Логотип журнала "Провизор"








Как нам реорганизовать здравоохранение?

Л. В. Львова, канд. биол. наук

18–19 апреля в помещении Харьковской медицинской академии последипломного образования проходила международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы реформирования системы здравоохранения на современном этапе социально-экономического развития общества» с участием ведущих специалистов из четырнадцати областей Украины, а также из России, Беларуси, Узбекистана и США. Какой бы темы ни касался доклад — будь то правовые аспекты здравоохранения, новые медицинские технологии или вопросы социальной медицины,— везде звучал один и тот же лейтмотив: рыночная экономика требует радикальных изменений системы здравоохранения.

Корни зла

Очень часто нынешнее «системно разбалансированное» состояние здравоохранения связывают с несовершенством законодательной и нормативной базы, нехваткой финансов и технологическим отставанием, переизбытком кадров и коек, лечебно-профилактических учреждений и их нерациональным использованием.

Но все это лишь следствия.

На самом деле первопричина кроется в недостаточно профессиональном управлении и очевидной неадекватности организационной модели здравоохранения и его системы управления рыночной экономике (В. И. Журавель, В. С. Бирюков, В. В. Журавель «Направления и условия реформирования украинского здравоохранения», Одесский государственный медицинский университет). Поэтому сегодня, как никогда, нужно приступить к решению «триединой задачи»:

  • организации качественно новых моделей инфраструктуры здравоохранения;
  • переходу на механизмы и технологии деятельности медицинских учреждений на принципах максимальной самостоятельности и соответствия международным стандартам;
  • переводу системы на научно-обоснованные и проверенные на практике схемы-модели управления в соответствии с требованиями современного менеджмента.

В сочетании с сохранением государственных гарантий в области охраны здоровья все эти новшества должны способствовать созданию многоукладной системы здравоохранения, где наряду с единой государственной системой медицинской помощи будут функционировать альтернативные модели. При этом новым видом социально-экономических отношений в отрасли станет введение медицинского страхования, а преобразование первичной медицинской помощи по «принципу семейной медицины» позволит до 80% пациентов лечить на первом медико-организационном этапе.

Эффективную работу всех звеньев медицинской помощи, по мнению одесских специалистов, (А. С. Качур, Т. П. Гаврилова «Использование интегрированных систем управления в сфере здравоохранения», Одесский государственный медицинский университет) может обеспечить интегрированная система управления, характеризующаяся наличием вертикальных и горизонтальных связей.

В техническом отношении интегрированная система представляет собой глобальную сеть, объединяющую при помощи интернета, множество локальных корпоративных сетей субъектов.

При такой системе взаимодействие субъектов управления, в том числе лечебно-профилактических учреждений и руководителей высшего звена, будет осуществляться путем внедрения промежуточных решений. (Причем в принятии решений непосредственное участие будут принимать и нижние звенья.)

Надо заметить, интегрированная система управления весьма успешно функционирует в транснациональных корпорациях — Кока-Кола, Монсанто, Каргилл: ее внедрение позволило сэкономить до 40% ресурсов и на треть уменьшить число руководителей всех уровней. В здравоохранении, как отмечают исследователи, экономия может быть еще большей.

Национальную компьютерную сеть можно будет использовать не только для решения управленческих вопросов, но и для решения чисто практических задач — проведения телеконференций, тестирования лекарственных средств и медицинского оборудования, платежей, организации документооборота в электронном виде, разработка систем документооборота, проведения онлайн-консультаций, некоторых операций и современных методов диагностики.

Словом, по оптимистическому прогнозу ученых, с помощью интегральной системы управления украинская система здравоохранения получает реальный шанс не только догнать, но и перегнать развитые страны.

В то же время успех реформирования системы здравоохранения во многом зависит от менеджмента и маркетинговой политики конкретного лечебно-профилактического учреждения (И. И. Парфенова, В. А. Минак «Цели и задачи менеджмента и маркетинга при реформировании системы здравоохранения», Харьковская медицинская академия последипломного образования).

Основная цель менеджмента в переходный период состоит в «проведении реформирования лечебно-профилактических учреждений в соответствии с требованиями рыночной экономики и обеспечении повышения эффективности системы здравоохранения».

Достичь этой цели можно, лишь решив следующие задачи:

  • перестроить лечебно-профилактическое учреждение на рыночную основу, сохранив при этом материально-техническую базу и наиболее квалифицированные кадры;
  • не допустить повышения смертности обслуживаемого населения;
  • всесторонне развить амбулаторно-поликлиническую, скорую и неотложную помощь;
  • внедрить новый метод обслуживания по принципу семейной медицины;
  • обеспечить охрану материнства и детства как приоритетного направления в здравоохранении;
  • оптимизировать борьбу со СПИДом, туберкулезом, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, наркоманией и травматизмом на базе внедрения новых медицинских технологий.

Лучше всего при решении этих задач, считают специалисты ХМАПО, использовать смешанный стиль управления, сочетающий в себе элементы демократического и авторитарного стилей.

Однако переходный период требует не только эффективного менеджмента, но и маркетинга.

Важным элементом управленческой деятельности на современном этапе должен стать медико-экономический анализ (МЭА) (А. И. Литвак «Медико-экономический анализ в системе управления», Одесская областная клиническая больница).

При помощи МЭА можно оценить результаты работы медицинского учреждения, экономическую эффективность и качество медицинской помощи, выявить скрытые резервы и потенциальные возможности. Его применение позволяет усовершенствовать методы планирования, прогнозирования и управления ресурсами. Анализ может выступать в качестве контролера объемов и качества медицинской помощи, а также помочь в подготовке к государственной аккредитации.

Короче говоря, возможности МЭА настолько велики, что, по мнению А. И. Литвака, аналитическим службам всех уровней было бы полезно взять его на вооружение.

Относительно изменений в системе финансирования здравоохранения, то здесь необходимо учитывать «национальные» особенности здравоохранения, как это делается в других странах, где существует свое собственное, учитывающее особенности исторического развития здравоохранения и закрепленное законодательством соотношение между тремя источниками финансирования — государственным, общественным и частным (А. М. Голяченко, А. А. Голяченко «Проблемы финансирования украинской системы здравоохранения в историческом аспекте», Тернопольская государственная медицинская академия).

В нашей стране глубокие исторические корни имеет государственное финансирование. И посему для Украины наиболее оптимальным представляется 90% государственное финансирование, состоящее из бюджетных затрат и страховых фондов государственного страхования, и 10% финансирование за счет частного капитала и благотворительных взносов. В пользу предлагаемого соотношения свидетельствует и общепризнанное положение о том, что государство должно обеспечить охрану здоровья пенсионеров, детей, инвалидов и выделять средства на скорую и неотложную помощь и помощь социально-значимым группам больных. (В Украине сегодня насчитывается 15 млн пенсионеров, 2,5 млн инвалидов и 12,5 млн детей. Эта категория населения по самым скромным подсчетам дает не менее 80% общей заболеваемости. Если к этому добавить скорую и неотложную помощь, помощь социально-значимым группам, то в результате получатся пресловутые 90%.)

Что касается рыночных отношений в здравоохранении, то, исходя из сущности рыночной экономической системы, их проникновение должно базироваться на нескольких основополагающих принципах (В. И. Агарков, С. В. Грищенко, О. В. Швыдкой «Научное обоснование принципов организации рыночной системы хозяйствования в здравоохранении»). Это:

  • введение товарно-денежных отношений в сферу медицинского обслуживания населения;
  • создание условий, благоприятствующих развитию частной собственности в здравоохранении;
  • создание условий для формирования гармоничной структуры многоукладной собственности;
  • превращение медицинских услуг в товар, способный удовлетворить потребности;
  • создание условий по формированию конкурентных рыночных отношений на рынке медицинских товаров и услуг;
  • формирование в здравоохранении рынка медицинских товаров и услуг как самостоятельного образования с профильными субъектами и объектами; (Субъекты рынка — производители и потребители медицинских услуг. Объектами являются финансы и сами медицинские товары и услуги.)
  • создание в обществе социально-экономических условий для формирования экономически активного поведения потребителей медицинских товаров и услуг.

Реальная же структура может «спонтанно сформироваться (или быть сознательно сформированной) либо по модели рыночной конкуренции, либо по монополистической модели, либо по модели монополистической конкуренции, либо по модели олигополии (В. С. Бирюков, В. И. Журавель «О рынке, рыночных отношениях и достойной модели украинского здравоохранения», Одесский медицинский государственный университет).

Каждая из этих моделей имеет свои достоинства и недостатки.

В условиях свободной конкуренции Украину ждет появление огромного числа частных клиник, предлагающих примерно одинаковый набор медицинских услуг. В этом случае внедрение нового производителя на рынок медицинских услуг не будет вызывать каких-либо трудностей.

Совершенно иное дело чистая монополия, когда рынок медицинских услуг и производство медицинских товаров контролируется одним-единственным институтом (как правило, государством). В подобной ситуации вероятность проникновения на рынок другой организации практически равна нулю, что, по понятным причинам, ни в коей мере не способствует дифференциации (т. е. адаптации к потребностям потребителей) медицинских услуг и товаров.

Монополистическая конкуренция характеризуется сравнительно большим количеством продавцов от медицины, производящих дифференцированные медицинские услуги и медицинскую продукцию. Такое многообразие обеспечивает заказчикам медицинских услуг широкую возможность выбора. При этом выход нового производителя медицинских услуг на рынок обычно проходит довольно легко.

В отличие от монополии олигополия характеризуется небольшим числом продавцов медицинских услуг, что, в конечном итоге, и определяет взаимозависимость объемов производства и цен.

Каждая фирма на медицинском олигопольном рынке, испытывая на себе влияние деятельности конкурентов, вынуждена учитывать их (т. е. конкурентов) действия при планировании собственных объемов производства и формировании ценообразования.

Сохранившаяся в нашей стране вертикальная инфраструктура медицинского обслуживания с первичным, вторичным и третичным уровнями медицинской помощи по всем канонам соответствует монополистическому типу рынка. В этих условиях, по мнению докладчика, наиболее привлекательной может оказаться модель монополистической конкуренции между медицинскими учреждениями одного уровня. Тем более, что движению в этом направлении способствуют лицензирование и аккредитация медицинских учреждений. Кроме того, в условиях обязательного или добровольного медицинского страхования конкуренция за получение небюджетных средств обеспечит реализацию дополнительных преимуществ монополистической конкуренции. (К ним в первую очередь относится активное вовлечение множеств медицинских учреждений в процесс преобразований и предоставление разнообразных медицинских услуг и товаров, способных удовлетворить потребности населения и к тому же либерализовать цены «в достаточно умеренных масштабах, без шокирующих взлетов и падений».)

Вместе с тем нельзя растерять и богатое интеллектуальное наследие государственно-монополистической модели. Подобным требованиям больше всего соответствует мозаичная модель медицинского рынка.

В соответствии с этой моделью первичная лечебно-профилактическая и вторичная (специализированная) помощь после лицензирования и аккредитации лечебно-профилактических учреждений «весьма гармонично вольются в систему монополистической конкуренции». В то же время третичная (высокоспециализированная) помощь, процедуры лицензирования и аккредитации лечебно-профилактических учреждений должны остаться в государственном ведении. А лечебно-профилактические учреждения, прошедшие лицензирование, но не прошедшие аккредитацию, частные клиники и целители, имеющие лицензию «вполне естественным путем сформируют рынок свободной конкуренции с такими ее положительными чертами, как доступность, высокая конкуренция за многообразие услуг и продукции, выход из теневого рынка за счет легализации цен на медуслуги».

Медицина и право

Веками деятельность врача главным образом регламентировали правила профессиональной этики — с правовыми нормами медицина имела дело лишь в исключительных случаях. Необходимость правового урегулирования возникла относительно недавно, когда пришло понимание «всей серьезности последствий, связанных с результатами медицинского вмешательства». В современных условиях юридические аспекты медицинской помощи приобретают особое значение. Это подтверждают доклады, прозвучавшие на конференции.

Взять хотя бы оказание хирургической помощи (В. В. Бойко, И. В. Солдатова «Некоторые правовые аспекты современной медицины», Институт общей и неотложной медицины, Харьков).

С одной стороны, результаты хирургического вмешательства проявляются достаточно быстро. С другой стороны, любая операция сопряжена со всякого рода неожиданностями, которые подчас вызывают непредсказуемые последствия. И как результат — специфические, весьма эмоциональные отношения между врачом и пациентом.

В силу этих причин порядок хирургического вмешательства отдельно регламентируется действующим законодательством о здравоохранении.

В частности, хирургические операции и сложные методики диагностики должны проводиться только с согласия больного.

Свое право на оказание подобной помощи больной может реализовать с 15 лет. Если пациент не достиг 15 лет или же в установленном законом порядке признан недееспособным, медицинское вмешательство осуществляется с согласия его законных представителей. Правда, в некоторых случаях, когда «промедление смерти подобно», врач может действовать без согласия больного (или его законных представителей).

Если же отсутствие согласия может повлечь тяжкие последствия, врач обязан проинформировать пациента (или его законных представителей) об этом. В случае повторного отказа врач имеет право взять у больного письменное подтверждение или засвидетельствовать отказ соответствующим актом в присутствии свидетелей. О несогласии законных представителей пациента врач обязан уведомить органы опеки и попечительства.

Что же касается изменения пола, то в соответствии со статьей 51 Основ законодательства о здравоохранении проведение подобных операций по просьбе пациента допускается только в аккредитованных учреждениях. Причем вмешательство проводится по медико-биологическим и социально-психологическим показаниям, установленным Министерством здравоохранения Украины.

Не меньшее значение в современных условиях приобретают и правовые аспекты системы психиатрической помощи (Л. И. Дьяченко, Ю. В. Чайка, Ю. М. Офицерова «Некоторые аспекты системи психиатрической помощи», Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМНУ, Харьков).

По мнению харьковских специалистов Закон Украины «О психиатрической помощи» определил только основные правовые положения оказания психиатрической помощи. Вместе с тем законодательная деятельность в столь сложной отрасли медицины должна базироваться на трех хорошо известных правовых принципах:

  • любое правовое государство должно охранять неотъемлемые, естественные права личности;
  • право только регулирует сложившиеся общественные отношения, содействуя или препятствуя их развитию, а не создает новые социальные отношения;
  • право не может опережать в своем развитии экономическое устройство общества и обусловленное им развитие культуры.

А посему изолированное совершенствование прав и свобод психически больных граждан в отрыве от целостной системы совершенствования прав и свобод личности заранее обречено на низкую эффективность. Наверное, именно с этим и связана недостаточная результативность Закона и ряда других юридических и ведомственных актов в отношении больных с психическими расстройствами.

Для наполнения права психически больного реальным содержанием социально-экономических изменений недостаточно. Нужны еще комплексные государственные, общественные, ведомственные, отраслевые, организационные, административные и медицинские меры.

В первую очередь оказание психиатрической помощи необходимо признать одним из приоритетных направлений со всеми вытекающими отсюда последствиями — усилением материально-технического обеспечения психиатрической службы, реальным обеспечением права больного на лечение и бесплатное приобретение лекарств, образование и отдых.

Кроме того, от деклараций о переходе от стационарного к амбулаторному обслуживанию психически больных необходимо перейти к делу: расширить сеть таких учреждений, укомплектовать их соответствующими штатами и материально-технической базой и, наконец, расширить права и функции участкового врача-психиатра.

Не менее важно организовать реальную систему реабилитации, что требует длительного времени и значительных материальных затрат, обязательной отмены некоторых профессиональных ограничений и создания условий для трудоустройства пациентов.

Поскольку ни Закон «О психиатрической помощи», ни нормативные акты не предусматривают механизма экономической защиты психически больных, а в некоторых случаях даже вступают в противоречие с соблюдение его прав и интересов, то выходом из сложившейся ситуации на сегодняшний день может стать создание сети благотворительных учреждений, способных обеспечить больного «самым необходимым, в том числе и питанием».

Но если нормативно-правовая база психиатрической службы нуждается в доработке, то служба палиативной помощи вообще ее не имеет (С. А. Крючков, А. М. Орда «Правовые аспекты создания службы палиативной помощи в здравоохранении», Управление здравоохранения Донецкой облгосадминистрации, Донецк). Более того, в Основах законодательства Украины об охране здоровья нет даже упоминания о палиативной медицине. Такое положение вещей порождает множество проблем. Среди них:

  • отсутствие на законодательном уровне определения категории «безнадежно больных», нуждающихся в палиативном уходе;
  • отсутствие унифицированного механизма создания ХОСПИСов (сейчас они создаются благодаря инициативе местных органов самоуправления);
  • отсутствие нормативов штатного расписания;
  • отсутствие в перечне медицинских работников специальности «врач палиативной медицины»;
  • отсутствие перечня услуг, которые должны предоставляться безнадежным больным;
  • отсутствие механизма межсекторной совместной работы между заинтересованными сторонами — органами здравоохранения и органами социальной защиты, организациями Общества Красного Креста Украины, религиозными организациями и благотворительными фондами.

Без решения всех этих вопросов на законодательном и отраслевом уровнях развитие службы палиативной помощи невозможно.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика