Логотип журнала "Провизор"








Как нам реорганизовать здравоохранение?

Л. В. Львова, канд. биол. наук

(продолжение рассказа о международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы реформирования системы здравоохранения на современном этапе социально-экономического развития общества»)

Разные взгляды

По решению Харьковской облгосадминистрации и Харьковской медицинской академии последипломного образования проведен соцопрос об отношении к семейной медицине специалистов и «пересічних громадян», результаты которого оказались весьма любопытными.

За введение семейной медицины высказалось подавляющее большинство руководителей медицинских учреждений Харьковской области, т. е. 87,5%. Против — всего 7,5% главных врачей. Остальные (т. е. 15%) не смогли определить своего отношения к нововведению. Приверженцы семейной медицины в доказательство своей правоты обычно ссылались на ее несомненные достоинства — большую доступность, увеличение объема и повышение качества первичной медицинской помощи, лучшее использование новых медицинских технологий и более эффективное использование финансов здравоохранения, более полное и объективное изучение здоровья населения, решение социальных проблем больного и его семьи.

Их оппоненты делали упор на отрицательные (с их точки зрения) черты семейной медицины: ухудшение качества медицинской помощи (особенно специализированной), на плохую материально-техническую базу амбулаторий, невозможность обеспечить достойное финансирование семейной медицины и на значительную загруженность семейного врача.

Основная часть опрошенных (64,6%) высказалась в пользу сочетания основных источников финансирования первичной медицинской помощи — госбюджета, фондов обязательного медицинского страхования и взносов граждан. Около 20% руководителей медицинских учреждений ратовали за сочетание бюджетного финансирования и обязательного медицинского страхования. Остальные предпочитали уповать на государственный бюджет. Однако около 80% респондентов считали, что «местом сосредоточения финансовых средств» должен стать непосредственно счет семейной амбулатории.

Несколько неожиданными оказались результаты опроса участковых терапевтов и педиатров.

Среди них сторонников семейной медицины оказалось гораздо меньше, чем среди руководителей медучреждений — всего 41,6%. Половина опрошенных врачей вообще не имела собственного мнения по этому вопросу. Каждый десятый респондент высказался против введения семейной медицины (Т. П. Ефименко «Участковые терапевты и педиатры о семейной медицине», ХМАПО).

В то же время многие участковые терапевты выразили желание переквалифицироваться, ссылаясь на более высокую зарплату и более высокую квалификацию семейного врача по оказанию первичной медико-санитарной помощи, удовлетворение от работы и непосредственное влияние врача на здоровье каждого члена семьи.

Правда, к деятельности семейного врача считал себя полностью подготовленным лишь каждый десятый респондент. Около половины опрошенных оценивали свою подготовку как недостаточную. А 40% считали, что они и сегодня могли бы работать в семейной медицине, если бы не отсутствие необходимых практических навыков.

Как ни парадоксально, но никто из участковых врачей — приверженцев семейной медицины не назвал ни одной положительной черты новой формы медицинского обслуживания, хотя в анкетах приводилось полное описание и формализация всех ее положительных качеств. Между тем противники развития семейной медицины чрезвычайно подробно перечислили предполагаемые недостатки.

Что же касается «пересічних громадян», то здесь тоже выяснилось немало интересного.

Около 80% опрошенных жителей Харьковской области выразили желание пользоваться услугами семейного врача. 13% — не определились в этом вопросе, а 6% — отнеслись к введение института семейной медицины отрицательно. По мнению большинства респондентов (63,5%) семейный врач должен наблюдать за всей семьей. 14,8% опрошенных с ними не согласились, считая, что дети должны находиться под наблюдением педиатра (Л. Г. Ющенко, Т. П. Ефименко, И. М. Кузнецова, Г. М. Сироштан «Результаты опроса населения о состоянии оказания первичной медико-санитарной помощи и целесообразности ее реформирования на основании семейной медицины», Управление здравоохранения облгосадминистрации, ХМАПО).

Причем более половины опрошенных (66,0%) считали, что семейный врач должен оказывать помощь круглосуточно. Сторонники нормированного рабочего времени оказались в меньшинстве.

Разделились мнения и относительно зарплаты врача. Одни называли сумму от 350 до 450 грн, другие (и таких было большинство) — от 500 до 800 грн., третьи — от 800 до 1000 грн. А некоторые считали, что зарплата должна превышать 1000 грн.

Однако на вопрос: «согласны ли вы ежемесячно доплачивать амбулатории семейного врача некую сумму?»,— положительный ответ дали лишь 32,2% респондентов.

По поводу использования гипотетических дополнительных средств единогласия тоже не наблюдалось. 40% опрошенных высказались за закупку медикаментов, 20,9% — за приобретение медицинского оборудования, 13,9% — за доплату медикам. Остальные считали целесообразным разделить эти деньги по всем трем выше перечисленным статьям. В отличие от жителей области большинство принявших участие в опросе горожан — жителей Харькова и Сум — отдает предпочтение частным медицинским учреждениям (О. П. Цай «Изучение мнения населення о качестве лечебно-профилактической помощи во внебюджетных медицинских учреждениях», ХМАПО).

При этом подавляющее большинство пациентов (среди которых львиную долю составляют работники бюджетной сферы) обращаются в платные лечебно-профилактические учреждения по причине «простоты записи на лечение, качественной организации приема и отсутствия очередей». Каждый третий пациент в качестве причины указывает оснащенность современным медицинским оборудованием.

Требование времени

Большую озабоченность специалистов вызывает и нынешнее состояние психиатрической помощи.

Именно поэтому несколько лет назад была принята программа реформирования психиатрической помощи в Харьковском регионе.

За время действия этой программы сложилась новая действующая модель, построенная на «трех китах»:

  • максимальной интеграции психиатрической помощи в общесоматическую сеть;
  • сосредоточении основных усилий в амбулаторном звене и звене первичной медико-санитарной помощи;
  • отработке «бригадно-командной» модели оказания психиатрической помощи (Б. В. Михайлов, А. И. Сердюк, Н. А. Марута, Е. В. Кришталь, А. И. Химчан, Л. И. Дьяченко, П. Т. Петрюк, М. Г. Фомина, Е. И. Вовк, Е. С. Добровольская «Модель реформирования психиатрической помощи в Харьковском регионе»).

Центральное место в харьковской модели отводится амбулаторному специализированному лечебно-профилактическому учреждению (проще говоря, диспансеру). При этом койки дневного пребывания размещаются не только в диспансере, но и в базовых общесоматических поликлиниках и в психиатрических больницах. Важное место в модели отводится сотрудничеству медицинских учреждений с научно-исследовательскими и учебными институтами. Такое сотрудничество обеспечивает проведение непрерывной лечебно-консультативной работы, позволяет проводить тренинги по психиатрии и психотерапии, рассчитанные на специалистов первичного звена медико-санитарной помощи, и непосредственно внедрять новые методики обучения врачей в реальных модельных условиях.

Все это вместе взятое привело к созданию цепочки последовательной дифференцированной системы оказания психиатрической помощи: первичная медико-санитарная помощь — общесоматическая поликлиника, специализированные центры и кабинеты — психо-неврологический диспансер — учебно-научные подразделения.

Не менее кардинальных преобразований требует и наркологическая служба (П. В. Задорожний, Т. К. Задорожная, В. Г. Шамрай «Развитие наркологической службы в Харьковской области и подходы к ее реформированию на современном этапе», Харьковский областной наркологический диспансер).

Причин тому несколько.

Во-первых, сворачивание сети наркологических пунктов на предприятиях и, как результат, увеличение числа больных с осложнениями алкоголизма. Во-вторых, угроза дальнейшего сворачивания амбулаторного звена лечебно-профилактической помощи. И, в-третьих, изменения в сети межрайонных наркологических диспансеров: сегодня они, по сути, выполняют функции наркологических кабинетов.

Словом, проблема настолько масштабна, что наркологическая служба при всем своем желании не сможет с ней справиться самостоятельно, без взаимодействия с исполнительной и законодательной властью, общественностью и, конечно же, с другими службами здравоохранения (особенно его первичным звеном).

С учетом этих обстоятельств были определены приоритеты будущей реорганизации. К ним отоносятся

  • дифференциация лечебных программ всех видов государственных наркологических учреждений с целью обеспечения гарантированного уровня различных видов амбулаторной и стационарной помощи;
  • сохранение и дальнейшее развитие всех видов наркологической экспертизы;
  • преимущественное развитие амбулаторных и полустационарных подразделений и их интеграция в сеть общесоматических поликлиник;
  • организация наркосоматических отделений (в частности, в сельской местности);
  • создание условий для многоканального финансирования государственных наркологических учреждений;
  • активная поддержка и координация работы коммерческих структур, специализирующихся на оказании наркологической помощи и лечении наркозависимых;
  • улучшение системы профессиональной подготовки наркологов, психологов и социальных работников, участвующих в оказании медицинской и социальной помощи больным наркологического профиля;
  • взаимодействие с общественными и благотворительными организациями.

Реализация намеченных преобразований, по мнению специалистов ХМАПО и Института психиатрии, неврологии и наркологии АМНУ, требует постепенности.

На первом этапе в соответствии с «Унифицированными стандартами наркологической помощи населению в лечебно-профилактических учреждениях Украины» нужно провести полную аттестацию всех наркологических учреждений и подготовить нормативные документы — приказы областного и городского управлений здравоохранения о структуре, штатах, функциональных обязанностях подразделений наркологической службы и т. п. Кроме того, нужно создать профессиональный региональный орган — совет по наркологии, который будет координировать работу с коммерческими структурами и контролировать соблюдение законодательства в негосударственных структурах.

Второй этап предполагает развитие платных медицинских услуг, оказываемых подразделениями наркологической службы, реорганизацию стационаров и системы взаимодействия специализированной наркологической службы и территориальных поликлиник, открытие районных наркологических центров, консультативных кабинетов при городских поликлиниках и центральных районных больницах.

Такое поэтапное реформирование позволит:

  • перейти на программно-целевое финансирование структурных подразделений системы наркологической помощи;
  • единственным критерием эффективности работы того или иного подразделения сделать качество и количество выполненных лечебных программ;
  • приблизить наркологическую службу к населению за счет делегирования части заданий первичному звену медицинской помощи и организации в каждой поликлинике консультативных кабинетов;
  • в качестве дополнительных источников финансирования использовать медицинские услуги, которые не входят в гарантированный объем оказания медицинской помощи.

Справедливости ради надо заметить, что это не единственный «рецепт» улучшения наркологической помощи. Есть и другой, отработанный на модели амбулаторного психотерапевтического центра, функционирующего на полном самофинансировании. (А. П. Артемчук, А. А. Артемчук «Использование принципов страховой медицины с целью сохранения терапевтических ремиссий при состояниях химической зависимости», ИНПиН АМНУ).

Уже несколько лет в этом центре больные наркопрофиля обслуживаются на контрактной основе с последующим страхованием состояния ремиссии через страховую компанию «Европейская».

Контрактная система включает платный сеанс стрессопсихотерапии, активное трехлетнее бесплатное медицинское наблюдение, а в случае необходимости и получение бесплатной медицинской помощи. Более того, согласно контракту в этот период в случае дополнительного лечения от других форм наркозависимости, сохранения ремиссии и выполнения всех рекомендаций врача страховая компания выплачивает пациенту премии или предоставляет страховые услуги на льготных условиях.

Короче говоря, контрактная система делает больного активным участником лечебного процесса. И это, как показала практика, дает очень неплохой эффект: у 545 из 618 больных, обратившихся в диспансер по поводу алкогольной, никотиновой и наркотической зависимости, в течение трех лет наблюдалась устойчивая терапевтическая ремиссия. Срыв произошел лишь в 29 случаях. 12 больных добровольно разорвали договор и сняли «код», а 32 человека были лишены страховых накоплений, страховых выплат и страховых премий по причине невыполнения условий медицинского и страхового наблюдения.

Подобная система, по мнению доктора Артемчука, может принести пользу не только наркологической службе. Ее можно использовать для страхования различных групп населения с целью организации планового медицинского наблюдения, диагностического обследования и, наконец, для проведения саногенетических программ.

Партнеры

Одним из модельных регионов сотрудничества между Украиной и США в области здравоохранения Харьков стал недавно — всего несколько лет назад. Но, судя по докладам, прозвучавшим на конференции, сделано за это время немало.

Украинский город Харьков и американский город Ла-Кросс стали партнерами в ноябре 1999 года.

Подписанный в то время меморандум очертил круг обязанностей обеих сторон — штата Висконсин, госпиталей «Андерсен Лютеран» и «Францискан Скемп», г. Ла-Кросс и Харьковской области, областной студенческой и Чугуевской центральной районной больницы. Ответственность за координационно-методическую работу с американской стороны взял на себя Американский Международный Союз Здравоохранения (О. Воскресенская, С. Мак-Кормик, К. Нюкомор, А. Сердюк, Л. Патока, М. Кондратьев «Опыт партнерства Харков—Ла-Кросс в реформировании первичной медико-санитарной помощи»).

Программа сотрудничества предусматривала внедрение социально-ориентированной системы первичной медико-санитарной помощи в амбулатории села Коробочкино Чугуевской центральной районной больницы, поликлинике и здравпунктах областной студенческой больницы.

В соответствии с программой партнеры должны были сконцентрировать свои усилия на решении следующих вопросов:

  • обеспечение первичной медико-санитарной, скорой и неотложной помощи;
  • здоровье женщин;
  • здоровье и образ жизни студентов;
  • структура управления лечебным учреждением, обучение медперсонала и руководящего состава.

По обоюдному соглашению обе стороны пришли к выводу, что при реализации программы нельзя ограничиться разработкой стандартов оказания медицинской помощи, подготовкой медработников первичного звена и повышении квалификации врачей, фельдшеров и медсестер. Нужна еще работа с населением, нацеленная на формирование здорового образа жизни и профилактику.

Сказано — сделано: за 1999 и 2000 год было подготовлено более ста медработников. (Около 40 человек прошли стажировку в Америке. Остальные стажировались у американских специалистов в лечебно-профилактических учреждениях области.) И в январе 2001 года в селе Коробочкино и в Национальном аэрокосмическом университете (ХАИ) открылись центры первичной медико-санитарной помощи, оснащенные современным технологическим оборудованием, предоставленным американской стороной. (Со временем эти центры стали базой подготовки и переподготовки врачей и средних медицинских работников по специальности «семейная медицина».)

Одно из направлений деятельности центра первичной медико-санитарной помощи ХАИ связано с выполнением всеукраинской программы «Женское здоровье» (И. А. Демичева, Л. Н. Патока, Т. Н. Ефименко, М. Г. Фомина «Программа «Женское здоровье» в рамках украинско-американского партнерства», ХМАПО, Харьковская областная студенческая больница).

Женская консультация этого центра имеет операционную для проведения миниабортов, кабинет психопрофилактической подготовки к родам и кабинет эндокринологической гинекологии, кабинет ультразвукового исследования и кабинет по профилактике невынашивания беременности. Есть здесь и Центр учебных ресурсов, что, кстати, позволило харьковчанам провести две телеконференции со странами СНГ по вопросам женского здоровья.

В соответствии с графиком около 40 тысяч студенток ежегодно проходят гинекологический осмотр. Каждая студентка, пришедшая на прием в поликлинику, осматривается акушеркой смотрового кабинета. В случае выявления патологии женщина берется на учет врачом, закрепленным за ВУЗом, и проходит лечение в поликлинических условиях.

Особое внимание в консультации уделяется вопросам планирования семьи: благодаря индивидуальным беседам с пациентками и лекциям для студентов, за год число нежелательных беременностей снизилось на 16,4%.

Новым этапом партнерства Харьков—Ла-Кросс стало открытие Центра психического здоровья студенческой молодежи (А. Сердюк, Б. Михзайлов, Л. Патока, М. Фомина, З. Шабарова, О. Иванюк, С. Мак-Кормик, К. Ньюкомер «Организация Центра психического здоровья студенческой молодежи в рамках украинско-американского партнерства Харьков—Ла-Кросс»).

Необходимость создания такого Центра объясняется, во-первых, особенностями Харьковского региона как крупнейшего научно-образовательного центра Украины и, во-вторых, общими тенденциями роста психогенных заболеваний.

Организационное обеспечение ЦПЗСМ было возложено на управление здравоохранения Харьковской областной госадминистрации, а организационно-методическое руководство — на кафедру психотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования.

Перед вновь созданным Центром был поставлен целый ряд задач:

  • создание системы охраны психического здоровья студенческой молодежи в звене первичной медико-санитарной помощи (ПМСП);
  • координация и организационно-методическое руководство профилактической и лечебно-диагностической работой ПМСП ВУЗов;
  • разработка и внедрение программы рабочего взаимодействия медицинских подразделений ПСМП ВУЗов с администрацией, деканатами и органами студенческого самоуправления ВУЗов;
  • координация с территориальными учреждениями и организациями здравоохранения, СМИ и общественными организациями.

Штат ЦПЗСМ невелик: 7 врачей, психолог, социальный работник, 4 медсестры и санитарки. Но делает этот коллектив немало.

Специалисты Центра разрабатывают и отрабатывают на практике модель оказания медико-психологической, психотерапевтической, психиатрической и медико-социальной помощи на этапах оказания специализированной помощи. Занимаются пропагандой здорового образа жизни. Разрабатывают программы снижения уровня факторов риска у младшекурсников, вызванных резкой переменой привычного жизненного стереотипа и повышенной стрессогенностью, проводят лекции для медицинского персонала низового звена, семейных врачей, психологов ВУЗов, занимаются обучением и переподготовкой социальных работников.

Вместе с тем важнейшее место в деятельности Центра отводится раннему выявлению предболезненных и болезненных расстройств психики психогенного, соматогенного и эндогенного характера, а также оказанию специализированной психиатрической, психотерапевтической, наркологической и сексологической помощи студентам с различными расстройствами психической сферы. При этом особое внимание уделяется первичной и вторичной профилактике подобных состояний.

Без преувеличения можно сказать, что Центр этот жизненно необходим: по данным социсследований, проведенных в харьковских ВУЗах, 68,72% студентов остро нуждаются в психологической помощи. 68,3% студентов имеют частые стрессовые ситуации. Более 80% жалуются на подавленное состояние или апатию. Подавляющее большинство студентов (83,4%) употребляет алкоголь. Около половины (46,6%) — курят. Каждый третий студент пробовал или употреблял наркотики. К тому же многие студенты страдают пограничными расстройствами психики доклинического уровня (М. Г. Фомина, Л. Н. Патока, Т. П. Ефименко «Особенности оказания первичной медико-санитарной помощи студенческой молодежи», ХМАПО, Харьковская областная студенческая больница).





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика