Логотип журнала "Провизор"








Последняя надежда

Л. В. Львова, канд. биол. наук

В 1987 году на базе отдела систем репродукции Института проблем криобиологии и криомедицины НАНУ по инициативе известного украинского гинеколога, академика В. И. Грищенко в Харькове был создан первый в Украине Центр по лечению бесплодия с символическим названием «ИМПЛАНТ». 19 апреля 2001 года сотрудники Центра отмечали десятый день рождения девочки, зачатой искусственным путем.

Сухая статистика

Канули в вечность те времена, когда вина за отсутствие детей ложилась исключительно на женщину. По современной классификации Всемирной организации здравоохранения различают 16 причин мужского и 22 причины женского бесплодия. Причем мужское и женское бесплодие встречаются одинаково часто: 30% бесплодных браков приходится на долю мужского и 30% — на долю женского бесплодия. Самые частые причины мужского бесплодия — это гормональные и сексуальные нарушения, воспалительные заболевания мочеполовой системы (простатиты, уретриты и т. п.), непроходимость семявыносящих канальцев и расширение вен семенного канатика. Женское бесплодие чаще всего связано с отсутствием или непроходимостью труб (трубная форма) или с нарушением функции яичников (эндокринная форма).

Примерно в 40% случаев к бесплодию приводят заболевания обоих супругов. Но бывает (и довольно часто), что не могут иметь детей и вполне здоровые супружеские пары, не имеющие каких-либо отклонений со стороны репродуктивной системы. Это случаи так называемого необъяснимого или идиопатического бесплодия. Крайне редко (всего у 3% супружеских пар) бесплодие связано с иммунологической несовместимостью супругов. Кстати говоря, для выявления такой патологии достаточно микроскопического исследования слизи, взятой из канала шейки матки после полового акта. В норме в ней присутствуют активно движущиеся сперматозоиды. Если же в организме женщины вырабатываются антитела, инактивирующие сперму мужа, «шеечная слизь не пропускает сперматозоиды» и тогда под микроскопом в лучшем случае можно увидеть единичные неподвижные сперматозоиды. В худшем случае они вовсе отсутствуют.

Выбор

Вероятность наступления беременности в одном менструальном цикле составляет 15–25%.Если же после года регулярной половой жизни без предохранения, женщина не беременеет, то, по мнению специалистов, супругам следует задуматься о возможном бесплодии и сразу же, «не откладывая в долгий ящик», начать обследование. Ибо, как показывает практика, чем раньше начать лечение, тем выше будет его эффективность.

Лечение в «ИМПЛАНТе» начинается с обследования обоих супругов. Первичная консультация включает ультразвуковое исследование яичников и матки жены и анализ спермы мужа. Помимо этого определяется гормональный статус и проводится соматическое обследование женщины. Обязательным является и обследование на инфекцию мочеполовых путей: опыт свидетельствует, что при бесплодии примерно половина мужчин и женщин страдает воспалительными заболеваниями. Чаще всего воспаления вызывают хламидии, микоплазмы, гонококки, трихомонады, грибы и вирусы. При выявлении какого-либо из этих возбудителей, хотя бы у одного из партнеров, оба супруга должны пройти обязательный курс лечения с последующим контрольным исследованием излеченности.

Для лечения бесплодия врачи «ИМПЛАНТа» применяют два метода — метод искусственной инсеминации и метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Искусственная инсеминация показана при некоторых формах мужского, эндокринного и иммунологического бесплодия. Необходимым условием для проведения этой процедуры является нормальная проходимость маточных труб. По наблюдениям врачей, желаемого результата удается добиться после трех-четырех циклов лечения (что, кстати говоря, соответствует среднестатистическим показателям ведущих зарубежных центров по лечению бесплодия).

Суть искусственной инсеминации состоит в следующем.

Выбрав благоприятный для беременности день в естественном цикле (или на фоне гормональной стимуляции овуляции), женщине с помощью катетера непосредственно в полость матки вводят специально подготовленную сперму.

Обычно в одном курсе лечения такую процедуру проводят два раза, используя при этом сперму, подвергшуюся сверхбыстрому замораживанию.

Для справки:
этот метод длительного хранения спермы, разработанный под руководством Валентина Ивановича Грищенко в Институте проблем криобиологии и криомедицины и защищенный патентами Украины, США и Японии, получил заслуженное признание не только в нашей стране, но и на Западе.

Метод экстракорпорального оплодотворения (проще говоря, оплодотворения вне организма женщины, в «пробирке») в «ИМПЛАНТе» применяют при нарушениях сперматогенеза — низком содержании сперматозоидов в семенной жидкости в сочетании с существенным снижением их активности и подвижности, при эндокринной и трубных формах бесплодия.

Самый универсальный и самый эффективный

Метод ЭКО, разработанный английскими учеными, вначале предназначался лишь для лечения трубных форм бесплодия. Со временем сфера его применения распространилась практически на все виды бесплодия, и сегодня ЭКО по праву считается наиболее универсальным и наиболее эффективным методом лечения. По данным последнего Всемирного отчета, опубликованного в 1997 году, частота наступления беременности в ЭКО составляет 18,6%. Это усредненный показатель. Есть страны, где положительного результата добиваются лишь в 6% случаев, и есть страны, где эффективность метода достигает (а порой и превышает) 30%. В харьковском Центре эффективность ЭКО достигает 23–25%.

Лечебная процедура ЭКО состоит из нескольких этапов.

На первом этапе проводится индукция суперовуляции. В «ИМПЛАНТе» для стимулирования созревания фолликулов используется метрадин, который, по наблюдениям врачей, обеспечивает лучший эффект по сравнению с хумигоном и перганалом, применяемыми в других центрах по лечению бесплодия. К сожалению, у некоторых женщин после приема индукторов овуляции развивается синдром гиперстимуляции яичников. Как правило, это осложнение протекает в легкой форме и проявляется увеличением яичников, вздутием, ощущением тяжести и болей внизу живота.

Второй этап включает пункцию фолликулов и забор яйцеклеток. Осуществляется эта процедура через влагалище с помощью специальной иглы под контролем ультразвукового исследования. (Операционная травма при трансвагинальной пункции фолликулов минимальна и связана только с проколом тканей иглой.)

Затем из пробы отбираются наиболее зрелые яйцеклетки и оплодотворяются в пробирке специально подготовленной спермой. После 2–3-суточной инкубации полученные эмбрионы переносятся в полость матки. Причем оптимальное для имплантации количество эмбрионов подбирает специалист-эмбриолог. Такова классическая процедура ЭКО. Харьковские специалисты подошли к делу творчески. Во-первых, они разработали способ дозревания ооцитов в пробирке. И, во-вторых, предложили метод краткосрочного хранения спермы при температуре +8 — +10°С. В зависимости от обстоятельств сохраненную таким образом сперму можно использовать либо для повторной инсеминации неоплодотворенных яйцеклеток, либо для инсеминации ооцитов, находящихся на дозревании. Кстати говоря, метод гипотермического хранения спермы получил признание во многих зарубежных странах.

Одним из неприятных осложнений ЭКО является многоплодная беременность. Вероятность ее возникновения после ЭКО составляет 24% (при спонтанной беременности этот показатель составляет всего 1%). Примерно в половине случаев многоплодная беременность осложняется самопроизвольным выкидышем и преждевременными родами. Во избежание фатального исхода при многоплодии после десятинедельного срока беременности проводится «редукция плода»: через переднюю брюшную стенку под контролем ультразвукового исследования прокалывается плодный мешок и тем самым останавливается развитие «лишнего» плода.

Успех процедуры ЭКО зависит от множества факторов.

На результатах ЭКО, по некоторым данным, отрицательно сказывается присутствие в организме женщины антияичниковых и антитиреоидных аутоантител. Любопытно, что на количестве получаемых яйцеклеток и переносимых эмбрионов в одном цикле ЭКО наличие аутоантител совершенно не сказывается. По всей вероятности, появление аутоантител может быть следствием избыточной продукции эстрогенов или пункции яичников. Правда, не исключено, что их образование является лишь проявлением каких-то аутоиммунных нарушений: очень уж часто появление аутоантител ассоциируется с нарушением продукции цитокинов и механизмов их действия на процесс имплантации при аутоиммунных расстройствах.

В значительной степени успех ЭКО зависит от возраста супругов. По некоторым данным, у женщин старше 35 лет частота наступления беременности и частота рождения живых детей в одном цикле снижается примерно на 10%. У женщин, старше 40 лет, вероятность забеременеть и родить живого ребенка ничтожна: для одного цикла эти показатели составляют соответственно 3,6% и 2,7%.

Причины неудачи могут быть связаны с характером и длительностью бесплодия, реакцией яичников на стимуляцию, количеством и качеством созревших яйцеклеток, качеством спермы. Некоторые же факты остаются загадкой для современной науки. Взять хотя бы данные французских исследователей о региональных различиях качества сперматозоидов. Проведя ретроспективный анализ спермы более 4 тыс. мужчин-доноров, они обнаружили, что у парижан объем спермы был меньше, чем у жителей Канна, но больше, чем у жителей Тулузы. По количеству сперматозоидов пальму первенства удерживали доноры из Тулузы. Второе место удерживали парижане, а доноры из Лилля были на третьем месте. По процентному содержанию подвижных сперматозоидов превосходили жителей Туры, но уступали бордоссцам. И тем не менее, все мужчины были абсолютно здоровы и не имели каких-либо нарушений репродуктивной функции. Объяснить этот феномен пока не удается. Впрочем, как и то, что в странах с резко континентальным климатом эффективность процедуры значительно снижается во время летней жары.

По наблюдениям харьковских специалистов, исход процедуры ЭКО во многом зависит от степени «готовности» эндометрия к приему имплантируемого зародыша.

В естественных условиях погружение эмбриона в слизистую оболочку матки происходит примерно на седьмые сутки после зачатия (что соответствует примерно двадцать первому дню менструального цикла). К этому времени под влиянием гормонов яичников эндометрий претерпевает необходимые изменения.

В фазу пролиферации эстрогены, усиленно секретируемые растущими фолликулами, стимулируют рост эндометрия. В фазу секреции основные функции берет на себя желтое тело, развившееся на месте проовулировавшего фолликула: оно вырабатывает прогестерон, который в конечном итоге и обеспечивает изменения эндометрия, необходимые для развития в нем эмбриона.

Свои «команды» клеткам-мишеням прогестерон, как и другие стероиды, передает при помощи специфических рецепторов. Причем взаимоотношения гормонов и рецепторов довольно сложны и до конца непонятны.

Прогестерон, к примеру, подавляет синтез собственных рецепторов и рецепторов эстрадиола. Эстрадиол, наоборот, усиливает синтез не только собственных рецепторов, но и рецепторов прогестерона и андрогенов.

Эстрадиол очень прочно связывается с рецептором эстрогенов. С эстриолом и эстроном эстрогенный рецептор образует менее прочные связи, но зато он может очень активно связывать нестероидные эстрогены (к примеру, диэтилстильбестрол) и даже антагонисты эстрогенов — нафоксидин, тамоксифен. Но ни с прогестероном, ни с кортизолом эстрогенный рецептор не связывается.

Любопытно, что при подготовке эндометрия к приему эмбриона клеточные ядра каждую ночь как бы «подзаряжаются» комплексами эстроген—рецептор: в полночь уровень этих комплексов в ядрах втрое (!) превышает дневную норму.

Для справки:
по современным представлениям комплекс эстроген—рецептор взаимодействует с хроматином и тем самым индуцирует генную экспрессию или, проще говоря, активизирует работу некоторых генов.

О циркадном ритме стероидных рецепторов эндометрия в постимлантационный период пока ничего не известно.

Кстати, по некоторым сведениям, успешная пересадка зародыша возможна лишь в ночные часы (лучше всего в полночь). Причину этого явления исследователи усматривают не только в циркадных ритмах стероидных рецепторов. По их мнению, определенное значение имеют и другие факторы — кортикостероиды, простагландины, пролактин, циркадные ритмы моторики миометрия и центральной нервной системы.

Справедливости ради надо заметить, что влияние нестероидных гормонов на имплантацию изучено недостаточно. Предполагается, к примеру, что пролактин, синтезируемый клетками эндометрия, способен предотвращать иммунную реакцию матери на имплантацию зародыша, но доказать это пока не удается. Что касается простагландинов, то их роль в имплантации тоже не совсем понятна. Известно только, что у разных млекопитающих в разных концентрациях они могут оказывать как благоприятное, так и неблагоприятное действие на имплантацию. Определенное значение, по-видимому, имеет соотношение простагландина Е и простагландина F. В пользу такого предположения свидетельствует то, что в пролиферативной фазе в эндометрии и миометрии этот показатель приблизительно равен единице, а в секреторной фазе он существенно возрастает. Оба класса простагландинов, вероятно, участвуют в освобождении бластоцисты от прозрачной оболочки. Есть предположение, что в месте прикрепления зародыша простагландин Е способен оказывать неспецифическое действие, защищающее эмбрион. Кроме того, на самых поздних стадиях имплантации простагландины, по всей вероятности, выступают в роли химических посредников между эпителием и стромой. Благодаря такому «посредничеству», после прикрепления бластоцисты в непосредственной близости к зародышу, повышается проницаемость капилляров, развивается отек стромы и повышается парциальное давление кислорода. Словом, создаются условия, необходимые для дальнейшего развития эмбриона.

Между пятым и десятым днями после овуляции в перитонеальной жидкости резко возрастает концентрация релаксина — гормона, который, как предполагается, является антагонистом пролактина в действии на миометрий. В ранние сроки беременности он определяется в сыворотке крови. Однако его роль в имплантации неясна.

В течение всего прогестационного периода между эмбрионом и организмом матери идет интенсивный обмен информацией, который во многом определяет и развитие бластоцисты, и распознавание беременности материнским организмом. Обмен информацией, по всей вероятности, включает в себя пиноцитоз, непосредственный контакт и гормональные сигналы. Но для детального понимания механизма взаимодействия зародыша и материнского организма в предимплантационный период этого недостаточно.

Если принять во внимание все эти факты, то нетрудно понять, почему преднизолон, прогестерон и эстрогены, назначаемые женщине при процедуре ЭКО, далеко не всегда гарантируют наступление беременности.

Это недостаток ЭКО. Но есть у этого метода и одно очень важное достоинство: он позволяет избежать многих наследственных заболеваний плода — муковисцидоза, гемофилии, таласемии, болезни Тея-Сакса, дефицита 1-антитрипсина, болезни Дауна и других хромосомных болезней (риск рождения ребенка с подобными отклонениями особенно велик у женщин старше 35 лет). Появилась такая возможность благодаря предимплантационной диагностике.

Как известно, половые клетки имеют половинный набор хромосом. Правда, достается им этот набор разными путями: сперматозоиды при созревании делятся, и каждый из вновь образовавшихся сперматозоидов получает половину из полного набора. Яйцеклетка же приобретает половинный хромосомный набор в процессе созревания, сбрасывая «лишние» хромосомы «в мусорную корзину» — полярное тельце. Поэтому-то, используя полярное тельце, можно определить «генетическое здоровье» яйцеклетки, и «здоровые» ооциты отобрать для оплодотворения. Но иногда для предимплантационной диагностики производят биопсию самого зародыша. При этом для генетического исследования из эмбриона удаляется одна-единственная клеточка. Такая манипуляция абсолютно безвредна для плода и в будущем никак не сказывается на развитии и здоровье ребенка.

Планы

Недостатка в пациентах «ИМПЛАНТ» не испытывает. И тем не менее, в ближайшее время для лечения совершенно безнадежных случаев мужского бесплодия Центр планирует освоить несколько новых методик искусственного оплодотворения — ИКСИ, ТЕЗА и МЕЗА.

ИКСИ, т. е. введение при помощи специального микроманипулятора одного-единственного сперматозоида непосредственно в цитоплазму яйцеклетки, может помочь в тех случаях, когда в результате какого-либо заболевания сперматозоид утрачивает способность проникать внутрь яйцеклетки — ее плотная наружная оболочка становится для него непреодолимым препятствием.

Над этой программой «ИМПЛАНТ» работает совместно с Харьковским медицинским университетом. И, надо заметить, довольно успешно: методом ИКСИ уже сделано несколько пробных оплодотворений.

Работа над двумя другими программами — ТЕЗА и МЕЗА — находится на подготовительном этапе. Обе эти программы планируется использовать в случаях азооспермии — отсутствии сперматозоидов в эякуляте. И ТЕЗА, и МЕЗА по сути являются вариантами метода ИКСИ. Вся разница заключается в «источнике» сперматозоидов: в ТЕЗА сперматозоиды, необходимые для инъекции в яйцеклетку, извлекают при пункции яичка, а в МЕЗА — при пункции придатка яичка.

Все три программы предполагается проводить под строгим генетическим контролем, поскольку, как показывает практика ведущих зарубежных центров по лечению бесплодия, вероятность генетических поломок сперматозоидов крайне высока.

Это прекрасно иллюстрируют два случая, описанных в специальной литературе.

Супружеской паре в связи с олигоастенотератозооспермией мужа был рекомендован метод ИКСИ. Анализ спермы выявил несколько снижен-ную концентрацию сперматозоидов. Только 20% клеток были подвижны и абсолютно все сперматозоиды имели увеличенную головку в сочетании с большим количеством других дефектов. После ИКСИ (т. е. введения в яйцеклетку) сперматозоиды сохраняли способность к оплодотворению. Но последующий цитогенетический анализ выявил появление de novo хромосомных аномалий практически во всех сперматозоидах: удвоенный (т. е. диплоидный) набор хромосом встречался у 40% сперматозоидов, утроенный (т. е. триплоидный) — вдвое реже, а количество сперматозоидов с гипергаплоидным набором хромосом в сочетании с отсутствием половой хромосомы достигало 22%. Естественно, врачи не рекомендовали супругам проводить повторный цикл ИКСИ.

Обычно у мужчин с олигозооспермией неясного генеза в У-хромосоме в области «фактора азооспермии» наблюдаются микроделеции — «выпадения» небольших участков хромосом. Риск передачи этих дефектов по наследству крайне высок. При такой форме бесплодия ИКСИ нужно назначать с большой осторожностью. При этом процедуре ИКСИ обязательно должен предшествовать скрининг ДНК или генетическая консультация.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении  →

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?












Крем от морщин
Возможен ли эффект? →
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ





Яндекс.Метрика