Логотип журнала "Провизор"








Запретный плод

Л. В. Львова, канд. биол. наук

Продолжение. Начало см. Провизор № 18’2002

Сексуальная дезадаптация и семейная психотерапия, половое воспитание и сексуальное просвещение…
Эти вопросы, как и прежде, в центре внимания сотрудников кафедры медицинской сексологии и медицинской психологии Харьковской медицинской академии последипломного образования.

Выбор

Не є таємниницею, що статтєве
життя зараз розпочинають не з 17–18,
як раніше, а з 12–14 років.

Із доповіді В. М. Висоцького «Проблемні питання сексуального здоров’я і статтєвого виховання» на Науково-практичній конференції, присвяченій 15-річчю кафедри медицинської сексології та медицинської психології ХМАПО

О необходимости сексуального воспитания подростков в Советском Союзе заговорили в начале 60-х. В те годы половое воспитание мыслилось, прежде всего, как воспитание нравственное. О сексуальном просвещении никто даже не помышлял — все так или иначе связанное с физиологическими аспектами секса у педагогов вызывало панический страх.
Казалось бы, ситуация должна была измениться с созданием сектора этико-эстетических проблем полового воспитания при Академии педагогических наук СССР и введением в школах курса подготовки к браку и семейной жизни из двух частей: 12-часовой курс «Гигиенического и полового воспитания» для восьмиклассников и 34-часовой курс «Этики и психологии семейной жизни» в 9–10-х классах. Но этого, к сожалению, не произошло. Рекомендованные учебные пособия для учителей не выдерживали никакой критики. Вполне профессиональные публикации популярностью в педагогической среде не пользовались. Программы дифференцированного полового просвещения для учащихся разного возраста, разработанные Д. Колесниковым, В. Е. Каганом и Л. В. Ковинько, остались невостребованными. А в 90-х курс «Этики и психологии семейной жизни» и вовсе был отменен.

Сегодня необходимость полового воспитания сомнений уже ни у кого не вызывает. Но общегосударственной программы полового воспитания и сексуального просвещения, учитывающей все факторы, влияющие на сексуальное здоровье, нет. Даже в само определение полового воспитания сексологи вкладывают различный смысл.

По мнению В. В. Кришталя, к примеру, цель полового воспитания заключается в формировании правильного психосексуального развития — полового самоосознания, полоролевого поведения, психосексуальной ориентации, сексуальной мотивации, взглядов на брак и семейную жизнь, что, по сути, означает формирование высокой сексуальной культуры. Сексуальное просвещение, в свою очередь, должно всячески способствовать повышению осведомленности в области психогигиены половой жизни. И. С. Кон под половым воспитанием понимает все направленные и спонтанные воздействия, которые не только помогают ребенку осознать себя мужчиной (или женщиной), но и приобщают его к общепринятой системе половых ролей и взаимоотношений между мужчинами и женщинами во всех сферах жизни — профессиональной, общественной и личной.

В. Л. Гавенко основной задачей полового воспитания считает формирование верных психологических установок в отношении противоположного пола, а цель сексуального просвещения он видит в правильном информировании подростков о психогигиене половой жизни. На взгляд Д. Н. Исаева и В. Е. Когана, половое воспитание призвано формировать целостную личность, способную адекватно, в соответствии с социальными и нравственными нормами общества осознавать и переживать свои психологические и физиологические особенности. И. А. Бабюку и С. И. Табачнику цель полового воспитания видится в формировании гармоничной личности, осознающей свои психологические и физиологические особенности, социальные и нравственные нормы общества. Так что о каких-то общепризнанных алгоритмах формирования сексуальной культуры остается только мечтать. И, кстати, единой стратегии в этой области нет не только у нас, но и на Запале с его многолетним опытом полового воспитания. В европейских странах, в частности, существует по меньшей мере три модели полового воспитания.

Одни специалисты придерживаются запретительной модели, другие — пермиссивной, разрешительно-либеральной, третьи отдают предпочтение принципу «золотой середины».

Запретительная модель, предполагающая целомудрие и воздержание до брака, по мнению ее сторонников, имеет несомненные преимущества: воздержание избавляет от страха нежелательной беременности, заражения венерическими заболеваниями и СПИДом. Оно же (т. е. воздержание) освобождает от заниженной самооценки и замедленного развития личности, замыкающейся на интимной связи, и надежно защищает от чувства вины, возникающего обычно после добрачного полового акта. К тому же неприятие добрачных сексуальных отношений, утверждают адепты запретительной модели, в дальнейшем способствует полному взаимопониманию родителей и детей по вопросам секса.

Приверженцы разрешительной модели, придерживаясь принципа «чем больше информации об этой стороне жизни получит ребенок, тем лучше», совершенно не учитывают возрастных особенностей и тем самым возлагают всю ответственность на человека, который еще не может предвидеть последствий своего поступка. На фоне этих двух моделей воспитания наиболее привлекательной выглядит модель «золотой середины», допускающая разные стили и методы воспитания. Что касается США, то там в Национальной комиссии по сексуальному здоровью подростков, созданной в 1994 году Американским советом по сексуальной информации и половому воспитанию, продолжается борьба между двумя проектами.

Сторонники проекта «Просто скажи «нет» все формы сексуального добрачного поведения подростков считают нездоровыми. Приверженцы другого проекта «Пока говори «нет» призывают молодых людей к воздержанию до достижения большей зрелости. Если же не можешь сказать «нет», то, по крайней мере, «защити себя», говорят они и обучают подростков методам контрацепции (одновременно предусматривая обеспечение презервативами, независимо от того, находит или нет сексуальное поведение подростков поддержку у взрослых).

Короче говоря, в дискуссиях западных специалистов о подростковой сексуальности все вращается вокруг полового акта и его последствий. Личностный фактор психосексуальной зрелости и адаптации при этом не учитывается, что, по мнению харьковских сексологов, неправомерно: в подростковом и юношеском возрасте формируются личностные и сексуальные установки. Молодые люди учатся ответственно подходить к принятию сексуальных решений.

Утраченная гармония

Что дает системно-структурный анализ, столь любимый сотрудниками кафедры медицинской сексологии и сексуальной медицины ХМАПО, при изучении различных форм сексуальной дезадаптации? Ответить на этот вопрос несложно. Такой подход позволяет выявить причины и механизмы развития сексуальной дисгармонии, без чего (как легко понять, даже не будучи специалистом) невозможно выбрать верную стратегию лечения.

Гармонию сексуальных отношений, по словам Валентина Кришталя, определяют четыре компонента — личностный, информационный, эмоциональный и поведенческий. Иначе говоря, сексуальная коммуникация зависит от зрелости и здравомыслия супругов, от их способности отвечать за свои поступки, реально оценивать себя и окружающих. Важную роль играет их компетентность в вопросах общей и сексуальной коммуникации, их осведомленность в области психогигиены сексуальной жизни и, наконец, уровень и типы сексуальной культуры мужа и жены. Не меньшее значение имеет адекватная эмоциональная реакция и адекватное сексуальное поведение.

Сочетание психосексуальных типов мужчины и женщины, впрочем как и сочетание типов сексуальной мотивации, тоже накладывает отпечаток на характер сексуальных отношений. В парах мужчина-отец и женщина-дочь, женщина-мать и мужчина-сын, агрессивная женщина и пассивно-подчиняемый мужчина, пассивно-подчиняемая женщина и агрессивный мужчина царят гармоничные сексуальные отношения. (Но при сочетании агрессивных или пассивно-подчиняемых мужчины и женщины, при сочетании женщины-дочери и мужчины-сына или женщины-матери с агрессивным мужчиной, что бывает крайне редко, мало кому удается избежать дисгармонии.) Гармонизации отношений способствует взаимно-альтруистическая, коммуникативно-гедоническая и, в меньшей мере, игровая сексуальная мотивация супружеской пары.

Дисгармоничное психосексуальное развитие с выраженным опережением одних психических функций и свойств в сочетании с отставанием других функций зачастую приводит к расстройству сексуального здоровья, а впоследствии и сексуальной дезадаптации. Специалистам этот факт хорошо известен. Но причины и механизмы развития дезадаптации при нарушении психосексуального развития у мужчин, особенно социальные, социально-психологические и психологические аспекты этого явления, долгое время оставались без внимания. А они, как показали харьковские сексологи, играют важную роль в развитии сексуальной дисгармонии.

Во всех обследованных супружеских парах прослеживается поражение социального компонента сексуального здоровья. Чаще всего за счет информационно-оценочной составляющей (у большинства супругов это было сопряжено с плохой осведомленностью в области психогигиены половой жизни и, как следствие, неправильной интерпретацией сексуальных проявлений). Иногда наблюдается и ослабление социокультурной составляющей, вызванной несоответствием типов сексуальной культуры супругов. Психологический компонент нарушается вследствие внутриличностного конфликта у мужчин, негативно влияющего на их сексуальное поведение.

И у мужчин, и у женщин наблюдается нарушение биологического компонента сексуального здоровья, прежде всего его нейрогуморальной составляющей. Правда, причины ее (т. е. компоненты) нарушения у супругов различаются: у мужчин — нарушение психосексуального развития, у женщин — личностная реакция на сексуальную дезадаптацию.

Наблюдаемое иногда ослабление генитальной составляющей было обусловлено хроническими заболеваниями органов половой системы: простатитами у мужчин и воспалительными процессами у женщин. Поражение социально-психологического компонента, как правило, было связано с межличностным конфликтом супругов, порожденным несоответствием направленности личности и ролевого поведения супругов.

Кстати говоря, нарушение межличностного общения лежит в основе другой, тоже весьма распространенной, коммуникативной формы сексуальной дезадаптации. В большинстве случаев (т. е. у 44% обследованных супружеских пар).

Развитию коммуникативной формы дезадаптации способствовало отсутствие взаимной любви и уважения, несоответствие морально-этических установок и неприятие отдельных черт характера партнера (будь то негативизм, конформизм, самовлюбленность, жестокость или патологическая замкнутость).

У трети супружеских пар к коммуникативной форме дезадаптации приводила невозможность вербального общения на сексуальные темы (на все другие темы супруги общались совершенно нормально). У остальных супружеских пар дезадаптация была следствием робости и застенчивости, затрудняющих даже вербальное общение. Такие браки обычно заключались по настоянию родителей. Добрачных сексуальных контактов супруги не имели. Словом, в развитии коммуникативной формы дезадаптации, как удалось выяснить с помощью системно-структурного анализа сексуального здоровья, ведущую роль играет либо поражение психологического компонента, сопряженное с неприятием какой-то черты характера партнера, либо поражение социально-психологического компонента из-за нарушения межличностных отношений супругов. Кроме того, у всех супругов в силу низкой сексуальной культуры (или несоответствия ее типов у мужа и жены) отмечалось нарушение социокультурной составляющей социального компонента. У большинства мужчин и примерно у трети женщин вследствие недостаточной информированности в области психогигиены половой жизни была нарушена и информационно-оценочная составляющая социального компонента. Генитальную и нейрогуморальную составляющие анатомо-физиологического компонента нарушения не затронули.

К сексуальной дисгармонии может привести и несоответствие типов общей и сексуальной культур у супругов. Такие конфликты сексологи называют инновационными. (Для справки. Термин «инновация», который культурологи начали использовать в XIX веке, означает внедрение одной культуры в другую.) Занимаясь этой проблемой, харьковские специалисты выяснили, что причина инновационного конфликта кроется в навязывании супругом своего стереотипа сексуального поведения. Инициаторы нововведений (чаще всего супруги с аполлоновским, либеральным, патриархальным, гиперролевым или пуританским типом сексуальной культуры), пытаясь таким способом улучшить семейные взаимоотношения, обычно наталкиваются на жесткое сопротивление консервативных жен, не желающих что-либо менять в своем сексуальном поведении. Причины сопротивления самые разные — низкий уровень социальной и психологической адаптации супругов, психологическая неприемлемость нововведений и нарушение полоролевого поведения, неверные представления о психогигиене половой жизни и негативная установка на изменение типа сексуальной культуры. Сам же исход противостояния во многом зависит от психологических особенностей супругов: чем меньше ухудшаются их взаимоотношения и чем выше уровень их психологической адаптации, тем легче разрешается инновационный конфликт.

Прямой дорогой к сексуальной дезадаптации может стать и неудачный сексуальный дебют у мужчин. Это еще раз подтвердило обследование ста супружеских пар, в которых у мужей наблюдалось либо отсутствие эрекции, либо преждевременное семяизвержение, либо аноргазмия. С помощью системно-структурного анализа компонентов и составляющих сексуального здоровья удалось выявить несколько форм дебютантной сексуальной дисфункции у мужчин:

1. Эректильная дисфункция

а) коммуникативная форма
б) сексуальный фобический невроз — коитофобия
в) ожидание неудачи
г) паторефлекторная форма

2. Эякуляторная дисфункция — преждевременное семяизвержение

а) ожидание неудачи
б) молчаливый простатовезикулизм
в) дезинтегральная форма — синдром парацентральных долек

3. Оргазмическая дисфункция

а) паторефлекторная форма
б) эрогенная форма
в) сексуально-эротическая форма.

Причем более чем в половине случаев следствием эректильной дисфункции стала виргогамия (т.е. девственный брак). А оргазмическая дисфункция у 5% супружеских пар стала причиной бесплодия. Небезынтересно, что лишь в генезе оргазмической дисфункции играют роль и соматогенные, и психогенные факторы. Эректильная дисфункция имеет психогенный генез. Эякуляторная дисфункция обычно имеет соматогенное происхождение, хотя изредка ее могут вызывать и психогенные факторы.

Порой к сексуальной дисгармонии могут привести и психические расстройства у женщин, в частности, маниакально-депрессивный психоз.

В депрессивной фазе у больных снижаются все компоненты сексуальности: у них наблюдается гипо- или алибидемия, гипо- или аноргазмия, сексуальная гипестезия и уменьшение половой активности. В маниакальной фазе, наоборот, сексуальная функция «активизируется»: у больных отмечается гиперлибидемия, сексуальная гиперестезия, мультиоргазмия и повышение половой активности. Для скрытой депрессии характерны сочетанная гипо- или алибидемия, сексуальная гипестезия или анестезия, аноргазмия и снижение половой активности вплоть до полного отказа от половой жизни.

Любое из этих отклонений сексуальной функции может нарушить сексуальную гармонию пары. Но, судя по данным психологических исследований, дезинформация, психологическая или социально-психологическая дезадаптация супругов тоже могут вызвать сексуальную дисгармонию. К примеру, непосредственной причиной дисгармонии, возникающей при обострении маниакально-депрессивного психоза, является стержневое поражение психической составляющей биологической компоненты сексуальности. Обусловлено оно (т. е. поражение) психопатологическими проявлениями психоза у женщины и личностными реакциями мужчин на сексуальную дисгармонию и болезнь партнерши. Другие компоненты и составляющие (главным образом информационно-оценочная составляющая социального компонента) лишь усугубляют сексуальную дисгармонию.

Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи — наиболее универсальный сексопатологический синдром у мужчин, по наблюдениям профессора Кочаряна, имеет одну очень важную особенность: по выраженности клинической симптоматики далеко не всегда можно судить о его тяжести. Бывает, что ярко выраженные клинические формы синдрома довольно легко поддаются лечению, а «вялые», слабо выраженные формы оказываются резистентными к терапии.

Причин столь необычного на первый взгляд «поведения» несколько.

Как выяснилось, тяжесть синдрома во многом определяется выраженностью эндогенного психического фактора, участвующего в его формировании. Иными словами, помимо каких-то общих качеств синдром ожидания сексуальной неудачи имеет и специфические черты, обусловленные его нозологическими корнями. Если, к примеру, в клинической картине невроза ожидания этот синдром доминирует, то при навязчивых состояниях он, являясь непосредственным проявлением личностной дисгармонии, имеет свойство сохраняться даже после устранения сексуальных нарушений и обнаруживает при этом чрезвычайно высокую резистентность к лечению.

При всей своей значимости эндогенный психический фактор не всегда является причиной резистентности. Аналогичная ситуация наблюдается и в тех случаях, когда сексуальные расстройства являются следствием трудно поддающегося лечению соматического заболевания. Неизлечимое заболевание поддерживает существование синдрома, как бы консервируя его. Синдром, в свою очередь, осложняет течение сексуального расстройства, а иногда даже способствует появлению новых сексопатологических симптомов. И, наконец, еще одно обстоятельство, влияющее на результаты лечения — поведение жены, ее отношение к сексуальным проблемам мужа. Иногда усилия самого квалифицированного врача партнерша может свести на нет.

Надо заметить, что от сексуальных проблем не застрахован никто. Даже психиатры и психотерапевты. В силу их личностных особенностей (чаще всего врачи этих специальностей имеют депрессивную, депрессивно-мазохистическую или нарциссическую структуру личности) небезызвестный «синдром выгорания» (т. е. состояние умственного, физического и эмоционального истощения) развивается быстрее и протекает тяжелее, чем у других медицинских работников.

У депрессивных субъектов невозможность направить агрессию вовне провоцирует появление психосоматических заболеваний. А повышенная требовательность к себе приводит к фрустрации (т. е. отчуждению.) Нарциссические личности, пытаясь справиться со своими проблемами, сосредотачиваются на профессиональной деятельности. Весьма озабоченные своей карьерой, сексом они интересуются чрезвычайно мало. Последствия такого поведения у мужчин печальны — ухудшение эрекции и появление преждевременного семяизвержения. Избавиться от «синдрома выгорания», а значит и от сексуальной дисфункции, помогает психотерапия. И вообще психотерапия, по мнению харьковских специалистов, должна играть ведущую роль при лечении столь распространенных ныне тревожно-депрессивных психозов.

Механизм развития этих расстройств мультифакторый — личностные особенности пациента, его профессионально-социальный статус, характер соматической патологии (если таковая имеется), материальная неудовлетворенность, высокий темп жизни, отсутствие стабильности. Проявления психозов многолики: плохое настроение, замедление мышления и двигательной активности (симптомы депрессии), постоянная напряженность и неадекватная реакция на любое раздражение (тревожные симптомы), сердцебиение, парестезии, приливы жара и озноба, позывы на частое мочеиспускание (соматовегетативные компоненты) сопровождаются снижением либидо, аноргазмией и комплексом «половой несостоятельности». Обычно подобные расстройства лечатся медикаментозно — транквилизаторами, антидепрессантами и общеукрепляющими средствами. Толку от такого лечения мало — проблем пациента лекарствами не разрешить. (К тому же, при некоторых тяжелых соматических патологиях психотропные средства противопоказаны.)

Совершенно иное дело психотерапия, позволяющая выявить этиологию расстройства и разрешить существующую проблему. Но при одном условии — ее (психотерапии) применение должно быть системным и поэтапным. Сначала психотерапевт должен установить контакт с пациентом. Затем провести этиопатогенетически направленную психотерапию и завершить курс лечения поддерживающей (суппортивной) психотерапией.
Кстати сказать, именно эффективность лечения сексуальных нарушений во многом определяет успешность лечения психических расстройств. Пример тому — реабилитация больных шизофренией с учетом супружеской дезадаптации.

Традиционно реабилитация таких больных проводится в соответствии с принципами, сформулированными М. М. Кабановым:

  • принципом партнерства врача и больного;
  • принципом разносторонности воздействий, предполагающим коррекцию различных сфер жизни пациента;
  • принципом единства психосоциальных и биологических методов воздействия;
  • принципом ступенчатости, предусматривающим постепенный переход от одного реабилитационного мероприятия к другому.

В дополнение к ним К. А. Майборода предложил перед началом реабилитации проводить семейную диагностику — идентификацию конфликтогенных зон в семье больного, ведущих факторов семейных конфликтов, тип и вариант супружеской дезадаптации. А затем с учетом полученной информации, клинико-психопатологической структуры ремиссии и психопатологии пациента проводить психотерапию.

Такой подход полностью себя оправдал — эффективность реабилитации значительно возросла.

Достаточно интересна и система коррекции сексуальной дисгармонии вследствие закрытой черепно-мозговой травмы у мужчин, разработанная Т. П. Даниленко. Вначале проводится патогенетическое лечение по поводу основного клинического синдрома отдаленных последствий травмы (астенического, ипохондрического или эксплозивного) и специальное сексологическое лечение сексуальных дисфункций в сочетании с психотерапией, направленной на повышение эффективности проводимой терапии. По завершении курса лечения мужчины начинается пятиэтапный курс терапевтической коррекции сексуальной дисгармонии.

Первый этап — групповые и индивидуальные занятия с использованием гипносуггестивной рациональной психотерапии и аутогенные тренировки. На втором этапе усилия психотерапевта направлены на повышение уровня осведомленности супругов с вопросами пола, разъяснением механизмов развития сексуальных нарушений при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы и связи этих нарушений с течением травматической болезни. Третий этап посвящается коррекции взаимоотношений супругов и нормализации процесса персонализации мужчин с использованием групповой и индивидуальной психотерапии. С женами больных врач беседует отдельно о правильном сексуальном поведении и адекватном реагировании на основное заболевание мужа и его сексуальные проблемы. На четвертом этапе, после восстановления нормальных межличностных отношений, проводится сексуально-эротический тренинг. И, наконец, на пятом, заключительном этапе, на индивидуальных, групповых и парных собеседованиях с супругами врач закрепляет выработанное ранее оптимальное сексуальное поведение.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика