Логотип журнала "Провизор"








«Сентябрьские встречи» в Виннице

Конференция с таким названием уже в седьмой раз прошла в Винницком центре Военно-воздушных сил Украины. Эта конференция традиционно собирает ведущих ученых страны, работающих в области гастроэнтерологии, военных гастроэнтерологов со всей Украины, а также врачей-практиков города Винницы.

На конференции подымались многие актуальные проблемы практической гастроэнтерологии, но одним из наиболее интересных для присутствовавших был доклад доктора мед. наук Г. Д. Фадеенко (Харьковский НИИ терапии), посвященный проблемам современной антихеликобактерной терапии.

Стремительное развитие фармацевтической промышленности, обилие новых препаратов, обеспечивающее возможность выбора, значительно расширили границы успешной фармакотерапии, в том числе и антихеликобактерной. С другой стороны, поток информации об эффективности тех или иных препаратов и новых технологий лечения так или иначе заставляет пересматривать устоявшиеся и привычные методики. Практикующему врачу достаточно сложно разобраться в информационном разнообразии результатов научных исследований, всевозможных рекомендациях и предлагаемых способах лечения. Для унификации подходов к диагностике и лечению заболеваний традиционная медицина использует стандарты, которые утверждаются МЗ Украины. В свою очередь, эти стандарты разрабатываются на основе консенсусов, в основе которых всегда лежат принципы «медицины, основанной на доказательствах», то есть строго научно обоснованные рекомендации по применению наиболее эффективных методов диагностики и лечения конкретных заболеваний или состояний пациентов.

Так происходит и в антихеликобактерной терапии. Последние 5 лет практически все врачи мира в лечении заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori (H. рylori) – инфекцией, соблюдали принципы Маастрихтского консенсуса (1996 г.). Накопленные за последние годы данные заставили пересмотреть или обновить некоторые его положения и принять в 2000 г. новое соглашение — Маастрихтский консенсус 2-2000.

В нашей стране, с одной стороны, нет официальных регламентирующих стандартов диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с H. рylori, с другой стороны, полностью выполнять рекомендации Маастрихтского консенсуса не представляется возможным из-за отсутствия необходимых для этого технических и материальных средств. В частности, это относится к распознаванию бактерий. В соответствии с рекомендациями Маастрихтского консенсуса 2-2000, диагностика H. рylori должна проводиться с помощью дыхательного теста или теста выявления антигенов в кале (Stool antigen test).

Если оборудование для проведения дыхательного теста имеется в г. Киеве (единственный прибор в стране!), то для обнаружения антигенов бактерий в кале вообще нет тест-систем, поскольку они у нас не зарегистрированы. Что касается диагностики эрадикации H. рylori, другими словами диагностики качества лечения, то применение с этой целью эндоскопической техники рекомендуется только в самых крайних случаях (в связи с высокой вероятностью повторного инфицирования излеченного пациента), а предпочтение отдается дыхательному тесту или определению антигенов в кале, если дыхательный тест недоступен.

Не меньше вопросов по Маастрихтскому консенсусу 2-2000 возникает в разделе, касающемся лечения. Антихеликобактерная терапия по-прежнему рассматривается как комплекс лечения первой и второй линии. Рекомендовано начинать с терапии первой линии, которая включает применение ингибитора протонного насоса (ИПН) или ранитидин-висмута цитрата в сочетании с кларитромицином и амоксициллином или метронидазолом.

Причем предпочтение отдается кларитромицину и амоксициллину, поскольку метронидазол лучше использовать для терапии второй линии. Здесь все понятно и приемлемо. В Украине имеются все вышеперечисленные препараты, кроме ранитидин-висмута цитрата, и наши пациенты вполне могут лечиться на западноевропейском уровне, принимая ИПН + кларитромицин + амоксициллин в соответствующих дозах. Однако и здесь есть свои сложности. На врача постоянно обрушивается поток информации о препаратах (к сожалению, далеко не всегда качественных), которую распространяют многие зарубежные фармацевтические компании в борьбе за место под солнцем украинского рынка сбыта медикаментов. Так, например, в Украине в 2000 г. зарегистрировано более десятка ИПН, выпускаемых различными фармацевтическими компаниями. Каждая компания хвалит свой препарат, приписывая ему превосходные качества (что не всегда соответствует действительности). Подтвердить эффективность препарата возможно только после проведения исследований биоэквивалентности.

Однако даже использование самых дорогих препаратов далеко не во всех случаях приводит к полному уничтожению H. рylori. В большинстве случаев это связано с устойчивостью бактерий к антибиотикам. Наибольшая резистентность у бактерий наблюдается к метронидазолу. Для сдерживания роста устойчивости H. рylori к этому препарату, его практически исключили из схем терапии первой линии. В последние годы развилась резистентность бактерий и к кларитромицину, причем она неуклонно растет, составляя в различных странах от 5 до 30%. Так, стоит ли нам использовать в схемах антихеликобактерной терапии кларитромицин, если у каждого третьего пациента он не уничтожает H. рylori? Оказывается, препарат в рекомендуемых (по 500 мг 2 раза в день) дозах способен преодолевать резистентность бактерий и препятствовать ее росту.

Если терапия первой линии не принесла успеха, рекомендуется обратиться к терапии второй линии. Требования к терапии второй линии, согласно новым рекомендациям, остались без изменений. Она состоит в сочетанном применении ИПН, висмута субсалицилата или субцитрата, метронидазола и тетрациклина. Почему терапия второй линии не претерпела изменений? Дело в том, что к тетрациклину и препаратам висмута устойчивости у бактерий H. рylori не возникает. Что же касается метронидазола, то хотя резистентность к нему в популяции довольно высока, именно терапия второй линии способна преодолеть резистентные к метронидазолу штаммы бактерий. Если использование метронидазола и тетрациклина не вызывает возражений, поскольку они хорошо известны и давно применяются, то какой из препаратов висмута предпочесть?

Многочисленные исследования, проведенные в различных странах, показали, что наибольший эффект в уничтожении H. рylori достигается при использовании коллоидного субцитрата висмута – де-нола. Наряду со свойствами, присущими солям висмута (образование защитного слоя на поврежденных участках слизистой оболочки, стимуляция выработки слизисто-бикарбонатного барьера), де-нол обладает и другими, которые выгодно отличают его от остальных висмутсодержащих препаратов.

Де-нол проявляет наиболее активное ингибирующее влияние на H. рylori при минимальной концентрации – МІС50 8 мг/л препарата. Учитывая особенности профилактики и лечения инфекции H. рylori в нашей стране: отсутствие возможности проводить полноценное обследование инфицированных больных (определение резистентных штаммов, контроль за эрадикацией), неизвестный уровень распространенности устойчивых штаммов бактерий к кларитромицину и нитроимидазолам,— рекомендации Маастрихтского консенсуса 2-2000 следует выполнять дифференцированно. Они нуждаются в адаптации.

После доклада, рассматривающего схемы эрадикационной антихеликобактерной терапии и пути оптимизации лечения пептической язвы, закономерно прозвучало следующее сообщение, посвященное лечению одного из частых осложнений антибиотикотерапии — кишечного дисбактериоза.

Антибиотики широкого спектра действия останавливают рост и размножение не только микрофлоры, которая спровоцировала болезнь, но и сапрофитной микрофлоры, в частности лактобактерий, бифидобактерий, кишечной палочки, энтерококков и многих других (в просвете кишечника функционирует около 500 видов сапрофитов). Угнетение последних создает условия для быстрого размножения патогенных микроорганизмов, которые раньше отсутствовали или наблюдались в незначительном количестве: стафилококков, стрептококков, протея, палочки сине-зеленого гноя, клебсиелл, грибов рода кандида и др. Это обусловливает развитие дисбактериоза и проявляется нарушением функции кишечника с разнообразной симптоматикой: понос сменяется запором, боль в животе — похудение. Наблюдаются изменения функциональной деятельности кишечника (торможение всасывания питательных веществ, расстройство процессов ферментации с образованием кишечных эндотоксинов, увеличение проницаемости стенки кишечника для экзогенных и эндогенных токсических веществ) и морфологические нарушения (угнетение регенерации эпителия и атрофия кишечных ворсинок). Снижается дезинтоксикационная функция печени, нарушается работа поджелудочной железы.

Многофункциональность микрофлоры кишечника и неблагоприятные последствия нарушения ее функций требуют разработки способов и медикаментов для предупреждения этих нарушений. Раньше для уменьшения побочного влияния антибиотиков назначали витамины (группы В, аскорбиновую и никотиновую кислоты, никотинамид и др.), но эффективность их была очень низкой. Препараты нистатин и леворин проявляли лечебное действие только при кандидозном дисбактериозе.

Негативное действие на микрофлору (эубиоз) кишечника предотвращают пробиотики (препараты, которые содержат живые, лиофильно высушенные бактерии различных видов), которые заселяют желудочно-кишечный тракт бифидо- и лактобактериями и применяются в заместительной терапии для возобновления нормальной кишечной микрофлоры.

Пробиотики положительно действуют на пищеварение, возобновляют равновесие кишечной микрофлоры. В то же время эти препараты имеют существенные недостатки, к которым относятся ограниченная антагонистическая активность использованных штаммов, узкий спектр дисбиотической коррекции препаратов, зависимость эффекта от количества жизнеспособных микробных клеток, которые содержатся в препарате, возможное негативное влияние микроорганизмов препарата на межмикробное взаимодействие в кишечнике.

Последние годы успешно используется в лечении дисбактериоза хилак-форте, который содержит не живые или высушенные бактерии, а продукты их жизнедеятельности. Хилак-форте — это стерильный концентрат продуктов обмена лактобактерий и кишечных симбионтов, которые продуцируют молочную кислоту, а также концентрат продуктов обмена грамположительных и грамотрицательных симбиотических продуктов толстой и тонкой кишок, жирные кислоты.

Вот лишь некоторые вопросы, которые освещались на конференции. Осветить весь спектр проблем, поднятых на ней, безусловно, невозможно, однако и другие доклады были не менее интересными и полезными для присутствующих.

Ирина Палий





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика