Логотип журнала "Провизор"








Диагностика болезней тонкой кишки

Н. Б. Губергриц, доктор мед. наук, профессор кафедры внутренних болезней № 1
Донецкий государственный медицинский университет

Болезни тонкой кишки — один из наименее изученных разделов внутренней медицины. Трудности диагностики заболеваний тонкой кишки во многом объясняются особенностями расположения органа, почти недоступного для исследований, сходностью клинических синдромов, наличием у больных внекишечных симптомов заболевания — геморрагических, эндокринных, остеоартралгических, кожных и других системных признаков нарушения всасывания. Клиническая картина заболеваний тонкой кишки определяется главным образом наличием синдрома нарушенного всасывания (СНВ), в то время как симптомы основного заболевания могут быть недостаточно выраженными, что затрудняет дифференциальную диагностику [2, 3].

При II и особенно III степени тяжести СНВ целенаправленное обследование позволяет выявить более редкие, но тяжело протекающие формы патологии: глютеновую энтеропатию, общий вариабельный иммунодефицит (ОВИД), болезнь Крона, болезнь Уиппла, дивертикулярную болезнь тонкой кишки, лимфопролиферативные и другие заболевания.

Решающее значение в дифференциальной диагностике заболеваний тонкой кишки принадлежит анализу особенностей клинической картины, а также гистологическим, эндоскопическим, рентгенологическим и иммунологическим методам. Роль каждого из них не одинакова при разных нозологических формах [1].

При визуальном эндоскопическом исследовании у больных с синдромом нарушенного всасывания часто наблюдается различная степень атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. При экссудативной энтеропатии, лимфопролиферативных заболеваниях, лимфангиоматозе, первичной и вторичной лимфангиоэктазии, а также у некоторых больных с болезнью Уиппла слизистая оболочка имеет сальный вид, на ее поверхности могут быть налеты белесоватого цвета, напоминающие хлопья снега, складки резко утолщены. В результате отека просвет кишки сужается, и его диаметр лишь немного превышает диаметр жгута эндоскопа. Эти изменения обусловлены лимфостазом. Для первичных и вторичных иммунодефицитов характерны множественные элементы узловой лимфоидной гиперплазии в подслизистом слое, иногда достигающие больших размеров [3].

К достоинствам метода интестиноскопии относятся: 1) возможность получения биопсионного материала из различных отделов тонкой кишки, 2) диагностику очаговых поражений, 3) возможность проведения эндоскопической полипэктомии. Следует отметить, что для распознавания большинства болезней тонкой кишки не обязательно иметь специальное оборудование (интестиноскоп и аппараты для энтеробиопсии). Патологические изменения в тощей кишке и постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки (по данным ЦНИИ гастроэнтерологии) у большинства больных с СНВ одинаковы, поэтому диагностику наиболее важных в клиническом отношении заболеваний можно с успехом осуществлять практически в любом лечебном учреждении. Однако информативность биопсий в значительной мере зависит от обработки материала, дефекты которой могут привести к артефактам и исказить морфологическую картину слизистой оболочки.

Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки является методом выбора в диагностике глютеновой энтеропатии (ГЭП), болезни Уиппла, первичной лимфангиоэктазии и амилоидоза. У больных ГЭП наблюдается атрофия различной степени выраженности. Ворсинки тонкой кишки сглажены или полностью отсутствуют, крипты удлинены. В них резко увеличено количество фигур митозов, в строме — обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация.

При болезни Уиппла с помощью морфологического метода можно обнаружить крупные ШИК-положительные макрофаги, инфильтрирующие собственный слой слизистой оболочки. В стадии обострения заболевания при электронной микроскопии выявляются каринобактерии.

У больных первичной кишечной лимфангиоэктазией ворсинки и крипты нормальные, но в строме видны расширенные лимфатические сосуды.

К функциональным методам исследования тонкой кишки можно отнести водородный тест и метод еюноперфузии. Феномен повышения уровня водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой используют для диагностики гиполактазии, а водородный «пик» после нагрузки нерасщепляемой в тонкой кишке лактулозой — для определения времени прохождения ее по толстой кишке. Водородный тест применяется для выявления бактериального обсеменения тонкой кишки, он прямо зависит от концентрации водорода в выдыхаемом воздухе натощак: у больных с дисбактериозом тонкой кишки он в несколько раз превышает норму.

Применение метода еюноперфузии тонкой кишки питательными растворами позволяет решать диагностические вопросы на уровне современных достижений физиологии пищеварения, выявлять повышенную секрецию воды и электролитов в просвет кишки, влияние на эти процессы глюкозы и других веществ, обеспечивающих энергией транспортные системы энтероцитов [9].

Иммунологические методы играют основную роль в распознавании ОВИД с недостаточностью всех классов иммуноглобулинов, болезни тяжелых a-цепей. При ОВИД снижается концентрация иммуноглобулинов G, а у большинства больных иммуноглобулинов А и М. При болезни тяжелых a-цепей (средиземноморская лимфома) уже на ранней стадии обнаруживается патологический иммуноглобулин А, молекулы которого состоят только из тяжелых a-цепей [2].

В дифференциальной диагностике болезни Крона, опухолей тонкой кишки, туберкулезного илеотифлита, дивертикулеза тонкой кишки, язвы тонкой кишки, врожденных аномалий ротации ведущая роль принадлежит рентгенологическим методам. Характерные рентгенологические признаки болезни Крона — четкие границы поражения кишки, ячеистый рисунок слизистой вследствие затеков бариевой взвеси в глубокие щелевидные язвы (симптом «булыжной мостовой»). При рубцевании язв происходит сморщивание и укорочение кишки, стенозирование ее просвета. Могут также образоваться внутренние свищи, спаечный конгломерат кишечных петель. Наиболее достоверными признаками болезни Крона являются эндоскопические и гистологические изменения. Последние характеризуются гиперплазией лимфоидных элементов в виде фолликулов в подслизистом слое, образованием гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Лангханса. Могут обнаруживаться язвы и интрамуральные абсцессы. Морфологические изменения, описанные выше, в полном объеме выявляют при изучении резецированного участка кишки [7, 8].

При опухолях тонкой кишки рентгенологически наблюдаются дефекты наполнения, инвагинации, циркулярное сужение просвета кишки, деформация рельефа слизистой, ригидность тени стенок кишки и тени самой опухоли. У больных с лимфомами кишка имеет полицикличные контуры за счет сдавливания извне увеличенными лимфатическими узлами [4, 5].

При дивертикулярной болезни по наружной поверхности тонкой кишки определяются множественные мешковидные выпячивания различной величины.

С помощью рентгенологических методов выявляют также ротационные аномалии кишечника, для которых характерны смещение тонкой или толстой кишки в брюшной полости, наличие общей брыжейки [6].

Хроническая диарея может наблюдаться не только при заболеваниях тонкой кишки, но и при многих других: гипертиреозе, болезнях Аддисона, Симондса, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, дуодените, желчнокаменной болезни и хроническом холецистите, хронических гепатитах, панкреатитах, сифилисе кишечника, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона толстой кишки, опухолях желудка и толстой кишки, поджелудочной железы и др.

Для уточнения диагноза в некоторых случаях требуется привлечение не только гастроэнтерологов, но и эндокринологов, онкологов, психоневрологов и других специалистов.

Таким образом, дифференциальная диагностика заболеваний тонкой кишки возможна только в условиях гастроэнтерологических отделений многопрофильных больниц.

Литература

  1. Логинов А. С., Парфенов А. И. Проблемы современной энтерологии // Тер. архив.— 1997.— № 2.— С. 5–10.
  2. Парфенов А. И., Крумс Л. М., Екисенина Н. И., Сиваш Є. С. Актуальные вопросы диагностики и лечения болезней тонкой кишки // Тер. архив.— 1991.— Т. 63.— № 2.— С. 70–73.
  3. Парфенов А. И., Крумс Л. М., Екисенина Н. И. Диагностика болезней тонкой кишки // Клиническая медицина.— 1991.— № 11.— С. 103–107.
  4. Сиваш Э. С. Клинико-рентгенологическая картина тонкой кишки при синдроме нарушенной абсорбции (СНВ) // Рос. гастроэнт. журн.— 1997.— № 4.— С. 123.
  5. Сиваш Э. С. Рентгенологическое исследование тонкой кишки при синдроме мальабсорбции// Тез. доклад Рос. ассоциации радиологов «Лучевая диагностика и терапия бронхолегочной системы и ЖКТ».— М., 1998.— С. 101–104.
  6. Сиваш Э. С., Цветков В. Ф. Значение рентгенологического метода исследования в диагностике целиакии-спру // Вестник рентгенол. и радиол.— 1991.— № 4.— С. 20–26.
  7. Canva-Delcambre V, Jacquot S, Robinet et al. Treatment of severe Crohn’s disease with anti-CD4 monoclonal antibody. Aliment Pharmacol Ther 1996, 10, P. 721–727.
  8. Stronkhorst A, Tytgat GNJ, van Deventer SJH. CD4 antibody treatment in Crohn’s disease. Scand J Gastroenterol 1992, 27, P. 61–65.
  9. Thompson WQ, Creed P, Drossman DA, Heaton KW, Mazzacca Q. Functional bowel disorders and chronic functional abdominal pain. Gastroenterology International 1992, 5, P. 75–91.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика