата производства Национального гомеопатического союза уро-грана. В его состав входят

Berberis — 200 C
Colhicum — 200 C
Ac Phosphoricum — 200 C
Colocyntis (горький арбуз) — 200 С
Ac Oxalicum — 200 C

Опыт применения уро-грана в клинической практике показывает хотя и мягкий, но достаточно выраженный его клинический эффект.

Изложенная информация, безусловно, не может охватить все стороны рассматриваемой проблемы. Это только некоторые ее моменты, но по ним, тем не менее, можно сделать общий вывод о высоком научном уровне и практической ценности прошедшего мероприятия.

Ирина Палий





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика