Логотип журнала "Провизор"








Некоторые аспекты гормональной контрацепции

М. В. Майоров
Поликлиническое отделение Харьковской городской клинической многопрофильной больницы № 8

Роль и значение гормональной контрацепции общеизвестны. Миллионы женщин во всем мире на протяжении многих лет успешно применяют эти лекарственные препараты, однако отношение к применению оральных контрацептивов (ОК) не является однозначным и колеблется в широких пределах — от необоснованно восторженных отзывов («крайне безопасные и эффективные») до столь же необоснованно негативных (Бороян Р. Г., 1999).

Истина, как традиционно принято считать, находится «где-то посредине». Наряду с огромным количеством положительных качеств, ОК отличаются от большинства традиционных средств контрацепции способностью вызывать нежелательные побочные эффекты, иногда довольно выраженные и небезопасные при их неправильном применении. В связи с этим тщательному выбору соответствующего по составу и дозировке ОК, контролю его действия и предупреждению возможных побочных эффектов должно уделяться особое внимание.

В настоящее время по рекомендациям ВОЗ (1995) доза эстрогенного компонента в комбинированных оральных контрацептивах (КОК) не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола, однако и низкодозированные препараты имеют ряд противопоказаний к применению. Согласно этим рекомендациям и другим литературным данным, можно выделить группы абсолютных и относительных противопоказаний к приему КОК, а также показания к отмене данного метода контрацепции.

Абсолютные противопоказания к гормональной контрацепции:

  • кормление грудью;
  • тромбоэмболические заболевания (текущие или в анамнезе);
  • осложненный порок клапанов сердца (врожденный или приобретенный);
  • ишемическая болезнь сердца, особенно инфаркт миокарда в анамнезе;
  • тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • гипертоническая болезнь III стадии, а также II стадии при АД 180/110 мм рт. ст. и выше;
  • сосудистые заболевания мозга ( «цереброваскулярные болезни»), головные боли с выраженной очаговой неврологической симптоматикой;
  • беременность или подозрение на нее;
  • злокачественные опухоли любой локализации;
  • доброкачественные опухоли печени;
  • тяжелая форма сахарного диабета;
  • тяжелые заболевания печени и почек с выраженным нарушением их функции;
  • кровотечения из половых путей неясной этиологии (до постановки диагноза);
  • индивидуальная непереносимость препарата в целом или его компонентов;
  • серповидно-клеточная анемия, порфирия, гемоглобинопатии различной этиологии;
  • выраженная гиперлипопротеинемия;
  • много курящие женщины, особенно старше 35 лет;
  • возраст старше 40 лет;

Относительные противопоказания к гормональной контрацепции:

(при назначении тщательно взвешивается соотношение возможного риска применения с ожидаемой пользой или, цитируя рекомендации ВОЗ, «не рекомендуется использовать, за исключением тех случаев, когда другие методы контрацепции не доступны»)

  • хронические заболевания печени и почек с умеренным (или без) нарушением функции;
  • гипертоническая болезнь (АД на уровне 160-179/100–109 мм рт. ст.);
  • сахарный диабет (компенсированный);
  • эпилепсия;
  • мигрень;
  • отосклероз;
  • миома матки;
  • язвенный колит;
  • аллергия в анамнезе;
  • заболевания желчного пузыря;
  • различные экстрагенитальные заболевания с тенденцией к прогрессированию;
  • возраст старше 35 лет;
  • много курящие женщины, особенно старше 30 лет;
  • выраженное ожирение (II–III степени);
  • длительное использование препаратов, угнетающих ферментную систему печени (рифампицин, гризеофульвин, антиконвульсанты и др.);
  • период менее 21 дня после родов (при отсутствии кормления грудью);

Показания к немедленному прекращению гормональной контрацепции

  • наступление беременности;
  • сильные головные боли, головокружение, чувство общей слабости или онемения частей тела;
  • внезапные острые нарушения зрения (помутнение или резкое снижение);
  • сильные боли в области живота;
  • сильные боли в области груди, кашель, одышка;
  • сильные боли в нижних конечностях;
  • острые тромбоэмболические заболевания;
  • желтуха любой этиологии;
  • острые заболевания печени, желчного пузыря, почек;
  • выраженное повышение артериального давления;
  • выраженная неконтролируемая прибавка массы тела, выраженные отеки;
  • длительная иммобилизация (постельный режим);
  • планируемые большие хирургические вмешательства (рекомендуется прекращение приема не менее чем за 4 недели до плановой операции и возобновление приема не ранее 2 недель после нее. В случаях неотложных операций необходимо ставить вопрос о применении гепарина для профилактики послеоперационных тромбозов);
  • выраженный рост миомы матки (более 5 недель за год);
  • появление изменений голоса;
  • появление опухолей любой локализации (до установления диагноза);
  • выраженная депрессия.

Тем не менее, несмотря на столь устрашающие «могущие быть» симптомы (см. выше), их частота не столь уж велика, чтобы «повсеместно запретить» эти весьма полезные препараты, обладающие к тому же рядом положительных неконтрацептивных свойств (профилактика постменопаузального остеопороза, увеличение костной массы, снижение риска развития железодефицитной анемии, развития воспалительных заболеваний органов малого таза (в 2 раза), рака эндометрия, яичников, миомы матки, доброкачественных заболеваний молочных желез, уменьшение выраженности проявлений предменструального синдрома, менструальных кровотечений и болей, угревой сыпи, лечение поликистоза яичников, эндометриоза и др. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что польза от приема КОК намного превышает риск их использования. Так, Potts M. (1992) обнаружил, что женщины моложе 30 лет, принимающие КОК постоянно в течение 5 лет, увеличивают продолжительность своей жизни. В США для некурящих или курящих менее 35 сигарет в день женщин в возрасте моложе 35 лет применение оральной контрацепции считается более безопасным, чем беременность и роды. Вероятность смертности очень низка, при этом она была бы еще более низкой, если бы много курящие женщины старше 35 лет не принимали ОК.

Все вышеизложенное позволяет широко применять ОК при строгом учете индивидуальных показаний и противопоказаний при обязательном тщательном контроле.

Эта группа препаратов наряду с контрацептивным эффектом позволяет осуществлять так называемую «отсрочку менструации», что может быть необходимым при целом ряде жизненных ситуаций: предстоящая поездка, спортивные соревнования и т. д.

Задержка начала менструации у женщины, не принимающей ОК, может быть обеспечена приемом КОК с 21-го дня цикла в течение требуемого промежутка времени. Возможна и следующая схема: за 5 дней до начала ожидаемой менструации начинается прием КОК ежедневно по 2–3 таблетки до необходимого дня. Если пациентка принимает КОК по контрацептивной схеме, то прием таблеток продолжается и после приема последней 21-й таблетки из упаковки — до необходимого времени.

Некоторыми авторами рекомендуется довольно оригинальный и не совсем обычный метод удлинения менструального цикла до 90 (!) дней, что обеспечивает отсутствие менструации в течение трех месяцев.

Осуществляется это посредством приема 84-х таблеток (четыре упаковки по 21-й таблетке каждая) без перерыва с последующим «безтаблеточным интервалом» в течение 6–7 дней.

Применение КОК возможно и для экстренной контрацепции по методу Юзпе (Yuzpe A., 1974)см. «Провизор», № 7’2001 г., с. 37.

Общеизвестно, что некоторые лекарственные препараты могут в определенной степени влиять на эффективность ОК, нарушая их метаболизм в организме. Поэтому нами в практической деятельности применяется принцип «подстраховочной контрацепции» (презерватив, прерванный половой акт, местная контрацепция) во всех случаях приема женщиной любых лекарств на фоне контрацепции КОК. Это обусловлено применением в настоящее время большого количества различных новых препаратов с пока неизвестным механизмом сочетания с ингредиентами ОК.

Малоизвестным является тот факт, что длительное применение ОК вызывает снижение уровня пиридоксина (витамин В6) в организме, приводящее к нарушению метаболизма триптофана, играющего определенную роль в патогенезе депрессии. Поэтому весьма рациональным является профилактическое циклическое назначение пиридоксина (возможно в составе поливитаминных комплексов) в дозах не менее 5 мг в сутки, а при развитии симптомов депрессии — в лечебных дозах по 20–40 мг в день. Следует избегать приема больших доз витамина С (более 1 грамма в сутки), так как он влияет на метаболизм некоторых гормональных контрацептивов в печени, усиливая влияние эстрогенов непредсказуемым образом. По некоторым литературным данным, применение ОК усиливает действие алкоголя и ослабляет эффект ненаркотических анальгетиков (ацетаминофен). При использовании ОК с профилактической целью рекомендуется регулярное применение гепатопротекторов (карсил, легалон, силибор и др.)

Также при назначении КОК следует учитывать, что первый цикл (месяц) приема любого препарата не может гарантировать достаточно надежную контрацепцию (вопреки утверждениям некоторых фирм-производителей, приводимым в листовках-вкладышах), пока не накопился достаточный уровень гормонов в организме. Естественно, в это время требуется «подстраховка» другими методами. Весьма полезной является рекомендация обязательной ежедневной «утренней проверки» упаковки контрацептива для контроля приема, осуществленного накануне, а также связь приема противозачаточной таблетки с каким-либо «ритуальным» действием, например, вечерней чисткой зубов.
Существует несколько способов начала применения КОК (независимо от рекомендаций в фирменной инструкции-вкладыше).

  • 1-й способ приема КОК: начать прием таблеток с первого дня менструации.
  • 2-й способ: начать прием таблеток с ближайшего воскресенья после прекращения менструации. Некоторые авторы рекомендуют начать прием с понедельника.
  • 3-й способ: начать прием таблеток с пятого дня после начала менструации.
  • 4-й способ: начать прием таблеток немедленно при полном исключении беременности, одновременно применяя дополнительный «подстраховочный» метод контрацепции (до окончания приема первой упаковки).

Если пациенткой пропущен прием КОК в течение одного или двух дней, необходимо соблюдать следующие правила:

  • пропущен прием одной таблетки: принять данную таблетку немедленно по обнаружении пропуска, а следующую таблетку в обычное время следующего дня;
  • пропущен прием двух таблеток: принять две таблетки одновременно незамедлительно, а остальные две — на следующий день. В данном случае могут появиться кровянистые выделения, которые в некоторых случаях продолжаются до следующей менструации.

Если пропущен прием трех или более таблеток, значительно увеличивается вероятность наступления овуляции и беременности, а также появления маточного кровотечения или кровянистых выделений. Следует сразу же начать применение дополнительного метода контрацепции, а при желании дальнейшего применения КОК можно поступить следующим образом: принять по две таблетки в течение трех дней или же следует прекратить прием таблеток из старой и начать прием из следующей упаковки (лучше с ближайшего воскресенья). Применение дополнительного метода предохранения от беременности необходимо до начала и в течение первых двух недель после начала приема КОК нового цикла (новой упаковки).

Правильное и рациональное использование гормональных контрацептивов наряду с хорошей осведомленностью врача во всех аспектах и деталях их применения, требует оптимального, подробного и доступного информирования пациенток.

Литература

  1. Бороян Р. Г. «Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов», Москва, 1999.
  2. Майоров М. В. «Экстренная контрацепция: показания, методы, препараты», «Провизор», 2001, № 7. с. 37 — 38.
  3. Майоров М. В. «Контрацепция : современные принципы, методы, препараты», «Медицина и …», 1999, № 2, с. 8-14.
  4. Майоров М. В. «Современные средства контрацепции». «Фельдшер и акушерка», 1985. № 4. с. 24-29.
  5. Прилепская В. Н. (ред. ) «Гормональная контрацепция», Москва, 1998.
  6. «Руководство по планированию семьи», Киев, 1998.
  7. «Семинар по репродуктивному здоровью женщины», 3 изд.. пер. с англ.. США, Нью-Йорк, 1997.
  8. Хэтчер Р. А. и др. «Руководство по контрацепции», пер. с англ.. 1998.
  9. Шамбах Х. (ред. ) «Гормонотерапия», пер. с нем.. Москва. 1988.
  10. Trussel J. et al. Fam. plan. Perspectives. 1996. Vol. 28, P. 58-64.
  11. Yuspe A. et al. J. Reprod. Med. 1974, Vol. 13. P. 53-58.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика