Логотип журнала "Провизор"








Л. В. Львова, канд. биол. наук

Имя ему — дисбактериоз

В международных классификациях болезней термина «дисбактериоз» нет. Зато он хорошо известен на территории бывшего Советского Союза. Здесь дисбактериоз рассматривают как самостоятельное заболевание и продолжают обсуждать способы его лечения…

Невидимые труженики

С невидимыми обитателями окружающего мира — микроорганизмами — человек встречается уже в первые минуты своей жизни. Часть бактерий, попадая в организм, не задерживается в нем надолго, другая же часть, облюбовав себе подходящее «место жительства», поселяется там навсегда. Одним из таких подходящих мест является кишечник. Правда, для того чтобы попасть туда, микроорганизмам нужно преодолеть немалые препятствия. Вначале бактерии должны закрепиться на поверхности эпителиоцитов, а затем «одержать победу» в борьбе за выживание и размножение.

Смертельную опасность для бактерий представляют секреты желудка, печени и поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тонкой кишки избежать этой опасности практически нереально. Поэтому эта часть тонкого кишечника остается практически стерильной. Но чем ближе к подвздошной кишке, тем больше лактобацилл и энтерококков. В подвздошной кишке по мере продвижения к дистальным отделам опасность бактериостатического и бактерицидного действия уменьшается, а количество и разнообразие микроорганизмов, напротив, возрастает.

Здесь примерно в равных соотношениях представлены облигатные (бифидумбактерии, бактероиды) и факультативные (кишечная палочка, лактобациллы, энтерококки) микроорганизмы.

После баугиниевой заслонки начинается толстая кишка. В ней плотность «бактериального населения» резко увеличивается, а его состав поражает разнообразием. По разным данным, в толстой кишке насчитывается от 300 до 400 разновидностей бактерий. В большинстве своем — это неспорообразующие анаэробы, представленные главным образом бифидумбактериями, бактероидами, эубактериями, катенобактериями и пептококками. Присутствуют здесь и спороносные анаэробы (клостридии), правда, в незначительных количествах.

На долю факультативных анаэробов (энтеробактерий, лактобацилл и энтерококков) приходится всего 1,5%. Иногда встречаются и стафилококки и дрожжеподобные грибы (кандиды), но их очень и очень мало (табл.).

Микробиоценоз формируется в первые дни жизни ребенка при участии так называемых «бифидум-факторов», содержащихся в женском молоке. Именно эти вещества способствуют заселению кишечника определенными видами микроорганизмов в определенных количествах.

Несмотря на все разнообразие микрофлоры, важнейшими ее представителями принято считать бифидумбактерии, лактобациллы и непатогенные разновидности кишечной палочки. И хотя состав микрофлоры — вещь сугубо индивидуальная и несколько отличается у разных людей, при оценке «нормальности» микрофлоры большое значение придают содержанию этих трех видов микроорганизмов (табл.).

Микроорганизм Количество микроорганизмов в 1 г содержимого толстой кишки
Бифидумбактерии 1009–1011
Лактобациллы 107–108
Непатогенные разновидности кишечной палочки 107–108

Их — представителей нормальной микрофлоры — называют также «благородными бактериями». И не без основания, ведь от них во многом зависит функционирование организма, а значит, и наше самочувствие.

Бифидумбактерии специализируются на выработке молочной кислоты и лизоцима, способствуют утилизации пищи, всасыванию железа, кальция и витамина D. Помимо этого они стимулируют иммунную систему и синтезируют витамины К, С и В. Лактобациллы защищают организм от патогенных микроорганизмов и участвуют в процессах восстановления слизистой оболочки кишечника, а непатогенные разновидности кишечной палочки вырабатывают витамин К и колицины. Вдобавок ко всему нормальная микрофлора незаменима при обезвреживании токсинов болезнетворных бактерий, попавших в организм.

Словом, без этого «дружного коллектива» тружеников-микроорганизмов человеку обойтись трудно.

Когда меняется микробный пейзаж

Состав нормальной микрофлоры у взрослого человека достаточно стабилен. Но иногда в нем происходят перемены, микробное равновесие нарушается, и микробиоценоз переходит в новое состояние, называемое дисбактериозом, или дисбиозом.

Временные нарушения микрофлоры возникают порой и у вполне здоровых людей под воздействием неблагоприятных факторов. К примеру, после длительной тяжелой физической работы или диеты, чем-то «не понравившейся» микроорганизмам. Гораздо труднее справиться с дисбактериозом, вызванным одной из следующих причин:

заболевание органов пищеварения, которые сопровождаются очагами воспаления и моторно-секреторными расстройствами;
перенесенные острые кишечные инфекции и инвазии (в частности, лямблиоз и описторхоз);
длительный прием антибиотиков и других антибактериальных препаратов;
длительное применение лекарственных препаратов; влияющих на секрецию пищеварительных желез, моторику и регенерацию эпителия пищеварительного тракта;
неполноценные диеты, вызывающие расстройства процессов пищеварения и всасывания;
декомпенсированные заболевания органов и систем.

Гастроэнтерологи выделяют четыре степени дисбактериоза, для каждой из которых характерен свой собственный микробный «пейзаж».

В латентной фазе существенно (на 1–2 порядка) уменьшается количество бифидумбактерий, лактобацилл и непатогенных кишечных палочек (до 80% от общего числа), а остальные показатели соответствуют физиологической норме.

Основной признак пусковой фазы более серьезных нарушений — ярко выраженный дефицит бифидумбактерий и дисбаланс качественного и количественного состава кишечных палочек, который выражается в увеличении доли лактозонезависимых или цитрат-ассимилирующих вариантов. Лактобациллы ведут себя по-разному: их количество может соответствовать физиологической норме, может уменьшаться, а может просто снизиться их кислотообразующая активность. Все это препятствует нормальной деятельности микрофлоры «во благо» организма, и, как следствие, в кишечнике начинают размножаться патогенные микроорганизмы — или плазмокоагулирующие стафилококки, или протеи, или грибы рода Кандида.

В фазе агрессии с огромной скоростью размножаются золотистые стафилококки, протеи и гемолитические энтерококки. Полноценные кишечные палочки замещаются бактериями родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter и др.

В фазе ассоциативного дисбиоза изменяется количественное соотношение основных «представителей» кишечной микрофлоры и их биологические свойства. Накапливаются токсичные метаболиты. Все это сопровождается размножением патогенных разновидностей кишечной палочки, сальмонелл и шигелл.

Лабораторная диагностика дисбактериозов обычно сводится к определению количественного содержания бифидумбактерий, лактобацилл, разновидностей кишечной палочки, протея, энтерококков и кандид в фекалиях. Трактовка результатов бактериологического исследования нередко затруднена. И вот почему. При проведении исследования, как правило, не учитывается содержание бактероидов и некоторых других облигатных анаэробов (а их достаточно много в нормальной микрофлоре кишечника). Микрофлора фекалий скорее всего не отражает состояние пристеночной, криптовой и даже внутрипросветной микрофлоры кишечника.

Очень часто результаты повторных микробиологических анализов фекалий у одного и того же больного изменяются без всякой закономерности.

И, наконец, бактериологическое исследование кала не дает ни малейшего представления о микрофлоре тонкой кишки, а ведь различные ее нарушения вносят вполне ощутимый вклад в патологию пищеварительного тракта. В частности, микробной колонизации двенадцатиперстной кишки, которая в норме практически стерильна, и избыточному бактериальному росту в тощей кишке (в норме в 1 г содержимого обнаруживается не более 104 бактерий — стрептококков, стафилококков, лакто- и энтеробактерий) сопутствует деконъюгация желчных и гидроксилирование жирных кислот. В итоге все это вызывает химическое повреждение слизистой оболочки и кишечную секрецию воды и электролитов. Необходимую информацию об этих нарушениях микрофлоры может дать только исследование биоптата тонкой кишки, полученного при эндоскопии. Но такое исследование из-за технических сложностей проводится довольно редко.

Между тем интенсивное размножение бактерий в тонкой кишке далеко не всегда сочетается с изменениями микробного «пейзажа» фекалий. И этот факт у некоторых специалистов вызывает возражения против взгляда на дисбактериоз как на некий непрерывный процесс, который постепенно захватывает все большую и большую территорию. Начинаясь с изменения состава микрофлоры толстой кишки (первая и вторая степени), он захватывает вышележащие отделы пищеварительного тракта (третья степень), после чего в процесс вовлекается мочевыводящая система, кровь и т. д. (четвертая степень).

Представление о генерализованных формах дисбактериоза с некишечной локализацией кишечных бактерий очень напоминает классическую концепцию об аутоинфекциях, порождаемых своей же собственной микрофлорой при ослаблении местного и системного иммунитета. У оппонентов другая точка зрения. По их мнению, источником этиологически сходных инфекций может стать внешняя среда, а изменения микрофлоры — это уже вторичная реакция на изменения экологии кишечника, связанные с инфекционным заболеванием.

Расходятся мнения и по поводу выделения дисбактериоза в обособленную нозологическую форму. При нарушениях пищеварения и наличии условно-патогенных бактерий в микрофлоре кишечника врачи, как правило, ставят диагноз «дисбактериоз». Но некоторые гастроэнтерологи считают, что в таких случаях правильно говорить о заболеваниях, вызванных определенными возбудителями, и проводить лечение исходя из принципов антибактериальной терапии.

О бактериофагах и живых бактериях

О существовании неких «пожирателей бактерий» — бактериофагов — в 20-х годах говорил канадский исследователь д’Эррель. Но еще долгое время ученые ломали головы: «Что же такое бактериофаг? Живой организм или вещество, накапливающееся при растворении бактерий». Одни придерживались первой точки зрения, другие настаивали на второй. Их спор решил электронный микроскоп. Он помог не только увидеть бактериофаг, но и установить его структуру. Оказалось, что «пожиратели бактерий» по форме очень напоминают барабанную палочку. Структура фага прекрасно соответствует его «образу жизни». Весь он покрыт оболочкой, толщина которой возрастает вокруг головки, как бы создавая дополнительную защиту самой главной части фага. Именно здесь, в головке, содержится генетическая информация, закодированная в одной или двух нитях ДНК или РНК. Хвостовой отросток фага состоит из наружного чехла и внутреннего стержня, содержащего полый канал. Взаимодействие бактериофага с бактерией начинается с соприкосновения хвостового отростка с поверхностью бактериальной клетки. После чего события развиваются довольно бурно: наружный чехол фага сокращается, часть стержня освобождается и с силой внедряется в клеточную оболочку бактерии, а из головки фага через хвостовой канал и хвостовой отросток внутрь клетки впрыскивается ДНК или РНК. В результате бактерия приступает к «производству» своих же собственных убийц. Причем производительность бактерии настолько высока, что в одной клетке накапливается от нескольких сотен до нескольких тысяч «новоиспеченных» фагов. Затем клетка лизируется, фаги покидают ее и с удвоенной энергией набрасываются на новые жертвы (рис.).

рис
Рис. Так происходит заражение бактериальной клетки бактериофагом

Есть у бактериофагов еще одна немаловажная особенность: каждой разновидности бактерий соответствует свой собственный фаг, способный распознавать и уничтожать представителей именно данной разновидности. Этим свойством не преминули воспользоваться ученые — и сегодня препараты бактериофагов широко применяются для профилактики и лечения дисбактериозов, вызванных условно-патогенными возбудителями рода Klebsiella, Echerihiae, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus и Streptococcus.

В клинической практике эти препараты используют как альтернативу антибиотикам, по сравнению с которыми они обладают двумя весьма привлекательными качествами — отсутствием противопоказаний и отсутствием побочного действия. Но, к сожалению, не всегда эффективность лечения оказывается такой, как хотелось бы. И на то есть свои причины. Причина №1 — чрезвычайно узкая специфичность фагов и быстрое появление фагорезистентных штаммов бактерий. В принципе эту причину можно устранить, создав большой набор фагов и адаптировав его к выделяемым штаммам. Гораздо хуже другое: в коллоидной среде нарушается взаимодействие бактериофагов с поверхностью бактериальной клетки, они не могут полноценно функционировать. Поэтому маловероятно, что в толстом кишечнике бактериофаги реализуют свои бактерицидные качества.

Отношение специалистов к фаготерапии далеко неоднозначное, впрочем, как и к заместительной терапии. «Инструментами» такой терапии являются два типа бактериальных препаратов, называемых эубиотиками. Одни из них содержат споры бактерий, а другие — живые «благородные» бактерии: лактобациллы, бифидумбактерии, кишечную палочку.

Обычно эубиотики первого типа содержат спорообразующие микроорганизмы, которые в норме в кишечнике не обитают. Попадая в организм, споры начинают прорастать и через несколько часов в кишечнике появляются бактериальные клетки. Тогда-то и разворачивается сражение с нежелательными для человека микроорганизмами. Чтобы добиться победы такие бактерии используют все возможности: и собственное ярко выраженное антагонистическое воздействие на «нежелательных пришельцев» и свою способность стимулировать местные защитные реакции слизистой оболочки кишечника. Но таков механизм действия в идеале. Иногда по каким-то причинам споры не могут восстановить свою активную форму. Естественно, в таких случаях эффективность препаратов чрезвычайно низка, они не в состоянии восстановить нормальную микрофлору кишечника. Правда, при любом исходе лечения побочное действие у них полностью отсутствует.

Использование биодобавок (эубиотиков второго типа) для восстановления эубиоза имеет долгую предысторию. В свое время Илья Ильич Мечников изучал проблему старения и пришел к выводу, что причиной преждевременной старости является гнилостная микрофлора кишечника, а точнее продукты ее обмена, отравляющие организм. Для борьбы с этим злом (т. е. гнилостными бактериями) Мечников предложил использовать одну из разновидностей молочнокислых бактерий — болгарскую палочку, продуцирующую наибольшее количество молочной кислоты (до 3%).

Употребление йогурта, содержащего большое количество болгарской палочки, по мнению Ильи Ильича, могло стать залогом «вечной молодости». Увы! На сей раз великий ученый ошибся. Позднее выяснилось, что болгарская палочка очень плохо приживается в кишечнике.

И тем не менее попытки нормализовать микрофлору, заселив ее «живыми» бактериями, продолжались. Особую популярность приобрел такой способ лечения в последнее время, хотя дискуссии о целесообразности использования эубиотиков второго типа не утихают.

Одни относятся с определенной долей скепсиса только к импортным пищевым добавкам, выдвигая очень простой аргумент. Суть его в том, что бифидум- и лактобактерии очень чувствительны к различным воздействиям внешней среды. И поэтому даже в изначально хорошей добавке в результате «неправильной транспортировки, реализации, хранения и т. д.» бактерии могут погибнуть. Отечественным же добавкам, по их мнению, такая опасность не грозит.

Клинический опыт других свидетельствует об эффективности использования и своих, и зарубежных препаратов бифидум- и лактобактерий для закрепления результатов антибактериальной терапии.

Однако некоторые гастроэнтерологи придерживаются несколько иной точки зрения.

Ссылаясь опять-таки на многолетний терапевтический опыт, они не рекомендуют начинать лечение дисбактериоза с заместительной терапии — эубиотики просто не в состоянии восстановить нормальный микробиоценоз кишечника. Поможет ли употребление биодобавок с «благородными» бактериями закрепить результаты антибактериальной терапии, вопрос спорный — ведь их эффективность до сих пор не доказана, но главное, что «вреда больному они не принесут».

И, наконец, несколько слов еще об одной точке зрения. Ее сторонники не отрицают определенной логики в использовании препаратов «живых» бактерий для восстановления нормальной микрофлоры кишечника. В то же время они подчеркивают, что механизм действия этих препаратов неясен, а насколько активно ведут себя «переселенцы» в кишечнике — неизвестно. Но после прекращения поддерживающей терапии они моментально исчезают из кишечника и замещаются совершенно случайной микрофлорой. С другой стороны, непонятно, почему искусственное введение недостающих бактерий не коррелирует с клинической результативностью. Эти факты наводят на мысль, «что лечить надо прежде кишечник, а уже потом его микрофлору исходя из принципа, что дисбактериоз — болезнь организма, а не микрофлоры, и, как вторичное явление, спонтанно обратим».

Заключение

На одной шестой части суши, в бывшем Советском Союзе, история дисбактериоза насчитывает не одно десятилетие. И до сих пор нет однозначного ответа на два вопроса: имеет ли право на жизнь диагноз «дисбактериоз» и как восстановить нарушенный эубиоз микрофлоры. Дискуссии продолжаются.

Литература

  1. Тоболин В. А., Бельмер С. В., Гасилина Т. В. и др. Рационная терапия дисбактериоза кишечника у детей // http://www.rusmedserv.com/childgastro/dysb.htm
  2. П. Григорьев, Э. Яковенко, Н. Агафонова, А. Прянишникова. Что скрывается за дисбактериозом // Наука.— 1999.— № 26
  3. А. Н. Маянский Дисбактериоз: миф или реальность // http://www.cliph.keytown.com/inacmac/confer/reports.99/disbac.mayan.htm
  4. Бактериофаги. Думский вестник // http://www.apteka.ru/fagi.phtml
  5. Машарова И. Ф., Габуева А. А., Джиткаева Ж. В. Дисбактериоз кишечника как побочный эффект антихелиобактерной терапии и новый способ его коррекции // Медицинская картотека МИРа.http://www.medi.ru/doc/6281008.htm




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика