Логотип журнала "Провизор"








Особенности жаропонижающей терапии у детей раннего возраста с респираторными вирусными инфекциями

А. А. Баранов, Н. А. Геппе
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Лихорадка у детей является одной из наиболее частых жалоб, с которыми родители обращаются за врачебной помощью. Этот термин используется для обозначения ряда нозологических форм и является в основном симптомом различных заболеваний. Возникающие при этом изменения в органах и системах являются прежде всего проявлениями основного заболевания. Более 20% детей, которые проходят лечение в отделениях неотложной терапии, и более 10% из всех наблюдающихся у педиатров детей в возрасте до 2-х лет страдают заболеваниями, сопровождающимися высокой температурой [7]. Жаропонижающие препараты получают 95% детей с ОРВИ, в том числе 92% детей с субфебрильной температурой [4]. В большинстве случаев лихорадка связана с относительно доброкачественным течением вирусной инфекции, однако она может быть признаком серьезных заболеваний, таких как сепсис, менингит, артрит, остеомиелит, пневмония, инфекция мочевыводящих путей и другие [1]. В каждом случае необходимо в первую очередь выяснение возможной причины лихорадки у ребенка и назначение этиотропной терапии.

Выделяют три случая, когда лихорадка может быть опасной у маленьких детей с ОРВИ: у детей с тяжелыми легочными или сердечно-сосудистыми заболеваниями, тяжелой пневмонией или нарушениями функций мозга, течение которых может ухудшиться при повышении потребности в кислороде и увеличении сердечного выброса; очень высокая температура (42°С) может вести к поражению нервной системы (что наблюдается крайне редко) и у детей до 5 лет, особенно между 6 мес. и 3 годами (существует риск развития фебрильных судорог, особенно при температуре 39°С и выше). Группу риска составляют дети первых лет жизни, имеющие повышенную судорожную готовность по данным ЭЭГ, из которых наряду с гипертермическими судорогами возможно развитие бреда или галлюцинаций. Обычно эти симптомы исчезают самостоятельно и не имеют отдаленных неврологических осложнений, однако многие врачи опасаются высокой температуры, вызывающей серьезные отклонения в состоянии ребенка. Антипиретики не всегда предупреждают судороги, нередко эффективным является назначение фенобарбитала.

Жаропонижающие препараты у детей необходимо назначать в том случае, если лихорадка превышает допустимый предел и ведет к нарушению функции сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы и других систем организма. Анализ этой ситуации в ряде случаев представляет определенные трудности, поэтому частота назначения жаропонижающих, как правило, превышает необходимую.

К безрецептурным жаропонижающим препаратам в современной педиатрии относятся три основных анальгетика — парацетамол, ацетилсалициловая кислота (АСК) и ибупрофен, которые наиболее часто используются для уменьшения проявлений лихорадки и облегчения сопутствующего дискомфорта у детей. Эта последовательность соответствует рекомендациям ВОЗ, основанным на соотношении «эффективность–безопасность» [12]. Все три препарата оказывают апирогенный эффект путем ингибиции циклооксигеназной активности (и таким образом уменьшают синтез простагландинов) в терморегулирующем центре гипоталамуса [3].

Как правило, АСК не назначается детям, имеющим вирусную инфекцию, в связи с риском развития синдрома Рейе [6]. Это серьезная, часто фатальная энцефалопатия, развивающаяся при использовании аспирина при лихорадке, особенно при гриппе и ветряной оспе, в основе которой предположительно лежит мультиорганная митохондриальная дисфункция [8]. У детей с лихорадочными состояниями сопутствующие нарушения в виде дегидратации, метаболического ацидоза влияют на кумулятивную дозу аспирина и повышают риск развития осложнений. АСК может вызвать у детей желудочно-кишечное кровотечение, дисфункцию тромбоцитов, геморрагический диатез, гепатит [5].

Быстрорастворимые формы ацетилсалициловой кислоты не устраняют системного действия препарата на синтез простагландинов, что является основной причиной желудочно-кишечных нарушений, а только снимают локальный раздражающий эффект на слизистую оболочку желудка. У пациентов с бронхиальной астмой возможна непереносимость АСК с развитием тяжелых обострений. У этих больных в качестве жаропонижающего средства предпочтение отдается парацетамолу, который применяют под контролем врача. Частота серьезных побочных эффектов ацетилсалициловой кислоты в последние годы значительно уменьшилась, что связано с уменьшением ее использования в России. Однако при остром ревматизме или синдроме Кавасаки АСК обладает ценным противовоспалительным и антитромбоцитарным эффектом.

Ибупрофен при достаточно высокой эффективности часто вызывает кожные реакции и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Передозировка ибупрофена (более 100 мг/кг) сопровождается гастроинтестинальными симптомами, депрессией центральной нервной системы, снижением функции почек, судорогами, апноэ, метаболическим ацидозом.

Современные научные данные, материалы ВОЗ указывают на то, что жаропонижающим препаратом выбора у детей является высокоочищенный парацетамол — ненаркотический анальгетик группы производных пара-аминофенола. Детские формы парацетамола представлены в виде сиропа (по 120–160 мг/5 мл), суспензии, свечей (50–150 мг), капель или жевательных таблеток и предназначены для лечения детей раннего возраста.

В зависимости от используемой формы препарата родители должны четко представлять, какая доза требуется ребенку, и строго следовать инструкции по применению. В целях правильного дозирования высокоочищенный парацетамол в таблетированной форме по 500 мг целесообразно применять у детей более старшего возраста. Решение о назначении жаропонижающей терапии основывается на балансе между предполагаемым улучшением состояния и риском побочного эффекта и назначается при темературе выше 38,5°С при измерении в аксилярной области или 39°С ректально. Если ребенок, несмотря на повышение температуры, остается активным, играет, назначение жаропонижающих средств будет преждевременным. В этом случае необходимо дальнейшее наблюдение за развитием заболевания.

У детей младше 6 лет выраженная интоксикация практически не развивается даже при случайном приеме сравнительно больших доз парацетамола (при отсутствии хронических заболеваний). Наибольшую привлекательность для педиатрии представляют некумулятивная фармакокинетика, редкость побочных аллергических и гематологических эффектов, отсутствие синдрома Рейе при использовании этого препарата. Парацетамол имеет жаропонижающий, анальгетический, слабый противовоспалительный эффекты, связанные с влиянием на центр терморегуляции в гипоталамусе и ингибированием синтеза простагландина Е2. Также имеет значение стимуляция «эндогенных криогенов», таких как вазопрессин и меланоцитостимулирующий гормон [9].

 
 

Важное значение для маленьких пациентов приобретает специальная лекарственная форма, учитывающая возрастные особенности. Предпочтительным для детей раннего возраста является сироп (суспензия), не содержащий сахара и спирта. Для детей более старшего возраста используются таблетки, в том числе быстрорастворимые.

Широкое использование парацетамола обусловлено, прежде всего, особенностями метаболизма препарата в печени ребенка. Парацетамол метаболизируется в сульфат или глюкуронид, незначительные количества выводятся в неизмененном виде, а остальные примерно 4% метаболизируются цитохромом Р-450 и глютатионом в коньюгат меркаптуровой кислоты [11]. У детей до 12 лет в результате недостаточной зрелости цитохрома Р-450 и преобладания сульфатного пути метаболизма токсические метаболиты препарата не образуются.

Парацетамол наиболее часто назначается в лихорадочный период ОРВИ или других инфекционных заболеваний, при болевом синдроме малой и средней интенсивности. В соответствии с рекомендациями ВОЗ по основным стандартам для безрецептурных лекарственных препаратов доза парацетамола у детей от 2 мес. до 5 лет составляет 10–15 мг/кг каждые 4–6 часов [12]. Рекомендуемая доза безрецептурного ибупрофена составляет 5–10 мг/кг каждые 6–8 часов. Доза парацетамола может быть также адаптирована к возрасту, с учетом средней массы тела ребенка, если возраст и вес не совпадают, то доза рассчитывается на 1 кг массы тела. Применение малых доз не является целесообразным, так как недостаточная эффективность может повлечь за собой увеличение частоты приема препарата [2, 12]. С увеличением дозы парацетамола усиливается влияние на лихорадку и длительность антипиретического воздействия. При дозе менее 10 мг/кг не происходит оптимального снижения температуры.

Токсическая доза парацетамола на один прием составляет более 150 мг/кг, в связи с чем вероятность отравления довольно низкая. Кроме того, у детей при передозировке чаще возникает рвота. Тем не менее у детей раннего возраста не должны использоваться таблетки парацетамола в дозе 500 мг, так как случайное назначение 3 таблеток может быть опасным для ребенка весом менее 10 кг.

Клинические проявления при передозировке в первые 24 часа могут отсутствовать или включают бледность, тошноту, рвоту, боли в животе. В дальнейшем возникает болевой синдром и функциональные нарушения печени. Так как лечение антидотом, N-ацетилцистеином, эффективно, если проводится в первые 16 часов, представляется важным своевременная диагностика отравления и адекватная антидотовая терапия.

В отечественной литературе, материалах конгрессов «Человек и лекарство» последних лет отсутствуют какие-либо данные об увеличении частоты побочных проявлений препаратов парацетамола.

Все вышесказанное позволяет считать высокоочищенный парацетамол (выпускается компанией «СмитКляйн Бичам» (в настоящее время — «ГлаксоСмитКляйн» — прим. ред.) под торговым названием «Панадол») препаратом выбора в педиатрической практике из группы безрецептурных препаратов, широко используемых в качестве симптоматического, высокоэффективного жаропонижающего средства при лихорадке у детей с респираторными инфекциями. Кроме того, следует отметить, что Детский Панадол (суспензия) не содержит сахара и спирта, что делает его применение наиболее безопасным.

Необходимо подробно информировать родителей о соответствующих возрастных дозах. Ограничения в назначении парацетамола, как и многих других препаратов, у детей с заболеваниями печени, почек, врожденной ферментной недостаточностью указываются в противопоказаниях к применению этих препаратов и должны быть учтены врачами и фармацевтами при рекомендациях пациентам, имеющим данные отклонения.

Литература

  1. Адо А. Д. Учение о лихорадке (этиология лихорадки) // Клин. мед.— 1994.— № 1.— С. 67–72.
  2. Баранов А. А. Парацетамол в аспекте здоровья матери и ребенка. Тезисы докладов симпозиума «Эффективность и безопасность парацетамола как безрецептурного лекарственного средства».— Москва, 1998.— С. 14.
  3. Белоусов Ю. Б., Моисеев B. C., Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия.— Москва, 1993.
  4. Таточенко В. К. Стратегия применения жаропонижающих у детей. Тезисы докладов симпозиума «Эффективность и безопасность парацетамола как безрецептурного лекарственного средства».— Москва, 1998.— С. 15.
  5. Bergman GE, Phillippidis P, Naiman JL. Sever gastrointestinal hemorrhage and anemia after therapeutic doses of aspirin in nopmal children. J Pediatr. 1976; 88: 501-503.
  6. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics Aspirin and Reye’s syndrom. Pediatrics 1982; 69; 810-2.
  7. Henretig F. Fever In: Fleisher G. Ludwig S ed. Textbook ofpediatric emergency medicine. 3 d ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993; 202-9.
  8. Hurwitz ES, Barrett MJ, Bregman D, et al. Public Health Service study of Reye’s syndrom and medications: report of the main study. JAMA 1987; 257: 1905-11.
  9. Kluger MJ. Fever. The role ofpyrogens and cryogens. Phisiol. Rev 1991, 71: 93-127.
  10. Mortensen ME, Rennebolm RM Clinical pharmacology and use of nonsteroidal anti-inflammatory drug. Pediatr. Clin. North. Am 1989; 36; 1113-39.
  11. Rumack BH. Acetaminifen overdosing in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 1986;33:691-701.
  12. The managment of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries/ World Health Organization 1993.

Материал предоставлен представительством компании «ГлаксоСмитКляйн Консьюмер» в Украине
01004, г. Киев, ул. Шелковичная, 42/44. Тел. (044) 490-56-60, факс 490-56-59




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика