Логотип журнала "Провизор"








Метформин:
возможности терапии увеличиваются

Метформин относится к противодиабетическим средствам группы бигуанидов для перорального приема. Благодаря проведению в 80–90 гг. многих экспериментальных и клинических исследований получены новые данные о фармакологии, терапевтической эффективности и механизме действия Метформина, что позволило значительно расширить спектр показаний к применению препарата.

Применение Метформина при метаболическом синдроме

Метаболический синдром (синонимы — синдром инсулинорезистентности, синдром Х) представляет собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обменов, а также механизмов регуляции артериального давления и функции эндотелия, в основе развития которых лежит снижение чувствительности тканей к инсулину — инсулинорезистентность. Основные проявления метаболического синдрома можно представить следующим образом:

Метаболический синдром

  • Гиперинсулинемия (компенсаторный механизм)
  • Висцеральное ожирение: индекс массы тела > 25 кг/м² у женщин и > 27 кг/м² у мужчин и/или отношение окружности талии к окружности бедер >85 у женщин и > 95 у мужчин или окружность талии > 100 см
  • Нарушение углеводного обмена: гипергликемия натощак (> 5,5 ммоль/л) или нарушение толерантности к углеводам (гликемия через 2 часа после приема внутрь 75 г глюкозы > 7,8 ммоль/л) или сахарный диабет 2 типа (глюкоза крови натощак > 6,7 ммоль/л, после нагрузки глюкозой > 11,1 ммоль/л)
  • Дислипидемия: гипертриглицеридемия (> 2,2 ммоль/л) или уровень холестерина липопротеидов высокой плотности < 1,0 ммоль/л
  • Артериальная гипертензия (> 140/90 мм. рт. ст.)
  • Гиперурикемия (> 0,383 ммоль/л)
  • Снижение фибринолитической активности крови
 
Метформин
 

У подавляющего большинства больных сам по себе синдром инсулинорезистентности, как правило, субъективно бессимптомен, однако возможные последствия многолетнего наличия синдрома инсулинорезистентности, а именно — сахарный диабет (СД) 2 типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз различной локализации могут привести к огромному числу осложнений и, в конечном итоге, повышенной смертности пациентов.

Обязательным условием успешного лечения пациентов с метаболическим синдромом являются мероприятия по изменению образа жизни, направленные на снижение массы тела. Учитывая, что немедикаментозные подходы оказываются невыполнимыми для большинства пациентов, представляет интерес использование в лечении этих больных препаратов, способствующих снижению массы тела, и препаратов, восстанавливающих чувствительность тканей к инсулину. Препаратом выбора для этой группы больных может служить Метформин, обладающий многогранным механизмом действия, направленным на купирование основных проявлений метаболического синдрома:

  • Метформин повышает чувствительность к инсулину периферических тканей (преимущественно поперечно-полосатой мускулатуры, в меньшей степени — жировой ткани). Препарат усиливает связывание инсулина с рецепторами в эритроцитах, моноцитах, гепатоцитах, адипоцитах, миоцитах, увеличивая скорость поступления глюкозы в вышеперечисленные клетки.
  • У больных СД 2 типа с ожирением и у больных без избыточной массы тела Метформин уменьшает продукцию глюкозы печенью, что особенно сказывается на снижении гипергликемии натощак. В основе этого эффекта лежит подавление глюконеогенеза из лактата, уменьшение окисления свободных жирных кислот и липидов.
  • Метформин обладает анорексигенным эффектом.
  • Метформин замедляет всасывание углеводов в кишечнике. Это ведет к сглаживанию пиков гликемии после еды. Возможно, замедление всасывания углеводов частично объясняется уменьшением скорости опорожнения желудка и моторики тонкой кишки.
  • Метформин усиливает утилизацию глюкозы клетками слизистой оболочки кишечника.
  • У пациентов с нарушениями толерантности к глюкозе Метформин достоверно улучшает показатели жирового обмена, снижая концентрацию триглицеридов в плазме.
  • Метформин положительно влияет на систему гемостаза. Монотерапия этим препаратом ускоряет и повышает тромболизис, повышает фибринолитическую активность посредством снижения концентрации фибриногена, увеличения концентрации тканевого активатора плазминогена и, что более вероятно, значительного (на 10–45%) подавления активности ингибитора активатора плазминогена.

Метформин в лечении сахарного диабета

В настоящее время Метформин — единственный бигуанид, рекомендованный к применению Европейской Группой по разработке тактики ведения СД 2 типа (European NIDDM Policy Group, 1993 г). Основным показанием к применению Метформина служит СД 2 типа в сочетании с ожирением и/или гиперлипидемией, что связано с фармакологическими эффектами препарата (рисунок).

Метформин эффективен и у больных СД 2 типа без ожирения. В частности, об этом свидетельствуют результаты годичного Британского проспективного исследования диабета (UKPDS). Кроме того, около 5–10% больных сахарным диабетом 2 типа не переносят производные сульфонилмочевины или вследствие продолжительного лечения этими препаратами у них выработалась вторичная сульфаниламидная резистентность. В такой ситуации может помочь Метформин.

Кроме того, Метформин применяется при сахарном диабете 1 типа в дополнение к инсулинотерапии.

Монотерапия Метформином

Препарат рекомендуют больным в возрасте до 65 лет. Но, как показывают исследования, априорный отказ от лечения больных старшего возраста Метформином оказывается не всегда оправданным, поскольку гипогликемия — главное осложнение во время применения производных сульфонилмочевины, может в большей мере повысить риск возникновения острой сосудистой патологии (инфаркт, инсульт).

Дозы Метформина подбираются индивидуально, под контролем концентрации глюкозы в крови. Разовая доза Метформина составляет 500–850 мг, высшая суточная — 2,5–3 г. Эффективная среднесуточная доза препарата у большинства больных — 2–2,25 г. Лечение начинают обычно с небольшой дозы (500–850 мг в сутки, или 1 таблетка), при необходимости увеличивая ее на 500 мг с интервалом не менее одной недели. Увеличение дозы более чем до 2,5–3 г в сутки не приводит к дальнейшему улучшению углеводного обмена.

У больных пожилого возраста назначать высшую суточную дозу Метформина не рекомендуется. Препарат противопоказан больным с нарушением функции почек.

Чаще всего Метформин принимают 2–3 раза в сутки, ретардные формы — один раз в сутки. Во избежание побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта препарат рекомендуется принимать во время или сразу после еды.

Целесообразно учитывать и уникальную особенность Метформина, которой не обладают, например, препараты производных сульфонилмочевины,— способность подавлять утреннюю гиперпродукцию глюкозы печенью. Чтобы максимально использовать это подавляющее действие Метформина, целесообразно начинать его прием с одного раза в сутки вечером, перед сном.

Улучшение углеводного обмена отмечается обычно спустя 1–2 недели после начала применения Метформина, хотя иногда снижение гликемии становится заметным уже в первый день приема. После достижения и достаточно длительного поддержания компенсации углеводного обмена можно постепенно уменьшить дозу Метформина под контролем гликемии.

Метформин в сочетании с препаратами сульфонилмочевины

При длительном лечении СД 2 типа производными сульфонилмочевины возможно развитие так называемой вторичной неэффективности этих препаратов. В таких случаях подключение Метформина к лечению может оказать положительный эффект, поскольку он имеет иной механизм действия. Метформин снижает гликемию, в среднем, на 3,3–4,4 ммоль/л (на 20–40% от исходной величины), гликозилированный гемоглобин HbА1C — примерно на 1,9%. В нескольких исследованиях больным со вторичной резистентностью к глибенкламиду в лечение включали либо Метформин, либо инсулин; в обеих группах улучшение компенсации углеводного обмена было одинаковым. И наоборот, если медикаментозную терапию СД 2 типа начать с Метформина, то при недостаточной его эффективности можно дополнительно назначить препараты сульфонилмочевины. Так, по данным исследований, при монотерапии Метформином компенсации углеводного обмена (гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л) удается достичь примерно у 40–45% пациентов, после подключения препарата сульфонилмочевины доля таких пациентов возрастает до 66%.

Метформин в сочетании с инсулинотерапией

Хотя врачи довольно часто назначают комбинированную терапию больных СД 2 типа инсулином и Метформином, рандомизированных, плацебо-контролируемых клинических исследований в этом направлении проведено относительно немного, причем они включали небольшое число пациентов. Как правило, все они показывают уменьшение потребности в инсулине примерно на 25%, при этом доза инсулина перед приемами пищи может снизиться вплоть до 50% от исходной, что легко объяснить повышением чувствительности к инсулину при одновременном приеме Метформина. Кроме того, комбинированная терапия сопровождается положительной динамикой дислипидемии и артериального давления.

Самым информативным из плацебо-контролированных, рандомизированных исследований комбинированной терапии у больных СД 2 типа следует назвать исследование FINFАТ (Финляндия). В него вошло 96 больных СД 2 типа с избыточной массой тела, недостаточно компенсированных препаратами сульфонилмочевины, с исходным уровнем гликозилированного гемоглобина 9,9% и гликемией натощак выше 8 ммоль/л (средняя гликемия натощак — 11,9 ммоль/л). На протяжении года сравнивали эффективность и безопасность нескольких режимов комбинированной терапии: первая группа пациентов получала инсулин пролонгированного действия (НПХ, одна инъекция перед сном) в сочетании с препаратом сульфонилмочевины (глибенкламид 10,5 мг в сутки), вторая группа — инсулин пролонгированного действия (НПХ, одна инъекция перед сном) и Метформин (2 г в сутки), третья — инсулин пролонгированного действия (НПХ по той же схеме) плюс глибенкламид плюс Метформин, а четвертая — две инъекции инсулина пролонгированного действия (НПХ, утром и вечером) без пероральных препаратов. Целью терапии было снижение гликемии натощак до уровня менее 6 ммоль/л, что, как правило, соответствует уровню НbА менее 7,5%.

Через год все четыре схемы терапии привели к улучшению компенсации углеводного обмена, однако наиболее эффективной оказалась комбинация инсулина с Метформином, а эффективность трех остальных схем была одинаковой.

Профилактическое применение Метформина

Многочисленные исследования последних лет позволяют окончательно признать, что диабет 2 типа имеет тесную связь с наследственностью и что инсулинорезистентность развивается у больного намного раньше, чем предполагалось. Поэтому Метформин рекомендуют применять в дозе 1–1,5 г в сутки, обычно совместно с диетой и физическими нагрузками, для людей с риском возникновения сахарного диабета 2 типа, в частности с нарушенной толерантностью к глюкозе на фоне избыточного веса, ожирения, первичной гиперлипопротеинемии, гипертензии и наследственной склонности к сахарному диабету. Метформин помогает преодолеть существующую инсулинорезистентность, при этом уменьшая гиперинсулинемию, и тем самым предотвращает или отдаляет развитие осложнений сосудистой системы.

 

Плейотропные эффекты Метформина у больных с синдромом инсулинорезистентности и сахарным диабетом 2 типа

Метформин при синдроме поликистоза яичников

Синдром поликистоза яичников (СПКЯ) — одно из самых частых эндокринных заболеваний у женщин детородного возраста. Основные проявления заболевания — гиперандрогения яичникового генеза и хроническая ановуляция с вытекающей отсюда симптоматикой — гирсутизм, нарушения менструального цикла и бесплодие. Женщины с СПКЯ нередко имеют избыточную массу тела, примерно в 20% — нарушение толерантности к глюкозе или СД.

Исходя из правила, что уменьшение массы тела всего на 7% от исходной может улучшить репродуктивную функцию женщин с СПКЯ, ученые установили взаимосвязь инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и гиперандрогении в развитии данной патологии.

Таким образом, назначение Метформина, уменьшающего инсулинорезистентность и, косвенно, гиперинсулинемию, устраняет гиперандрогению и связанные с ней нарушения менструального цикла.

Применение Метформина в течение 6 месяцев в дозе 1500–1700 мг в сутки достоверно повышает скорость утилизации глюкозы тканями и уменьшает гиперинсулинемию у женщин с СПКЯ и ожирением, даже в тех случаях, когда масса тела остается постоянной. Терапия Метформином по этой схеме восстанавливает регулярный менструальный цикл и овуляцию у 44–68% женщин, причем в одном исследовании у 2 женщин из 16 возникла беременность. В исследованиях с менее продолжительным применением Метформина, к тому же у женщин с более выраженным ожирением, положительное влияние препарата на инсулинорезистентность и уровень яичниковых андрогенов не обнаруживалось.

Помимо снижения гиперинсулинемии, назначение Метформина женщинам с СПКЯ сопровождается и другими положительными эффектами — уменьшением активности ИАП-1, концентрации липопротеина (а), которые могут оказать благоприятное влияние на риск атеротромбоза у этих пациенток.


Материал предоставлен ДФП «Фармаркет — Польфа Кутно»
03040, г. Киев, ул. Васильковская, 1, оф. 101. Тел. (044) 230-60-52





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика