Логотип журнала "Провизор"








Юбилейная конференция

Л. В. Львова, канд. биол. наук

Свой десятилетний юбилей Харьковская центральная клиническая больница № 5 отметила проведением научно-практической конференции, посвященной применению холтеровского мониторирования в кардиологии. Помимо ведущих украинских кардиологов в конференции приняли участие гости из Беларуси и России. Белорусы рассказали коллегам о своем четверть вековом опыте хирургического лечения аритмий у детей и взрослых, санкт-петербуржцы — о диагностических возможностях Холтера.

Холтер и стенокардия

Не секрет, что с появлением холтеровских систем процедура диагностирования стенокардии значительно упростилась.

Холтер стал методом выбора при диагностике стенокардии покоя. С его помощью подбирают эффективные и безопасные лекарства, оценивают форму стенокардии, тяжесть заболевания и состояние сосудистых стенок. Между тем диагностические возможности самого холтеровского мониторирования напрямую зависят от характеристик используемой системы — длительности мониторирования, числа регистрируемых отведений, качества регистрации электрокардиограммы (ЭКГ). (На территории СНГ современным требованиям удовлетворяют, пожалуй, две холтеровские системы — питерская «Кардиотехника-400» и харьковская Cardio Sens, получившая наивысшую оценку на киевской выставке «Медицина-2000»)

Наиболее современные холтеровские системы, рассчитанные на 2–3-суточное мониторирование, позволяют обнаружить редкие, наблюдающиеся не каждый день нарушения, и оценить их вариабельность.

По словам профессора Тихоненко, заведующего лабораторией холтеровского мониторирования НИИ кардиологии (Санкт-Петербург), при трехсуточном мониторировании точность диагностирования стенокардии покоя возрастает на треть. Правда, при стенокардии напряжения увеличение длительности мониторирования до трех суток не сказывается на чувствительности метода.

Весьма эффективно многосуточное мониторирование при подборе и контроле антиаритмической терапии, позволяющее из двух препаратов выбрать более эффективный.

При диагностировании ишемической болезни сердца (ИБС) важную роль играет число снятых отведений. Двух отведений в такой ситуации недостаточно — чувствительность метода в этом случае составляет примерно 60%. Применение же трех отведений при их расположении близком к ортогональному (например, V4, V6, AVF), повышает точность диагностики до 90%, т. е. практически исключает возможность пропуска транзиторной ишемии миокарда и вдобавок позволяет оценивать локализацию выявленных ишемических изменений ЭКГ. Трехканальная запись предпочтительнее и для оценки нарушений внутрижелудочковой проводимости.

Особое значение при диагностике ИБС имеет качество регистрации ЭКГ на мониторе, зависящее от частотного диапазона и разрядности аналого-цифрового преобразователя (АЦП).

По нынешним представлениями частотный диапазон хорошего холтеровского регистратора должен быть не уже 0,1–35 Гц, а разрядность АЦП — не менее 10. Применение 8-разрядного АЦП затрудняет выявление небольшого, но диагностически значимого смещения сегмента ST и снижает точность измерения амплитуд до 0,4–0,5 мм, что для оценки низкоамплитудных компонентов ЭКГ — волн Р, сегмента ST — явно недостаточно. Естественно, такие мониторы могут применяться только для грубой оценки нарушений ритма.

К слову, современные холтеровские системы за время наблюдения способны «самостоятельно» выделять эпизоды смещения ST, которые могут иметь диагностическое значение. После подтверждения врачом ишемического характера выявленных изменений ST-T, данные системы автоматически рассчитывают характеристики эпизодов — число, длительность, выраженность, вектор смещения ST, «пороговую» и максимальную ЧСС, интеграл смещения ST (так называемый «индекс ишемии»).

Так что Холтер «поставляет» врачу не только большой объем диагностически значимой информации, но и избавляет его от необходимости рассчитывать эти характеристики «вручную».

Как показывает опыт, в том числе и накопленный в питерском НИИ кардиологии, в диагнозе обязательно нужно отражать изменения амплитуды ST: ведь депрессия ST — явный признак ишемии. Депрессия ST более 2 мм в 94% случаев указывает на поражение основного ствола левой артерии — артерии смерти, как ее окрестили американцы. Точность определения специфичности поражения невелика, но она несколько возрастает в тех случаях, когда начало боли совпадает с депрессией ST более 2 мм.

По наблюдениям питерских кардиологов, оценивая устойчивость пациента к физическим нагрузкам (для этого к обычному мониторированию достаточно добавить «лестничную нагрузку»), можно определить функциональный класс ишемии.

Зачастую величина пороговой нагрузки — нагрузки, не сопровождаемой развитием ишемии (т. е. депрессией ST), меняется в течение суток. Причем эти изменения повторяются изо дня в день. Таких пациентов кардиологи выделяют в особую группу, условно называемую группой нестабильной ишемии. В подобных случаях «возникает возможность реализации хронотерапии».

Комбинированное мониторирование

В конце марта 2001 г. Государственный департамент по контролю за качеством и безопасностью лекарственных средств и изделий медицинского назначения МЗ Украины выдал разрешение на использование единственной производимой на территории СНГ холтеровская системы, позволяющей проводить комбинированное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления.

Возможности этой системы велики. Она позволяет в течение 48 часов проводить непрерывную трехканальную запись ЭКГ и каждые 5–30 минут фиксировать АД. Причем интервал измерений за сутки можно программировать отдельно для дня и для ночи. Благодаря прямой записи на мониторы тонов Короткова и осциллограммы, врач всегда может убедиться в правильности измерений. Для этого ему нужно лишь просмотреть интересующие его кривые. Более того, с помощью этой системы врач может оценить не только средний суточный профиль АД, но и реакцию на ортостатическую пробу, физическую нагрузку, развитие транзиторной ишемии миокарда и т. д.

Специалисты Питерского Института кардиологии сумели на практике оценить достоинства комбинированного мониторирования, о чем и рассказали своим украинским коллегам.

По их мнению, сочетание оценки гемодинамики с классическим Холтером особенно полезно при оценке аритмий. В частности, при ригидной синусовой тахикардии, когда чрезвычайно велик риск внезапной смерти, комбинированное мониторирование позволяет получить информацию о причинах и условиях возникновения трепетания предсердий и данные о том, в каких условиях произошло восстановление ритма.

Новая ступень инвазивной кардиологии

1977 год стал началом новой эпохи инвазивной кардиологии — эпохи перкутантной транслюминальной ангиопластики (ПТКА). В скором времени выяснились достоинства и недостатки применения ПТКА.

В некоторых случаях баллонная дилатация стенозирования коронарной артерии улучшала клиническое течение коронарной недостаточности, субъективные и объективные показатели ишемии миокарда. Однако постепенно стало ясно, что дилатировать можно далеко не все коронарные сосуды, и к тому же примерно у трети пациентов в течение полугода после успешной ангиопластики возникает рецидив стеноза венечной артерии.

В середине 80-х годов было проведено несколько многоцентровых исследований по сравнению двух методов реваскуляризации миокарда: метода ПТКА и «золотого стандарта в лечении ишемической болезни сердца» — коронарного шунтирования. Результаты двух стратегий лечения в отношении смертности, нефатального инфаркта миокарда, выраженности антиангиального эффекта и стоимости вмешательства оказались сопоставимыми.

Однако каждый из этих методов, как выяснилось, имеет свои плюсы и минусы.

Использование ПТКА обычно означает короткий период госпитализации и быстрое возвращение к нормальной активности. Вместе с тем ПТКА в первые 1–3 года устраняет явления стенокардии менее эффективно, чем коронарное шунтирование, а в течение первого года эта технология ассоциируется с тройным риском необходимости в повторном вмешательстве.

После более травматичной операции шунтирования выздоровление обычно затягивается на 2–3 месяца. Но коронарное шунтирование, как правило, ассоциируется с более стабильным клиническим течением и низким риском необходимости повторного вмешательства. (По этой причине некоторые клиницисты предпочитают индивидуализировать лечение, считая, в частности, что ПТКА целесообразно проводить молодым пациентам в надежде отсрочить шунтирование, больным преклонного возраста и пациентам с сопутствующими заболеваниями, повышающими риск коронарного шунтирования.)

Естественно, за несколько десятилетий метод ПТКА значительно усовершенствовался. Тем не менее и сейчас существуют факторы, ограничивающие применение ПТКА. Это:

  • невозможность осуществления ПТКА при некоторых типах поражений коронарных артерий;
  • риск возникновения значимой диссекции, ухудшения коронарного кровообращения и тромбоза дилатируемой артерии, требующие экстренного хирургического вмешательства и являющиеся причиной острого инфаркта миокарда;
  • рестеноз в месте проведения ПТКА в первые 3–6 месяцев после вмешательства.

Не исключено, что непосредственные и отдаленные результаты коронарной ангиопластики можно улучшить при помощи новых лекарственных препаратов. По крайней мере, в исследовании EPIC такие «способности» обнаружены у блокаторов рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов. Убедительного доказательства в отношении эффективности гиполипидемической терапии пока нет. Но вполне возможно, что она тоже может улучшить отдаленные результаты коронарной ангиопластики.

Однако, по словам профессора Соколова, заведующего отделением эндоваскулярной хирургии Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско (г. Киев), будущее принадлежит не ПТКА, а новой технологии инвазивной кардиологии — стентированию.

Первая операция по установке Wallstent стента — металлического эндоваскулярного коронарного протеза была проведена в 1986 году.

Поначалу, в первые годы внедрения метода, был очень велик риск развития тромбоза стента (в основном из-за недорасправленности стентов). Нередко у больных наблюдался рестеноз, вызванный разрастанием эндотелия.

Впоследствии, за счет использования интракоронарных ультразвуковых датчиков и баллон-катетеров высокого давления, было снижено число тромботических осложнений к минимуму (до 1%), а число рестенозов — до 8% (при достижении площади стентированного сосуда более 9 мм).

Отдельное место в предупреждении тромбоза стента занимает антикоагуляционная терапия.

Первоначально для этой цели назначалось комбинированное лечение антиагрегантными препаратами и внутривенное введение гепарина с последующей терапией непрямыми антикоагулянтами.

Позже Colombo доказал высокую эффективность использования высокого давления для постановки стента в сочетании с последующей антиагрегантной терапией. А в последние годы появилось предложение отказаться от антикоагулянтов и после стентирования назначать пациентам лишь аспирин и тиклопидин — антитромбоцитарный препарат, ингибирующий агрегацию тромбоцитов, индуцируемую АДФ и тромбином. (Благодаря различным механизмам, сочетание аспирина и тиклопидина обеспечивает потенцирующее антиагрегантное действие этих препаратов.) Еще один фармакотерапевтический режим предусматривает применение комбинации аспирин—тиклопидин совместно с применением гепарина в течение 48 часов после имплантации стента. Но проведенные недавно исследования показывают, что добавление гепарина, не имея никаких дополнительных преимуществ, повышает риск кровотечения.

Немалую роль в улучшении отдаленных клинических и ангиографических результатов стентирования сыграло появление более совершенных стентов. Прежде всего, это эндопротезы Wallstent, представляющие собой саморасправляющуюся систему, которую можно перемещать после частичной установки в сосудах. За счет гибкости эти стенты с успехом используются при длинных диссекциях сосуда. Они прекрасно зарекомендовали себя при использовании в аутовенозных аортокоронарных шунтах. Кроме того, они хорошо визуализируются.

Gianturco-Roubin стент прошел многоцентровые исследования в США. Его основное преимущество — различная длина и продольная гибкость каркаса.

Относительно большой промежуток между прутьями стента (около 1 мм) позволяет устанавливать стент на боковые ветви и осуществлять ангиопластику боковых ветвей через прутья стента.

AVE Micro стент имеет очень много достоинств. Благодаря прекрасной визуализации, гибкости и низкой тромбогенности, его применяют для постановки в устье артерий и при множественном стентировании. Низкий профиль стент-системы дает возможность постановки эндопротеза через ранее установленные проксимальные стенты. Вдобавок ко всему AVE Micro стент — идеальный вариант при экстренном стентировании вследствие неудавшейся ангиопластики.

Низкий профиль системы, гибкость и низкая тромбогенность присущи и Multi-Link стенту. Однако из всех широко применяемых стентов он прошел наименьшее количество испытаний.

Wiktor стенту из-за отличной визуализации и гибкости отдают предпочтение при стентировании устья сосудов, локальных стенозов и извитых сосудов.

Будущее, по мнению специалистов, принадлежит элютингам — стентам с различными покрытиями, препятствующими разрастанию эндотелия и образованию тромбов.

Сегодня имплантация стентов является методом выбора у пациентов с атеросклерозом венечных артерий. Но этим область применения метода не ограничивается. Постоянно появляются все новые и новые исследования, в том числе и украинских специалистов, посвященные целесообразности стентирования в целом ряде клинических и ангиографических ситуаций. Среди них:

  • предупреждение рестеноза венечных артерий в тех случаях, когда баллонная ангиопластика сопровождается повышенным риском рецидива сужения в месте коронаропластики;
  • применение экстренного стентирования в случаях возникновения осложнения ПТКА (в частности, при значительной диссекции артерии, острой окклюзии или угрожающей окклюзии коронарной артерии);
  • использование эндоваскулярных стентов при неудаче ПТКА, обусловленной диссекцией, значительной эластичностью сосуда или резидуальным стенозом (в таких случаях стентирование применяется для оптимизации ангиографического результата и предупреждения повторного вмешательства);
  • применение стентирования при неблагоприятной ангиографической характеристике сужений, где традиционная ангиопластика обычно сопровождается неудовлетворительным результатом (прежде всего, это сужения в устье артерий, бифуркационные сужения, диффузные поражения, хронические тотальные окклюзии, поражения венозных трансплантатов после коронарного шунтирования).

По данным недавно закончившихся клинических рандомизированных исследований стентирование имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной перкутантной транслюминальной коронарной ангиопластикой. Кроме того, применение эндопротезов позволяет осуществлять вмешательство пациентам, которым ранее было отказано в выполнении ПТКА (к примеру, в случаях сужения основного ствола левой коронарной артерии или в случаях вмешательства на сосуде, являющимся единственным источником кровоснабжения миокарда).

При острой окклюзии сосуда во время ПТКА применение стентов приводит к уменьшению частоты выполнения экстренного аортокоронарного шунтирования.

При сравнении клинического и ангиографического эффектов стентирования, медикаментозной терапии и аортокоронарного шунтирования тоже получены обнадеживающие результаты. В частности, при нестабильной стенокардии ранняя инвазивная стратегия в первый год существенно уменьшает смертность. А назначение лекарственных препаратов после инфаркта значительно ухудшает показатели в сравнении со стентированием. Выживаемость пациентов после коронарного шунтирования и стентирования одинакова, но осложнений после шунтирования гораздо больше.

Кстати говоря, аналогичные результаты получены и в Институте кардиологии им. Н. Д. Стражеско, где уже не первый год применяется стентирование. Правда, как сказал профессор Соколов, подобных вмешательств можно было бы проводить гораздо больше, если бы позволяли финансовые возможности больных.

Восстановить нарушенное равновесие

Хирургическое вмешательство, к сожалению, не меняет течения атеросклероза. Поэтому для профилактики рецидивов традиционно используется гиполипидемическая и антитромбоцитарная терапия.

При консервативном лечении обычно применяются нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, действие которых направлено на коррекцию гемодинамических параметров — нормализацию артериального давления, тонуса периферических сосудов и частоты сердечных сокращений.

В особо тяжелых случаях врачи прибегают к «терапии отчаяния» — одновременному назначению препаратов всех трех групп.

Но, как бы там ни было, возможности антиангинальной терапии ограничены и посему кардиологи прибегают к метаболической терапии, назначая больным АТФ, рибоксин и т. п.

На первый взгляд такой подход вроде бы оправдан. Гипоксия, действительно, вызывает нарушения обмена. В норме процессы окисления глюкозы и свободных жирных кислот пребывают в равновесии. При гипоксии окисление глюкозы блокируется и основным «поставщиком» энергии становятся окислительные процессы жирных кислот. Для организма это не проходит бесследно: развивается ацидоз, кардиоциты «перегружаются» ионами кальция, а уровень протонов водорода возрастает.

Классическая метаболическая терапия не способна восстановить нарушенное равновесие, а значит, и обеспечить длительный положительный эффект: по некоторым данным после кратковременного улучшения состояние больного, как правило, существенно ухудшается.

Одним из наиболее оптимальных средств метаболической терапии является предуктал (триметазидин), действие которого основано на подавлении окисления свободных кислот. Проведенное в начале 90-х годов многоцентровое исследование продемонстрировало его эффективность при лечении ишемической болезни сердца. В Харьковской медицинской академии последипломного образования под руководством профессора Соколова были предприняты собственные исследования, подтвердившие результаты международного многоцентрового исследования.

Как оказалось, предуктал эффективен как при болевой, так и при безболевой ИБС. Причем утром, когда вероятность приступов особенно велика, он оказывает более выраженное действие.

По эффективности предуктал не уступает пропранололу и нифедипину, но в отличие от нифедипина он практически не имеет побочных эффектов.

В комбинации с метапропранололом предуктал способствует уменьшению депрессии ST и количества приступов.

Комбинированная терапия предукталом и β-адреноблокаторами является более эффективной, чем комбинированная терапия нитратами и β-адреноблокаторами.

Словом, предуктал полезен во многих случаях. Но особенно ярко его «положительные» свойства проявляются при ИБС с брадикардией, ИБС с низким артериальным давлением, ИБС в сочетании с бронхиальной астмой, с выраженной недостаточностью кровоснабжения и сахарным диабетом (который, как известно, дает невыгодный для миокарда обменный «перекос» на фоне гипергликемии).

«Провести больного через болезнь»

Это высказывание земских врачей любит повторять профессор Яблучанский, декан факультета фундаментальной медицины Харьковского национального университета им. В. Н. Каразина. По его мнению, решающую роль в прогнозе заболевания играют «не только и не столько патогенетические механизмы, сколько механизмы выхода из болезни, продвижения по болезни, по возможности, наилучшим путем».

И здесь врачу неоценимую помощь может оказать метод неинвазивного исследования регуляторных систем человека на основе данных о вариабельности сердечного ритма (ВСР), предложенный советским исследователем Р. М. Баевским. В 70-х годах западные специалисты привнесли в технологию Баевского немного математики в виде спектрального анализа и выделили в параметрах ВСР компоненты, непосредственно связанные с различными звеньями регуляции,— вегетативным (симпатическим, парасимпатическим) и гуморальным. Как выяснилось, именно характеристиками этих компонентов определяется «качество здоровья и шансы больных на жизнь и на смерть».

Суть усовершенствованной технологии Баевского состоит в оценке пространственно-временных и спектральных характеристик ВСР.

При этом по ритмограммам определяется:

  • частота сердечных сокращений (в мсек), средняя длина R-R интервалов (в мсек);
  • корень квадратный из суммы квадратов различий длительности соседних R-R интервалов;
  • процент соседних R-R интервалов, отличающихся друг от друга более чем на 50 мсек;
  • триангулярный индекс ВС, т. е. отношение продолжительности R-R интервалов в точке максимума к ширине основания, отражающее суммарную мощность ВСР и степень унимодальности ритма.

При помощи спектрального анализа оцениваются:

  • общая мощность спектра ВСР — мера общей нейрогуморальной регуляции;
  • мощность спектра в областях очень низких частот — мера гуморального звена регуляции;
  • мощность спектра в областях низких частот — мера симпатического звена регуляции;
  • мощность спектра в областях высоких частот — мера парасимпатического звена регуляции;
  • отношение мощностей низкочастотных и высокочастотных областей, т. е. показатель симпатовагального баланса.

Для анализа хронотропии сердца оцениваются:

  • средняя продолжительность интервала PQ (мсек), отражающая время атриовентрикулярной проводимости;
  • длительность интервала QRS (мсек), отражающая время охвата возбуждением желудочков;
  • длительность интервала QT (мсек) (отражающая время электрической систолы) и длительность интервала TQ (отражающая время электрической диастолы сердца).

Эту технологию профессор Яблучанский предлагает использовать для оптимизации фармакотерапевтического лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При таком подходе на основании результатов острой фармакологической пробы врач может оценить реакцию нейрогуморальной регуляции пациента на то или иное лекарственное средство и, исходя из этого, подобрать оптимальные дозы и схемы использования препаратов.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика