Логотип журнала "Провизор"








Здоровый консерватизм

Л. В. Львова, канд. биол. наук

24–26 октября нынешнего года в Харькове проходила 45-я научно-практическая конференция «Актуальные проблемы эндокринологии». Следуя «здоровому консерватизму» и благодаря спонсорству фармацевтических фирм, организатор конференции — Институт проблем эндокринной патологии им. В. Я. Данилевского АМН Украины — дал возможность эндокринологам из 24 областей обменяться опытом и прослушать доклады ведущих ученых Украины и России.

Скрытый голод

Что хуже, голод явный, когда человеку элементарно хочется есть, или голод скрытый, когда чувство насыщения «маскирует» недостаток жизненно важных микроэлементов? Наверное, скрытый голод: распознать его трудно, а последствия скрытого голодания весьма неприятны.

Взять хотя бы йод. По данным, приведенным на XII Международном конгрессе тиреоидологов (Киото, 2000 г.), из-за недостатка йода в окружающей среде около трети (!) населения Земли грозит развитие йододефицитных заболеваний, обусловленных снижением активности щитовидной железы в ответ на дефицит йода.

По всей вероятности, наиболее тяжелые последствия йодного дефицита возникают на ранних стадиях формирования организма — начиная с внутриутробного периода и заканчиваясь пубертантым.

Долгое время единственным проявлением йодного дефицита считался зоб. И, действительно, эндемический зоб является самым распространенным заболеванием: он диагностируется у 655 млн. жителей йододефицитных регионов. Эндемический кретинизм встречается гораздо реже — у 11,2 млн. Количество людей, страдающих более легкими психомоторными нарушениями, исчисляется многими миллионами.

При сильном дефиците йода (т. е. при потреблении йода менее 20 мкг в сутки) от 1% до 10% жителей имеют признаки кретинизма, у 5–30% отмечаются легкие психомоторные расстройства со снижением способности к обучению, абстрактному мышлению и социальной адаптации. Интеллектуальные способности снижаются у 30–70% населения.

Согласно рекомендациям ВОЗ/ЮНИСЭФ/ICCIDD для выявления начальной стадии йодного дефицита и для контроля эффективности мер по его ликвидации используют клинические признаки — размер и структуру щитовидной железы, наличие умственной отсталости и кретинизма и биохимические маркеры — уровень тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона, тиреоглобулина и содержание йода в моче.

Наилучшим методом профилактики считается йодированная поваренная соль.

При лечении диффузного нетоксического зоба в последнее время преимущественно используются препараты, содержащие суточные дозы йода. Они, в отличие от препаратов с недельным содержанием йода, сводят к минимуму вероятность развития аллергий на высокую концентрацию йода и в то же время обеспечивают физиологически равномерное поступление этого микроэлемента.

Если же монотерапия йодидом калия не дает эффекта или же зоб явно выражен, дополнительно назначают L-тироксин. Кстати, такое сочетание обеспечивает объединение двух вариантов терапии: этиотропной (йодид калия) и патогенетической (L-тироксин), поскольку увеличение щитовидной железы связано с повышением восприимчивости ее клеток к стимулирующему действию тиреотропного гормона.

Какой бы ни была схема лечения, терапия должна продолжаться от полугода до двух лет. В дальнейшем для предупреждения рецидивов желательно назначать профилактические дозы йода — 100–200 мкг.

Особая форма

Гипертиреоидизм (проще говоря, избыток гормонов щитовидной железы) пагубно отражается на состоянии всех органов и систем организма.

Желудочно-кишечный тракт — не исключение. Более того, на ранних стадиях тиреотоксикоза расстройства пищеварения настолько хорошо «маскируют» основное заболевание, что частота диагностических ошибок достигает 30%.

Особенно часто (в 60% случаев) желудочно-кишечной формой тиреотоксикоза страдают больные с диффузным токсическим зобом. При узловом зобе эта форма тиреотоксикоза встречается лишь в 5% случаев.

Клинические проявления нарушения функции пищеварения тонкой кишки многообразны. Это боль в мезогастрии и частый кашецеобразный стул (иногда до пятидесяти раз в сутки), сильное исхудание, непереносимость некоторых пищевых продуктов и ощущение дискомфорта.

Очень часто начинающийся тиреотоксикоз проявляется в виде диареи на фоне исхудания. Поэтому-то первые симптомы токсического зоба нередко расцениваются врачом как проявление колита или энтероколита.

Во избежание ошибок при диагностировании энтерального тиреотоксического синдрома желательно провести лабораторные исследования. Иными словами, определить степень усваивания углеводов в тонкой кишке и активность ферментов полостного и мембранного гидролиза жиров и углеводов в биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

В сравнении с нормой при легкой степени тиреоидной интоксикации интенсивность полостного расщепления углеводов снижается на 24%, а жиров — на 37%. Примерно также уменьшается мембранная ферментативная активность. При дальнейшем прогрессировании болезни нарушения становятся более выраженными, и при тяжелом тиреотоксикозе активность амилолитических и липолитических полостных ферментов уменьшается примерно вдвое.

Аналогичная картина наблюдается и для глюкозы: при легкой форме тиреотоксикоза ее всасывание уменьшается на треть, при тиреотоксикозе средней тяжести — на 44%, при тяжелой форме — на 60%.

По мнению авторов, предложенные ими методы диагностики тиреотксического энтерального синдрома, отражая все звенья пищеварения, позволяют своевременно выявить нарушения и скорригировать их в процессе предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных тиреотоксикозом.

Идеальный способ лечения: pro et contra

В США ежегодно диагностируется около 11 тыс. новых случаев рака щитовидной железы. В Украине каждый год выявляется 2 тыс. новых случаев.

При раке щитовидной железы риск развития других злокачественных опухолей возрастает вдвое.

На фоне других заболеваний щитовидной железы рак выявляется в половине наблюдений. Чаще всего он поражает людей, старше пятидесяти. Отличается медленным и более благоприятным течением с редким метастазированием в регионарные лимфоузлы (14%) и другие органы (1,7%).

Дифференцированный рак на фоне неизменной тиреоидной ткани обычно обнаруживается у людей третьей декады жизни. Такой рак более агрессивен, примерно у половины больных он выходит за пределы щитовидной железы. У трети больных отмечаются метастазы в лимфоузлы и средостение.

Среди четырех основных гистологических видов рака — папиллярного, фолликулярного, медуллярного и недифференцированного — лидируют высокодифференцированные карциномы щитовидной железы (папиллярный и фолликулярный рак). По разным данным этими формами рака страдает от 85% до 95% больных.

В случаях недифференцированного и медуллярного рака щитовидной железы, который быстро метастазирует и сопровождается множественными поражениями железы, большинство хирургов проявляет удивительное единодушие — тотальная тиреоидэктомия с модифицированной дисекцией шеи.

С высокодифференцированным раком щитовидной железы все обстоит намного сложнее.

С одной стороны, большинство пациентов живет достаточно долго. И независимо от способа лечения (а иногда и вовсе без лечения) болезнь протекает без каких-либо симптомов.

С другой стороны, у некоторых больных отмечается быстрое метастазирование и распространение опухоли за пределы щитовидной железы.

В таких случаях без радикального вмешательства не обойтись.

По этой причине споры об адекватном объеме резекции щитовидной железы и необходимости комбинированного лечения радиоактивным йодом ведутся долго, и конца им не видно.

Хирурги, отдающие предпочтение тотальной тиреоидэктомии, аргументируют свой выбор

  • высокой частотой билатерального (многофокусного) рака (30–85%);
  • рецидивами в контрлатеральных частях (4,7–24%);
  • высокой смертностью больных с местными рецидивами (40–50%);
  • улучшением показателя выживаемости за счет тиреоидэктомии при диаметре опухоли более 1,5 см;
  • значительным повышением эффективности радиоактивного йода при его использовании для диагностики и лечения рецидивов и метастазов;
  • возможностью использовать сывороточный тиреоглобулин в качестве маркера послеоперационных рецидивов и метастазов;
  • уменьшением риска возникновения необходимости повторных операций.

Противники тотальной тиреоидэктомии указывают на то, что

  • скрытая мультифокальность высокодифференцированного рака не является клинически значимой;
  • в ложе щитовидной железы отмечается менее 5% рецидивов;
  • половину местных рецидивов можно успешно лечить хирургическим путем;
  • тотальная тиреоидэктомия не влияет на микрометастазы в лимфоузлы;
  • тотальная тиреоидэктомия повышает риск операционных осложнений.

Но, независимо от типа хирургического вмешательства, всем больным дифференцированным раком щитовидной железы обязательно назначаются тиреоидные гормоны. Послеоперационная дистанционная лучевая терапия при этих формах рака не улучшает результатов лечения.

Что касается повышения эффективности лечения онкозаболеваний щитовидной железы, то здесь работа идет в нескольких направлениях. Это разработка методов повышения способности опухолевых клеток к захвату радиоактивного йода, применение рекомбинантного тиреотропина с целью увеличения восприимчивости недифференцированного рака к химиотерапии, внедрение технологий радиоизотопного лечения медуллярного рака и, конечно же, дальнейшее изучение возможностей генной терапии.

Не только скальпелем

При диффузном токсическом зобе консервативное лечение дает стойкий терапевтический эффект лишь у половины больных. Длительная антитиреоидная терапия зачастую сопровождается рецидивами. К тому же она может привести к злокачественному росту и фиброзу железы.

Тем привлекательнее кажется хирургическое лечение, «подкупающее своей эффективностью и быстрой ликвидацией патологического процесса».

Но и в этом случае дела обстоят не так хорошо, как хотелось бы — очень уж высок риск развития послеоперационного гипотиреоза (ПОГ).

К примеру, по данным Всероссийского эндокринологического центра за 1988 год частота ПОГ составила 48%. В 1997 году этот показатель достигал 87%.

Развитие ПОГ определяется объемом и функциональной активностью оставляемой ткани, ее способностью к регенерации и активностью аутоиммунного процесса в оставшейся ткани железы. Все эти факторы в свою очередь зависят от состояния фолликулов тиреоцитов и экстрафолликулярного эпителия, отвечающего за регенерацию, от распространенности соединительной ткани и от выраженности лимфоидной инфильтрации, характеризующей степень аутоагрессии.

Существенно уменьшить риск послеоперационных осложнений можно при помощи лечебно-диагностической программы, предусматривающей индивидуальный подход к пациенту.

В соответствии с этой программой в дооперационном периоде необходимо учитывать, что количество фолликулярного и экстрафолликулярного эпителия снижается (и, следовательно, склонность к развитию ПОГ), растет с увеличением возраста, длительности заболевания и приема тиреостатиков.

Во время операции окончательное решение об оставляемом объеме железы нужно принимать лишь после оценки состояния фолликулярного и экстрафолликулярного эпителия, величины лимфоидной инфильтрации и получения результатов срочного гистологического исследования.

В послеоперационном периоде для стимулирования репаративной регенерации больным необходимо назначать L-тироксин или лазеротерапию.

Такой подход позволяет снизить риск развития ПОГ до 3%.

Много нерешенных проблем связано с лечением многоузлового зоба — самой распространенной формы доброкачественных гиперпластически-дегенеративных очаговых поражений щитовидной железы.

Одни специалисты видят выход в хирургическом вмешательстве с последующей аутотрансплантацией ткани щитовидной железы или подсадкой эмбриональной культивированной тиреоидной и паратиреоидной ткани (конечно же, при отсутствии малигнизации).

В этом случае аргументация сводится к неэффективности гормональной терапии и ограниченных возможностях пункционной биопсии, которая дает достоверную информацию о характере узлового новообразования только у больных с коллоидным зобом, папиллярным и медуллярным раком. При аденомах и фолликулярном раке эта методика неэффективна.

Другие же подходят к этой проблеме несколько иначе.

На их взгляд, для верного выбора тактики лечения традиционных клинического и ультразвукового исследований недостаточно. Их необходимо дополнить семейным анамнезом и сведениями об эффективности предыдущей супрессивной терапии, результатами цитологического исследования пунктата из всех доминирующих узлов с применением иммуноцитохимических маркеров малигнизации и данными о базальном уровне тиреотропного гормона и суточной экскреции йода с мочой.

И только после этого назначать адекватное лечение. При подозрении на злокачественное перерождение одного из узлов, большом размере узлов или компрессии шейных структур, тиреотоксикозе или автономизации узлов — это операция. В остальных случаях — консервативное лечение. При повышенном уровне ТТГ — супрессивная контролированная терапия L-тироксином (или его комбинацией с препаратами TRIAC). При йододефицитном состоянии — препаратами йода (или комбинацией йода с тироксином).

Рост узлов на фоне медикаментозного лечения в течение 6–12 месяцев, неясный патогенез в сочетании с «дурной» наследственностью и высокой пролиферативной активностью тиреоцитов расцениваются как относительные показания к оперативному вмешательству. (При этом обязательно принимаются во внимание хорошо известные прогностические факторы малигнизации — облучение, молодой возраст, мужской пол и длительное лечение мерказолилом.)

Если патогенетические факторы гиперплазии тиреоцитов известны, прибегают к органосберегающей резекции щитовидной железы. Причем ткань, как правило, сохраняют с одной стороны. (Это снижает риск осложнений при повторных операциях, обусловленных рецидивами зоба.)

Если же патогенез зоба неясен и существует подозрение на малигнизацию, проводится тотальная тиреоидэктомия. При отрицательных результатах экспресс-биопсии осуществляется аутотрансплантация измельченных кусочков малоизмененной паренхимы щитовидной железы.

Наряду с хирургическими методами лечения в последнее время все большее применение находят склеротерапия и лазерная деструкция узла.

Привлекательность подобных вмешательств, ведущихся под контролем ультразвукового исследования, в малоинвазивности: склеротерапия и лазерная деструкция узла позволяет провести прицельную деструкцию узла при минимальной травме здоровой паренхимы.

На склеротерапию этанолом, как показывают наблюдения, пациенты реагируют по-разному.

У половины больных узловым зобом в течение полутора–пяти лет после вмешательства отмечается полная облитерация кистозного узла и значительное уменьшение размеров коллоидного узла (более чем на 50%). Примерно у половины больных узел уменьшается в меньшей степени (на 30–50%), у остальных — размеры узла не меняются.

У пациентов с рецидивирующим диффузным токсическим зобом после склеротерапии нормализуется функция щитовидной железы и уровень тиреоидных гормонов. При этом эутиреоидное состояние сохраняется в течение полутора–трех лет (т. е. в течение всего периода наблюдения).

У большинства больных динамический УЗИ-контроль показывает уменьшение объема тиреоидной ткани.

У остальных через 1–3 года после лечения объем щитовидной железы остается прежним. А примерно у 14% больных наблюдаются рецидивы.

На лечение методом очаговой лазериндуцированной интерстициальной терапии, разработанным В. А. Приваловым в 1998 году, больные рецидивирующим узловым и многоузловым зобом тоже реагируют неодинаково.

Источником лазерного излучения служили диодные лазеры в импульсно-периодическом режиме с длиной волны 805 нм, 980 нм и 1060 нм. (Причем все используемые длины волн обеспечивали одинаковую эффективность.) Длительность воздействия варьировала от 2 до 10 минут при мощности лазерного излучения от 2 до 3 Вт. При больших размерах узла проводили повторные сеансы лазертермии.

По данным температурного контроля повышения температуры за пределами щитовидной железы — у трахеи и сосудисто-нервного пучка шеи — не обнаруживается.

Лазертермию все больные переносят хорошо.

Начиная со второго дня после вмешательства на месте узла, подвергнутого лазертермии, скорее всего, вследствие отека и асептического воспаления, формируется гипоэхогенная зона без четких границ. Через 1–3 месяца на месте узлов определяется «зона неравномерной гипоэхогенности с нарастающей выраженностью очаговых фиброзных изменений». В дальнейшем УЗИ показывает уменьшение и выраженные фиброзные изменения узла.

Ни у одного больного в течение полутора лет после проведения лазертермии рост узлов не отмечается.

У большинства пациентов за этот период узел уменьшается, а у некоторых — перестает определяться.

Кстати говоря, неплохие результаты дал этот метод при лечении трех больных рецидивирующим неоперабельным раком щитовидной железы.

Через полгода-год после лазертермии клиническое исследование и анализ данных компьютерной томографии и УЗИ свидетельствовали об уменьшении опухолевого узла, уплотнении его структуры, склерозировании и исчезновении компрессионного синдрома. У одного больного стабилизация процесса наблюдалась в течение трех лет.

Новый подход

В последние 20 лет во всем мире число сперматопатий неуклонно растет. Снижение уровня оплодотворяющей способности семенной жидкости принято списывать на плохую экологию и факторы эстрогенизации мужского организма.

На самом деле все не так просто. Многочисленные данные об источниках и составляющих сперматопатий указывают на то, что в рамки классической секреторно-экскреторной концепции укладывается лишь мизерная часть случаев гипофертилизации. Львиная же доля сперматопатий (около 90%) приходится на постабляционные и идиопатические формы.

Как показывает опыт, развитие постабляционных (в основном ятрогенно-патоморфологических) сперматопатий зачастую связано с гипердиагностикой крипторхизма, патологии пубертата и простатовезикулитопатий: их необоснованное лечение может привести к нарушению оплодотворяющей способности сперматозоидов.

Выход из сложившейся ситуации один — внедрение в практику технологий, позволяющих избежать наблюдаемой гипердиагностики. Тем более, что такие технологии уже существуют.

В частности, оригинальный способ прогнозирования самоопускания яичек в мошонку в 90% случаев синдрома пустой мошонки позволяет избежать ненужной операции и, значит, исключить один из факторов риска развития сперматопатий. А широко внедренная система дифференциальной диагностики синдрома недостаточности пубертата делает возможным применение репродуктощадящих методов и тем самым практически полностью исключает другой фактор риска — применение необоснованной гормонотерапии.

Кроме того, в последние годы ведущие урологи мира выражают обеспокоенность преувеличением роли «экзотических инфекций»: очень уж часто лечение «носительства» заканчивается повреждением сперматогенеза.

Но, пожалуй, наибольшие трудности сопряжены с лечением идиопатических сперматопатий.

Дело в том, что общепринятыми методами клинического и лабораторного обследования выявить причину и механизм развития подобных сперматопатий не удается: помимо макрогормонольных механизмов существуют еще и микрорегуляторные механизмы дифференцировки, созревания (матурации), адаптации и функции сперматозоидов, а методики выявления нарушений микрорегуляторных механизмов практической медицине пока недоступны.

Между тем есть неопровержимые доказательства, что эмпирическое лечение идиопатических сперматопатий даже самыми современными лекарствами ведет к ухудшению показателей спермограммы.

Все это послужило стимулом к разработке «системы поэтапных подходов к выделению идиопатических сперматопатий и расшифровки стержневых механизмов отдельных клинических вариантов».

Система поэтапных подходов предусматривает выделение трех типов сперматопатий — классического (секреторно-экскреторного), постабляционного и идиопатического с последующим делением идиопатических сперматопатий на функциональные, стрессорные, гипоматурационные и диссредовые варианты.

Таким образом, предполагается избежать эмпирической терапии.


P.S.

 Судя по результатам опроса участников конференции, проведенного нашим журналом, подавляющее большинство врачей основными причинами заболеваний щитовидной железы считает плохую экологию, стресс и чернобыльскую катастрофу. Незначительная часть врачей придерживается другого мнения, связывая развитие патологии щитовидной железы либо с неконтролируемым приемом лекарств, либо с хроническими заболеваниями других органов и систем организма.

 По мнению эндокринологов, по частоте встречаемости в Украине «уверенно лидирует» аутоиммунный тиреоидит. Этой патологией страдает около 90% пациентов, обратившихся к эндокринологу по поводу щитовидной железы Второе место удерживает гипотиреоз: на его долю приходится примерно 9% случаев. Остальные больные обращаются к эндокринологам по поводу гипертиреоза.

 Большинство врачей при диагностировании используют УЗИ и определение уровня Т3 и Т4. Незначительная часть применяет дополнительные методы диагностики — пункционную биопсию, определение содержания тиреотропного гормона, антител к тиреоглобулину и т. п.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика