Логотип журнала "Провизор"








Зазвучит ли VOX POPULI громче и внятнее?

Ш. Вигдорович

Начало текущего года в Украине ознаменовалось вспышкой борьбы между приверженцами отечественных и импортных инсулинов, внешне выразившейся в острой полемике в СМИ и на пресс-конференциях, в пикетах протестующих диабетиков на улицах и затронувшей даже работу Верховной Рады и Кабмина. Общая и профессиональная периодика в изобилии публиковала обращения к общественности производителей, дистрибьюторов и лоббистов инсулинов, письма отдельных пациентов и целых организаций, представляющих их интересы. В этом шуме, однако почти не слышно было мнения тех, кто непосредственно назначает больным сахарным диабетом инсулины, кто осуществляет выбор между теми или иными видами последних (если он, конечно, еще возможен) — врачей-практиков. И дело, как представляется, не в их природной скромности: просто эндокринологов, оказавшихся в роли амортизатора между администрацией, «продавливающей» перераспределение инсулинового рынка, и сопротивляющимися этому пациентами, до сих пор, похоже, никто и не спрашивал, что они думают.

Чтобы узнать сегодняшнее мнение практиков и попытаться оценить, насколько сказались на нем публичные «инсулиновые войны», редакцией «Провизора» было проведено анонимное анкетирование участников конференции «Актуальные проблемы эндокринологии», прошедшей в Харькове 19–21 июня с.г. В конференции участвовали 264 врача из всех регионов Украины, в том числе 40 главных областных эндокринологов (взрослых и детских) — см. отчет о ней в «Провизоре» № 14’2002.

Из 108 полученных анкет были отобраны для последующей обработки те, респонденты которых имели, по их словам, прямое или косвенное отношение к назначению больным препаратов инсулинов. Таких анкет оказалось 77. Рис. 1, где представлены данные о респондентах, свидетельствует: в значительном большинстве те, кому доверяют назначение — это опытные, немолодые практики; следовательно, люди, доверяющие традиционным, испытанным решениям и в массе не склонные к рискованным экспериментам с больными ради следования медицинской моде (а таковая, что бы ни говорили, у нас существует — как и ее «кутюрье», субсидируемые производителями лекарств).

     
 

Рис. 1. Профиль выборки

Наши респонденты живут и работают не в «башне из слоновой кости», и вспышка борьбы за рынок так или иначе коснулась практически всех: на вопрос «знаете ли Вы о полемике, развернувшейся в последнее время между отечественными и зарубежными производителями инсулинов в соперничестве за бюджетные средства?» утвердительно ответили 97,4%. И среди них почти не оказалось равнодушных в оценке полезности для общего дела «инсулиновых войн» в украинских СМИ (рис. 2). Можно по-разному трактовать эти данные; не исключено, что часть отрицательных ответов, данных третью респондентов, обусловлена просто отвращением к газетной шумихе, «выносящей сор из избы», а не к ее содержанию. Но факт остается фактом: большинство участвовавших в анкетировании эндокринологов-практиков — за возможность открытого обсуждения проблемы и против ее замалчивания, столь способствующего административным, волюнтаристским решениям в пользу тех или иных «групп влияния» на власти.

Рис. 2. Считаете ли Вы развернувшуюся полемику полезной для украинской эндокринологии и больных сахарным диабетом?

В то же время респонденты (три четверти которых, напомним, начинали работать еще в советское время) в целом позитивно расценивают активное вмешательство государства в решение инсулиновой проблемы: 69,7% ответивших назвали государственную программу «Сахарный диабет» прогрессивным шагом. Четверть респондентов (вероятно, максималистов, желающих получить все сразу и в полном объеме) считают ее полумерой, и лишь ничтожно малая доля врачей еще ничего не получила от государственной программы, отчего эти 5,3%, по-видимому, и квалифицировали это масштабное и затратное мероприятие как «формальность».

Сегодня трудно спорить с тем, что высокие власти страны сильно помогли в обеспечении диабетиков инсулинами — во всяком случае, «по валу» (табл. 1). Ведь лишь имея хоть что-то реальное в руках, можно привередничать по поводу регулярности поставок и проплат, аллергических реакций и необходимости завышения доз, неудобств с флаконами и шприцами, и т. д.

Таблица 1

Оценка врачами обеспечения инсулинами бесплатно больных сахарным диабетом I типа (среди пациентов респондента)

Доля больных… Распределение ответов респондентов, %
Никто 0
От 1 до 25% 1,3
От 26 до 50% 3,9
От 51 до 75% 11,7
От 76 до 99% 23,4
Все 59,7

Да, обеспеченность бесплатными человеческими инсулинами, как это представляется практикам, пока ниже (табл. 2), чем обеспеченность инсулинами вообще и чем хочется врачам, но это проблема уже следующего уровня. Тоже, кстати говоря, сегодня решаемая государством (завод «Индар» обещает вскоре начать крупномасштабное производство человеческих инсулинов в Украине).

Таблица 2

Доля получающих инсулины бесплатно среди нуждающихся в человеческих инсулинах (среди пациентов респондента)

Доля больных… Распределение ответов респондентов, %
Никто 2,6
От 1 до 25% 19,4
От 26 до 50% 16,9
От 51 до 75% 10,4
От 76 до 99% 16,9
Все 33,8

Согласно расчетам, около 64%* нуждающихся в человеческих инсулинах получают их бесплатно.

* Оценка средней доли рассчитывалась по формуле оценки выборочной средней данных, представленных в виде распределения частот:

— оценка выборочной средней доли,
— значение середины интервала,
f — частота попадания в интервал,
k — количество интервалов,
n — объем выборки.

Таким образом, мы оценили среднюю долю, которая является оценкой выборочной средней доли, которая, в свою очередь, является оценкой доли генеральной совокупности.

Если в отношении действий государства (по крайней мере, его финансовых вливаний в закупки инсулинов) мнение респондентов вполне однозначно, то их ответы на вопросы о еще одной группе участников процесса — пациентах — такой определенностью и единодушием похвалиться не могут. Судя по поразительной равномерности распределения ответов о доле больных, до некоторой степени разбирающихся, по мнению врачей, в вопросах собственного лечения инсулинами (табл. 3), можно, конечно, посчитать, что таких «продвинутых» диабетиков в Украине около половины. Но почти столь же правдоподобной выглядит гипотеза о том, что врачи попросту не обращают внимание на эрудицию своих пациентов и потому отвечали на вопрос анкеты наугад.

Таблица 3

Доля пациентов, интересующихся проблемами инсулинотерапии (т. е. читают литературу, периодические издания, участвуют в работе школ диабетика), по оценке врачей

Доля пациентов… Распределение ответов респондентов, %
Не знаю, не интересуюсь 1,3
От 1 до 25% 26,3
От 26 до 50% 21,1
От 51 до 75% 23,7
От 76 до 99% 23,7
Все 3,9

Зато пожелания пациентов относительно назначаемых им инсулинов эндокринологам, скорее всего, теперь все же приходится выслушивать: из данных табл. 4 и рис. 3 удается вычленить некоторые предпочтения больных, как они видятся респондентам. Несмотря на существенную «негладкость» распределений, видно, что некоторое преимущество отдается диабетиками импортному товару, генно-инженерным человеческим инсулинам и картриджной форме (правда, не исключено, в сознании пациентов это все — синонимы...).

Таблица 4

Доля пациентов, высказывающих желание получать определенный вид инсулинов

Доля пациентов, желающих получать: 0% 1-25% 26-50% 51-75% 76-99% 100%
Инсулины отечественного производства 9,8 31,7 29,3 26,8 2,4 0
Инсулины зарубежного производства 0 11,9 26,9 16,4 11,9 32,9
Свиной инсулин 11,6 53,8 26,9 7,7 0 0
Полусинтетический 10 25 55 5 5 0
Человеческий генно-инженерный 0 13,9 21,5 21,5 15,4 27,7
Картриджной формы 0 25,0 10,7 8,9 14,3 41,1
Обычной инъекционной формы 0 20,0 20,0 30,0 23,3 6,7



Рис. 3. Доля пациентов, высказывающих желание получать определенный вид инсулинов

Другой вопрос, чем определяется такое предпочтение — реальной терапевтической эффективностью и удобством пользования, пропагандой СМИ и общественных организаций или присущим украинскому менталитету традиционализму и упрямству (если заставляют что-то менять — надо упираться)? А может быть, врачи просто приписывают больным собственные предпочтения? Данные табл. 5, где мнение эндокринологов относительно потребности пациентов в человеческих инсулинах весьма близко к их же оценкам предпочтений больных, говорят в пользу такого предположения.

Таблица 5

Доля больных (среди пациентов респондента) нуждающаяся в человеческих инсулинах

Доля больных… Распределение ответов респондентов, %
Никто 1,3
От 1 до 25% 6,6
От 26 до 50% 31,6
От 51 до 75% 26,3
От 76 до 99% 7,9
Все 26,3

По результатам ответов 62,6%* больных сахарным диабетом нуждаются в человеческих инсулинах.

В еще более прямой форме невнимание к желаниям больных выразилось в табл. 6. Но что делать — врачам приходится отодвигать на второй план даже «собственные представления и медицинские показания», влияние которых на выбор эндокринолога почти вдвое меньше, чем административных факторов (ведь «финансовые ограничения» также исходят от вышестоящих инстанций — эти те же «прямые указания», только мотивированные). Отметим также низкую оценку практиками активности медицинских представителей; скорее всего, медрепы производителей инсулинов предпочитают осуществлять свое влияние на выбор препаратов в более высоких, административных звеньях Минздрава (или даже выше?). Распределение ответов представлено в таблице 6.

Таблица 6

Причины, которыми руководствуются при решении об изменении вида инсулинотерапии

  Распределение ответов респондентов,* %
Прямым указанием вышестоящих инстанций 24,7
Финансовыми ограничениями 46,6
Собственными представлениями и медицинскими показаниями 39,0
Информацией, полученной от медицинских представителей 6,4
Желанием клиента 13,0

* Респонденты могли отметить несколько вариантов ответа одновременно.

Поэтому делать собственный выбор эндокринологам-практикам приходится не так уж часто, как следует из заявлений в печати о переводе свыше 80% украинских диабетиков на отечественные препараты после пуска «Индара» летом 1999 г. Респонденты нашей анкеты за этот период поменяли вид инсулинотерапии всего лишь у несколько более половины своих больных (табл. 7).

Таблица 7

Доля пациентов, которых отвечающий на анкету перевел за последние три года с одного вида инсулина на другой

Доля пациентов… Распределение ответов респондентов, %
Никто 9,1
От 1 до 25% 26,0
От 26 до 50% 9,1
От 51 до 75% 27,3
От 76 до 99% 20,8
Все 7,7

В анализируемую анкету умышленно не были включены прямые, «лобовые» вопросы о том, какие инсулины, по мнению респондентов, лучше других и почему. Напротив, врачам предлагалось дать лишь общую оценку положения, не углубляясь в причины и не высказывая конкретные требования по изменению ситуации. Все же в их ответах можно косвенно усмотреть желание увеличить долю в терапии человеческих инсулинов (сегодня это чаще всего означает — импортных; процент продукции «Фармака» на украинском рынке пока очень невелик).

А еще недавно мнение эндокринологов-практиков было в целом менее определенным. На предыдущей конференции «Актуальные проблемы эндокринологии», прошедшей в Харькове в конце октября 2001 г., редакцией «Провизора» также проводилось анкетирование участников. Результаты прошлогодней анкеты отчасти отражены в № 23’2001 г., однако в контексте вышеизложенного представляет интерес сравнение конкретных численных данных, относящихся к применению инсулинов, с полученными в июне 2002 г. Респондентов, которых можно классифицировать как лиц, имеющих прямое отношение к назначению инсулинов, было в 2001 г. почти столько же — 80. В прошлом году, отвечая на вопрос, поставленный прямо — «какие препараты инсулинов Вы чаще всего используете в своей практике?», большинство эндокринологов предпочло не выделять явных фаворитов по месту производства (отечественные — 21,2%; импортного производства — 13,8%; и те, и другие — 65%). Что же касается распределения частоты применения по технологиям получения инсулинов, то ответы выглядели следующим образом: человеческие — 25%; животного происхождения — 3,8%; и те, и другие — 62,5%; а целых 8,7% респондентов на этот вопрос не ответили вовсе.

Отношение к отечественной продукции было тогда в целом позитивное, и лишь шестая часть отвечавших на анкету врачей характеризовало ее качество как явно неудовлетворительное (рис. 4).

Рис. 4. Доля врачей, удовлетворенных качеством отечественных инсулинов (данные опроса, проведенного в октябре 2001 г.)

В заключение несколько слов о том, что же дали эндокринологам-практикам «инсулиновые войны» в прессе, ознаменовавшие начало текущего года. Как представляется, газетная полемика пока мало повлияла на изменение позиций врачей, назначающих инсулины. Но она, несомненно, расширила их кругозор далеко за пределы повседневной рутины, подняла уровень эрудиции, причем не только в отношении потребительских свойств тех или иных препаратов инсулинов, но и всей системы обеспечения ими в масштабах государства — от самого верха, где принимаются решения, до десятков и сотен тысяч больных, ощущающих последствия этих решений в буквальном смысле «на своей шкуре». Теперь у врача-эндокринолога нет оснований, ссылаясь на свою неинформированность, говорить: «Мое дело — выписать рецепт, как велит начальство. Ему виднее, а моя хата с краю — больше этого я ничего знаю».

Знания дают их обладателю право иметь собственное мнение, дают возможность перестать быть тупым исполнителем высшей воли. Хочется верить, что значительная часть наших респондентов этим правом и возможностью воспользуются, и vox populi будет звучать чем дальше, тем громче и внятнее.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика