Логотип журнала "Провизор"








К вопросу о клинических «масках» хронического холецистита

Н. Б. Губергриц
Донецкий государственный медицинский университет

С развитием инструментальной диагностики терапевты и, в частности, гастроэнтерологи все меньше внимания уделяют клиническим проявлениям заболевания и все больше придают значение результатам УЗИ, эндоскопии и т. д. Но ведь от клиники не уйти — ведь именно она должна быть основой предварительного диагноза и составления плана обследования. Оценивая результаты этого обследования, врач должен сопоставить полученные данные с клиникой и критически оценить их. Отход от этого классического пути диагностики чреват ошибками и следующим за ними неправильным лечением. Вспомним латинское крылатое изречение «Diagnosis bona — curatio bona» («Верный диагноз — верное лечение»). В этом отношении яркой иллюстрацией является хронический холецистит — бескаменный (ХБХ) и калькулезный (ХКХ). С широким распространением УЗИ диагноз ХБХ ставят явно избыточно — при наличии у пациента изгибов, перетяжек в желчном пузыре при отсутствии каких-либо клинических проявлений заболевания. В ряде случаев, напротив, происходит недооценка клиники. Причем «коварство» ХБХ и ХКХ заключается в том, что их считают легкодиагностируемыми, «простыми» заболеваниями. Однако заболевания желчных путей далеко не всегда протекают классически, а имеют целый ряд «масок» — непривычных и, на первый взгляд, нелогичных проявлений. Обратимся же к клинике, обрисуем четче эти «маски», которые и должны заставить нас направить больного на УЗИ желчного пузыря, провести хроматическое дуоденальное зондирование и другие исследования.

Одной из «масок» ХБХ и ХКХ является диспептическая, когда при отсутствии типичного болевого синдрома больных беспокоят выраженные диспептические явления: тяжесть и распирание в верхних отделах живота, отрыжка, тошнота, вздутие живота, иногда горечь, металлический вкус во рту. Кроме того, больных беспокоят общая слабость, быстрая утомляемость [2, 3]. Заподозрить заболевание желчных путей позволяют субфебрилитет, положительные физикальные симптомы холецистита, наличие реактивного гепатита, воспалительные изменения в крови. Подтвердить диагноз ХБХ и ХКХ позволяют результаты дуоденального зондирования и УЗИ.

Вторую группу «масок» составляют кардиальные. По-прежнему сложной является дифференциальная диагностика между ИБС и холецистокардиальным синдромом, который более характерен для больных ХКХ. У пожилых больных с избыточной массой тела этот синдром может носить характер рефлекторной стенокардии, которая развивается во время приступа желчной колики, и может привести к инфаркту миокарда. При холецисто-кардиальном синдроме нередко имеют место нарушения ритма (экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада I ст.), диффузные изменения миокарда на ЭКГ в связи с метаболическими, инфекционно-токсическими влияниями на миокард [3, 4, 5]. При наличии субфебрилитета, потливости, болей в суставах возможен ошибочный предварительный диагноз ревмокардита. Сочетание кардиальных жалоб с астеноневротическими явлениями, лабильностью пульса и артериального давления приводит к постановке диагноза вегетососудистой дистонии. Для ХБХ и ХКХ вообще достаточно характерен синдром вегетативной дисфункции с преобладанием парасимпатического тонуса [1, 4].

Невротический синдром является практически неотъемлемой частью клиники холецистита («желчный характер»). Больные склонны к ипохондрии, тревоге, мнительности. Эти симптомы могут «затмевать» малоинтенсивный болевой синдром в правом подреберье, и больные лечатся у психиатра и психотерапевта без отчетливого эффекта [1, 3, 4]. Вегетативная дисфункция провоцирует развитие мигрени с последующим безуспешным лечением у невропатолога. К этому же специалисту следует направлять больного холециститом при наличии у него атипичных болей по типу солярного синдрома (жгучие боли под мечевидным отростком с иррадиацией в спину и грудную клетку, без связи с приемом пищи) [1, 2, 4].

«Тиреотоксическая маска» ХБХ и ХКХ складывается из раздражительности, сердцебиения, бессонницы, тремора пальцев, потливости, блеска глаз. Диагноз эндокринной патологии может быть отвергнут после УЗИ щитовидной железы и исследования уровня ее гормонов в крови.

«Фтизиатрическая маска» холецистита заключается в комбинации субфебрилитета, быстрой утомляемости, потливости [3].

Все чаще в клинике встречается «аллергическая маска» ХБХ и ХКХ, когда без явных гастроэнтерологических жалоб больные страдают от хронической рецидивирующей крапивницы, отека Квинке. Особенно часто такие проявления бывают при лямблиозном поражении желчевыводящих путей [4, 5].

Уже не «масками», а осложнениями, следствиями поздно диагностированного холецистита являются внутрипеченочный холестаз (вторичный билиарный цирроз) и билиарный панкреатит. Однако по выраженности симптомов эти следствия отодвигают на задний план причину.

Различные варианты атипичного течения холецистита встречаются в 25–75% случаев [4].

Таким образом, хронический холецистит требует от врача владения методами непосредственного исследования больного, тщательного клинического анализа его результатов с последующим подтверждением данными лабораторно-инструментального обследования.

Литература

  1. Вейн А. М., Головской Б. В. Вегетативные и эмоциональные нарушения в патогенезе хронического бескаменного холецистита // Тер. архив.— 1977.— № 10.— С. 107–110.
  2. Галкин В. А. Хронический некалькулезный холецистит.— М.: Медицина, 1986.— 128 с.
  3. Губергриц А. Я. Болезни желчных путей.— М.: Гос. изд-во мед. лит-ры, 1963.— 352 с.
  4. Циммерман Я. С. Очерки клинической гастроэнтерологии.— Пермь: Изд-во Перм. ун-та, 1992.— 336 с.
  5. Циммерман Я. С. Хронический холецистит.— Пермь, 1985.— 48 с.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика