|
Контроль за безопасностью лекарственных препаратов в мире и проблемы развития фармакологического надзора в УкраинеА. П. Викторов, В. М. Коваленко, В. И. Мальцев, Т. К. Ефимцева,
Л. И. Ковтун Возможность того, что при проведении фармакотерапевтических мероприятий лекарственные средства (ЛС) могут проявлять отрицательные побочные эффекты, начала вызвать беспокойство у врачей еще в конце XIX в. (М. Дюкс, 1995). Первые сомнения о возможности развития апластической анемии, связанной с приемом ЛС, были описаны в 1919 г. (M. G. Nelson, 1952). В 30 г.г. США первыми из стран мира вносят в Федеральное законодательство поправки, с целью обеспечения гарантии безопасности ЛС. 1961 г. стал переломным в этом направлении — талидомидовая трагедия, выявление развития «грей-синдрома» у детей при применении хлорамфеникола, запрет применения диэтилстильбестрола и др. ЛС заставляют мировую медицинскую общественность и правительственные учреждения сосредоточить внимание на мероприятиях, которые бы надежно обеспечивали безопасность пациентов при клинических испытаниях и медицинском применении препаратов. Наряду с этими «большими катастрофами» выявлено немало других осложнений (табл. 1), которые не вызвали широкого резонанса, но предотвратили использование целого ряда небезопасных ЛС (М. Дюкс, 1995). Таблица 1 Некоторые ЛС, официальный статус которых изменился после начала их массового выпуска, продажи и применения
В 1964 г. вступает в действие первая программа ВОЗ (WHO, 1972) по мониторингу ЛС. Национальные центры были созданы в 60 странах мира, которые сотрудничают с Международной программой ВОЗ по мониторингу лекарственных препаратов. Это такие страны, как:
Были выявлены основные факторы и причины возникновения побочных реакций/ побочного действия (ПР/ПД) ЛС (Д. Р. Лоуренс, П. Н. Беннит, 1991; М. Дюкес, 1995): Факторы, не связанные с действием лекарственных препаратов:
Факторы, связанные с побочным действием препаратов:
В настоящее время определены основные пути (рис. 1) развития неблагоприятных реакций со стороны ЛС (В. В. Чельцов, 1998; А. П. Викторов и соавт., 2001).
Принципиально, с точки зрения доклинического изучения и клинического мониторинга ПР/ПД ЛС, были выделены следующие группы ПР/ПД ЛС:
Указанные подходы тесно связаны с другой проблемой — рациональным использованием ЛС. ВОЗ рассматривает все аспекты этой проблемы и следствия ее изучения по трем направлениям (М. Дюкес, 1995; ВОЗ, 1997, В. М. Коваленко, А. П. Викторов, 2000). Медицинское:
Социальное:
Экономическое:
Благодаря усилиям ВОЗ в 80-е годы сформирован комплексный взгляд на проблему безопасности препаратов, принятый национальными службами здравоохранения. Он включает в себя обзоры схем применение ЛС, пути выявления возможных новых и редковстречаемых побочных эффектов (спонтанная отчетность, контроль случаев и контроль контингентов больных), а также инструмент для проверки гипотез (включая сети центров для проведения дальнейших исследований по контролю случаев и контингентов там, где это необходимо). Шагом вперед в деле создания «безопасного мира ЛС» стала постоянная деятельность в этом направлении Европейского сообщества (В. А. Усенко, А. Л. Спасокукоцкий, 1998). На протяжении нескольких десятилетий (с 1957 г.) структурные подразделения этой Международной организации (Фармацевтический комитет, Постоянный комитет по лекарственным препаратам для человека (основанные в 1975 г.) и др.) внесли весомый вклад в дело создания и гармонизации системы фармакологического надзора не только на Европейском пространстве (к этому присоединились Япония, США, Канада при содействии ВОЗ). Фармакологический надзор — согласно части 5А, статьи 29а положений Фармацевтического Европейского законодательства Европейского Союза — система, которая гарантирует, что на основании полученной информации об отрицательных реакциях лекарственных препаратов в условиях обычного применения будут приниматься соответствующие регламентирующие решения по лицензированию лекарственных средств в ЕС. Эта система должна использоваться для сбора данных, необходимых для осуществления надзора за ЛС, при специальном (особом) контроле ПР у человека, а также при проведении научной оценки этой информации. Такая информация должна соотноситься с потреблением ЛС. Система фармнадзора должна проводить сравнительное изучение данных о частоте случаев неправильного применения ЛС и серьезных случаев злоупотребления ЛС. В настоящее время определены следующие формы сбора и анализа информации о ПР/ПД ЛС как на до-, так и пострегистрационном этапе (рис. 2) (Д. Р. Лоуренс, П. Н. Бенит, 1991);
Все вышеуказанные направления сбора информации имеют свою специфику при непосредственном получении сообщений, исходя из целей исследования, рекомендованных ВОЗ (М. Н. Г. Дюкс, 1995). Сейчас в мире, благодаря усилиям ВОЗ, сформировалась и продолжает развиваться система обмена информацией о нежелательных ПД ЛС (рис. 3)
Разработаны специальные методы и подходы к объективному выявлению ПР/ПД ЛС при медицинском применении (табл. 2). Таблица 2 Методы клинического наблюдения за нежелательными ПР/ПД ЛС
В пределах международной кооперации по контролю за ПР/ПД ЛС все национальные данные о нежелательных реакциях ЛС поступают в банк информации ВОЗ, который насчитывает около 2 млн сообщений о нежелательных ПР ЛС. Активное сотрудничество национальных служб здравоохранения в пределах международных программ ВОЗ, ЕЭС по мониторингу ПД ЛС, а также отдельных мероприятий на государственном уровне способствует отработке в мире подходов к повышению эффективности системы фармакологического надзора. Этими путями являются:
Бывший Советский Союз пренебрегал многими рациональными инициативами, которые исходили от международных организаций, отождествляя это с определенным политическим давлением стран Запада. Вместе с тем с целью контроля за безопасностью применения ЛС в бывшем СССР в 1969 г. при Министерстве здравоохранения был организован отдел учета, систематизации и экспресс-информации о побочном действии препаратов. С 1973 г. эта структура переименована во Всесоюзный организационно-методический центр по изучению побочного действия ЛС. Соответствующий приказ МЗ СССР обязал лечебные учреждения реагировать на выявленное побочное действие, но это имело преимущественно декларативный характер и к тому времени не отвечало ни требованиям здравоохранения страны, ни международным. Главным положительным итогом деятельности этого учреждения было то, что постоянная оперативная объективная печатная информация о побочных действиях препаратов в мире была доступна каждому врачу. В 1997 г. в России организован Федеральный центр по изучению побочного действия ЛС МЗ России, с 1998 г. он был модернизован в Научно-практический центр по контролю за побочным действием ЛС МЗ России. Создана разветвленная сеть его региональных подразделений. Деятельность этой структуры базируется на соответствующей законодательной базе страны в сотрудничестве с международными организациями (ВОЗ, СНГ и т. п.). В 1997 г. Российская Федерация присоединилась к Международной программе ВОЗ по мониторингу ПД ЛС. В 1994 г. еще одна страна СНГ — Армения — становится участником этой программы. Таким образом, на рубеже веков в мире и во многих странах сформировались международные и национальные системы контроля за безопасностью ЛС. Соответствующие задачи встали и перед молодым украинским государством. В Украине после провозглашения независимости впервые в истории системы здравоохранения официальным изучением ПД ЛС начало заниматься с 1995 г. подразделение Фармакологического комитета МЗ Украины — Центр побочного действия лекарственных препаратов. Деятельность его была направлена на сбор и анализ, в первую очередь, собственной информации о ПР, которые регистрировалось при проведении официальных клинических испытаний ЛС. Одновременно Центр начал создавать базу спонтанных сообщений о ПД. В 1999 г. Центр был переименован в Отдел фармакологического надзора в составе Государственного фармакологического центра МЗ Украины (правопреемник Фармакологического комитета). В части контроля за ПР/ПД ЛС отдел руководствуется Законом Украины о лекарственных средствах, порядке государственной регистрации/перерегистрации ЛС с учетом норм, которые применяются в международной практике (GCP, ІСН, директив Совета ЕЭС), и т. п. До 2000 г. в ГФЦ МЗ Украины накоплено около 700 спонтанных сообщений о ПР/ПД ЛС, которые поступили от врачей из лечебно-профилактических учреждений и учреждений разных регионов Украины, а также данные, полученные во время клинических испытаний, проводимых под контролем ГФЦ МЗ Украины. Их первичный анализ (табл. 4) показал определенные особенности развития ПР/ПД ЛС в Украине и поставил задачи создания регламентирующей базы для развития государственной системы контроля за безопасностью ЛС — фармакологического надзора, а также налаживания международного сотрудничества Украины по мониторингу ПД ЛС. Таблица 4 Группы ЛС (в зависимости от действия на анатомический орган или систему, а также от их химических, фармакологических и терапевтических свойств), для которых регистрировались ПР в 2000 г.
Кроме создания соответствующих государственных регламентов по вопросам контроля за ПД ЛС в Украине, среди первоочередных задач, являются:
В рамках совместной НИР, запланированной по АМН Украины на 2000/2002 г.г., отделом клинической фармакологии Института кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско АМН Украины и отделов фармакологического надзора и координации клинических испытаний ЛС Сектору координации и контроля клинических испытаний ЛС ГФЦ МЗ Украины поручено: «Изучить клинико-фармакологические особенности побочного действия кардиоваскулярных лекарственных средств на жизнедеятельность организма пациентов на сердечно-сосудистые заболевания относительно их эффективного и безопасного применения» на основании международного* и собственного опыта, полученного в 1995-2000 г.г., было поручено разработать проекты соответствующих регламентирующих документов МЗ Украины. *Примечание: Как отмечалось выше, при разработке регламентов по контролю за ПР/ПД ЛС как нормативных актов для создания системы фармакологического надзора в Украине был использован международный опыт, а также опыт некоторых зарубежных стран, в частности США. Так, качественная система извещения о побочном действии ЛС (DQRS) разрабатывалась FDA (США) с 1971 по 1993 г.г., получила название «Medwatch». Она была введена с 1993 г., ее объективная программа (Program Objectives) имела своей целью:
Система «Medwatch» классифицирует сообщение о ПР/ПД следующим образом:
Основными источниками информации являются: ПР/ПД, которые констатируются при розничной и оптовой продаже ЛС (аптеки и аптечные киоски при лечебно-профилактических учреждений); врачи, помощники врачей и медицинские сестры; потребители ЛС; страховые компании; производители ЛС. Другим примером являются требования Комитета по побочным реакциям ЛС Австралии (ADRAC), которые обязывают сообщать о:
Источниками информации о ПР/ПД ЛС в Австралии являются: больницы; врачи общей практики, врачи-специалисты; фармацевты; стоматологи; другие источники. Юридической основой этих документов стали: Закон Украины «О лекарственных средствах», Порядок государственной регистрации (перерегистрации) лекарственного средства, утвержденный постановлением Кабинета Министров Украины от 13.09.2000 г. № 1422, Инструкция о проведении клинических испытаний лекарственных средств и экспертизы материалов клинических испытаний, утвержденная приказом МЗ Украины от 01.11.2000 г. № 281 (зарегистрирована Министерством юстиции Украины 17.11.2000 г. № 830/5051), с целью гармонизации с нормами, которые применяются в международной практике — руководств Международной конференции по гармонизации технических требований к регистрации лекарственных средств для человека (ІСН) и директив Совета Европейского Экономического Сообщества по вопросам фармакологического надзора (75/319 ЕЭС с дополнениями, внесенными директивами 83/570/ЕЭС и 93/39/ЕЭС). В декабре 2000 г. приказом МЗ Украины (№ 347 от 19.12.2000) утверждена «Инструкция об осуществлении надзора за побочными реакциями/действиями лекарственных средств» (зарегистрирована Министерством юстиции Украины 26.12.2000 г. № 947/5168). Приказом и Инструкцией (приложение № 1) в Украине установлена система контроля за ПР/ПД ЛС и основные требования к сбору данных, необходимых для осуществления особого контроля за побочными реакциями (побочными действиями) лекарственных средств, которые возникают при их применении, а также проведении научной оценки этой информации. Инструкция применяется в отношении лекарственных средств, которые находятся на этапе клинических испытаний и/или разрешены к медицинскому применению. Контроль за ПР/ПД ЛС осуществляется ГФЦ МЗ Украины, который привлекает для выполнения этой Инструкции сотрудников региональных отделений (по приказу директора ГФЦ МЗ Украины). В Украине Инструкцией, утвержденной приказом МЗ, установлен следующий порядок поступления информации:
В феврале 2001 г. были приняты приказы МЗ Украины № 51 от 08.02.2001 г. «Об организации предоставления информации о побочном действии лекарственных средств» (приложение 2) и № 52 от 08.02.2001 г. «О внесении дополнений в приложение 3 пункта 5.1 Инструкции об осуществлении надзора за побочными реакциями/действиями лекарственных средств» (приложение 3). В приказе МЗ Украины № 51 от 08.02.2001 г. было дано поручение министру здравоохранения Автономной Республики Крым, начальникам управлений здравоохранения областных, Киевской и Севастопольской городских государственных администраций: возложить ответственность за предоставление учреждениями здравоохранения информации о ПД ЛС в ГФЦ МЗ Украины на основных штатных (внештатных) специалистов по специальности «терапия» и обеспечить дооснащение лечебно-профилактических учреждений необходимой медицинской аппаратурой, оборудованием, медикаментами для оказания неотложной и специализированной медпомощи при возникновении побочных действий лекарственных средств. Центру медицинской статистики МЗ Украины предусмотреть в программе отчетности за 2001 г. сбор статистической информации о побочном действии лекарственных средств; обобщить предложения о внесении изменений в учетно-отчетную документацию о побочном действии лекарственных средств до 1 марта 2002 г. Главному управлению образования, науки и информационно-аналитического обеспечения и Центральному методическому кабинету высшего медицинского образования МЗ Украины — предоставить предложения о внесении дополнений в учебные программы высших медицинских учебных заведений и учреждений последипломного образования III-IV уровней аккредитации по вопросам надзора за побочными реакциями лекарственных средств. ГФЦ МЗ Украины — обеспечить организационную и методическую помощь Министерству здравоохранения Автономной Республики Крым, начальникам управлений здравоохранения областных, Киевской и Севастопольской городских государственных администраций, учреждениям здравоохранения по предоставлению информации о побочном действии лекарственных средств; разработать и представить до 1 сентября 2001 г. на утверждение МЗ Украины методические рекомендации о сборе и предоставлении информации о побочном действии лекарственных средств; обеспечивать лечебно-профилактические учреждения бланками «Сообщение о побочных реакциях/действиях лекарственных средств» для заполнения их с целью предоставления информации в ГФЦ МЗ Украины на протяжении 2001–2005 г.г. Приказом МЗ Украины № 52 от 08.02 2001 г. в графе «Медицинская документация» строка «Форма №» дополнить цифрами «137/о». В приказе МЗ Украины № 292 от 16.07.2001 г. «Об усовершенствовании организации предоставления информации о побочных реакциях лекарственных средств» утверждена форма № 69-здоров отраслевой статистической отчетности «Отчет о случаях побочной реакции/действия лекарственных средств в лечебно-профилактических учреждениях», а также инструкция по составлению отраслевого отчета по форме 60-здоров — годовой «Отчет о случаях побочной реакции/действия лекарственных средств в лечебно-профилактических учреждениях» и методические рекомендации по заполнению формы 137/о, а также заполнению и предоставлению карты-сообщения «Сообщение о подозреваемых серьезных побочных реакциях/действиях (ПР/ПД) лекарственных средств при проведении клинического испытания», методические рекомендации по заполнению и предоставлению карты-сообщения о любых подозреваемых серьезных и/или не предвиденных ПР/ПД ЛС (заполняет производитель/собственник регистрационного сертификата или их уполномоченный представитель). Приказом предусмотрен график проведения информационно-учебных совещаний по вопросам организации фармакологического надзора с руководителями здравоохранения, госадминистраций регионов и главными штатными (внештатными) специалистами по специальности «Терапия» с участием руководителей лечебно-профилактических учреждений. Проведение этих мероприятий поручено специалистам ГФЦ МЗ Украины. Впервые в практике здравоохранения Центру медицинской статистики МЗ Украины поручено внести дополнения в инструкции к отчетным формам 003/о, 025/о, 025-2/о и 005-6/о относительно ПР/ПД ЛС. Настоящий приказ обязывает врачей и руководителей здравоохранения постоянно фиксировать и организовывать сбор информации о ПР/ПД ЛС как сопутствующие заболевания и осложнения в медицинской карте стационарного больного (форма 003/о), медицинской карте амбулаторного больного (форма 025/о) и в отчетных формах 066/в «Карта больного, который выбыл из стационара», формах 025-6/о, 025-2/о «Талон амбулаторного пациента», «Статистический талон заключительных (отчетных) диапазонов». Таким образом, накопленные за период совместной деятельности (1995–2000 г.г.) данные относительно ПР/ПД ЛС (по данным спонтанных сообщений и отчетов о клинических испытаниях) отделом клинической фармакологии Института кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско АМН Украины и подразделений Сектора координации и контроля клинических испытаний ГФЦ МЗ Украины в пределах своей функциональной и совместной научной деятельности разрешили основать в 2001 г. на государственном уровне систему фармакологического надзора, дальнейшее внедрение в систему здравоохранения Украины и развитие которой будет одним из основных направлений нашей научно-практической деятельности. Литература
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|