Логотип журнала "Провизор"








Профилактика рецидивирующих циститов у женщин

И. Г. Березняков
Харьковская медицинская академия последипломного образования

В соответствии с современными представлениями инфекции мочевых путей (ИМП) подразделяют на группы в зависимости от условий возникновения заболеваний, локализации и фона, на котором они развились. Если ИМП возникла вне лечебного учреждения, говорят о внебольничной инфекции. В случае возникновения заболевания в стационаре спустя 48 часов и более после госпитализации пациента, диагностируют внутрибольничную (госпитальную, нозокомиальную) ИМП. По локализации различают инфекции верхних и нижних отделов мочевых путей. К первым относятся острый и обострение хронического пиелонефрита, ко вторым — цистит, уретрит, бактериальный простатит.

В зависимости от фона, на котором развилось заболевание, различают неосложненные и осложненные ИМП.

О неосложненных ИМП говорят в том случае, когда у пациента отсутствуют анатомические и функциональные изменения мочевых путей и серьезные сопутствующие заболевания. Смысловое содержание понятия «осложненные ИМП» остается предметом обсуждения в медицинской печати. Большинство авторов к осложненным ИМП относит заболевания, развившиеся:

  • у больных с анатомическими нарушениями мочевых путей (мочекаменная болезнь; поликистоз почек; аномалии развития и расположения почек; стриктуры мочеточника, мочеиспускательного канала; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.);
  • у пациентов с функциональными нарушениями мочевых путей (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря);
  • при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, СПИД, нейтропения, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность);
  • при использовании инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения (катетеризация мочевого пузыря; бужирование уретры; цистоскопия; катетеризация почки; трансуретральная уретротомия);
  • у мужчин;
  • у больных пожилого возраста;
  • при механических повреждениях (травмах).

Цистит — это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря без глубокой инвазии микроорганизмов в подслизистый слой. Диагноз устанавливают на основании клинических, лабораторных и бактериологических методов. Необходимость в инструментальном подтверждении диагноза (цистоскопия) возникает крайне редко.

Заболевание начинается остро — с учащения мочеиспускания, появления позывов на мочеиспускание, сопровождающихся опасениями непроизвольного мочеотделения, а также появления чувства жжения или болей при выделении небольших количеств мочи. Характерна никтурия, сопровождающаяся болями в надлобковой области, нередко — и в нижней части спины. Моча обычно мутная, макрогематурия отмечается почти у 30% пациентов.

Больные с катетеризированным мочевым пузырем жалоб обычно не предъявляют, но у них может отмечаться необъяснимая лихорадка. У пожилых людей ИМП часто протекают бессимптомно.

Цистит является самой распространенной ИМП. Преобладание женщин среди больных циститом связано с анатомическими особенностями мочевых путей: мочеиспускательный канал у женщин короче, чем у мужчин, и ближе примыкает к заднему проходу и влагалищу,— основным источникам бактерий. Хотя бы один эпизод цистита в своей жизни переносит почти каждая вторая женщина. Кроме того, как свидетельствуют расчетные данные, у четырех из пяти женщин, перенесших цистит, заболевание рецидивирует в ближайшие 12–18 месяцев.

Социально-экономическая значимость цистита обусловлена не только распространенностью заболевания, дезадаптацией в связи с дизурическими симптомами, длительным (в среднем около недели) сохранением жалоб и неспособностью в течение 1-2-х дней посещать работу или учебные заведения. Многие больные считают неудобным, стесняются говорить о проблемах, затрагивающих мочеполовую сферу. Поэтому они зачастую не обращаются за врачебной помощью и довольствуются самолечением. Такая практика неизбежно будет способствовать увеличению частоты осложненных и хронических форм ИМП.

Рецидивирующими называются циститы, сопровождающиеся клинической симптоматикой, которые возникают после клинического излечения предшествующего эпизода цистита — в результате антибактериальной терапии или, реже, спонтанного. Они часто встречаются у молодых здоровых женщин с анатомически и физиологически нормальными мочевыми путями. Поэтому рутинное назначение больным с рецидивирующим циститом экскреторной урографии и других инвазивных процедур приводит к неоправданному увеличению стоимости лечения и возрастанию риска токсических эффектов [1].

Большинство рецидивов возникает в первые 3 мес. после излечения предшествующего эпизода [2]. В течение 6 мес. после первого эпизода ИМП у 27% молодых женщин развивается хотя бы один культурально подтвержденный рецидив, а у 2,7% — не менее 2-х рецидивов [3]. После самопроизвольного излечения неосложненного цистита заболевание рецидивирует в течение 1 г. почти у половины женщин [4]. Если возбудителем цистита была кишечная палочка, рецидивы в течение 1 г. возникают у 36% женщин в возрасте до 55 лет и у 53% женщин старше 55 лет [5]. Частые рецидивы цистита отмечаются у 10–15% женщин старше 60 лет [6].

Подавляющее большинство рецидивов цистита представляют собой реинфекцию (повторное инфицирование другим штаммом того же вида или другим видом микроорганизмов). Небольшая часть рецидивов обусловлена возбудителями, вызывавшими предшествующие эпизоды заболевания. Такие микроорганизмы способны персистировать в фекальной флоре после элиминации из мочевых путей.

В последующем они повторно колонизируют промежность и мочевой пузырь и вызывают рецидивирующие циститы. Предполагается, что некоторые штаммы возбудителей способны «ускользать» от защитных сил организма-хозяина, внедряясь в эпителий мочевого пузыря. В последующем они вызывают рецидивирующие ИМП [7].

В клинической практике рецидивом обычно называют повторный эпизод цистита, вызванный тем же самым видом микроорганизма, что и предшествующий эпизод, при условии, что повторный эпизод развился в течение 2 недель после завершения лечения предшествующего. Если повторное заболевание возникло позже, чем через 2 недели после завершения лечения предыдущего эпизода цистита, говорят о реинфекции. Впрочем, из этого правила возможны исключения: например, если после завершения лечения цистита при культуральном исследовании мочи роста уропатогенов выявлено не было, последующий эпизод заболевания расценивается как реинфекция.

У здоровых людей большинство уропатогенов являются представителями флоры прямой кишки, которые попадают в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Этому предшествует фаза колонизации периуретральной области и дистального отдела мочеиспускательного канала, длительность которой у различных людей может быть разной.

Специфическими факторами риска рецидивирующих циститов у здоровых женщин до наступления менопаузы являются:

  • частые половые сношения (самый строгий фактор риска);
  • возникновение первого эпизода цистита в возрасте не старше 15 лет (риск возрастает в 2–4 раза);
  • эпизоды ИМП у матери (риск также увеличивается в 2–4 раза);
  • использование спермицидов в течение последнего года;
  • появление нового полового партнера в течение последнего года [8].

После наступления менопаузы значительно снижается образование и секреция эстрогенов в яичниках, которая часто ассоциируется с атрофией слизистой оболочки влагалища. Клинически этот синдром проявляется сухостью слизистой влагалища, зудом, раздражением в прилегающей области и диспареунией (появлением боли во время полового сношения). С дефицитом эстрогенов связывают также ИМП и недержание мочи. Кроме того, дефицит эстрогенов обусловливает уменьшение объема мышц влагалища, что приводит к расслаблению связок, поддерживающих матку, дно таза и мочевой пузырь. В результате в ряде случаев начинается выпадение внутренних гениталий [9].

Другими факторами риска рецидивирующих циститов у здоровых женщин после наступления менопаузы являются:

  • сохранение большого остаточного объема мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания (больше 100 мл);
  • эпизоды ИМП до наступления менопаузы (риск рецидивирующих ИМП возрастает в 4,85 раза);
  • наличие цистоцеле (грыжи мочевого пузыря);
  • генетические факторы (например, неспособность секретировать антигены группы крови на поверхности уроэпителиальных клеток повышает риск рецидивирующих ИМП в 2,9 раза);
  • хирургическое вмешательство на мочеполовой системе [10].

Профилактика рецидивов цистита

При частом рецидивировании цистита у молодых сексуально активных женщин, использующих в целях контрацепции спермициды (изолированно или вместе с диафрагмами), рекомендуется сокращение или отказ от использования спермицидов. Спермициды уничтожают лактобациллы, вырабатывающие перекись водорода. Последние, в свою очередь, препятствуют колонизации влагалища уропатогенами. Если женщина не желает изменять привычный для нее метод контрацепции, следует рекомендовать профилактическое применение антимикробных средств.

Эффективность таких рекомендаций, как прием клюквенного сока, обильное употребление жидкости и быстрое опорожнение МП после полового акта не была до настоящего времени подтверждена в клинических исследованиях, что, впрочем, не исключает возможной пользы от их соблюдения.

Особенностью ведения больных с часто рецидивирующим циститом (более 2 обострений в течение 6 мес. или более 3 обострений в течение года) является профилактический прием медикаментов (схема) [11].

Схемы профилактики рецидивов цистита

1. Прием низких доз антибактериальных средств однократно на ночь
2. Однократный прием антибиотика после полового акта
3. Самостоятельный прием антибиотика при появлении клинической симптоматики
4. У женщин в постменопаузальном периоде — периуретральное и интравагинальное применение гормональных кремов

Антимикробная профилактика назначается после эрадикации (уничтожения) имеющейся инфекции, что должно быть подтверждено отрицательными результатами культурального исследования мочи через 1–2 недели после завершения лечения. Наиболее важным фактором, влияющим на принятие решения о назначении профилактического приема антибиотиков, является степень дискомфорта, который испытывает пациент при эпизодах цистита. Режимы и эффективность профилактического приема антибиотиков при рецидивирующих ИМП представлена в таблице [1].

Режимы профилактического приема антибиотиков при рецидивирующих ИМП

Режимы Число случаев ИМП у одного пациента в год
Постоянная профилактика
Ко-тримоксазол 240 мг ежедневно 0-0,2
Ко-тримоксазол 240 мг 3 раза в неделю 0,1
Триметоприм 100 мг ежедневно 0-1,5*
Нитрофурантоин 50 мг ежедневно 0-0,6
Нитрофурантоин 100 мг ежедневно 0-0,7
Цефаклор 250 мг ежедневно 0
Цефалексин 125 мг ежедневно 0,1
Цефалексин 250 мг ежедневно 0,2
Норфлоксацин 200 мг ежедневно 0
Ципрофлоксацин 125 мг ежедневно 0
Профилактический прием после полового акта
Ко-тримоксазол 240 мг 0,3
Ко-тримоксазол 480 мг 0
Нитрофурантоин 50 или 100 мг 0,1
Цефалексин 250 мг 0,03
Ципрофлоксацин 125 мг 0
Норфлоксацин 200 мг 0
Офлоксацин 100 мг 0,06
 
Примечание: * - высокая частота рецидивов ассоциировалась с  резистентностью к триметоприму.

Длительная антимикробная профилактика по сравнению с плацебо или с прошлым опытом пациента снижает частоту рецидивов на 95% (с 2,0–3,0 случаев ИМП у одного пациента в год до 0,1–0,2) [12–14]. Большинство авторов рекомендует принимать антибактериальные препараты в течение 6 мес. однократно на ночь. Однако после прекращения профилактики у большинства женщин частота рецидивов возвращается к исходному уровню. В подобных ситуациях рекомендуется более длительная профилактика — до 2-х и более лет [12]. В литературе имеются сообщения об эффективности и хорошей переносимости 5-летней профилактики ко-тримоксазолом и другими препаратами [2, 15].

У больных, у которых прослеживается связь между половыми сношениями и рецидивами ИМП, профилактический прием антибиотиков после полового акта может быть более приемлемым режимом, нежели ежедневная длительная профилактика. В единственном на сегодняшний день плацебо-контролируемом исследовании применение ко-тримоксазола после полового акта оказалось эффективным и при частых, и при редких половых сношениях. Частота рецидивов в группе ко-тримоксазола составила 0,3 случая на 1 человека в год, в то время как в группе плацебо — 3,6 [16]. Сходные результаты при использовании других антибактериальных средств были получены во многих неконтролируемых исследованиях (таблица). Потребление антибиотиков в случае их профилактического приема после полового сношения значительно ниже, чем при ежедневной длительной профилактике.

Самолечение трехдневными курсами ко-тримоксазола или фторхинолонов можно рекомендовать женщинам, не желающим принимать антибиотики в течение длительного времени, при условии, что у них:

  • имеются бесспорные документальные подтверждения рецидивов цистита;
  • не вызывает сомнений достаточная мотивация и готовность соблюдать предписания врачей;
  • сложились хорошие рабочие отношения с медработниками (если симптомы цистита не исчезли полностью за 48 часов, пациентке следует обратиться к ним за помощью);
  • отсутствует возможность своевременного обращения за медицинской помощью [1, 17].

Самостоятельное интермиттирующее лечение одной дозой ко-тримоксазола (1920 мг при появлении симптомов цистита) уступает по эффективности длительному профилактическому приему этого препарата [18]. Трехдневное самолечение офлоксацином, левофлоксацином и норфлоксацином, напротив, оказалось высокоэффективным [1, 19]. Через 1–2 недели после завершения лечения показано бактериологическое исследование мочи для подтверждения элиминации возбудителя.

Использование эстрогенов у женщин в постменопаузальном периоде

У женщин после наступления менопаузы периуретральное и интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены (эстриол 0,5 мг/г), каждую ночь в течение 2 недель, затем — 2 раза в неделю в течение 8 месяцев, превосходит по эффективности профилактический прием антибиотиков. Подобная заместительная терапия приводит к:

  • снижению рецидивов ИМП в 12 раз;
  • колонизации влагалища лактобациллами у большинства пациенток;
  • более чем двукратному снижению частоты встречаемости бактерий семейства Enterobacteriaceae во влагалище;
  • снижению pH влагалища примерно в 1,5 раза [20].

Таким образом, заместительная терапия эстрогенами для местного применения у постменопаузальных женщин нормализует микрофлору во влагалище и значительно снижает риск ИМП. Благоприятное влияние колонизации влагалища лактобациллами связывают с:

  • уменьшением возможных мест прикрепления уропатогенов;
  • выработкой перекиси водорода, которая препятствует проникновению уропатогенов во влагалище;
  • выработкой ингибиторов роста бактерий;
  • поддержанием низкого pH [1].

Эстриол при интравагинальном применении хорошо всасывается. Пиковая концентрация неконъюгированного эстриола в плазме после введения во влагалище крема, содержащего 0,5 мг препарата в 1 г, сопоставима с таковой после приема внутрь 8–12 мг эстриола.

Особого рассмотрения заслуживают вопросы безопасности приема эстрогенов. До наступления менопаузы основным эстрогеном, который вырабатывается в организме женщины, является эстрадиол, в постменопаузальном периоде преобладает эстрон. Они связываются с рецепторами во влагалище и эндометрии и вызывают пролиферацию слизистой оболочки. Применение указанных эстрогенов в клинической практике ограничено в связи с присущими им серьезными нежелательными явлениями. В их числе: повышенный риск кровотечений, повышение АД, тромбоэмболические осложнения, развитие гипергликемии, образование камней в желчном пузыре. Кроме того, эти гормоны обладают потенциальным карциногенным эффектом (карцинома эндометрия, рак молочной железы). Добавление прогестерона к эстрогенам (чтобы избежать многих из этих нежелательных явлений) не позволило решить всех проблем с безопасностью лечения.

Эстриол представляет собой конечный продукт метаболизма эстрадиола. Рецепторы к нему обнаружены только во влагалище. Поэтому лечение эстриолом не сопровождается пролиферацией эндометрия и, соответственно, женщины, принимающие этот гормон, не нуждаются в дополнительном приеме прогестерона. За более чем 40 лет клинического использования эстриола не было получено никаких доказательств его карциногенности. При местном применении эстриола побочные эффекты минимальны. Они представлены, главным образом, чувством жжения и зудом, которые обычно исчезают спустя несколько дней на фоне продолжающегося лечения этим препаратом [21].

В ряде случаев у пожилых женщин могут возникнуть трудности с интравагинальным введением эстриола (например, вследствие физических недостатков — тремора, ожирения, деменции, последствий инсультов и др., либо негативного отношения к подобному методу лечения, обусловленного культурными традициями или уровнем образования). В подобных случаях можно назначить низкие дозы эстриола внутрь [21].

Таким образом, на сегодняшний день разработаны и изучены в клинических условиях несколько эффективных схем профилактики рецидивов цистита. Внедрение их в клиническую практику позволит избавить значительную часть населения и, прежде всего, женщин от тягостных физических и психических страданий.

Литература

  1. Hooton T. M. Recurrent urinary tract infection in women. Int. J. Antimicrob. Agents 2001; 17 (4): 259-68.
  2. Stamm W. E., McKevitt M., Roberts P. L., White N. J. Natural history of recurrent urinary tract infections in women. Rev. Infect. Dis. 1991; 13: 77.
  3. Foxman B. Recurring urinary tract infection: incidence and risk factors. Am. J. Public Health 1990; 80: 331-3.
  4. Mabeck C. E. Treatment of uncomplicated urinary tract infection in non-pregnant women. Postgrad. Med. 1972; 48: 69-75.
  5. Ikaheimo S., Sutonen A., Heiskanen T., Karkkainen U., Kuosmanen P., et al. Recurrence of urinary tract infection in a primary care setting: analysis of a 1-year follow-up of 179 women. Clin. Infect. Dis. 1996; 22: 91-9.
  6. Romano J. M., Kaye D. UTI in the elderly: common yet atypical. Geriatrics 1981; 36: 113-5.
  7. Mulvey M. A., Lopez-Boado Y. S., Wilson C. L., et al. Induction and evasion of host defences by type-1 piliated uropathogenic Escherichia coli. Science 1998; 282: 1494-7.
  8. Scholes D., Hooton T. M., Roberts P. L., Stapleton A. E., Gupta K., Stamm W. E. Risk factors for recurrent UTI in young women. J. Infect. Dis. 2000; 182: 1177-82.
  9. Raz R. Role of estriol therapy for women with recurrent urinary tract infections: advantages and disadvantages. Infect. Dis. Clin. Pract. 1999; 8: 64-6.
  10. Raz R., Gennesin Y., Wasser J., Stoler Z., Rosenfeld S., Rottensterich E., Stamm W. E. Recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Clin. Infect. Dis. 2000; 30: 152-6.
  11. Набер К. Г. Оптимальная терапия инфекций мочевыводящих путей. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 1999; 1 (1): 23-30.
  12. 12. Nicolle L. E., Ronald A. R. Recurrent urinary tract infection in adult women: diagnosis and treatment. Infect. Dis. Clin. North Am. 1987; 1: 793-806.
  13. Nicolle L. E. Prophylaxis: recurrent urinary tract infection in women. Infection 1992; 20: 5203-5.
  14. Chew L. D., Fihn S. D. Recurrent cystitis in non-pregnant women. West J. Med. 1999; 170: 274-7.
  15. Nicolle L. E., Harding G. K. M., Thomson M., Kennedy J., Urias B., Ronald A. R. Efficacy of five years of continuous, low-dose trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis for urinary tract infection. J. Infect. Dis. 1988; 157: 1239-41.
  16. Stapleton A.E., Ratham R. H., Johnson C., Stamm W. E. Postcoital antimicrobial prophylaxis for recurrent urinary tract infection. JAMA 1990; 264: 703-6.
  17. Страчунский Л. С., Рафальский В. В. Клиническое значение и антибактериальная терапия острых циститов. Клин. антимикроб. химиотер. 1999; 1 (3): 84-90.
  18. Wong E. S., McKevitt M., Running K., Counts G. W., Turck M., Stamm W. E. Management of recurrent urinary tract infections with patient-administered single-dose therapy. Ann. Intern. Med. 1987; 102: 302-7.
  19. Shaeffer A.J., Stuppy B. A. Efficacy and safety of self-start therapy in women with recurrent urinary tract infections. J. Urol. 1999; 161: 207-11.
  20. Raz R., Stamm W. E. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. New Engl. J. Med. 1993; 329: 753-6.
  21. Raz R. Postmenopausal women with recurrent UTI. Int. J. Antimicrob. Agents 2001; 17 (4): 269-71.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика