Логотип журнала "Провизор"








Особенности инфекций мочевых путей у больных сахарным диабетом

И. Г. Палий
Винницкий государственный медицинский университет

Инфекции мочевых путей (цистит, уретрит, пиелонефрит) нередко осложняют течение сахарного диабета (СД) и ассоциируются с высоким риском быстрого ухудшения функционального состояния почек, особенно у больных, имеющих клинические признаки диабетической нефропатии. По данным некоторых авторов, частота мочевых инфекций у больных СД достигает 40%, что в 2–3 раза выше, чем в общей популяции [4]. Столь высокая частота инфицирования мочевыделительного тракта при СД вполне объяснима, поскольку при этом заболевании имеются не только общие для всех лиц факторы, способствующие развитию инфекций (обструкция мочевых путей, вульвовагинит, простатит, беременность, воздействие лекарств, катетеризация мочевых путей), но и специфические факторы риска, обусловленные именно наличием СД и его осложнений (глюкозурия, нейропатия мочевого пузыря).

  • Глюкозурия — неизбежный спутник СД — несомненно способствует более частому развитию мочевых инфекций, поскольку глюкоза сама по себе является благоприятной питательной средой для размножения бактерий.
  • Нейропатия мочевого пузыря — осложнение СД, заключающееся в нарушении его иннервации, вследствие чего у больных исчезают позывы к мочеиспусканию, развивается застой мочи и, как следствие,— мочевая инфекция.
  • Снижение иммунной защиты, практически всегда имеющее место при СД, нередко приводит к тому, что даже непатогенная флора, присутствующая в моче в невысоких титрах, может привести к появлению симптомов инфекции мочевых путей.

Мочевые инфекции при СД не всегда протекают типично, очень часто (в 70% случаев) отмечается малосимптомное или бессимптомное течение. Классическая клиническая картина острого пиелонефрита или обострений хронического пиелонефрита, характеризующаяся ознобами, лихорадкой, дизурией, может отсутствовать. При этом заподозрить обострившуюся мочевую инфекцию у больного СД нередко можно на основании необъяснимой декомпенсации углеводного обмена и появления кетонурии.

Лабораторными показателями, характерными для обострения мочевых инфекций, являются:

  • лейкоцитурия более 4–6 лейкоцитов в поле зрения в общем анализе мочи или более 2–4,103/мл в пробе по Нечипоренко;
  • эритроцитурия (более 103/мл в пробе по Нечипоренко), которая обычно развивается при цистите или при сочетании мочевой инфекции с уролитиазом;
  • протеинурия, как правило, минимальна и не превышает 1 г/сут.;
  • бактериурия;
  • посев мочи, выявляющий не менее 105 микробных клеток на 1 мл мочи (при отсутствии клинической картины) или 102–104 при обнаружении E. сoli, Proteus, Klebsiella, S. saprophiticus.

В последние годы среди основных возбудителей мочевых инфекций у амбулаторных больных лидируют E. coli (70%), Proteus (5%) и Streptococcus (2%). Однако необходимо помнить, что у 15% больных посев мочи отрицателен даже при наличии других лабораторных признаков мочевой инфекции. В ряде случаев такой ложноотрицательный результат может быть обусловлен наличием L-форм бактерий или микоплазм.

Обнаружение мочевой инфекции у больного СД требует немедленного назначения терапии. Основными принципами лечения неосложненной мочевой инфекции при СД являются:

  • тщательная компенсация углеводных нарушений;
  • соблюдение режима регулярных мочеиспусканий (каждые 3–4 ч) и массаж области живота после мочеиспусканий — для предотвращения застоя мочи;
  • применение препаратов, восстанавливающих моторику мочевого пузыря;
  • антибиотикотерапия.

Выбор оптимального антибактериального препарата для лечения мочевой инфекции при СД не всегда прост и требует соблюдения определенных правил.

В частности, необходимо учитывать следующие факторы:

  • степень активности по отношению к наиболее вероятным возбудителям и развитию у них устойчивости к данному антибиотику;
  • фармакокинетические, фармакодинамические и токсикологические свойства препарата;
  • наличие подтвержденной клинической эффективности выбранного препарата;
  • стоимость лечения [1].

Внимания заслуживают такие факторы, как реакция мочи (кислая или щелочная), возраст и, наконец, имеющиеся при СД осложнения (патологии почек или печени) [2].

При невозможности произвести посев мочи с определением чувствительности микрофлоры, лечение начинают с препаратов широкого спектра действия: фторхинолонов, цефалоспоринов, комбинированных пенициллинов. В щелочной среде наиболее эффективны сульфаниламиды, аминогликозиды, цефалоспорины; в кислой — фторхинолоны, нитрофураны. В детском и подростковом возрасте предпочтительнее назначать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и макролиды. Прием фторхинолонов и тетрациклинов нежелателен. При СД, осложненном патологией почек (диабетической нефропатией) и нарушенной азотовыделительной функцией, противопоказаны аминогликозиды, тетрациклины, цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин). При мочевой инфекции, развившейся на фоне беременности, безопасно применение пенициллинов, но противопоказаны тетрациклины, аминогликозиды, фторхинолоны и сульфаниламиды.

Учитывая вышеизложенное, а также то, что у больных сахарным диабетом, как у лиц, которые подвержены частым госпитализациям, во многих случаях происходит замена первичного возбудителя воспалительного процесса микроорганизмами, устойчивыми к антибактериальным препаратам, а также то, что посев мочи в амбулаторных условиях не правило, а скорее исключение.

На кафедре поликлинической терапии Винницкого государственного медуниверситета была предложена схема для эмпирической антибактериальной терапии микробно-воспалительных заболеваний почек у больных сахарным диабетом.

Схема лечения следующая: больным назначали два антибактериальных препарата, один из группы аминопенициллинов, другой — из группы фторхинолонов. Препаратом выбора в первом случае был флемоксин солютаб (амоксициллин) фирмы «Yamanouchi». Выбор в его пользу был сделан в связи с тем, что это современный антибиотик широкого спектра действия, который действует бактерицидно по отношению ко многим грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам. После перорального применения препарат быстро и практически полностью (93%) всасывается в пищеварительном тракте и элиминируется преимущественно почками, около 80% — путем канальцевой экскреции, 20% — клубочковой фильтрации. Препарат назначался больным по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7–10 дней.

Вторым противомикробным препаратом, используемым нами, был ципробид (ципрофлюксацин) фирмы Cadila Healthcare — противомикробный препарат широкого спектра действия из группы фторхинолонов, который оказывает бактерицидное действие на большинство наиболее распространенных возбудителей воспалительных процессов в почках. Основной путь выведения препарата — почками (50–70% принятой дозы в неизмененном виде и 10% — в виде метаболитов). Препарат назначался по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7–10 дней.

В тех случаях, когда нам приходилось сталкиваться с особо упорными случаями бактериурии, вызванными, по-видимому, микст-инфекцией, к антибактериальным препаратам мы добавляли новый препарат нитрофуранового ряда — фурамаг. Этот препарат представляет собой комплексное соединение фурагина растворимого и магния основного. Такое сочетание увеличивает биодоступность препарата по сравнению с фурагином в три раза, а широкий спектр противомикробного действия позволяет назначать фурамаг в случаях, когда применение других антибактериальных средств малоэффективно. Нашим пациентам фурамаг был назначен в дозе 50 мг 3 раза в день после приема пищи. Длительность курса лечения составляла 10 дней.

Все больные получали также симптоматическое лечение, в которое с целью детоксикации был включен препарат сорбционной природы «Энтеросгель» («Креома-фарм»). Этот препарат обладает способностью уменьшать астено-вегетативные и дизурические проявления, способствует быстрому уменьшению интоксикационного синдрома и предотвращает возникновение проявлений дисбактериоза на фоне базисной антибактериальной терапии. Препарат назначался в дозе 15 г 3 раза в сутки в промежутках между приемами пищи и медикаментов в течение 10 дней.

Анализируя результаты лечения по клиническим и лабораторным показателям, сразу же по окончании курса терапии и через два месяца после проведенного лечения, мы пришли к следующим выводам:

  1. Комбинация полусинтетических пенициллинов (амоксициллин) и фторхинолонов (ципрофлоксацин) является эффективной комбинацией антибактериальных препаратов для лечения микробно-воспалительных заболеваний почек, протекающих на фоне диабетической нефропатии в амбулаторных условиях.
  2. В случаях упорной бактериурии, вызванной микст-инфекцией или антибиотикорезистентными штаммами возбудителей, в схему лечения рекомендуется включать препарат нитрофуранового ряда фурамаг.
  3. Препараты удобны в применении и экономичны, что позволяет применять их у широкого круга больных.
  4. Использование в комплексной терапии препарата энтеросгель эффективно способствует уменьшению астеновегетативных и дизурических проявлений, а также нормализации лабораторных показателей крови и мочи.

Литература

  1. Березняков И. Г. Антимикробная терапия инфекций мочевыводящих путей // Врачебная практика.— 1997.— № 4.— С. 49–53.
  2. Борисов И. А. Пиелонефрит и его лечение на современном этапе // Терапевтический архив.— 1997.— Т. 69, № 8.— С. 49–54.
  3. Кузнецова О. П., Воробьев П. А., Яковлев С. В. Инфекции мочевыводящих путей // Русский медицинский журнал.— 1997.— № 1.— С. 4–13.
  4. Kasinath B. S., Musais S. K., Spargo B. H., Katz A. I. Non-diabetic renal disease in patients with diabetes mellitus // Am. J. Med.— 1983.— № 75.— C. 613–617.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика