Логотип журнала "Провизор"








Л. В. Усенко,
Днепропетровская государственная медицинская академия

Э. Э. Звартау, М. Л. Макарьянц,
Институт фармакологии им. А. В. Вальдмана

Современные аспекты рационального обезболивания в общеврачебной практике

В последние годы все более пристальное внимание к себе привлекает проблема лечения боли, что обусловлено заметным ростом больных, особенно трудоспособного возраста, страдающих наличием боли, сопровождающей самые различные заболевания.

Так, более 70% населения развитых стран жалуется на острые и хронические головные боли, около 20% взрослого населения и до 60–80% лиц пожилого возраста ограничены в активном образе жизни вследствие болей, сопровождающих деформирующий остеоартроз. Несмотря на большой арсенал фармакологических средств, у 30–70% больных не удается полностью купировать послеоперационные боли, особенно после обширных оперативных вмешательств.

Все это требует рационального подхода к выбору обезболивающих средств в зависимости от вида и характера боли, ее локализации, степени выраженности, наличия сопутствующего воспалительного процесса. С целью повышения качества обезболивающего эффекта, а в ряде случаев и отказа от применения наркотических анальгетиков необходимо не только преодолеть устоявшиеся традиционные взгляды на лечение болевых синдромов, но и определить место, последовательность и пути введения имеющихся препаратов. Кроме того, важен учет возможных побочных эффектов с развитием серьезных осложнений как в ближайший, так и в отдаленный период после их использования.

Своевременными и важными явились рекомендации ВОЗ по лечению болевых синдромов, опубликованные в 1990 г. в техническом докладе № 804. В них изложены основные принципы рационального обезболивания у онкологических больных, состоящие в подборе рациональной дозы и ступенчатом переходе от ненаркотических к сильным наркотическим анальгетикам. Эти принципы в полной мере адекватны и для других групп больных.

Первоначально, на первой ступени, при болях слабой и средней интенсивности (головная, зубная боль, боли в спине) были рекомендованы парацетамол, ацетилсалициловая кислота (аспирин), метамизол натрия (анальгин) и ибупрофен. Вместе с тем уже в 1991 г. ВОЗ опубликовала информационное письмо с сообщением о том, что в 39 странах, ввиду увеличения случаев анафилактических реакций и агранулоцитоза анальгин был отнесен к препаратам рецептурного отпуска или полностью запрещен для применения в медицине.

В 1995 г. ВОЗ в качестве ненаркотических анальгетиков рекомендовала парацетамол, ацетилсалициловую кислоту (АСК) и ибупрофен, включив их в список средств первой необходимости на основе таких критериев, как эффективность, безопасность, длительный международный опыт применения и доступность для населения. И хотя по анальгетическому эффекту препараты первой ступени незначительно отличаются друг от друга, первую позицию в списке занимает высокоочищенный парацетамол в связи с наилучшим соотношением эффективности и безопасности. Примером высокоочищенного парацетамола является препарат компании “СмитКляйн Бичам” “Панадол”. Благодаря высокой степени очистки удалось увеличить эффективную разовую дозу парацетамола до 1000 мг (2 таблетки на прием).

Парацетамол и содержащие его препараты относятся к самым популярным анальгетикам во всех развитых странах (ежегодное потребление их в США и Европе достигает 24 млрд таблеток).

Парацетамол не оказывает влияния на свертывающую систему крови, что определило его широкое использование в послеоперационном периоде, при локальных хирургических манипуляциях, особенно в ЛОР и стоматологии (устранение боли и снятие отека тканей), при менструальных и послеродовых болях (не влияет на величину кровопотери).

Как показали клинические исследования, высокоочищенный парацетамол может применяться у больных с сопутствующей бронхиальной астмой.

Ценным является отсутствие повреждающего действия парацетамола на слизистую желудочно-кишечного тракта, что делает его анальгетиком выбора у больных с гиперацидными состояниями и эрозивно-язвенными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Американская Коллегия Ревматологов рекомендовала парацетамол как анальгетик выбора для симптоматического лечения больных остеоартрозом исходя из его безопасности, высокого терапевтического индекса (соотношение LD50 и ED50 более 20), а также учитывая наличие ульцерогенного действия у большинства других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Парацетамол рекомендуется Американской национальной нефрологической ассоциацией в качестве анальгетика выбора и у нефрологических больных. Клинические исследования причин “анальгетической” нефропатии показали, что это осложнение чаще развивается в результате применения фенацетина и/или препаратов, содержащих одновременно два и более ненаркотических анальгетика, в связи с чем ВОЗ рекомендовала исключить применение анальгетиков, содержащих несколько НПВС. Высокоочищенный парацетамол незаменим как анальгетик-антипиретик у детей, так как в отличие от других НПВС он не вызывает на фоне его применения синдрома Рея и не оказывает ульцерогенного действия. Преобладание сульфатного пути метаболизма в печени ребенка в возрасте до 12 лет и незрелость системы цитохрома Р450 исключают опасность образования токсических метаболитов препарата и развития токсического гепатита при передозировке.

Проведенное общеевропейское многоцентровое исследование ALSPAC, охватывающее более 12 тыс. беременных женщин, показало безопасность высокоочищенного парацетамола для беременных. Несколько уступает по безопасности парацетамолу ацетилсалициловая кислота из-за развития частых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и системы гемостаза (кровотечения, гастродуодениты, язва желудка, геморрагический синдром — пурпура и кровоточивость слизистой носа и десен), обусловленных блокированием синтеза простагландинов по циклооксигеназному пути и снижением агрегации тромбоцитов за счет необратимого подавления в них синтеза тромбоксана А2. В настоящее время влияние ацетилсалициловой кислоты на свертывающую систему крови широко используется в кардиологии и неврологии с целью вторичной профилактики инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Установлено также, что ацетилсалициловая кислота снижает риск развития рака прямой кишки у лиц пожилого возраста.

Из других, более редких побочных эффектов ацетилсалициловой кислоты, следует отметить такие, как крапивница, бронхоспазм, ангионевротический отек, анафилаксия, синдром Рея. Особое внимание привлекает синдром Рея, который характеризуется развитием токсической энцефалопатии, сопровождающейся жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга. Клиническими проявлениями его являются неукротимая рвота, сонливость, изменение поведения (раздражительность, немотивированные поступки), наступление комы. Именно синдром Рея стал основной причиной ограничения использования ацетилсалициловой кислоты у детей в развитых странах. Противопоказаны салицилаты беременным.

Ацетилсалициловая кислота, одновременно с анальгетическими, антипиретическими и дезагрегантными свойствами, обладает противовоспалительным действием. Однако по противовоспалительной активности значительно превосходит ацетилсалициловую кислоту ибупрофен, что и определило его лидерство в клинических ситуациях, характеризующихся сочетанием болевого синдрома с воспалительной реакцией.

Ибупрофен известен в странах СНГ почти в течение 25 лет. Он является наиболее безопасным ненаркотическим анальгетиком среди НПВС, используемых в условиях стационара. Его анальгетическое действие проявляется при дозе 200 мг на прием и усиливается при повышении дозы, а противовоспалительное — при дозе 1000–1200 мг в сутки, что позволяет дифференцировано подходить к анальгетическому и противовоспалительному действию. В Украине зарегистрирована ретардная форма ибупрофена — “Солпафлекс” (ибупрофен замедленного высвобождения с длительностью действия до 12 часов).

Большей анальгетической активностью обладают комбинированные препараты, содержащие одновременно с ненаркотическими анальгетиками кодеин и/или кофеин. К ним относят “Панадол-Экстра” (парацетамол 500 мг, кофеин 65 мг) и “Солпадеин” (парацетамол 500 мг, кодеин 8 мг, кофеин 30 мг). При этом учитывается, что кодеин обладает центральным механизмом обезболивания. В контролируемых исследованиях было достоверно доказано, что кодеин повышает эффективность ненаркотических анальгетиков.

Последние исследования показали, что кофеин имеет собственную анальгетическую активность и участвует в механизмах адренергической анальгезии. Вышесказанное объясняет известный факт большей эффективности НПВС в комбинации их с кодеином и/или кофеином.

Вторая и третья ступени рекомендаций ВОЗ включают наркотические анальгетики. И хотя чаще их используют врачи-онкологи, ступенчатый подход к опиоидной терапии может быть использован врачами и других специальностей.

Поэтапный план медикаментозного лечения боли, рекомендуемый ВОЗ, дает возможность избегать привыкания при эффективной опиоидной терапии. Современным требованиям, предъявляемым к “идеальному анальгетику”, отвечают ретардные формы опиоидов с длительностью действия 8–12 часов: длительный эффект, достаточный анальгетический потенциал, пероральный путь применения. Такие препараты, как ОНС (дигидрокодеингидрогентартрат) используются при длительных усиливающихся болях и чрезвычайно сильной боли. При хронических чрезвычайно сильных болях дополнительно могут применяться свечи с морфином (10–20 мг морфина). Уменьшить оптимальную дозу опиоидов и снизить выраженность и частоту нежелательных побочных эффектов могут сопутствующие назначения ненаркотических анальгетиков.

Близким по механизму действия к наркотическим анальгетикам, но имеющим более высокую наркологическую безопасность является трамадол, который нашел широкое применение в условиях скорой медицинской помощи.

Таким образом, вышеизложенные рекомендации ВОЗ позволяют получить максимальный анальгетический эффект у каждого конкретного больного при одновременном минимальном риске развития нежелательных побочных эффектов.

Материал предоставлен “СмитКляйн Бичам Юкрейн” ООО
г. Киев, Контрактова пл., 10-а, тел.: (044) 462-55-42, 462-50-72





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика