Логотип журнала "Провизор"








О неврологии, психиатрии и наркологии

Л. В. Львова, канд. биол. наук

Продолжение, начало см. Провизор, № 11’200

Профилактика и лечение наркомании — одно из основных направлений деятельности Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины. О работе отдела профилактики и лечения наркомании автору статьи рассказал заведующий отделом, кандидат медицинских наук Игорь Владимирович Линский.

Вызывающий оцепенение

… так переводится на русский язык греческое слово «narkoticos».

Название это довольно условное, поскольку по общепринятой классификации к наркотикам относится большая группа веществ с различным действием. Это препараты конопли и маковой соломки, некоторые лекарственные средства и кокаин, синтетические наркотики и так называемые ингалянты — клей, ацетон, бензин, растворители. Объединяет все эти средства лишь одно — их прием переносит человека в совершенно другой, иллюзорный мир, лишенный повседневных жизненных проблем.

Надо заметить, что у подростков пользуются большой популярностью все летучие вещества, хотя каждое из них имеет свою специфику.

Пятновыводители, к примеру, способны вызывать эйфорию, а при длительном вдыхании и псевдогаллюцинации, которые сменяются яркими видениями, напоминающими «мультики» (психиатры такое состояние называют онейроидным).

Бензин тоже вызывает эйфорию на начальной стадии интоксикации. Но при более сильном отравлении токсикоман попадает уже не в мир визуализированных мыслей, а в мир истинных галлюцинаций.

При вдыхании же паров клея онейроидные переживания возникают на фоне постоянной эйфории.

Барбитураты — фенобарбитал, барбамил и т. д. — в качестве снотворных средств начали использоваться в медицине с начала прошлого века, и до 20-х годов врачи не видели в них никакой опасности. Хотя при регулярном употреблении снотворных даже в терапевтических дозах довольно быстро развивалась физиологическая зависимость, избавиться от которой не так-то просто.

В дозах, превышающих терапевтические, барбитураты способны вызывать эйфорию, сменяющуюся сонливостью и астенией, а регулярное употребление высоких доз снотворных ведет не только к физиологической, но и психологической зависимости. Об этом узнали после Первой мировой войны, когда некоторые европейские страны захлестнула волна барбитуромании. Но прошло несколько десятилетий, прежде чем барбитураты попали в разряд наркотиков и после этого были взяты под международный контроль.

Из транквилизаторов наибольшим успехом у наркоманов пользуются препараты бензодиазепинов — диазепам (седуксен, реланиум, сибазон, валиум), хлордиазепоксид (элениум, либриум), нитразепам (эуноктин, радедром). После приема таблетированных форм препаратов в дозах, в несколько раз превышающих терапевтические, забываются все неприятности и появляется чувство необычного покоя. При внутривенном введении у человека вначале возникает эйфория, после чего он погружается в сон. Длительное употребление транквилизаторов приводит к привыканию и возникновению абстинентного синдрома.

Фенамин (амфетамин), метилфенамин и метилфенидат (меридил, риталин, центедрин) относятся к группе стимуляторов нервной системы.

Имея сходную структуру с нейромедиаторами — дофамином и норадреналином, они способны влиять на процессы выделения и связывания этих медиаторов и тем самым активизировать норадренергическую систему мозга (а она, как известно, отвечает за реакцию положительного подкрепления или, иными словами, реакцию награды). Именно поэтому их прием в дозах, в несколько раз превышающих терапевтические, «изгоняет» ощущение усталости и страха перед реальной опасностью. У человека появляется уверенность в себе, возникает чувство «интеллектуального прояснения», уменьшается потребность в еде и сне. Но регулярное употребление амфетаминов заканчивается весьма печально: норадренергическая система мозга истощается и в отсутствие наркотика возникает подавленное состояние, а иногда и желание «свести счеты с жизнью». Для ослабления или предупреждения абстинентного синдрома некоторые наркоманы сочетают прием амфетаминов с транквилизаторами или снотворными.

К группе психостимуляторов относятся и производные амфетамина — 3,4-метилендиоксиметамфетамин, метилендиоксиамфетамин, метилендиоксиэтиламфетамин, известные в народе как EXTASY. Особой популярностью EXTASY пользуется в среде рейверов.

В малых и средних дозах препараты этой группы оказывают стимулирующее действие. В больших дозах вызывают галлюцинации. Любопытно, что при регулярном употреблении EXTASY возникает лишь психическая зависимость. Последствия приема метамфетаминов плохо изучены. Известно только, что их регулярное употребление может привести к потере веса, вызвать бессонницу и различные душевные расстройства.

Основные производители EXTASY — подпольные лаборатории Голландии, Англии, Германии, Польши и Чехии.

В Украине EXTASY не производится. Зато у нас налажено кустарное изготовление опиатов. Причем народные умельцы умудряются получать опиаты не только из богатого алкалоидами мака снотворного, но и мака масленичного и даже мака садового. Технологию получения ацетилированного опия отечественные наркоманы освоили еще в 1986 году.

В состав такого самодельного препарата обычно входит один из сильнейших галлюциногенов — героин (правда, неочищенный и богатый примесями). Сразу же после приема неочищенного препарата наступает достаточно неприятная реакция (зуд, сухость во рту и т. п.).

Но все эти мелкие неприятности блекнут в предвкушении «необыкновенной радости» и ощущения исполнения всех желаний, которые обязательно придут на смену плохому самочувствию. Поначалу после приема наркотика грубая психопатология отсутствует, т. е. действительность воспринимается более или менее адекватно. Однако очень быстро при употреблении опиатов возникает привыкание: чтобы достичь желанного состояния эйфории и к тому же избавиться от невыносимых физических страданий, наркоман вынужден увеличивать дозы наркотика в десятки (!) раз.

Стремительное развитие психологической и физиологической зависимости объясняется способностью препаратов этой группы взаимодействовать с опиоидными рецепторами.

Дело в том, что внутри лимбической системы мозга находится система удовольствия или вознаграждения (так называемая reward-система), которая и служит «точкой приложения» наркотиков. Проводящие пути этой системы начинаются от ventral tegmental area (VTA), концентрируются в nucleus accumbens и заканчиваются в префронтальной корковой области.

Нейроны VTA содержат в себе нейромедиатор дофамин, который высвобождается в nucleus accumbens и префронтальную корковую область. Причем при стимуляции дофаминергических нейронов VTA активизируются и другие типы нейронов — норадренергические, ГАМК-эргические, опиоидные, серотонинергические, холинергические и т. д. Но «главным проводником удовольствия» является дофамин, а опиоидные рецепторы (преимущественно m и k), расположенные пресинаптически по отношению к дофаминергическому синапсу, играют при нем (т. е. при дофамине) роль модулятора.

В норме с опиоидным рецептором взаимодействуют эндогенные опиоиды — лей- и метэнкефалины и динорфин. Причем уровень повседневной стимуляции, а следовательно, и уровень секреции дофамина — вещи сугубо индивидуальные, и для каждого человека существует своя собственная норма дофамина.

При разовом введении наркотика выброс дофамина в синаптическую щель уменьшается, передача нервного импульса замедляется, и это вызывает состояние торможения ЦНС. Регулярное же употребление наркотиков в конце концов приводит к формированию новой опиоидозависимой нормы. Происходит это следующим образом.

Постоянное введение экзогенных опиоидов ускоряет выделение дофамина из вакуолей, но в межсинаптической щели его содержание уменьшается. Пытаясь «исправить положение», организм резко «наращивает» чувствительность дофаминовых рецепторов. При этом для повышения количества дофамина в пресинаптической щели необходимо «вовлечь в работу» большее количество опиоидных рецепторов. И это означает, что для достижения «кайфа» наркоман вынужден постоянно увеличивать дозу.

Что касается абстинентного синдрома, то его непосредственной причиной является стимуляция норадренергических нейронов reward-системы, поскольку здесь велика плотность дофамин-норадреналинергических соматодендрических связей, да и самих норадреналинергических нейронов много. Но в развитии абстинентного синдрома участвует не только центральный механизм стимуляции дофаминергических и норадренергических нейронов. Определенный вклад вносит и «периферия», ответственная за синтез энкефалинов и норадреналина.

В норме эти соединения, образующиеся в надпочечниках из одного предшественника, поступают в кровоток в эквимолярных концентрациях. Замещение собственных «пептидов радости» экзогенными опиатами ведет к дисбалансу: производство энкефалинов сокращается, а норадреналина, наоборот, увеличивается. А это, естественно, отражается на состоянии нервной системы наркомана.

Еще одна группа наркотиков, широко распространенных в Украине, представлена каннабиноидами растительного происхождения. Сырьем для получения наркотиков служит конопля — представитель рода Canabis. Дикорастущая конопля с высоким содержанием тетрагидроканнабинола произрастает у нас практически повсеместно.

Из растений рода Canabis получают три типа наркотиков — гашиш, марихуану и экстракты каннабиса.

Экстракты каннабиса (известные среди наркоманов как «молоко») получают из каннабиса или его смолы, используя в качестве растворителя самое обычное сгущенное молоко.

Гашиш — отделенная очищенная (или неочищенная) смола каннабиса — употребляется у нас крайне редко. Более популярна в Украине марихуана (она же драп, она же анаша, она же план, она же дурь). Это либо целые или измельченные верхушки растений каннабис с цветками, остатками стебля или плодами, либо отдельные части растений (цветки, пыльца), содержащие тетрагидроканнабинолы. Марихуана, как и другие наркотики этой группы, не вызывает такого же сильного возбуждения, как амфетамин или кокаин. Очень часто ее употребляют с другими наркотиками или с алкоголем...

На первый взгляд марихуана кажется вполне безобидной. Но систематическое курение «травки» приводит к психологической зависимости, и даже не очень продолжительное знакомство с ней может вызвать грубые психические изменения.

Эра каннабиса

Наркотик — это как вкусный торт.
Если его никогда не пробовал, ты
видишь его на столе, но, не зная
его вкуса, можешь спокойно
отказаться. Но если ты его уже
пробовал, то, попадая в ситуацию,
где на столе стоит торт, а ты
голоден, ты вспоминаешь его
вкус и не в силах удержаться.
Если хоть раз пробовал наркотик,
то, считай, ты наркоман, потому
что наркотик умеет ждать.
Я и сам всем говорю: лучше не пробуй.

35-летний наркоман с 11-летним стажем

После Первой мировой и гражданской войн Советский Союз буквально захлестнула волна наркомании. Кокаин — белый порошок, получаемый из листьев экзотической коки, нюхали не только взрослые, но и «неблагополучные» дети — несовершеннолетние преступники и беспризорники. Лет через 15 кокаиноманию удалось практически полностью ликвидировать.

Не вернулась она (т. е. наркомания) и после Отечественной войны. С конца 40-х до середины 50-х наркоманов было немного, и в основном это были инвалиды среднего и пожилого возраста, получавшие наркотики по медицинским показаниям.

В конце 50-х — начале 60-х картина резко изменилась: наркомания превратилась в классическую социальную проблему, хотя до начала 80-х даже многие специалисты-наркологи не замечали этого.

В это же время изменился возрастной и социальный состав наркоманов — ряды наркоманов пополнили уголовники и элитная молодежь.

До конца 70-х наркомания остается преимущественно городской и мужской. Затем наркотики начинают постепенно проникать и сельскую местность. Одновременно растет женский наркотизм, и происходит «омоложение состава»: примерно половина наркоманов — это молодые люди в возрасте 20–25 лет, подростков несколько меньше — около 20%. А на смену лекарственным препаратам группы морфия — омнопону, промедолу, морфию — приходят снотворные и седативные средства — ноксирон, барбитураты, транквилизаторы.

С середины 70-х растет популярность конопли и ее производных. А к концу 70-х — началу 80-х арсенал пополняется стимуляторами — эфедрином, эфедроном, первитином, фенамином, галлюциногенами и наркотиками кустарного производства. Постепенно формируется нелегальный рынок наркотиков, и с начала 80-х начинается массовая наркотизация молодежи. В 90-е годы наркологи уже начинают говорить об эпидемиологическом характере наркомании. (И это при том, что, по единодушному мнению специалистов, официально зарегистрированное число наркоманов — лишь «вершина айсберга». Реальная же ситуация в десять, а может, и в сто раз хуже.) Но самое печальное, что наркомания продолжает «молодеть»: сейчас на учете наркологов находятся даже десятилетние дети.

Правда, несколько успокаивает то, что, по мнению большинства наркологов, в последние несколько лет наметился переход «эпидемии из стадии взрывоопасного в стадию пропорционального роста». По некоторым прогнозам эпидемия достигнет своего пика в ближайшие пять-шесть лет.

Всего за каких-то сорок лет в Украине сформировался мощный нелегальный рынок наркотических веществ. Наркотики стали доступными. И, по некоторым данным, в конце 90-х в каждый второй молодой человек, хотя бы раз в жизни испытал на себе их действие. Причем к слабым наркотикам каннабиноидной группы молодежь проявляет особое пристрастие (рис. 1).


Рис. 1. Юноши, попробовавшие наркотики

(по статье Рущенко И. П. Количественное измерение динамики и структурных характеристик процесса распространения наркотиков //Молодежь и наркотики.— Х., 2000)

Надо заметить, что в Украине с точки зрения аддиктивного поведения общество еще не структурировано. И если на Западе курение «травки» выделилось в самостоятельную субкультуру, никак не связанную с «тяжелыми» наркотиками, то у нас ситуация совсем иная. Есть исследования, которые подтверждают, что для многих молодых людей «легкие наркотики» лишь промежуточная остановка. За ней следует станция под названием «сильные» наркотики, а после нее конечный пункт — заболевание наркоманией.

В нашей стране наркотики незаметно превратились в некий символ, указывающий на принадлежность к определенной социальной среде. Словом, по выражению социологов, на смену ситуативному механизму формирования наркомании, когда наркоманами становились поневоле, вследствие применения обезболивающих наркотических средств, пришел закономерно-статистический механизм. Проблема наркомании из медицинской превратилась в социальную.

При этом, по мнению специалистов, психологическая и физиологическая зависимость — основные звенья биологического механизма поддержания эпидемии — играют второстепенную роль. По крайней мере, когда речь идет о первой (и самой мощной) волне эпидемии. Здесь на первый план выступают иные факторы — молодежная мода, стремление к самоутверждению, суггестия. Естественно, определенное значение имеют и некоторые личностные особенности молодого человека — желание вкусить запретный плод, тяга к экспериментам над собой и стремление «расширить» сознание (это выражение почему-то очень не любят психиатры).

Как ни грустно, любящие родители, стремясь удовлетворить любую прихоть обожаемого чада, сами того не ведая, формируют ущербную личность. Ребенок из такой семьи никогда не становится взрослым: не имея четко определенной жизненной установки, он не способен противостоять трудностям, очень легко поддается влиянию. Единственное, чем он озабочен — это удовлетворением собственных сиюминутных желаний.

Все это приводит к вполне закономерному (но, на первый взгляд, парадоксальному) выводу: корень зла кроется не в бедности и невозможности достичь жизненных целей общепринятыми средствами. Наверное, поэтому сценарий распространения наркотизации никоим образом не зависит от политической системы и не имеет национальных особенностей (если речь не идет о народах, традиционно употребляющих слабые наркотики). Взять хотя бы такие разные страны как США и Украина (рис. 2): вся разница между нашими странами лишь в том, что американцы уже пережили пик повального увлечения «травкой», а мы к нему только приближаемся.


Рис. 2. Динамика распространения марихуаны среди молодежи в США и Украине

(по той же статье Рущенко И. П.)
Пунктиром показано перспективное развитие

Как ни странно, больше всего общество озабочено проблемой наркомании в самом начале, когда эпидемия только начинает набирать обороты. Со временем проблема утрачивает новизну, а на смену резкому неприятию приходит более взвешенная оценка сложившейся ситуации.

Излечение возможно, но…

По официальным данным подавляющее большинство наркоманов в Украине страдает опиоманиями.

В принципе стойкое излечение от опиатной зависимости возможно, но, по словам заведующего отделом профилактики и лечения наркомании Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины Игоря Владимировича Линского, наблюдается крайне редко — всего у 4–5% пациентов. Некоторые наркоманы избавляются от опиатной зависимости сами, без помощи медиков. И, как правило, случаи «спонтанного самоизлечения» обусловлены тяжелейшими органическими поражениями жизненно важных органов. Поэтому наркологи радуются и «малым победам», когда после курса лечения пациент хотя бы несколько лет воздерживается от употребления наркотиков.

Лечение опиомании — дело непростое. Первым этапом любой программы лечения наркомании является отнятие наркотика и купирование абстинентного синдрома.

На сегодняшний день существует много методов детоксикации, рекомендованных и официально разрешенных NIDA, но патофизиологически их можно разделить на три большие группы:

  1. детоксикация на основе замены героина и других опиоидов более управляемыми m-агонистами (метадон и др.) в прогрессивно снижающейся дозировке до полной отмены последнего;
  2. детоксикация на основе вытеснения героина и других опиоидов агонистами/антагонистами (бупренорфин, LAAM и др.) с последующей отменой агониста-антагониста;
  3. детоксикация на основе вытеснения героина и других опиоидов антагонистами (налтрексон, налоксон, налмефин).

В конце 80-х годов в качестве первого этапа реабилитации в некоторых клиниках начали использовать метод ультрабыстрой опиоидной детоксикации (УБОД). Сегодня этот метод широко используется во всем мире. Тем не менее, отношение врачей к нему неоднозначное.

В отличие от классической методики детоксикации, УБОД начинают с больших доз антагонистов (налоксон — 10–12,5 мг, налтрексон — до 150–200 мг), используя принцип быстрого насыщения (однократно или дробно в течение первого часа процедуры). Это позволяет вытеснить наркотик из максимально большого количества опиоидных рецепторов, что и гарантирует надежность УБОД как метода детоксикации. Причем наркотик отменяют до начала процедуры. Поскольку интенсивное «вымывание» экзогенных опиатов и одновременное их замещение антагонистами вызывает выраженный абстинентный синдром, то для облегчения страданий больного применяют глубокую анестезию (чаще всего эндотрахеальный наркоз с управляемой вентиляцией легких). После пробуждения и экстубации могут наблюдаться остаточные явления абстинентного синдрома, которые довольно быстро регрессируют. Но если в этот период больной, стремясь избавиться от неприятных ощущений, все же примет наркотик, то из-за использования налтрексона — антагониста длительного действия — его прием уже не вызовет состояния эйфории. Еще одно преимущество сторонники метода ультрабыстрой детоксикации видят в том, что сразу же после пробуждения и экстубации пациента можно начать поддерживающую терапию налтрексоном.

Критически настроенные специалисты (к ним принадлежит и доктор Линский) придерживаются другой точки зрения.

По их мнению, УБОД имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, длительный наркоз не проходит бесследно для больного. Во-вторых, при такой методике необходим постоянный реанимационный контроль. В-третьих, УБОД — метод дорогостоящий (а это немаловажно при нынешней экономической ситуации в Украине).

Поэтому в отделе профилактики и лечения наркомании предпочтение отдают более щадящим, психофармакологическим способам лечения, при которых медикаментозное лечение сочетается с психотерапией, направленной на создание новой жизненной мотивации. Что же касается опиатных антагонистов, то их тоже применяют: налаксон — для купирования абстинентного синдрома, а налтрексон — при противорецидивной терапии. Кроме того, сейчас в отделе проходят предклиническое испытание новые отечественные блокаторы опиатных рецепторов пролонгированного действия на основе сложных эфиров налоксона и жирных кислот. Одной инъекции такого препарата достаточно для того, чтобы заблокировать опиатные рецепторы на две-три недели. И это вселяет надежду.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика