Логотип журнала "Провизор"








Здоровый консерватизм

Л. В. Львова, канд. биол. наук

Продолжение. Начало см. «Провизор» № 22’2001

«Распространенность сахарного диабета 2 типа стремительно растет, приближаясь к глобальной эпидемии. В 1998 году в мире диабетом страдали 143 млн человек; ожидается, что к 2025 году эта цифра должна увеличиться более чем вдвое и достичь 300 миллионов»

Из доклада А. М. Приступюка (Национальный медицинский университет, г. Киев) на 45-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии», проходившей 24-26 октября 2001 года в г. Хаsрькове.

В Украине число больных диабетом перевалило за миллион. Львиная доля больных страдает диабетом 2-го типа.

Статистика свидетельствует, что даже при первом обращении к эндокринологу у пациента выявляются многообразные симптомы и синдромы: у 80% больных — ожирение, у 50% — артериальная гипертензия, у 50% — дислипопротеинемия, у 30% — ишемическая болезнь сердца, у 30% — поражение сосудов нижних конечностей, у 15% — поражение сосудов глаз (ретинопатия), у 15% — поражение нервной системы (нейропатия) и у 5% — поражение почек (нефропатия).

Не удивительно, что многие доклады, прозвучавшие на 45-й научно-практической конференции, были посвящены профилактике и лечению различных осложнений инсулиннезависимого диабета, хотя осложнения сахарного диабета 1-го типа тоже не остались без внимания.

Учет и контроль

Перед эндокринологической службой Украины сегодня стоит важнейшая задача: в соответствии с требованиями Сент-Винсентской декларации наладить работу по учету больных диабетом и показателей их здоровья.

Диабетиков в Украине много. И потому создание Государственного реестра предполагается проводить поэтапно. Вначале, к 2004 году, планируется создать реестр больных диабетом 1-го типа (их число в Украине относительно невелико — всего 120–125 тысяч).

Специальная форма для детального учета больных по наиболее важным критериям уже разработана столичным Институтом эндокринологии и обмена веществ. Дело теперь за районными звеньями эндокринологической службы: они должны заполнить эти формы и сформировать базу данных (желательно на основе отечественной компьютерной программы «Реестр больных», в крайнем случае — на бумажных носителях).

На следующем этапе предполагается объединить базы данных региональных реестров с целью контроля, коррекции и анализа результатов при помощи украинской компьютерной программы «Реестр диабета». Впоследствии планируется «наладить связь» региональных реестров с центральным звеном Государственного реестра, и центрального звена Государственного реестра с Европейским и другими международными реестрами, а возможно, и связь между районами и областями. Но для этого программисты должны будут разработать вспомогательные программы экспорта-импорта данных.

Краеугольный камень

Как известно, существует два основных «поставщика» глюкозы в кровь. Натощак глюкоза продуцируется непосредственно печенью. А после еды глюкоза всасывается из пищи в кишечнике.

В качестве регуляторов уровня глюкозы выступают инсулин, глюкагон, катехоламины и сама глюкоза.

Инсулин имеет в своем распоряжении два механизма регуляции: один из них обеспечивает усиление транспорта и обмена глюкозы в периферических тканях (в частности, в жировых и мышечных клетках), другой — вызывает снижение продукции глюкозы печенью и повышение синтеза гликогена.

Глюкагон и катехоламины выступают в роли антагонистов инсулина: они стимулируют выброс глюкозы печенью. Глюкоза же действует подобно инсулину: «работая» по принципу внутренней обратной связи, она сама по себе подавляет продукцию глюкозы печенью.

Все это указывает на то, что при сахарном диабете 2-го типа нарушение гомеостаза глюкозы могут вызвать «поломки» механизмов регуляции, как минимум, на трех различных уровнях:

  • на уровне поджелудочной железы, где в результате сбоя механизма распознавания глюкозы нарушается секреция инсулина;
  • на уровне периферических тканей, где при развитии резистентности клеток к инсулину снижается транспорт и метаболизм глюкозы;
  • на уровне печени, где либо из-за поломки механизма подавления продуцирования глюкозы инсулином или самой глюкозой, либо из-за избыточной стимуляции глюкагоном или катехоламинами продукция глюкозы возрастает.

К примеру, у больных с нормальной массой тела повышение сахара в крови связано с нарушением секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы (в частности, со снижением раннего пика секреции инсулина).

У больных ИНСД с повышенной массой тела в основе развития гипергликемии лежит другая причина. В этом случае секреция инсулина поджелудочной железой не нарушена. Напротив, инсулина секретируется достаточно (иногда даже с избытком). Все дело в резистентности тканей к действию инсулина. Тканевая резистентность приводит к развитию компенсаторной гиперинсулинемии, которая в течение длительного времени может поддерживать нормальный углеводный обмен. Но, в конце концов, спустя годы, происходит срыв компенсации, и даже относительная гиперинсулинемия уже не в состоянии обеспечить утилизацию глюкозы тканями — развиваются гипергликемия и типичные проявления сахарного диабета. Вдобавок к этому высокий уровень инсулина способствует развитию артериальной гипертензии, ожирения и гиперлипидемии, связанной с атерогенными (т. е. вызывающими атеросклероз) фракциями холестерина — липопротеинами низкой плотности и триглицеридами.

Подобные проявления инсулинорезистентности, по наблюдениям диабетологов, являются факторами быстрого прогрессирования ишемической болезни сердца и высокой смертности от сердечно-сосудистой патологии. Сам же этот симптомокомплекс (известный под разными названиями — «синдром инсулинорезистентности», «метаболический синдром» или «синдром Х») очень часто сравнивают с айсбергом, в подводной части которого лежат инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, а на поверхности — их клинические проявления: гипергликемия, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, ожирение и сердечно-сосудистая патология.

На клеточном уровне быстрое прогрессирование сосудистой патологии связано с непосредственным воздействием целого ряда факторов на клетки органов-мишеней. Это вазоактивные факторы (ангиотензин-II, эндотелин-1, простациклин, тромбоксан, оксид азота), факторы роста и пролиферации клеток сосудов (тромбоцитарный фактор роста, эндотелиальный фактор роста, инсулиноподобные факторы роста и др.), цитокины (интерлейкины) и свободные радикалы. «Запускает» их «деятельность» стойкая гипергликемия. Именно по этой причине гликемический контроль и является «краеугольным камнем терапевтической стратегии, направленной на снижение риска долгосрочных осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа».

Что же касается методов контроля гликемии, то здесь мнения эндокринологов расходятся.

В частности, некоторые российские специалисты отдают предпочтение определению уровня гликированного гемоглобина. Их мотивация сводится к тому, что по содержанию гликированного гемоглобина можно не только оценить степень компенсации углеводного обмена за предшествующие два-три месяца, но и спрогнозировать развитие сосудистых осложнений.

В Харьковском институте эндокринологии «наилучшим предсказателем развития сосудистых осложнений» считают постпрандиальные глюкозные пики, ссылаясь при этом на данные об их (т. е. глюкозных пиков) способности оказывать независимые эффекты на развитие ангиопатий.

Вывод отсюда напрашивается сам собой: «патогенетически обоснованная терапия должна быть направлена на уменьшение постпрандиальных глюкозных колебаний, т. е. корректировать патогенетические изменения, ответственные за избыточное повышение глюкозы плазмы после еды». Иными словами, целью лечения является восстановление ранней фазы выделения инсулина. В этом случае, судя по экспериментальным данным, появляется реальная возможность предупредить избыточную позднюю гиперинсулинемию, уменьшить вероятность развития гипогликемии и улучшить постпрандиальную глюкозную толерантность.

Обеспечить полный гликемический контроль прогрессивных форм сахарного диабета 2 типа (а следовательно, и достаточно эффективное предупреждение микро- и макрососудистых осложнений), по мнению харьковских эндокринологов, можно двумя способами: либо новыми аналогами инсулина и новыми стимуляторами секреции инсулина, восстанавливающими нормальный постпрандиальный инсулиновый профиль, либо их сочетанием с сенситизаторами — метформином и тиазолидиндионами.

«Сложен и до конца не ясен»

Не секрет, что диабетическая полинейропатия — одно из самых распространенных осложнений ИНСД.

В клинических проявлениях диабетической полинейропатии диабетолагам удалось проследить вполне определенные закономерности.

Во-первых, чувствительная и рефлекторная функции страдают раньше и сильнее, чем двигательная, а вибрационная и дискриминационная чувствительность поражается раньше и сильнее мышечно-суставной чувствительности. Во-вторых, ахилловы рефлексы снижаются раньше подошвенных, а чувствительность тыла стопы нарушается раньше и сильнее, чем подошвенной поверхности. В-третьих, поражение одноименных нервов характеризуется умеренно выраженной асимметричностью, и дистальные отделы периферических нервов страдают больше проксимальных.

Что же именно вызывает изменения структуры нервного волокна, сказать точно никто не может.

Одни специалисты объясняют поражение периферических нервов тем, что из-за более интенсивной утилизации глюкозы в нейронах накапливается сорбитол, а в мышечной ткани снижается уровень инозитола. Другие первопричину нейропатий усматривают в нарушении микроциркуляции. Третьи ведущую роль отводят генетической предрасположенности к развитию полинейропатий.

Суть генетической концепции заключается в том, что в геноме человека есть гены, от состояния которых зависит склонность или устойчивость к заболеванию. Генетики такие гены называют генетическими маркерами. Они специфичны для конкретной патологии, и выявить их можно задолго до возникновения патологии. А это означает, что, определив состояние такого гена (или по выражению генетиков, аллель), можно количественно определить риск развития патологии, сформировать группы повышенного риска, организовать их мониторинг и в случае необходимости назначить превентивную терапию. (Объективности ради надо сказать, что генетическая концепция пока находится в стадии накопления экспериментального материала. Тем не менее, диабетологи возлагают на нее большие надежды.)

К сожалению, ни одна из ныне существующих теорий — ни метаболическая, ни сосудистая, ни генетическая — не могут полностью объяснить патогенез диабетической полинейропатии (ПНП). Поэтому лечатся ДПНП обычно комплексно с использованием метаболических и вазоактивных препаратов.

Для восстановления обмена применяются α-липоевая кислота, витамин В1, комплексы витаминов (В1, В6, В12 и А, С, Е), доксепин, пикамилон (молекула γ-аминомасляной и никотиновой кислоты), энкад, фосфаден, магне-В6.

Из сосудорасширяющих препаратов чаще всего используются актовегин, инстенон, солкосерил, алпростадил, сермион, вазобрал, пентоксифиллин, а из антиагрегантных — тиклопидин, клопидогрель (плавикс), ацетилсалициловая кислота.

Для купирования болей применяют диклофенак, индометацин и карбамазепин. Больным с психоэмоциональными и депрессивными нарушениями, связанными с продолжительным болевым синдромом, дополнительно назначают седативные средства: транквилизаторы с анксиолитическим действием (алпразолам, клоразепат), нейролептики (к примеру, сульпирид) и антидепрессанты (амитриптилин, флуоксетин, циталопрам).

В Медсанчасти № 1 НПО «Турбоатом» (г. Харьков) избрали другой путь, ограничив лечение полинейропатий двумя препаратами — актовегином и инстеноном.

(Справка. Актовегин — смесь низкомолекулярных пептидов и нуклеиновых кислот — активизирует клеточный метаболизм, транспорт и накопление клетками кислорода и глюкозы. Инстенон состоит из трех компонентов: гексабендина, этамивана и этофиллина. Один из них, гексабендин улучшает утилизацию кислорода и глюкозы при гипоксии. Другой, этамиван, — адаптационное воздействие на ретикулярную формацию. А этофиллин способствует увеличению перфузионного давления в зоне ишемии. Словом, инстенон в одно и то же время является и метаболическим, и сосудорасширяющим средством. Но при всех достоинствах этого препарата, есть у него и недостаток — побочный эффект в виде головной боли, который, правда, купируется одновременным приемом анавенола.)

Результаты лечения превзошли все ожидания: комбинация инстенона и актовегина улучшала клиническую картину заболевания, оказывала положительное влияние на состояние кровотока и способствовала восстановлению функциональной активности нерва. Все это свидетельствовало о высокой эффективности инстенона и актовегина. В некоторых случаях эффективность подобной терапии даже превосходила эффективность традиционной терапии.

Отдаленные последствия

Сахарный диабет 1-го типа, как и ИНСД, славится тяжелыми осложнениями.

Как показывает практика, лучшей профилактикой поздних осложнений служит интенсивная инсулинотерапия высокоочищенными биосинтетическими инсулинами с постоянным самоконтролем гликемии. К сожалению, реалии нашей жизни таковы, что большинство больных не могут позволить себе такую «роскошь» и расплачиваются за это ухудшением здоровья.

Нередко инсулинзависимый диабет сопровождается формированием поражений печени — диабетическими гепатопатиями (ДГП).

Непонятно почему, ДГП чаще развивается у мужчин. Помимо пола существует еще несколько факторов риска осложнений печени.

Это значительный стаж заболевания и высокая потребность в инсулине, полиорганный характер осложнений и тяжелое течение инсулинзависимого диабета.

Обычно диабетические гепатопатии протекают бессимптомно, создавая превратное впечатление о состоянии гепатобилиарной системы. Из-за кажущегося благополучия дополнительное обследование и необходимое лечение своевременно не проводятся. (Кстати говоря, наиболее полную информацию для диагностирования бессимптомных диабетических гепатопатий дает не использование рутинных биохимических и инструментальных исследований, а анализ показателей синтеза первичных желчных кислот и их конъюгирования с таурином и глицином.)

Чаще всего встречаются три формы ДГП — диабетическая гепатомегалия, жировая дистрофия печени и хронический реактивный гепатит.

Каждая из этих форм имеет свои характерные признаки.

Диабетическая гепатомегалия в 68% случаев сопровождается увеличением печени. Эхоструктура печени не меняется, но вертикальный и сагиттальный размер печени увеличивается на 1–2 см. При биопсии выявляется мутное набухание, вакуолизация, балонная дистрофия и снижение содержания гликогена в гепатоцитах.

При жировой дистрофии печени почти у всех больных наблюдается увеличение печени. Эхоскопия обнаруживает гиперэхогенность и возрастание вертикального и сагиттального размера печени на 2–4 см. Морфологические изменения проявляются распространенной белковой и очаговой дистрофией, разрастанием стромы, слущиванием клеток эндотелия, периваскулярным склерозом и капельными включениями в гепатоцитах.

При хроническом реактивном гепатите практически у всех пациентов отмечается гепатомегалия, а в 64% случаев — болезненность при пальпации. Эхоскопически определяется увеличение вертикального и сагиттального размера печени на 4–6 см, гиперэхогенность и неоднородность паренхимы. Морфологическая картина печени та же, что и при хроническом персистирующем гепатите.

Вдобавок ко всему, хронический реактивный гепатит, впрочем как и жировая дистрофия печени, ухудшает течение диабета: повышает частоту эпизодов кетоацидоза и способствует формированию неспровоцированных гипогликемий, стойкой гиперлипидемии и дислипопротеидемии. Словом, существенно уменьшает вероятность достижения стойкой компенсации диабета.

Кроме того, диабетические гепатопатии увеличивают риск развития ангиопатий и нейропатий, поскольку частые гипогликемии в сочетании с эпизодами кетоацидоза и избыток продуктов перекисного окисления липидов способствуют поражению сосудов и нервных волокон.

Именно по этой причине для адекватной коррекции ДГП в антидиабетическую терапию включают антиоксиданты и гепатопротекторы. В частности, как показывает клинический опыт, двухнедельный курс комплексного лечения унитиолом (5 мл 5% раствора внутримышечно), токоферола ацетатом (600 мг в сутки) и карсилом (105 мг в сутки) дает хороший терапевтический эффект.

С точки зрения практического врача

Мнение практикующих врачей о некоторых насущных проблемах диабетологии наш журнал попытался выяснить, проведя анкетирование эндокринологов, присутствующих на конференции.

Вот что получилось.

Судя по результатам опроса, подавляющее большинство эндокринологов считает, что пациент должен знать все о своем заболевании. Значительная часть врачей склонна информировать больного лишь о последствиях в случае невыполнения рекомендаций специалиста, и только некоторые врачи считают, что больному следует знать о своем заболевании все, кроме неблагоприятного прогноза.

Причин невыполнения рекомендаций, по мнению эндокринологов, несколько — отсутствие средств на покупку лекарств, отсутствие эффекта в начале лечения, сложная схема применения препаратов, отсутствие веры в эффективность лечения и недоверие врачу.

Из всех этих факторов «с большим отрывом лидирует» отсутствие средств на покупку лекарств. (Именно по этой причине многие врачи, прежде чем назначить лечение, интересуются доходами больного.) Второе место прочно удерживает «сложная схема применения препаратов», остальные факторы — мирно «уживаются» на третьем месте. Правда, некоторые опрашиваемые основные причины невыполнения рекомендаций усматривают в «дремучем невежестве и безразличии пациентов к своему здоровью».

Основываясь на собственном опыте, врачи считают, что просветительская работа — рассказ о методах профилактики осложнений, способах контроля уровня сахара в крови и т. п. — является эффективной формой помощи больным с эндокринной патологией.

Для лечения и профилактики ангиопатий на практике чаще всего используются актовегин, солкосерил, эспа-липон, пентоксифиллин, никотиновая кислота, тиоктовая кислота и комплексы витаминов.

Эффективность лечения эндокринологи предпочитают оценивать по данным объективных исследований, хотя жалобы пациента тоже не выпускают из вида.

Как правило, большая часть врачей обязательно учитывает возможные колебания уровня глюкозы в крови, связанные с лечением сопутствующей патологии тиазидными диуретиками, β-адреноблокаторами, стероидными гормонами и т. д.

В случае неэффективности лечения подавляющее большинство специалистов выясняет, выполняет ли пациент все рекомендации и после этого принимает решение об изменении стратегии лечения.

Диагностикой сахарного диабета в своем лечебном учреждении полностью (или хотя бы частично) удовлетворена большая часть врачей.

Что касается инсулинотерапии, то большинство врачей назначает как импортные, так и отечественные человеческие инсулины и инсулины животного происхождения. Помимо этого есть врачи, применяющие исключительно импортные препараты, и врачи, использующие лишь отечественные инсулины. Причем предпочтение отдается человеческим инсулинам.

Качеством отечественного инсулина удовлетворено большинство эндокринологов. «Недовольных» вдвое меньше.

Достаточно много врачей подчеркивает, что качество отечественного инсулина их удовлетворяет частично (на 80–90%, как указано в нескольких опросниках). Некоторые эндокринологи высоко оценивают только отечественный человеческий инсулин.

Основные претензии к отечественному инсулину сводятся к тому, что «часто наблюдаются аллергические реакции и не всегда удается достичь компенсации».





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика