Логотип журнала "Провизор"








Фармацевтическая опека:

Симптоматическое лечение нарушенной функции желудочно-кишечного тракта. Запор

И. А. Зупанец, Н. В. Бездетко, Е. Ф. Гринцов
Национальная фармацевтическая академия Украины

Заболевания органов пищеварения широко распространены среди всех слоев населения и в разных возрастных группах составляют от 18 до 37%. Столь высокая частота патологии желудочно-кишечного тракта объясняется многими причинами, в первую очередь, нерациональным питанием, неблагоприятными экологическими условиями, низкой физической активностью, снижением иммунной защиты организма, высокой инфицированностью Helicobacter pylori.

Пациенты гастроэнтерологического профиля составляют значительный процент среди всех больных в терапевтических стационарах и амбулаторных больных в поликлиниках. С этим связана большая частота обращений пациентов в аптеку с целью приобретения лекарственных средств для симптоматического лечения различных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Основными синдромами при патологии желудочно-кишечного тракта являются болевой, изжога, запор, диарея, метеоризм.

Симптоматическое лечение с помощью безрецептурных препаратов при соблюдении соответствующих условий (исключение «угрожающих симптомов») возможно при всех указанных синдромах, кроме болевого. Боль в области живота может являться симптомом патологических состояний и заболеваний, представляющих угрозу не только для состояния здоровья, но и для жизни пациента. Поэтому болевой синдром до постановки точного диагноза купировать не следует во избежание «смазывания картины заболевания».


Запор

Запор (obstipatio) — нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации (более чем на 48 ч) по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или в систематическом недостаточном опорожнении кишечника. Регулярное опорожнение кишечника 1 раз в 2–3 дня — возможный вариант физиологической нормы, поэтому такая задержка стула не представляет угрозу для организма и не является запором.

У больных, страдающих запорами, нередко снижен аппетит, отмечается отрыжка, неприятный привкус во рту. Характерны ощущения тяжести, переполнения в животе. У многих больных наблюдаются изменения кожного покрова: бледность с землистым оттенком, сухость, повышенное шелушение, явления дерматита. Слоятся ногти, появляется перхоть, легко выпадают и секутся волосы. В связи с постоянной интоксикацией развивается слабость, головные боли, снижены настроение и работоспособность (в тяжелых случаях — депрессия), нарушен сон, нередки жалобы на снижение памяти. Хронические запоры способствуют развитию вторичных энтероколитов, геморроя, анальных трещин. Им обычно сопутствуют дисбактериоз, нарушения иммунной системы, расстройства обмена веществ. Замедленное опорожнение кишечника приводит к повышению концентрации в крови и лимфе различных токсинов, в том числе и канцерогенных веществ. Сильные натуживания при запорах могут спровоцировать осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых людей (инсульты, инфаркты, тромбоэмболии). Поэтому хронический запор требует обязательного лечения.

Наиболее частые причины запора

Запор — симптом различных патологических процессов, происходящих как в самом кишечнике, так и в других органах. Многообразные причины, вызывающие запоры, можно подразделить на несколько групп:

  • патология толстого кишечника — колиты, атония кишечника, спазм толстого кишечника, мегаколон, полипоз толстой кишки;
  • нарушения обмена веществ — обезвоживание, гипофункция щитовидной железы, гипофункция надпочечников;
  • особенности питания — резкая смена рациона, недостаток в пище растительной клетчатки (пищевых волокон), избыток жира в рационе, недостаточное потребление жидкости, избыток железа в пище, дефицит фолиевой кислоты;
  • болезненная дефекация — трещины заднего прохода, геморрой;
  • применение лекарственных средств — антацидов, содержащих соли алюминия; антигистаминных препаратов; препаратов, содержащих кодеин; холинолитиков; гипотензивных средств (блокаторов кальциевых каналов); препаратов железа, кальция; антидепрессантов, нейролептиков; психотропных средств и ряда других препаратов.

Факторы, способствующие возникновению запоров:

  • системные заболевания соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.);
  • преобладание в пищевом рационе белковой пищи, жирной пищи;
  • недостаточная физическая активность;
  • длительное применение слабительных средств;
  • частое применение клизм.

«Угрожающими» симптомами, которые позволяют заподозрить у больного серьезное заболевание, требующее обязательного вмешательства врача, при запорах являются:

  • повышение температуры;
  • следы крови в стуле;
  • сильные боли в животе;
  • резкое вздутие живота;
  • рвота;
  • потеря веса;
  • связь запора с приемом того или иного лекарственного препарата.

Общие подходы к лечению запоров

Прежде чем рекомендовать лекарственный препарат необходимо выяснить возможные причины, способствующие развитию запора. Нередко устранение причины приводит к нормализации стула.

Лечение запоров направлено на восстановление нормальной функции кишечника при минимальном использовании слабительных средств и очистительных клизм. Поэтому перед применением лекарственных препаратов, направленных на нормализацию функции кишечника, следует рекомендовать ряд немедикаментозных мер, способствующих нормализации стула.

Общие рекомендации для пациентов по немедикаментозным методам нормализации функции кишечника

  1. Употреблять пищу, богатую пищевой клетчаткой, в первую очередь пектином, растворимыми пищевыми волокнами (свекла, яблоки, сливы, овсяная и другие каши из цельных зерен, а также листовые овощи, капуста, хлеб грубого помола, отруби).
  2. Снизить потребление животных жиров.
  3. Употребление жидкости не мене 8 стаканов в день.
  4. При необходимости приема препаратов железа или кальция отдавать предпочтение витаминно-минеральным комплексам.
  5. Повысить физическую нагрузку.
  6. Осуществлять дефекацию не спеша, в спокойной, способствующей релаксации обстановке.
  7. Лечить геморрой или трещины заднего прохода (гигиена заднего прохода, использование смягчающих средств и кремов).
  8. Не злоупотреблять очистительными клизмами и слабительными средствами, стимулирующими перистальтику.

При безуспешности мероприятий по нормализации двигательно-эвакуаторной функции кишечника физиологическими немедикаментозными методами в терапию запора включаются препараты из группы слабительных.

Успех терапии запоров складывается из трех компонентов:

  • степени выявления и полноты устранения причин, вызвавших задержку стула;
  • готовности пациента к изменению образа жизни, пищевых привычек, выполнению рекомендаций врача и провизора (комплаентность пациента к лечению);
  • готовности врача и провизора к проведению комплексной, индивидуализированной терапии каждого пациента.

Нарушения моторной функции толстой кишки возможны по гипертоническому (повышение тонуса гладкой мускулатуры кишечника) и атоническому (понижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника) типу. Лечебные мероприятия имеют существенные различия в зависимости от преобладающих нарушений моторной функции толстой кишки.

В основе действия слабительных средств лежит механическое или химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника. По основной направленности действия различают средства:

  • стимулирующие двигательную функцию кишечника;
  • размягчающие фекалии;
  • увеличивающие объем содержимого кишечника.

Дифференцированная терапия запоров в зависимости от преобладающих нарушений моторной функции толстой кишки

Лечебные мероприятия Спастические запоры Атонические запоры
Диета Более щадящая диета, прием пищи в теплом виде Менее щадящая диета, сырые овощи и фрукты, включение холодных блюд
Минеральные воды 1-1,5 стакана теплой воды без газа 2-3 раза в день за 1 час до еды 1 стакан холодной газированной воды 2-4 раза в день за 1-1,5 часа до еды
Нормализация моторной функции
  1. Спазмолитики — галидор, дротаверин, папаверин, феникаберан
  2. Холинолитики — пирензепин
  3. Дофаминолитики — сульпирид (догматил, эглонил) и метоклопрамид (реглан, церукал)
  4. Небольшие дозы нифедипина
  5. Фитотерапия: настои цветков липы, ромашки, календулы, тысячелистника, травы душицы, мелиссы, мяты, соплодий хмеля, плодов фенхеля, моркови
  1. Антихолинэстеразные средства — прозерин, галантамин
  2. Небольшие дозы резерпина, α- и β-адреноблокаторов
  3. Фитотерапия:
    • небольшие дозы адаптогенов — настоек и экстрактов корня и листьев женьшеня, родиолы, лимонника, левзеи, элеутерококка, отваров корней аралии, заманихи и др.
    • настои травы вербены, горца почечуйного, чистеца буквицецветного, льнянки обыкновенной*
Лечебная физкультура Упражнения на расслабление Упражнения, тренирующие мышцы живота и тазового дна
Физиотерапия Электрофорез с папаверином, дибазолом, дротаверином, солями магния; тепловые процедуры (диатермия, аппликации парафина, теплые ванны и др.) Электрофорез солей кальция, электростимуляция толстой кишки с помощью аппарата «Амплипульс», кишечный душ и др.

Клинико-фармацевтическая характеристика основных групп слабительных средств

1. Средства, тормозящие абсорбцию воды и усиливающие перистальтику кишечника (контактные слабительные)

Средства, стимулирующие двигательную функцию кишечника, составляют самую большую группу слабительных. Значительная часть этой группы представлена препаратами растительного происхождения, в состав которых входят антрагликозиды.

1.1. Препараты, содержащие антрагликозиды, раздражают хеморецепторы слизистой оболочки толстого кишечника, что в свою очередь возбуждает перистальтику. Практически не влияют на мускулатуру тонкого кишечника, поэтому не нарушают процессы пищеварения и всасывания. Слабительные препараты этой группы действуют через 8–12 часов после приема.

1.2. Препараты — производные дифенилметана стимулируют рецепторы стенки толстой кишки путем непосредственного контакта со слизистой оболочкой кишечника. В результате повышается секреция слизи в толстой кишке, ускоряется и усиливается ее перистальтика.

1.3. Синтетические препараты других групп (натрий пикосульфат) активируется в толстой кишке под воздействием бактериальных сульфатаз, и образующееся при этом вещество стимулирует нервные окончания слизистой кишки, усиливая ее моторику. У детей грудного возраста препарат неэффективен из-за незначительного количества бактериальной флоры и соответственно сульфатаз.

1.4. Осмотические слабительные средства — солевые слабительные действуют на всем протяжении кишечника. Соли имеют в составе анионы и катионы, плохо всасывающиеся из кишечника и создающие повышенное осмотическое давление. Последнее препятствует обратному всасыванию воды из кишечника. Увеличение объема приводит к растяжению и рефлекторной стимуляции перистальтики, а также к увеличению количества высвобождающегося из слизистой оболочки тонкой кишки холецистокинина, усиливающего перистальтику. На фоне длительного приема солевых слабительных могут развиваться атрофические и воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника, обусловленные местным раздражающим действием.

Лактулоза — синтетический дисахарид, который после приема внутрь не разрушается дисахаридазой тонкой кишки, не всасывается в тонкой кишке, достигает толстой кишки, где в процессе бактериального разложения распадается на короткоцепочные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую и масляную). Это снижает рН содержимого толстой кишки и стимулирует перистальтику. Кроме того, разложение на короткоцепочные жирные кислоты повышает осмотическое давление в просвете кишки.

Форлакс — осмотическое слабительное средство, действующее на всем протяжении кишечника. Он вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его размягчение за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды, ее задержкой и накоплением в просвете кишки, повышая внутриклеточное осмотическое давление. По химическому составу форлакс является макроголем 4000, который благодаря своей высокой молекулярной массе не всасывается и не метаболизируется в желудочно-кишечном тракте.

1.5. Касторовое масло в тонкой кишке расщепляется липазой с образованием рицинолевой кислоты и глицерина, раздражающих рецепторы кишечника на всем протяжении и усиливающих рефлекторно его перистальтику. Эти вещества параллельно угнетают процессы всасывания воды и электролитов, нарушая активность поверхностного эпителия кишки, способствуют увеличению объема содержимого кишечника. Касторовое масло, кроме вышеуказанных эффектов, частично выводится в неизмененном состоянии и в виде глицерина, размягчая каловые массы. Слабительный эффект развивается через 5–6 часов.

2. Средства, способствующие увеличению объема содержимого кишечника, — «наполнители»

В большую группу слабительных средств, увеличивающих объем кишечного содержимого, входят растительные волокна и гидрофильные коллоиды (осмотические слабительные). Слабительный эффект их связан со способностью высокомолекулярных полисахаридов растительного сырья набухать в желудочно-кишечном тракте за счет связывания с водой и, увеличиваясь в объеме, раздражать рецепторы слизистой оболочки кишечника, способствуя его опорожнению.

3. Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника, размягчающие каловые массы

Растительные масла механически облегчают прохождение каловых масс и вызывают их разрыхление.

Вазелиновое масло (жидкий парафин) — минеральное масло, не всасывается в кишечнике и не расщепляется. Оно уменьшает всасывание жидкости, ускоряя продвижение содержимого и по тонкой, и по толстой кишке. При длительном его применении снижается всасывание жирорастворимых витаминов.

Размягчающие слабительные средства применяют в основном тогда, когда нужно достичь быстрого эффекта, например при отравлениях, у больных в послеоперационном периоде, при подготовке к диагностическому исследованию кишечника.

Сравнительная характеристика основных слабительных средств

Международное название Торговое название Основные нежелательные побочные эффекты Показания к применению
1. Средства, тормозящие абсорбцию воды и усиливающие перистальтику кишечника (контактные слабительные)
1.1. Препараты, содержащие антрагликозиды
Сенна (листья) Сенаде, сенадексин, глаксена, антрасеннин, тисасен, экстракт сухой, настой 1:50-1:30 При длительном применении: привыкание; колиты с последующей атрофией слизистой и мышечной оболочек, атония кишечника и формирование хронического привычного запора; меланоз; гепатотоксичность; окрашивание пота, мочи, молока (в кислой среде — в желтый цвет, в щелочной — в красный); гипокалиемия Хронические атонические запоры. Облегчение дефекации при геморрое и трещинах прямой кишки, подготовка к оперативным вмешательствам и диагностическим процедурам
Крушина (кора) Отвар 1:50, жидкий экстракт, сухой экстракт, рамнил, кофранил См. сенна См. сенна
Ревень (корень, корневище) Экстракт См. сенна См. сенна
1.2. Препараты — производные дифенилметана
Бисакодил Дульколакс, лаксбене, лелакс, лаксакодил

Боль в животе спастического характера, при передозировке — понос, кожная сыпь. При длительном употреблении — простатит.

Противопоказан при проктите, кишечной непроходимости

Запоры различного генеза, метеоризм, подготовка к оперативным и диагностическим процедурам
Изафенин Лаксил Боль в животе, тошнота См. бисакодил
Международное название Торговое название Основные нежелательные побочные эффекты Показания к применению
Фенолфталеин Пурген Самый токсичный в этой группе препарат. Вызывает гипокалиемию, кишечные колики, тахикардию, коллапс, нефро- и гепатотоксическое действие, остеомаляцию, тяжелые аллергические реакции (от сыпи до анафилактического шока). Противопоказан при кишечной непроходимости, заболеваниях почек см. бисакодил
1.3. Синтетические препараты других групп
Натрия пикосульфат Гутталакс, лаксигал

При длительном применении в высоких дозах возможно развитие дегидратации, нарушение электролитного баланса.

Противопоказан при кишечной непроходимости, боли в животе невыясненной этиологии

Запор (кроме атонического), обусловленный сменой характера и режима питания, иммобилизацией, тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы; для очищения кишечника в до- и послеоперационный период, в акушерской и гинекологической практике, для облегчения дефекации при геморрое
1.4. Осмотические слабительные средства
Магния сульфат Английская соль

При передозировке — угнетение ЦНС, седативное, снотворное действие, нарушение нервно-мышечной передачи и сократимости миокарда, обезвоживание.

Противопоказания: энтероколиты, желчнокаменная болезнь

Пищевые и др. отравления, хронический гепатит, холецистит, отек мозга, ожирение, очищение кишечника при терапии противоглистными препаратами
Натрия сульфат Глауберова соль

Гипокалиемия

Противопоказания: см. магния сульфат

См. магния сульфат
Карловарская соль Соль «Барбара»: натрия сульфат — 22 части, натрия гидрокарбонат — 18 частей, натрия хлорид — 9 частей, калия сульфат — 1 часть

Тошнота, диспепсия, кишечная колика, полиурия.

Противопоказания: см. магния сульфат

Запоры в сочетании с холециститом, гиперацидным гастритом
Лактулоза Дуфулак, нормазе

Метеоризм в первые дни лечения. При частом применении в больших дозах — нарушения водно-электролитного баланса.

Противопоказания: кишечная непроходимость, галактоземия

Хронический запор, гепатиты, печеночная недостаточность, печеночная кома, печеночная энцефалопатия, цирроз печени, гиперазотемия, сальмонеллез, дисбактериоз
Макроголь 4000 Форлакс Хорошо переносится, побочных эффектов не выявлено Запор, особенно у пожилых больных с сахарным диабетом, гипертонической болезнью, почечной и печеночной недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями
1.5. Касторовое масло
Касторовое масло Касторовое масло

Рвота, умеренные спастические боли в животе, сокращения матки, нарушения всасывания в тонком кишечнике, гипокалиемия.

Противопоказания: отравление жирорастворимыми ядами (керосин, бензин, тетрахлорметан, бензол и др.), нельзя одновременно применять с экстрактом мужского папоротника

Эпизодические запоры, подготовка к рентгенологическому обследованию, стимуляция родов
2. Средства, способствующие увеличению объема содержимого кишечника, — «наполнители»
Морская капуста Ламинарид (содержит йодистые и бромистые соли, альгинат, маннит, ламинарин, витамины В1, В2, В12, С и D, микроэлементы)

При длительном приеме развивается йодизм (насморк, кашель), угнетение функции щитовидной железы (особенно у детей).

Противопоказана при гломерулонефрите, геморрагическом диатезе, нарушениях функции щитовидной железы

Хронические атонические запоры, особенно у больных атеросклерозом
Подорожника семена Мукофальк

Усиление метеоризма в первые дни приема.

Противопоказания: кишечная непроходимость, сахарный диабет, детям до 12 лет

Обычный запор, запор беременных, трещины прямой кишки, геморрой, синдром раздраженной толстой кишки, болезнь Крона
3. Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника, размягчающие каловые массы
Вазелиновое масло Жидкий парафин Тошнота, снижение аппетита. При длительном приеме нарушение пищеварения и всасывания жирорастворимых витаминов, парафиноз бронхиального дерева Острые отравления липофильными ядами, хронические запоры

Кроме монопрепаратов на фармацевтическом рынке широко представлены комбинированные слабительные средства, сочетающие положительное действие нескольких активных веществ.

Характеристика комбинированных слабительных препаратов

Препарат Состав Суточные дозы Примечания
Агиолакс В 5 г гранул семян подорожника — 2,6 г, кожуры семян подорожника — 0,11 г, плодов сенны — 0,62 г, сахароза По 1 чайной ложке натощак на ночь запить стаканом воды

При длительном применении может развиться привычный запор, дефицит ионов натрия, калия, хлора, меланоз, аллергические реакции.

Противопоказания: острые заболевания ЖКТ, кишечная непроходимость, заболевания почек, беременность, маточные и кишечные кровотечения, детский возраст

Кафиол В 1 брикете листьев сенны — 0,7 г, плодов сенны — 0,3 г, мякоти плодов сливы — 2,2 г, плодов инжира — 4,4 г, вазелинового масла — 0,84 г По 0,5-1 брикету (разжевать), натощак, на ночь, запить 0,5-1 стаканом воды

Коликообразные боли в животе, понос, анорексия.

При длительном применении и противопоказания см. выше

Регулакс В 1 кубике листьев сенны — 0,71 г, плодов сенны — 0,3 г, пюре из инжира и слив, сорбиновая кислота, вазелиновое масло, пропиленгликоль, ароматические добавки По 0,5-1 кубику (разжевать) натощак, на ночь См. ангиолакс и кафиол
Калифиг В 1 мл сиропа экстракта сенны — 0,0005 г, масла гвоздики, мяты, сенны, экстракт инжира, 0,52 г сахарозы По 15-30 мл натощак, на ночь

Переносимость препарата обычно хорошая.

Противопоказания см. выше.

Ввиду малого содержания сеннозидов разрешен к применению у детей

 

Фармацевтическая опека при применении препаратов для симптоматического лечения запоров (слабительных средств)

  • Слабительные средства желательно назначать натощак.
  • При длительном приеме слабительных развивается гипокалиемия, поэтому прием слабительных рекомендуется сочетать с приемом препаратов калия.
  • Слабительные, содержащие антрагликозиды, действуют через 8–12 часов после приема, поэтому их рекомендуется принимать вечером, перед сном.
  • Слабительные, содержащие антрагликозиды, не применяют при спастических запорах, поскольку они могут вызвать боль в толстой кишке.
  • Антрахиноновые гликозиды переходят в молоко матери, поэтому препараты, содержащие их, нельзя назначать кормящим матерям.
  • Слабительными препаратами из группы антрагликозидов не рекомендуется пользоваться длительно.
  • Слабительные из группы производных антрахинона при кислой реакции мочи могут окрашивать ее в интенсивно желтый цвет, при щелочной — в красный цвет.
  • Натрий пикосульфат у детей грудного возраста неэффективен.
  • При длительном применении вазелинового масла снижается всасывание жирорастворимых витаминов (А и D) и повышается риск образования злокачественных опухолей в желудочно-кишечном тракте.
  • Слабительные препараты лактулозы можно назначать детям младшего и среднего возраста.
  • Лактулозу не следует принимать больным с острыми воспалительными заболеваниями кишечника.
  • Касторовое масло оказывает слабительный эффект через 5–6 часов.
  • Касторовое масло категорически нельзя назначать беременным.
  • Касторовое масло противопоказано при отравлении жирорастворимыми ядами.
  • Солевые слабительные оказывают эффект через 4–6 часов.
  • Солевые слабительные противопоказаны при беременности, так как бурная перистальтика может стимулировать сократительную активность матки.
  • При приеме слабительных, содержащих растительные волокна, следует выпивать за сутки не менее 1,5 литров жидкости.

Литература

  1. Компендиум 2001/2002 — лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова.— К.: Морион, 2001.— 1564 с.
  2. Основы внутренних болезней / Под ред. И. А. Зупанца.— Х.: Прапор, 1999.— 82 с.
  3. Современные лекарства безрецептурного отпуска / Под ред. А. Л. Трегубова.— М.: ООО «Гамма-С. А.», 1999.— 362 с.
  4. Фармацевтическая опека / Под ред. В. П. Черныха, И. А. Зупанца, В. А. Усенко.— Х.: Золотые страницы, 2002.— 264 с.
  5. Фармацевтические и медико-биологические аспекты лекарств / Под ред. И. М. Перцева, И. А. Зупанца.— Х.: Изд-во НФАУ, 1999.— В 2 т.— Т. 1.— 464 с., Т. 2.— 448 с.
  6. Шаповалова В. М., Даниленко В. С., Шаповалов В. В., Бухтиарова Т. А. Лекарственные средства, отпускаемые без рецепта врача.— Х.: Торсинг, 1998.— 528 с.
  7. Пелещук П. А., Ногаллер А. М., Ревенок Е. М. Функциональные заболевания органов пищеварения.— К.: Плеяда, 2000.— 422 с.
  8. Минушкин О. Н., Елизаветина Г. А. Слабительные средства в терапии запоров // Тер. архив.— 1999.— № 4.— С. 60–63.
  9. Голиков С. Н., Рысс Е. С., Фишзон-Рысс Ю. И. Рациональная фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний.— СПб, 1993.— 288 с.
  10. Яковенко Э. П. Ферментные препараты в клинической практике // Клин. фарм. и терапия.— 1998.— Т. 7.— № 1.— С. 17–20.
  11. Фролькис А. В. Прокинетические средства (прокинетики) в лечении моторных расстройств желудочно-кишечного тракта // Тер. архив.— 1998.— № 2.— С. 69–72.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика