Логотип журнала "Провизор"








Новый взгляд на старые проблемы

Л. В. Львова, канд. биол. наук

Изучением воздействия радиации на человека сотрудники Харьковского института медицинской радиологии начали заниматься задолго до Чернобыльской катастрофы. Но, по мнению Светланы Филипповой, ведущего научного сотрудника отдела терапии и хирургии лучевой патологии, авария заставила посмотреть на старые проблемы под новым углом зрения.

Эхо Чернобыля

С точки зрения этиопатологии Чернобыль — явление уникальное. И вот почему. По официальным данным в первой половине 1986 года для большинства участников ликвидации доза внешнего облучения не превышала 25 сГр.

В последующие два года она была еще меньше. Но к сравнительно небольшой радиационной нагрузке добавился целый комплекс повреждающих агентов нерадиационной природы (вредные вещества, психоэмоциональный стресс и т. д.), каждый из которых сам по себе способен вызвать развитие той или иной патологии.

Пребывание в зоне аварии отразилось на состоянии различных систем организма.

В первые годы после катастрофы у большинства ликвидаторов на пределе возможностей работали две важнейшие системы организма — гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая и симпато-адренергическая. По прошествии шести лет показатели в покое нормализовались, но при функциональных нагрузках у 40% обследованных чернобыльцев наблюдалось снижение реактивности и функциональных возможностей этих систем. Обнаруженное в дальнейшем падение уровня кортизола и экскреции катехоламина в покое указывало на нарушение адаптивных систем регуляции. Судя по результатам экспериментов на крысах, пострадиационная дезадаптация обусловлена главным образом дискоординацией медиаторных процессов в структурах головного мозга, ответственных за стрессорную регуляцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Зачастую у ликвидаторов отмечаются нарушения системы кроветворения. Специалисты считают, что основными причинами гематологической патологии являются суммарная коллективная доза облучения и суммарный показатель загрязнения грунта ионами тяжелых металлов.

Обычно нарушения, возникающие на уровне стволовых клеток и сопровождаемые изменением функционального состояния элементов гемопоэза, развиваются на фоне многочисленных обменных и регуляторных нарушений. При этом наблюдается угнетение репаративного синтеза ДНК в лимфоцитах периферической крови и уменьшение абсолютного количества розеткообразующих Т-лимфоцитов, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, изменение размеров эритроцитов и нарушение проводимости эритроцитарных мембран. Кроме того, в клеточных элементах крови происходят дегенеративные изменения — пикноз ядер и  вакуолизация цитоплазмы, которые могут привести к преждевременной гибели клеток в кровяном русле. При изменении показателей гематограмм крови в лимфоцитах существенно увеличивается число хромосомных аберраций и одновременно возрастает количество диплоидных и полиплоидных клеток.

Чаще всего гематологическая патология проявляется в виде гипохромной или нормохромной анемии с умеренным снижением числа эритроцитов и уровня гемоглобина, лейкопении и в виде сочетания тех или иных нарушений.

Надо сказать, что отдаленные последствия Чернобыльской катастрофы оказались неожиданными. Некоторые из них невозможно объяснить с позиций современной радиобиологии.

Классические представления о механизме действия ионизирующего излучения на биологические объекты хорошо известны: основу любой патологии такого рода составляют изменения на клеточном уровне. Нестохастические эффекты, которые могут привести к лучевой болезни, являются следствием поражения достаточно большого количества клеток органа-мишени.

Первопричиной же стохастических (т. е. вероятностных) эффектов считается повреждение генетического аппарата одной клетки органа-мишени. С одной стороны, это означает отсутствие пороговой дозы облучения в отношении ожидаемого эффекта. С другой стороны, такой подход предполагает вероятностный характер выявления патологии у кого-либо из облученных.

Вероятность риска рассчитывают в соответствии с беспороговой концепцией «доза—эффект», которая базируется на экстраполяции эффектов «высоких» доз на «низкие». Рассчитанный таким образом пик выхода гемобластозов ожидался в 1991–1994 годах и, к счастью, не состоялся. Но в результате пошатнулась безупречная репутация общепризнанного метода оценки максимально возможного негативного эффекта радиации.

Еще одно довольно неожиданное следствие Чернобыльской катастрофы — резкое увеличение заболеваемости практически по всему спектру возможной патологии, когда спустя годы после аварии у ликвидаторов появляется «целый букет заболеваний». По разным данным к 2000 году сердечно-сосудистая, неврологическая и эндокринная патологии по сравнению с дочернобыльским периодом возросли в 3–7 раз.

В отношении причин сочетанной патологии мнения специалистов разделились. Одни первопричину сочетанной патологии видят в ионизирующей радиации, другие — в целом комплексе повреждающих агентов и при этом ведущую роль отводят нерадиационным факторам.

При сочетанной патологии возникают определенные трудности в диагностировании и лечении сопутствующих заболеваний.

Яркий пример — сочетание доброкачественных опухолей (или заболеваний) со злокачественными. Здесь возможны три варианта сценария.

В первом варианте процесс диагностирования завершается первичным выявлением доброкачественного заболевания — хронического бронхита, гастрита, мастопатии, узлового зоба, и в результате злокачественное новообразование диагностируется слишком поздно.

Во втором варианте фабула меняется. Рак обнаружен. Больной нуждается в незамедлительном лечении, а современные диагностические тесты сложны и требуют времени. В итоге не диагностируются сопутствующие заболевания.

В третьем варианте неопухолевая патология маскирует онкологическое заболевание. В частности, у детей и подростков примерно в половине случаев выявляются атипичные формы рака щитовидной железы (лимфоаденопатическая, неврологическая и т. д.). Это приводит к поздней диагностике: рак щитовидной железы диагностируется в среднем через 2,2–2,5 года после появления у детей общих признаков онкологического заболевания. (К слову, в последние годы при обследовании большого контингента населения для выявления группы повышенного риска развития злокачественных опухолей щитовидной железы начали использовать высокочувствительные и высокоспецифичные методы радиоиммунного анализа опухолевых маркеров.)

Не меньшие трудности сопряжены и с терапией сопутствующих заболеваний. Зачастую при сочетанной кардиотиреоидогастроэнтерологической патологии требуется одновременное назначение несовместимых групп лекарственных препаратов либо медикаментозная коррекция осложнений фармакотерапии.

К примеру, лечение рака щитовидной железы тиреоидными гормонами может вызвать гемодинамические эффекты и нарушения сердечного ритма, которые тоже нуждаются в  соответствующей медикаментозной терапии.

Львиную долю в структуре заболеваемости чернобыльского контингента составляют заболевания нервной системы.

Вначале, в первые годы после аварии, лидировали вегето-сосудистые дистонии. Пик выявляемости вегето-сосудистых дистоний (85%) пришелся на 1989 год.

Характерно, что у ликвидаторов, страдающих сосудистыми дистониями, наблюдалось ускорение темпов биологического старения. Причем у самых молодых ликвидаторов (принимавших участие в ликвидации в возрасте до 25 лет), темпы старения (особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем) были самыми высокими.

Частота дисциркуляторных энцефалопатий с 9% в 1986 году возросла до 92% в 1993 году, а в 2000 году это заболевание уже диагностировалось практически у всех участников ликвидации.

Второе место после патологии нервной системы в структуре заболеваемости ликвидаторов по праву принадлежит заболеваниям желудочно-кишечного тракта — гастритам, гастродуоденитам, хроническим воспалениям печени и желчного пузыря. Частота этой патологии неуклонно возрастает. В частности, частота язвенной болезни в 1993 году по сравнению с 1986 годом увеличилась в 9 раз. Кстати, за этот же период заболеваемость гипертонией возросла в 24 раза, а ишемической болезнью сердца в 8 раз. Оба заболевания сопровождались патологическими изменениями иммунного статуса больных: нарушением в звене Т-клеточного иммунитета и снижением фагоцитарной функции нейтрофилов периферической крови, что приводило к нарушению элиминация избыточного количества циркулирующих иммунных комплексов.

В первые годы после аварии патология щитовидной железы чаще всего проявлялась в виде начальных гиперплазий. В дальнейшем наибольшее распространение получили узловатый зоб и рак щитовидной железы (который, к несчастью, очень часто поражает детей). А в последние годы среди ликвидаторов «йодного периода» и переселенцев из зоны отчуждения увеличивается число аутоиммунных тиреоидитов.

Нередко у чернобыльцев соматическая патология сочетается со значительными неврозоподобными нарушениями в виде астено-депрессивных, астено-невротических, тревожно-фобических и ипохондрических синдромов. Частые госпитализации с использованием сильнодействующих препаратов приводят к формированию ятрогений, а у некоторых ликвидаторов из-за постоянного страха за свое здоровье даже развивается подсознательный феномен «медицинской симуляции».

Высокий уровень психоэмоционального напряжения, постоянное чувство тревоги, снижение адаптационных возможностей — все это, безусловно, отражается на самочувствии чернобыльцев. Иными словами, личностные особенности больного оказывают существенное влияние на характер течения соматических заболеваний. И по мнению врачей Института медрадиологии, в некоторых случаях психотерапия может помочь больному больше, чем традиционное медикаментозное лечение.

Свободно-радикальное окисление (СРО) липидов и клиническая патология

И само по себе облучение, и облучение в сочетании с психоэмоциональным стрессом вызывает дисбаланс в деятельности двух важнейших систем — системы СРО и системы антиоксидантной защиты. В результате такого дисбаланса в организме появляется избыток продуктов СРО — радикалов и перекисей — с широчайшим спектром действия.

Разрушая мембраны лизосом, продукты СРО способствуют выходу в цитоплазму гидролитических ферментов. Это в свою очередь вызывает дальнейшее разрушение клеточных структур, снижение репарационных возможностей тканей и раннее избыточное отложение холестерина на стенках сосудов. Возникает возможность необратимых процессов, что в конечном итоге может привести к раннему атеросклерозу и ишемической болезни сердца. Но этим «деятельность» продуктов пероксидации не ограничивается. Влияя на миоциты сосудов, продукты СРО вызывают нарушение их сократительной функции, что влечет за собой неконтролируемое изменение артериального давления.

Препятствуя превращению холестерина в жирные кислоты, они способствуют развитию эндогенной холестеринемии. Атерогенные процессы активируются, а дальнейшая интенсификация СРО приводит к накоплению в крови липидных фрагментов с протромбическими свойствами. Именно по этой причине у ликвидаторов с выраженной гипертензией и наблюдается увеличение тромбогенного потенциала.

Кроме того, мембранотропное действие продуктов пероксидации на гепатоциты может привести к нарушению процессов микросомального окисления, играющих важнейшую роль в «обезвреживании» токсических веществ. Клиническая практика свидетельствует, что по мере нарастания СРО ухудшается функциональное состояние печени и развивается эндогенная интоксикация. Критерием такой интоксикации служит уровень так называемых «средних молекул» (СМ)- группы биологически активных метаболитов пептидной и липидной природы.

Надо заметить, что содержание «средних молекул» в плазме крови повышается при многих заболеваниях — остром панкреатите, острой и хронической почечной и печеночной недостаточности, перитоните и т. д. На концентрацию СМ влияет и психическое состояние человека: у чернобыльцев с различными формами неврозов — астеничными, депрессивными, ипохондрическими и истерическими — часто наблюдается возрастание уровня «средних молекул» в плазме крови.

Примерно у трети ликвидаторов, страдающими вегето-сосудистой и нейроциркуляторной дистонией, нарушениями мозгового и кардиоваскулярного кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатией и гипертонической болезнью 1–2 стадии, тоже наблюдается увеличение суммарного пула СМ. Причем, у большинства больных увеличение общего уровня «средних молекул» происходит за счет липидной фракции, что свидетельствует о нарушении липидного обмена.

С точки зрения отдаленных последствий Чернобыля повышение уровня продуктов СРО и «средних молекул», наблюдаемое у онкологических больных, объясняется следующим образом. Свободные радикалы и перекиси — продукты начальной активации СРО, вызванной облучением и стрессогенными факторами, инициируют появление онкогенных мутаций. При возникновении и развитии опухоли на фоне ослабления антиоксидантной и дезинтоксикационной систем происходит вторичное увеличение уровня «средних молекул» и продуктов липопероксидации.

Особенности антиоксидантной терапии

В нормально функционирующем организме губительному действию продуктов СРО противостоит мощная многокомпонентная система антиоксидантной защиты (АОЗ). В ее состав входят ферменты — супероксиддисмутаза, каталаза и т. п., низкомолекулярные белковые соединения — глутатион, убихинон, витамины А, В, С, Е, К, Р, Q и некоторые гормоны. Скоординированная работа всех этих компонентов обеспечивает связывание и модификацию радикалов, предотвращает образование перекисей и разлагает образовавшиеся перекиси и, наконец, тормозит развитие каскада свободно-радикальных реакций. В критических ситуациях, в ответ на активацию СРО, начинает усиленно функционировать АОЗ.

Даже при летальных дозах облучения в ближайший пострадиционный период благодаря АОЗ нормализуются показатели СРО. Но функциональные возможности системы антиоксидантной защиты при этом истощаются, и фаза нормализации сменяется фазой вторичного увеличения активности СРО. Вполне понятно, что истинную картину свободно-радикальных процессов может дать лишь информация об изменении активности СРО и показателей АОЗ. Превалирование тех или иных продуктов СРО при одновременном возрастании их уровня в плазме крови позволяет врачу выбрать необходимую тактику лечения. К примеру, повышение концентрации гидроперекисей или диеновых конъюгатов, характерное для раннего пострадиационного и постстрессового периода, свидетельствует об усилении начальных стадий СРО. А повышенный уровень малонового диальтдегида и шиффовых оснований, характерный для терминальных стадий СРО, указывает на достаточно большую длительность свободно-радикальных процессов. Но как бы там ни было, избыток продуктов СРО в сыворотке крови — эффект вторичный, обусловленный выходом гидроперекисей жирных кислот из клеток через разрушенные мембраны. Поэтому наряду с определением уровня продуктов пероксидации целесообразно оценивать их внутриклеточное содержание и только после этого назначать антиоксидантный препарат для корригирования нарушений в каком-либо звене СРО.

В соответствии с механизмом биологического действия все антиоксиданты делятся на препараты прямого и косвенного (непрямого) действия. Препараты прямого действия либо ингибируют образование свободных радикалов, либо элиминируют образовавшиеся свободные радикалы. Такими свойствами обладают токоферол-ацетат, аскорбиновая кислота, галаскорбин, аскорутин, белково-углеводный концентрат из мяса мидий и межклеточный сок мидий, прополис и облепиховое масло, женьшень и элеутерококк, душица и зверобой, кора дуба и плоды рябины. Кроме того, прямые антиоксиданты входят в состав поливитаминов — аэровита, ундевита, декамевита.

Антиоксиданты непрямого действия участвуют в синтезе антиоксидантных ферментов. Это ретинола ацетат, кислота глутаминовая, ксантикола никтинат (теоникол), липоевая кислота (липамид), рибофлавин (витамин В2), цистамин гидрохлорид и натрий селенит — настой из астрагала.

При остром или хроническом стрессе на начальной стадии активации СРО рекомендуется терапия, направленная на пополнение фонда субстратов антиоксидантной системы. В этом случае назначаются антиоксиданты непрямого действия, в том числе препараты, содержащие медь, железо и селен, и витамины А, В1и В2.

Для предупреждения «срыва» антиоксидантной системы защиты в первые часы (или сутки) после действия облучения или комплекса стрессогенных факторов (ионозирующее излучение + соли тяжелых металлов, пестициды и т. д) показано применение «мягких» антиоксидантных средств — поливитаминов, настоек женьшеня, элеутерококка и астрагала.

Без антиоксидантной терапии в отдаленный период острого лучевого поражения по мере истощения резервов АОЗ и реализации поражения радиочувствительных клеток, тканей и органов интенсивность свободно-радикальных реакций нарастает, что в конце концов может привести к развитию хронической патологии. В такой ситуации необходимо применять препараты прямого и непрямого действия. Словом, антиоксидантная терапия больных-чернобыльцев имеет два аспекта — профилактический (направленный на уменьшение риска развития отдаленных последствий) и лечебный, направленный на подавление патологического процесса и достижение более ранней и более стойкой реабилитации.

При выраженных и скрытых формах эндогенной интоксикации в качестве высокоэффективного и неинвазивного способа дезинтоксикации больным чернобыльского контингента рекомендуется назначать энтеросорбенты.

Мнения сотрудников Харьковского института медицинской радиологии в отношении последствий Чернобыля разделились. Одни основную причину клинической патологии усматривают в радиации. Другие — в повреждающем действии нерадиационных факторов. Но все они единодушны, считая, что Чернобыльская катастрофа «породила целый клубок проблем, которые необходимо решать».





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика