Логотип журнала "Провизор"








О детских болезнях — аллергических, «представительских» и лекарственных

17–18 мая 2001 г. в Харькове прошел научный семинар «Актуальные проблемы аллергии в дерматологии и венерологии у взрослых и детей», организованный Институтом дерматологии и венерологии (далее — ИДиВ) АМН Украины. Семинар, рассмотревший два вопроса («Атопический дерматит — патогенез, диагностика, терапия, реабилитация, профилактика» и «Лекарственная болезнь»), собрал заместителей главврачей кожно-венерологических диспансеров, заведующих отделениями, врачей дерматовенерологов, клинических иммунологов и аллергологов.

Вопросы, затронутые на семинаре, были весьма актуальными и дискуссионными как для врачей, так и для фармацевтов (в особенности проблема «лекарственной болезни»).

Кстати, врачи предъявили претензии к украиноязычному термину «лікарська (т. е. фактически «врачебная») хвороба» как не отражающему, по их мнению, реальное положение вещей и потребовали назвать новую болезнь «фармацевтогенной» (по аналогии с «ятрогенией»). В адрес фармацевтов медиками здесь вообще было высказано немало неприятных вещей; даже во вступительном слове директор ИДиВ, профессор И. И. Мавров не преминул заметить, что одна из основных причин лекарственной аллергии — фармацевты, сами назначающие больным лекарства, не имея на это юридического права.

Дискуссия на эту тему проходила, можно сказать, в одни ворота: хотя маститые фармацевты числились и в составе Оргкомитета, и среди докладчиков, однако фактически они не вышли на поле, и равных нападавшим по званиям бойцов за честь фармации, увы, не нашлось. А многочисленные представители фармацевтических компаний скорее подтверждали своей энергичной деятельностью на семинаре сравнение профессора Н. И. Яблучанского, декана факультета фундаментальной медицины ХНУ, рекламных усилий этих компаний с работой машины Дина (читатели постарше, конечно, помнят, что это такое). На сопровождавшей семинар выставке функционировали стенды харьковских «Здоровья», «Красной Звезды» и ОЗ ГНЦЛС, представительств компаний «Гедеон Рихтер», «Авентис Фарма», «Шеринг Плау», «Иннотек Интернасьональ», «Биогал-Тева», Немецкого гомеопатического союза, и это не считая биологически активных добавок вездесущего «Витамакса», косметики, медицинской аппаратуры, печатных изданий и т. д.; в общем, персонала на стендах было едва ли не столько же, сколько участников в зале.

Пленарный доклад «Современные аспекты этиологии, классификации, патогенеза, клиники, диагностики атопического дерматита (далее — АД)» сделала профессор Л. Д. Калюжная, главный дерматовенеролог Минздрава Украины, заведующая кафедрой Национальной медицинской академии последипломного образования (г. Киев). Отчасти в этом выступлении затрагивались и проблемы лекарственной терапии; им же почти полностью был посвящен доклад «Стратегия лечения и профилактики АД», прочитанный профессором Я. Ф. Кутасевич, заведующей отделением ИДиВ.

Представители фирмы «Шеринг-Плау», умело обеспечивавшие информационное сопровождение темы лечения АД, не только раздавали рекламные материалы по своим препаратам и выступили с презентацией последних, но и снабдили участников семинара полезным московским изданием по АД у детей — российским консенсусом 2000 г., где доступно изложены современные представления о предмете, необходимые каждому врачу. Конечно, АД болеют и взрослые, а кое с чем изложенным в московской книжке наши специалисты не согласились. Однако у нас пока нет и такой, и все же «дебют АД в большинстве случаев приходится на ранний детский возраст и, приобретая хроническое течение, болезнь сохраняет свои клинические признаки на протяжении многих лет».

Об отсутствии в Украине методических рекомендаций по АД и острой необходимости в них говорилось на семинаре не один раз. Тем более, что в проблеме АД остается немало спорных вопросов. Достаточно сказать, что «до сих пор термин «АД» в клинической практике часто подменяется терминами «экссудативно-катаральный» или «аллергический» диатез, «детская экзема» и т. д. Подмена клинического диагноза этими неопределенными терминами приводит к отсутствию своевременной и адекватной помощи больному». Точное и полное определение выглядит так: «АД — хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющее рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризующееся экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, повышением сывороточного иммуноглобулина Е и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям».

Среди последних, кстати, видное место занимают и лекарства. О наследственной предрасположенности более подробно говорилось в сообщении «Генетика атопических заболеваний» (канд. мед. наук А. П. Белозеров, заведующий лабораторией ИДиВ), а о сложных механизмах возникновения атопических заболеваний рассказал в докладе «Молекулярные и клеточные аспекты развития аллергии» профессор Н. Н. Попов, заведующий кафедрой общей и клинической иммунологии и аллергологии факультета фундаментальной медицины ХНУ.

Выступали на семинаре, конечно, и практики. Опытом работы детского регионального (Харьков—Полтава—Сумы) Центра клинической иммунологии поделилась его заведующая, канд. мед. наук Л. П. Пушкаренко. На учете в Центре находятся около 5000 детей, из них группу риска составляют 1650; ежегодно сотни из них проходят обследование и лечение в стационаре и диспансерно, несмотря на традиционные проблемы с реактивами, лекарствами и т. д.

Кстати, о лекарствах, применяемых в лечении АД. Среди средств системного действия назывались прежде всего антигистаминные препараты трех поколений, в особенности кларитин (лоратадин) и телфаст (фексофенадин). Презентацию телфаста, зарегистрированного в Украине 2 месяца назад и сейчас мощно «раскручиваемого» по разным каналам рекламы, весьма профессионально провели представительницы «Авентиса». Представитель третьего поколения H1-гистаминоблокаторов, лишенный недостатков предшественников (седативного эффекта, кратковременности действия, возможности сердечных аритмий, печеночного метаболизма и, как следствие, нежелательного взаимодействия с другими лекарствами и т. д.), телфаст прошел клинические испытания за небывало короткий срок — всего 2 года, и теперь появился в аптеках всех регионов как безрецептурное антигистаминное средство (примерно 25 грн. за 10 таблеток).

Профессионализм проявился, конечно, не столько в фирменном патриотизме, сколько в том, что презентация концентрировалась только на одной, ключевой для данного семинара теме (на стенде «Авентиса» было немало интересных материалов по антибиотикам, применяемым в дерматовенерологии — ровамицину и экстенциллину, но в зале о них не говорилось). Такую же тактику избрали и представители «Шеринг-Плау», презентовавшие свои препараты группы глюкокортикостероидов как системного (целестон, дипроспан), так и местного действия (целестодерм, дипросалик, элоком, адвантан, дипроген, тридерм), но промолчавшие об антибиотиках нетромицине и цедексе.

Ради справедливости надо сказать — наши производители стали уделять больше внимания содержанию и качеству рекламно-информационных материалов. Пример — каталог «Здоровья», с хорошей полиграфией и свежими, нетривиальными текстами от Ю. Федорчука. Но вот в технике презентаций мы пока явно уступаем инофирмам, страдая «детскими болезнями» развития. Будем надеяться, что со временем эти болезни роста пройдут, и мы еще будем благодарить инофирмы за науку, как когда-то Петр благодарил здесь неподалеку шведских генералов.

О некоторых средствах рассказали не штатные представители фирм, а сами врачи; например, о биологически активных добавках, продвигаемых «Витамаксом», говорила доктор мед. наук В. Н. Волкославская, заведующая отделом ИДиВ. На вопрос о возможном механизме действия добавок при АД она сказала — «я отвечаю не как теоретик, а как практик: раз клинический эффект виден — значит, назначаем. А обоснование давайте искать вместе».

Но пора переходить к лекарственной болезни (далее — ЛБ). Основной доклад на эту тему («Современное состояние проблемы ЛБ. Новые технологии диагностики, терапии, профилактики, реабилитации») сделала профессор Э. Н. Солошенко, заместитель директора ИДиВ по научной работе. Этот доклад полностью опубликован в майском номере «Здоровья Украины» (с. 25–26), откуда и взяты следующие выдержки:

«До сих пор не существует общепризнанной классификации побочных действий лекарственных средств, среди которых выделяют: реакции, обусловленные нарушением правил применения; нежелательное фармакологическое действие; фармакологическая несовместимость; токсические реакции; канцерогенное, мутагенное действия; инфекционные реакции; реакции, обусловленные изменением специфической реактивности организма (аллергические, псевдоаллергические реакции, фотосенсибилизация), психогенные реакции и психофобии. Самую большую группу известных побочных эффектов лекарственной терапии в последние годы составляют истинные аллергические реакции. Многолетние клинические наблюдения и экспериментальные исследования, проведенные Институтом дерматологии и венерологии АМН Украины, дают основания рассматривать аллергические реакции на лекарственные средства не как симптом или синдром аллергического состояния, а как самостоятельное мультифакторное заболевание — вторую (лекарственную) болезнь на фоне любого патологического процесса и приема медикаментов, обусловленную не столько характеристиками последних, сколько особенностями иммунной системы больного и его конституционально-генетической предрасположенностью.

Наиболее часто этиологическими факторами ЛБ являются пенициллин и его аналоги, анальгин, новокаин, ацетилсалициловая кислота, антигистаминные и кортикостероидные средства, витамины группы В и др.

При развитии ЛБ в патологический процесс вовлекаются все системы организма, но чаще всего кожа; именно поэтому ведущим специалистом должен быть дерматовенеролог. Аллерголог, даже самый опытный, но не имеющий знаний по дерматологии, может не только испытывать большие трудности при ведении таких больных, но и неверно интерпретировать клинические проявления, принимая за ЛБ кожное заболевание».

Надо сказать, что не только в этом докладе, но и в других выступлениях, вплоть до главного дерматовенеролога страны, не раз звучала обида на другие врачебные специальности, притесняющие дерматологию и стремящиеся присвоить ее исконные вотчины, к каковым теперь причисляется и ЛБ. А ведь в этой науке столько профессиональных тайн!

Действительно, неразгаданного в ЛБ пока куда больше, чем понятного:

«Отсутствуют объективные критерии дифференциальной диагностики истинных аллергических и псевдоаллергических реакций на лекарства, нет единого взгляда на терминологию и классификацию ЛБ. Практическому врачу трудно поставить правильный диагноз, и поэтому больным ЛБ ставят другой диагноз. Положение усугубляется тем, что большинство врачей не могут подтвердить свой клинический диагноз результатами специфических иммунологических тестов — этиологической диагностикой ЛБ во многих лечебных учреждениях, в том числе аллергологических кабинетах, не занимаются. Отсутствие данных официальной статистики о распространенности ЛБ делает не только невозможным анализ ее динамики по регионам, но и затрудняет проведение профилактических, противорецидивных и реабилитационных мероприятий среди больных и групп риска».

Решительное утверждение о том, что у нас никто не занимается сбором информации, несколько неточно: на самом деле в Киеве уже довольно давно работает отдел фармакологического надзора ГФЦ Минздрава, как раз и занимающийся сбором данных о побочных эффектах лекарственных средств и систематически публикующий эти данные в профессиональной периодике (кстати, в подавляющем большинстве это как раз зуд, высыпания, эритемы и другие типичные проявления ЛБ). А если статистика еще не слишком велика, то скоро будет больше — читайте приказ Минздрава № 51 от 8 февраля с. г. «Об организации подачи информации о побочном действии лекарственных средств», где ответственность за ее сбор возложена на главных терапевтов.

От услышанного на семинаре осталось впечатление, что проблема ЛБ активно разрабатывается только в ИДиВ, а многие коллеги пока относятся к ней прохладно:

«Исследования ИДиВ по проблеме ЛБ позволили предложить для внедрения в практическое здравоохранение следующие разработки: способ моделирования ЛБ; способы этиологической экспресс-диагностики ЛБ и диагностические устройства; способы прогнозирования лекарственной аллергии и адаптационных возможностей организма; способ профотбора работников, поступающих на предприятия фармацевтической промышленности; способы лечения и профилактики ЛБ; концепцию борьбы с ЛБ».

Тем не менее концепцию поддержали харьковчане и из других организаций. Уже цитированный выше профессор Н. И. Яблучанский («Лекарственная болезнь в терапевтической клинике») обобщил почерпнутые из Интернета зарубежные данные, вспомнил свой теперь уже давний первый опыт как терапевта (ему пришлось наблюдать как раз пациентку с синдромом Лайеля), и возразил дерматологам: при ЛБ поражения внутренних органов не менее часты, чем кожные проявления; то, что последние легче видны — еще не основание, чтобы считать ЛБ вотчиной организаторов семинара. Профессор отметил опасность «порочного круга» при фармакотерапии, когда побочные эффекты принимаются за утяжеление основной болезни, лечение усиливается и т. д., и т. п.

Профессор Л. Д. Тондий, заведующий кафедрой ХМАПО, указал на возможность радикальной борьбы с ЛБ путем отказа от лекарств («Возможности и перспективы физиотерапевтических методов в лечении и профилактике аллергических заболеваний кожи»). Правда, он ничего не сказал о том, вызывают ли аллергию сами методы физиотерапии и курортологии, которые он так расхваливал. Почему-то кажется, что вызывают.

Профессор А. А. Цуцаева, заведующая лабораторией Института проблем криобиологии и криомедицины НАН Украины и председатель Харьковского общества специалистов по иммунологии, аллергологии и иммунореабилитации, подтвердила, что кожа — лишь зеркало терапевтической патологии и, назвав наступившее столетие веком аллергий и вторичных иммунодефицитов, обещала Нобелевскую премию тому, кто сумеет решить эти проблемы. Впрочем, сегодня перед нами стоит более скромная задача — сделать и издать методические рекомендации по диагностике и лечению ЛБ для практикующих врачей.

То есть пока что новая для нас концепция ЛБ только становится на ноги; можно надеяться, что со временем она справится с «детскими болезнями» роста. Хотя ее приверженцы смотрят на лекарства преимущественно как на вредные «возбудители» патологии, представляется, что фармацевтам, особенно клиническим, и производителям лекарственных средств стоит обратить на нее более пристальное внимание. Ведь именно в пограничных областях чаще всего и рождается что-то нетривиальное и неожиданное.

Ш. Вигдорович





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика