Логотип журнала "Провизор"








Многоликая эпилепсия

Л. В. Львова, канд. биол. наук

Эпилепсией страдает каждый сотый житель Земли. В развитых странах заболеваемость эпилепсией колеблется от 40 до 70 случаев на 100 тыс. населения. В странах третьего мира этот показатель переваливает за сотню. Современная медицина выделяет два пика заболеваемости: первый приходится на весьма «нежный» возраст, второй — преклонный. В экономически благополучных странах эпилепсией в основном страдают старики. В Украине эпилепсия намного чаще поражает детей. Именно поэтому большинство докладов Международной научно-практической конференции «Эпилепсия — новые возможности диагностики и лечения», проходившей 18–19 октября 2001 года в Харькове, были посвящены различным аспектам диагностики и лечения этого заболевания у детей.

Небольшое отступление

Эпилепсия — болезнь коварная. Зачастую она поражает не только тело, но и душу человека, ухудшая его психоэмоциональное состояние, делая его раздражительным и конфликтным. Все это, естественно, затрудняет общение с окружающими.

У детей, страдающих эпилепсией, к расстройству психоэмоциональной сферы нередко добавляется снижение интеллектуально-мнестической функции, и, как следствие, возникают проблемы с обучением.

Во многих западных странах психосоциальной реабилитацией больных детей занимаются социальные педиатры — врачи, прошедшие специальную подготовку. У нас этой проблемой пока занимаются лишь энтузиасты, хотя не исключено, что в недалеком будущем социальные педиатры появятся и в Украине. По крайней мере, на последнем украинско-баварском конгрессе психиатров шла речь о подготовке в нашей стране специалистов этого профиля.

Проявления эпилепсии отличаются большим многообразием, и это нашло отражение в Международной классификация эпилепсии, принятой на конгрессе Международной лиги борьбы с эпилепсией в октябре 1987 года в Нью-Дейли. Базируется классификация на двух основных принципах дифференциации заболевания:

  • разделении на генерализованную и фокальную формы с определенной локализацией эпилептического очага;
  • выделении болезни с известной этиологией, т. е. симптоматической эпилепсии.

Симптоматическая эпилепсия рассматривается как следствие известных (или предполагаемых) заболеваний центральной нервной системы.

Помимо симптоматической эпилепсии специалисты выделяют еще две формы болезни — идиопатическую и криптогенную.

Идиопатическая эпилепсия, как принято считать, не обусловлена какими-либо явными причинами (за исключением предполагаемой наследственной предрасположенности).

«Криптогенная», как и «идиопатическая», эпилепсия означает в переводе «болезнь неизвестного происхождения». Но, в отличие от идиопатической формы у криптогенного варианта эпилепсии нет определенных возрастных и электроклинических характеристик. По этой причине ей (т. е. криптогеноой форме) отводится промежуточное положение, хотя большинство ее видов можно отнести к симптоматической эпилепсии с неизвестной этиологией.

К развитию эпилепсии могут привести самые разные причины — наследственные нарушения метаболизма, черепно-мозговые травмы, алкоголизм, пренатальная, перинатальная и неонатальная патология.

По данным специалистов отдела нейроинфекции и патологии вегетативной нервной системы Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, родовая травма обычно дает о себе знать в зрелом возрасте. У новорожденных эпилепсия очень часто (примерно в трети случаев) является следствием дефектов метаболизма и асфиксии. Характерно, что при гипоксическом повреждении белого вещества мозга, заболевание проявляется раньше и в более тяжелой форме, чем при повреждении продолговатого мозга.

Трудности диагностики

«…припадки эпилепсии, собственно сама падучая, приходят мгновенно. В это мгновение вдруг чрезвычайно искажается лицо, особенно взгляд. Конвульсии и судороги овладевают всем телом и всеми чертами лица».

Ф. М. Достоевский, «Идиот»

Диагностирование эпилепсии сопряжено с большими трудностями.

Далеко не всегда «конвульсии и судороги овладевают всем телом и всеми чертами лица». Иногда эпилепсия протекает вообще без припадков, иногда она «маскируется» под самый обычный обморок, иногда — проявляется кратковременной потерей речи.

Случается и так, что больной, годами лечившийся от эпилепсии, на самом деле страдает психогенными приступами, которые по внешним проявлениям, а порой и по результатам электроэнцефалографического обследования, неотличимы от эпилептических припадков.

Но помимо объективных трудностей есть еще и субъективные.

Как показывает практика, очень часто нейрофизиологи плохо разбираются в клинической симптоматике, а клиницистам, наоборот, недостает знаний для трактовки результатов нейрофизиологического обследования.

Не мудрено, что эпилептологи, основываясь на собственном клиническом опыте, предлагают различные варианты повышения точности диагностирования.

Одни делают упор на инструментальное обследование. (К примеру, при судорожном синдроме младенцев, который далеко не всегда является проявлением эпилепсии, верно поставить диагноз, по мнению сотрудников отдела нейроинфекции и патологии вегетативной нервной системы, можно только после проведения ядерно-магниторезонансного или компьютерного томографического исследования мозга.)

Другие придают большое значение анамнезу, подчеркивая при этом, что нельзя забывать об инструментальных методах исследования — электроэнцефалографии, ядерно-магнитной и компьютерной томографии.

Третьи же указывают на то, что многим невропатологам практического здравоохранения, фактически не знакомым с различными эпилептическими синдромами, большую пользу принесло бы наличие видеобанка. (В свое время такой банк был предоставлен французскими коллегами кафедре детской и общей неврологии с курсом рефлексотерапии факультета последипломного образования Донецкого государственного медицинского университета. Донецкие специалисты дополнили банк своими данными и успешно используют его.)

И все-таки ни один из предлагаемых подходов не может соперничать с системой диагностирования, разработанной под руководством крупного российского невролога Леонида Зенкова.

Он убедительно доказал, что «ненадежные» данные, т. е. клинические и энцефалографические признаки, каждый из которых в отдельности не дает прямых указаний на эпилепсию, в совокупности позволяют не только достоверно диагностировать эпилепсию, но и спрогнозировать риск ее развития.

Работа была проделана огромная. Достаточно сказать, что первоначально математической обработке авторы подвергли 70 клинических признаков и 161 энцефалографический признак. Правда, впоследствии их количество уменьшилось до двадцати.

И что интересно, некоторые признаки, отличающие больных эпилепсией от практически здоровых, имеют свойство меняться в зависимости от возраста. Снохождение, сноговорение, энурез и снижение успеваемости нужно учитывать лишь при диагностировании детей. После шестнадцати все это уже никакой роли не играет.

На основании проведенных исследований профессору Зенкову удалось выделить три группы риска.

Пациенты с клиническими признаками без изменений в электроэнцефалограмме или, наоборот, пациенты без клинических признаков, но с изменениями на ЭЭГ входят в первую группу риска. Они не требуют лечения и нуждаются только в ежегодном обследовании.

Пациенты второй группы имеют умеренно выраженные клинические и ЭЭГ-признаки. Они нуждаются в лечении и должны обследоваться дважды в год. К третьей группе риска относятся пациенты с ярко выраженными клиническими и электроэнцефалографическими проявлениями.

Залог успеха

Не секрет, что успех лечения эпилепсии зависит от нескольких факторов — своевременности диагностирования, верности дифференциального диагноза и адекватности применяемой терапии.

Сегодня арсенал антиэпилептических средств постоянно растет. И, тем не менее, по мнению украинских эпилептологов, при многих формах эпилепсии наиболее эффективными препаратами первого ряда по-прежнему остаются вальпроат и карбамазепин.

Вальпроат, терапевтическое действие которого основано на торможении ферментативного расщепления γ-аминомасляной кислоты, смягчении действия эксцитаторного нейромедиатора — глутамата и снижении повторных разрядов нейрональных мембран, хорошо себя зарекомендовал при генерализованных эпилептических припадках, абсансах, фокальных и неклассифицируемых припадках.

Карбамезепин, уменьшающий повторные разряды нейрональных мембран, применяется при фокальных эпилептических припадках и неклассифицируемых генерализованных тонико-клонических припадках.

Однако некоторые формы эпилепсии не поддаются лечению этими препаратами, а надежды, которые эпилептологи возлагали на новые антиэпилептики — ламотриджин и вигатрин, к сожалению, не оправдались. Механизм действия ламотриджина основан на уменьшении повторных разрядов мембран нейронов и уменьшении патологического высвобождения эксцитаторного глутамата — предшественника γ-аминомасляной кислоты. Достаточных сведений о действии ламотриджина в условиях монотерапии пока нет, а это значит, что нет и достоверных данных о побочном действии препарата. Есть данные о связи терапевтического эффекта и плазмоконцентрации ламотриджина. Известно только, что вальпроат существенно увеличивает плазмоконцентрацию ламотриджина, а карбамазепин и фенобарбитал — уменьшают ее.

Вигабатрин, наоборот, после многонедельного лечения сам снижает плазмоконцентрацию фенобарбитала. Убедительные подтверждения побочных эффектов вигатрина, впрочем, как и указания на то, что в результате добавления этого препарата у пациентов развиваются новые заболевания, отсутствуют.

Механизм действия вигабатрина обусловлен блокадой фермента, инактивирующего γ-аминомасляную кислоту.

Нежелательные последствия

Выдающийся советский терапевт Евгений Михайлович Тареев говорил, что некоторые лекарства скорее похожи на «осколочный снаряд», а не на «волшебную пулю». В полной мере это высказывание справедливо в отношении антиэпилептических средств (табл.).

Уже при средних дневных дозах этих средств примерно у половины больных возникает ощущение усталости, нарушается концентрация внимания, появляется двоение в глазах, возникает головокружение, походка становится неуверенной.

Особенно выражены побочные действия при многократной терапии и при приеме высоких доз препаратов.

У некоторых больных (особенно при быстром наращивании доз) повышается температура и появляются кожные высыпания.

Помимо этого прием антиэпилептических лекарств может привести к депрессии, эндокринной патологии, энцефалопатии и полиневропатии, гематологическим и эндокринным нарушениям, заболеваниям печени и остеомаляции.

По поводу приема антиэпилептических лекарств единого мнения нет. Единственное, в чем специалисты проявляют поразительное единодушие, это то, что перед наступлением беременности нужно обязательно перепроверить точность диагноза эпилепсии и тщательно взвесить необходимость последующего медикаментозного лечения, поскольку в итоге могут возникнуть нежелательные последствия.

Таблица

Нежелательные побочные эффекты фармакотерапии

Побочный эффект Карбамазепин Вальпроат Фенобарбитал
Усталость + + +
Тошнота, рвота + + +
Нистагм, головокружение + ++ +
Головные боли + + (+)
Тремор + ++ (+)
Выпадение волос (+) ++ (+)
Увеличение веса + + +
Уменьшение веса ++ + +
Лейкопения + (+) ++

У женщин, принимающих антиэпилептики во время беременности, изредка возникают осложнения в родах.

В послеродовом периоде концентрация препаратов в крови может возрасти, поэтому при необходимости дневная доза лекарств снижается. Для предупреждения «синдрома отмены» у новорожденного врачи рекомендуют регулярно кормить его грудью. При появлении тревожных симптомов — плохого аппетита, гипотонии мышц и повышенной сонливости — необходимо определить плазмоконцентрацию антиэпилептика у ребенка и после этого, в зависимости от данных анализа, сокращать количество грудного молока.

Возможным осложнением медикаментозного лечения эпилепсии может стать фетальный антиэпилептический синдром. Со временем он может проявиться в виде значительных краниоэнцефальных дисморфий — глубоко посаженных ушей, длинной носогубной складки, гипоплазии пальцев рук и ног, низкорослости, микроцефалии и нарушении в развитии познавательной функции.

У детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, вдвое возрастает вероятность появления аномалий развития. По разным данным доля врожденных уродств колеблется от 2% до 10%. Чаще всего причиной появления аномалий развития — волчьей пасти, заячьей губы, аномалий скелета, порока сердца, желудочно-кишечной атрезии — может стать высокая общая доза комбинированной терапии с применением нескольких лекарств.

Об относительной тератогенности каждого препарата в отдельности известно немного. Существует, правда, предположение о существовании зависимости между применением вальпроата на ранних стадиях беременности и появлением дефектов развития нервной трубки. Во избежание нежелательных последствий лучше всего вообще не использовать вальпроат в первые три месяца беременности. Если же на этой стадии беременности пациентке без него не обойтись, необходимо провести исследование на миеломенингиальные клетки: определить сывороточный α-фетопротеин, провести ультразвуковое исследование плода и амниоцентез.

Кроме того, в первые месяцы беременности для предупреждения развития дефектов нервной трубки женщинам желательно назначать фолиевую кислоту.

Неблагоприятный прогноз

Синдром Веста, известный еще как младенческий спазм, салаамовы судороги и пропульсивные припадки, как правило, имеет плохой прогноз.

Развивается болезнь всегда на первом году жизни, обычно в возрасте 4–7 месяцев. Непонятно почему, мальчики этим заболеванием страдают чаще, чем девочки.

Характерные признаки синдрома Веста — приступы в виде «кивков», «клевков», «салаамовых судорог». Помимо этого отмечается задержка психомоторного развития, а на электроэнцефалограмме наблюдается гипсаритмия. Причем один из характерных признаков может отсутствовать, что, естественно, затрудняет диагностирование.

Сегодня специалисты выделяют две формы синдрома Веста — симптоматическую и криптогенную.

Более распространенная симптоматическая форма связана с первичным повреждением мозга известной этиологии, которое может проявляться в психомоторном отставании, различных неврологических нарушениях и патологическом строении тела.

Криптогенный вариант болезни в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз. Этиология его (т. е. криптогенного варианта) неизвестна. Первичное заболевание мозга отсутствует.

Специалисты не могут прийти к единому мнению по поводу препарата первого ряда: одни отдают предпочтение вальпроату, другие — стероидам или АКТГ. Но, независимо от выбора, эффективность препарата в первую очередь оценивается по снижению частоты припадков. По мнению профессора Подкорытова (Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины), не меньшее значение имеет качество жизни больного, его способность к обучению, социальная активность и реакция на болезнь, поскольку синдром Веста влияет (и не лучшим образом) на эмоционально-волевую сферу и интеллектуально-мнестические способности.

С этой позиции изучался эффект нового антиэлептического препарата — ламотриджина (ламиктала) в лечении синдрома Веста.

Причем для лечения отбирались больные, неподдающиеся традиционной медикаментозной терапии и другим общепринятым методам лечения.

Результаты проведенной терапии оценивались клинически, электрофизиологически и при помощи специального опросника.

Как выяснилось, помимо «хорошего симптоматического купирования» ламотриджин обладает и «положительным побочным действием». У пролеченных детей улучшалось настроение, они становились менее раздражительными и конфликтными. Им легче было общаться с окружающими.

Словом, помимо явно выраженного терапевтического эффекта, прием ламотриджина способствовал медико-социальной реабилитации больных детей.

В Юго-Западном Немецком центре эпилепсии выбрали другой способ лечения синдрома Веста — курс терапии высокими дозами витамина В6. Выбор был сделан по двум соображениям.

Во-первых, около половины больных детей резистентны к традиционному медикаментозному лечению. И, во-вторых, у японцев и шведов к этому времени уже был опыт лечения эпилепсии пиридоксином.

Предполагаемый механизм действия пиридоксина обусловлен тремя факторами:

  • действием на нейромедиатор дофамин;
  • влиянием на углеводный обмен;
  • взаимодействием с рецепторами стероидов.

По данным немецких исследователей оптимальная доза В6 составляет 200 мг/кг веса. Дальнейшее увеличение дозы желаемого эффекта не дает, а лишь усиливает побочное действие, которое проявляется апатией, сенсорными и моторными нарушениями, потерей аппетита, рвотой, затрудненным глотанием, поносом и метеоризмом.

Если после месячного курса витаминотерапии никаких положительных сдвигов в клинических и электроэнцефалографических проявлениях не происходило, введение витамина прекращали и переходили на традиционные лекарства. (Так пришлось поступить в 2/3 случаев.) Если же состояние больного улучшалось, лечение продолжали в течение года, постепенно снижая дневную дозу.

Надо заметить, что каких-либо четких критериев восприимчивости ребенка к такому лечению установить не удалось. Единственное, о чем можно говорить с уверенностью, это то, что с возрастом восприимчивость к пиридоксину уменьшается.

Примерно у трети больных курс витаминотерапии привел к улучшению состояния. У 10% — дал хорошие результаты.

По мнению специалистов Центра, использование витамина В6 в качестве препарата первого ряда вполне оправдано при лечении синдрома Веста: у определенной части больных он дает хороший терапевтический эффект. К тому же препарат дешев и малотоксичен, а в случае неудачи всегда можно перейти на традиционные медикаменты.

Как и синдром Веста, синдром Леннокса—Гасто в большинстве случаев имеет неблагоприятный прогноз. Развивается он, правда, несколько позже — в возрасте от одного года до восьми лет. Прогноз заболевания, как правило, плохой: улучшение наблюдается лишь у 5% больных.

Проявления синдрома Леннокса—Гасто отличаются многообразием. Наиболее типичные из них — это абсансы (потери сознания), тонические аксиальные, атонические, миоклональные и комплексные фокальные припадки. Частота припадков чрезвычайно высокая. Для эпилептического статуса* характерны ступор, миоклонические, тонические и атонические припадки. На электроэнцефалограмме наблюдаются специфические паттерны. У всех больных отмечается задержка умственного развития.

*эпилептический статус — достаточно долго непрерывно повторяющиеся припадки (непрерывный статус) или часто повторяющиеся (прерывистый статус) эпилептические припадки, в промежутках между которыми пациент не приходит в сознание.

Диагностировать синдром Леннокса—Гасто достаточно сложно. По этой причине Юго-Западный Немецкий центр эпилепсии провел многоцентровое исследование по этиологии заболевания.

В процессе исследования изучалось клиническое течение синдрома Леннокса—Гасто и определялись факторы риска.

У большинства больных (точнее говоря, у 60%) причиной заболевания оказались пренатальные, перинатальные и постнатальные нарушения.

В 40% случаев причину болезни установить не удалось. Причем у части детей (примерно в 20% случаев) еще до появлений припадков отмечалась задержка умственного развития.

У некоторых детей полностью отсутствовала клиническая симптоматика. Нарушения выявлялись лишь на электроэнцефалограмме.

У половины обследованных больных была нарушена координация движений, у 24% наблюдались атаксия и пирамидные расстройства. Каждый пятый ребенок не мог ходить. Практически у всех детей коэффициент умственного развития (IQ) составлял 35% (что значительно ниже нормы).

Что касается факторов риска, то при помощи математической обработки данных многоцентрового исследования удалось выявить два основных фактора риска: субклинический статус (проще говоря, бессудорожное состояние) и серийные приступы.

Все это привело исследователей к вполне логичному выводу: дети с задержкой умственного развития нуждаются в тщательном обследовании. Бессудорожное состояние синдрома Леннокса—Гасто нужно обязательно лечить.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика