Логотип журнала "Провизор"








Л. В. Львова, канд. биол. наук

Новые возможности

“Все новое — это хорошо забытое старое”… Подтверждение тому новое рождение древнейшего диагностического метода — пульсометрии

Связи определяют все

Не имея нынешних знаний о функционировании человеческого организма, без каких-либо приборов, рассчитывая лишь на свои органы чувств, восточные целители по малейшим изменениям пульса диагностировали множество болезней. Как им это удавалось, каким “высшим” знанием они обладали, история умалчивает. Зато современная наука “медленно, но верно” приближается к пониманию процессов, лежащих в основе пульсовой диагностики.

Неутомимый труженик, сердце, работая без передышки всю жизнь, обеспечивает постоянную циркуляцию крови в организме человека. Кровообращение — процесс периодический. О характере кровообращения можно судить по частоте сердечных сокращений (ЧСС) или периоду сердечных сокращений (т. е. 1/ЧСС). Как правило, ЧСС меняется от цикла к циклу, а вместе с ней изменяется и периодичность кровообращения. А стоит за всеми этими изменениями нейрогуморальная система организма. Вот и получается, что информация о вариабельности кровообращения (ВК) по сути является информацией о состоянии организма.

Итак, деятельность сердечно-сосудистой системы находится под контролем двух важнейших систем организма — нервной и гуморальной. Трудятся эти системы в очень тесном контакте, и у каждой из них есть свой “участок работы”: нервная система обеспечивает “срочную” передачу информации соответствующим органам и системам. Гуморальная система, не располагая такими возможностями, передает необходимую информацию гораздо медленнее.

Деятельность сердечно-сосудистой системы находится под неусыпным контролем вегетативной нервной системы (ВНС), которая в свою очередь “подчиняется” центральной нервной системе (ЦНС). В то же время ВНС координирует свою работу с соматической нервной системой.

ВНС состоит из симпатической и парасимпатической нервной системы. В иннервации кровеносных сосудов участвует только симпатическая нервная система, а в иннервации сердца задействованы оба отдела ВНС. Тем не менее сложные многоуровневые связи между двумя отделами ВНС обеспечивают косвенное влияние парасимпатической нервной системы на артериальное давление и сосудистый тонус.

Действие симпатической нервной системы на сердечно-сосудистую систему проявляется в увеличении силы и частоты сердечных сокращений, скорости проведения возбуждения по проводящей системе сердца и сократительному миокарду, повышении артериального давления, расширении сосудов сердца и сужении сосудов других органов. Парасимпатическая система оказывает прямо противоположные эффекты.

За вегетосоматическую и вегетомотивационную интеграцию отвечают высшие вегетативные центры, расположенные в коре больших полушарий головного мозга. В эти центры информация поступает из гипоталамуса

Важная роль в регулировании отводится двум наиболее изученным гуморальным системам — калликриен-кининовой и ренин-ангиотензиновой.

Одна из них — калликреин-кининовая оказывает сосудорасширяющее действие, другая — ренин-ангиотензиновая, наоборот, обладает мощным сосудосужающим действием.

Кинины образуются из неактивных предшественников — брадикининогенов — под действием специальных протеолитических ферментов — калликреинов, присутствующих в крови и тканях организма. В распоряжении кининов есть несколько механизмов реализации вазодилатационного эффекта.

Гормоны также оказывают определенное влияние на тонус сосудов — вазопрессин понижает осмотическое давление в тканях организма, а альдостерон, наоборот, повышает.

Итак, механизм регуляции сердечно-сосудистой системы сложен. Это сомнения не вызывает. Впрочем, не вызывает сомнения и то, что до детального понимания функционирования регуляторного механизма еще очень и очень далеко. Но уже сейчас ясно, что гормональная, калликреин-кининовая и ангиотензин-рениновая системы оказывают на вариабельность кровообращения долгосрочное влияние, а с ВНС связаны средне- и кратковременные составляющие этого параметра. А совсем недавно появилась возможность оценить вклад гуморального, симпатического и парасимпатического звеньев регуляторной системы.

Но обо всем по порядку.

Нетрадиционное использование традиционного метода

С развитием компьютерных технологий начался новый этап развития различных диагностических методов. Один из них — Холтеровское мониторирование.

Надо сказать, что потенциальные возможности Холтеровского мониторирования велики. Но реализовать их может далеко не всякая система. И вот почему.

Все Холтеровские системы состоят из двух основных блоков: носимого регистратора и обрабатывающего (стационарного) комплекса.

Есть регистраторы, которые фиксируют только участки ЭКГ, иллюстрирующие выявленные нарушения. В развитых западных странах от фрагментарных мониторов отказались еще в середине 90-х годов. По ныне действующим зарубежным стандартам обязательным параметром регистратора является наличие полной записи всей ЭКГ за время наблюдения. На территории бывшего СССР фрагментарные мониторы вследствие своей относительной дешевизны по-прежнему производятся и используются. По мнению кардиологов, подобные мониторы можно применять лишь для первичного обследования. Но при наличии большого количества сложных нарушений ритма или при выявлении ишемических изменений ЭКГ, когда ранее ИБС у пациента не диагностировалась, диагностических возможностей фрагментарного монитора недостаточно. В этих случаях врачу необходима полная запись всей ЭКГ за время наблюдения. Причем для оценки циркадного ритма сердечной деятельности запись ЭКГ должна продолжаться не менее 24 часов. К тому же при меньшей длительности записи снижается еще и чувствительность метода. Поэтому-то в последнее время все большее распространение получает многосуточное ЭКГ-мониторирование. Надо сказать, что подобное мониторирование обладает неоспоримыми достоинствами. Используя одну-единственную запись ЭКГ, можно обнаружить редкие, наблюдаемые не каждый день, нарушения сердечного ритма, оценить вариабельность выявленных нарушений и, наконец, индивидуально подобрать антиаритмические и антиангиальные препараты.

Однако диагностические возможности регистратора определяются не только длительностью мониторирования. Не менее важной характеристикой является и число регистрируемых отведений. В современных Холтеровских системах предпочтение отдается трехканальной записи, поскольку для диагностики и оценки ишемических изменений ЭКГ двух отведений недостаточно. Применение трех отведений, при их расположении близком к ортогональному (например, V4, V6, avF), практически исключает возможность пропуска транзиторной ишемии миокарда и позволяет оценивать локализацию выявленных ишемических изменений ЭКГ. Трехканальная запись предпочтительнее и для оценки нарушений внутрижелудочкового проведения. Качество регистрации Холтеровских мониторов во многом зависит от частотного диапазона и разрядности аналого-цифрового преобразователя (АЦП). На данный момент хорошими считаются регистраторы, способные улавливать изменения частоты в диапазоне от 0,1 до 35 Гц, к тому же оснащенные 10-разрядным АЦП. При более низкой разрядности аналого-цифрового преобразователя невозможно точно оценить низкоамплитудные компоненты ЭКГ, поэтому такие мониторы можно применять лишь для грубой оценки нарушений ритма. Как показывает практика, не оправдывает себя и применение мониторов, применяющих сжатую форму записи информации. Такая “экономия” может привести к столь сильному искажению ЭКГ, особенно ее низкоамплитудных компонентов, что кардиолог при всем своем желании не может избежать диагностических ошибок. Без преувеличения можно сказать, что новый тип носителя информации — энергонезависимая цифровая память (“Flash”), появившись в начале 90-х годов, совершил настоящий революционный переворот в методе Холтеровского мониторирования. До этого времени, ЭКГ записывали либо на магнитные ленты, либо на цифровые регистраторы. Каждый способ регистрации имел свои преимущества.

Из-за отсутствия помех и искажений, присущим записи на магнитную ленту, энергозависимая цифровая запись гарантировала высокое качество записи ЭКГ. Однако у нее был один, но очень существенный недостаток — при разрядке батареек цифровая запись могла пропасть. Это, естественно, создавало неудобства (и немалые) в работе врача.

Качество магнитной записи ЭКГ хуже, зато информацию можно долго хранить и не бояться, что разрядятся батарейки и она пропадет. Энергонезависимая цифровая память сочетает в себе достоинства обоих ранее существовавших носителей информации. К тому же при записи на “Flash”-карту не нужно менять кассеты, а для передачи информации в компьютер не нужны специальные устройства считывания.

Но сбор информации — это только первый шаг на пути к успеху. Очень многое зависит от того, насколько эффективно она используется. И здесь очень многое зависит от обрабатывающего комплекса, т. е. от “качества” программного обеспечения и технических возможностей самого компьютера. Постоянное (к тому же весьма плодотворное) сотрудничество врачей и программистов значительно расширило сферу использования Холтеровского мониторирования, хоть основной областью применения этого метода по-прежнему остается оценка нарушений ритма сердца и транзиторной ишемии миокарда.

При анализе аритмий прежде всего нужно оценить форму QRS-комплекса. Это позволит выделить комплексы желудочкового происхождения — сливные комплексы, желудочковые экстрасистолы и ритмы, а также эпизоды нарушения внутрижелудочкового проведения — комплексы с синдромом WPW и с блокадой ножек пучка Гиса. Во всех Холтеровских системах по форме QRS-комплекса и интервалу RR все аритмии автоматически разделяются на классы, но число таких классов определяется возможностями данной системы (наиболее совершенные системы способны выделять до 50 классов аритмий). Обязательно разделение на желудочковые и наджелудочковые аритмии, по числу комплексов в эпизоде аритмии (одиночные, парные, групповые, пароксизмы), по ЧСС в эпизоде (ритмы, тахикардии) и выделение пауз с оценкой их длительности. Во многих системах дополнительно предусматривается разделение по интервалу сцепления (ранние типа R/T, поздние экстрасистолы), по величине компенсаторной паузы (полная, неполная, постэкстрасистолическое угнетение синусового узла). В наиболее совершенных Холтеровских системах предусмотрена возможность диалога врача и компьютера. Иными словами, врач сам может выделить классы нарушений ритма — объединить или разделить автоматически выделенные классы и переименовать их, т. е. установить тот диагноз, который, по его мнению, наиболее соответствует выявленному аритмическому феномену.

Сравнительно недавно появились Холтеровские системы, способные оценивать смену ритма. Автоматическое выделение периодов изменения основного ритма сердца (в частности, перехода с синусового ритма на узловой) стало поистине незаменимым при оценке аритмий, возникающих на фоне разных ритмов. Прекрасно иллюстрирует открывшиеся возможности следующий пример. Как известно, на фоне фибрилляции предсердий предсердные экстрасистолы не возникают. В то же время их появление до развития пароксизма фибрилляции на синусовом ритме имеет большое клиническое значение, а определить наличие предсердных экстрасистол можно лишь единственным способом — выделив отдельно периоды фибрилляции предсердий и синусового ритма.

При оценке ишемических изменений ЭКГ диагностическое значение имеет достаточно малое смещение сегмента ST (всего на 100 мкв) и лишь высокочувствительная система с точностью измерения 10–15 мкв способна зафиксировать такое смещение. Но клиническое значение имеет не только величина, но и наклон сегмента ST(восходящий, нисходящий). Причем регистрация этих параметров должна производиться одновременно по трем отведениям.

Современные Холтеровские системы “наделены способностью” автоматически выделять эпизоды смещения ST, имеющие диагностическое значение, учитывая при этом вариабельность сегмента ST. После того, как врач подтвердит ишемический характер выявленных изменений ST-T, компьютер автоматически рассчитывает характеристики эпизодов — число, длительность, выраженность, вектор смещения ST, “пороговую” и максимальную ЧСС, интеграл смещения ST (так называемый “индекс ишемии”). Словом, польза от применения Холтеровских систем несомненна: врач получает у больных ИБС больший объем диагностически значимой информации и к тому же избавляется от необходимости рассчитывать эти характеристики “вручную”. Лучшие Холтеровские системы способны в компактной форме “представить отчет” об ЭКГ-мониторировании (значения ЧСС, примеры аритмий с оценкой их числа и характеристик, примеры смещения сегмента ST) да еще и “прокомментировать” зарегистрированные у больного нарушения с учетом возрастных нормативов, клинической значимости и возможному прогностическому значению. По мнению кардиологов, использующих в своей практике Холтеровские системы, “наличие подобных клинических комментариев, конечно, не избавляет врача от необходимости думать, но позволяет не забыть обратить внимание на диагностически значимую информацию”.

Работа над расширением возможностей Холтеровского мониторирования продолжается и сейчас интенсивно изучается клиническое значение выявления наличия поздних потенциалов миокарда и анализа вариабельности QT-интервала. Вполне возможно, что в ближайшем будущем эти функции войдут в обязательный набор Холтеровской системы высокого уровня.

В последние годы большой интерес ученых (причем не только кардиологов) вызывает оценка вариабельности RR-интервалов (или вариабельности кровообращения). По мнению профессора Яблучанского, анализ параметров разброса RR-интервалов незаменим “при оценке резервов и качества здоровья, оценки способности противостоять болезням, определении вероятности качественного и своевременного выздоровления, предупреждении обострений хронических болезней, подборе лекарств, контроле, оптимизации и прогнозировании результатов лечения и профессиональном отборе”. Словом, оценка вариабельности RR-интервалов превращает Холтеровское мониторирования в “инструмент” исследования регуляторных систем организма. Применяя этот “инструмент”, нельзя забывать, что проведение подобной диагностики возможно лишь на эпизодах синусового ритма, либо вовсе свободных от экстрасистол, либо с малым числом экстрасистол (не более трех в минуту). К тому же системы анализа вариабельности RR-интервалов должны удовлетворять требованиям рабочей группы Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии. На Западе существует множество таких систем, созданных на базе компьютерного кардиографа. В нашей стране необходимые характеристики имеют компьютерные диагностические системы на базе “CardioLab 2000” и “ANS Pro”, разработанные сотрудниками Факультета фундаментальной медицины Харьковского национального университета и Государственного аэрокосмического университета “ХАИ”.

Для анализа вариабельности RR-интервалов используют различные математические методы. Но, пожалуй, больше всего информации о состоянии регуляторных систем дает применение спектрального анализа. Ритмограмму, подвергшуюся математической обработке, называют спектрограммой ритмограммы. На спектрограмме выделяют четыре характерные зоны:

Ultra Low Friquency (ULF) — зона сверхнизких частот (0–0.0033 Гц)

Very Low Friquency (VLF) — зона очень низких частот (0.0033–0.04 Гц)

Low Friquency (LF) — зона низких частот (0,04–0,15 Гц)

High Friquency (HF) — зона высоких частот (0,15–0,4 Гц)

Зону сверхнизких частот анализируют по суточным записям ЭКГ. Для анализа остальных трех зон достаточно пятиминутной записи. Величина общей мощности спектра содержит информацию о состоянии нейрогуморальной регуляции организма в целом, однако ничего не сообщает о характере взаимоотношений между различными звеньями регуляторной системы. Величина мощности определенной частотной зоны спектра “информирует” врача о состоянии соответствующей регуляторной системы организма. Происхождение зоны ULF неизвестно, но именно с ее помощью можно получить наиболее точный прогноз внезапной смерти. Мощность зоны VLF связана с терморегуляцией и гуморальными системами. Мощность зоны LF обусловлена симпатической регуляцией, а мощность зоны HF — парасимпатической регуляцией. Рабочая группа Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии предложила нормативы вариабельности кровообращения. Дополненные харьковскими исследователями (табл. 1), эти нормативы чрезвычайно полезны при тестировании и здоровых людей, и больных.

Таблица 1. Нормативы вариабельности кровообращения для здоровых лиц
Показатель Единицы измерения Среднее значение, стандартное отклонение
Общая мощность 1*10(-3) с2 3466 ± 1018
VLF 1*10(-3) с2 1591 ± 407
VLF norm Безразм 0,45 ± 0,07
LF abs 1*10(-3) с2 1170 ± 416
LF norm Безразм 0,34 ± 0,04
HF abs 1*10(-3) с2 705 ± 203
HF norm Безразм 0,21 ± 0,03
LF/HF Безразм 1,7 ± 0,3
Канториан (k) Безразм 0,9 ± 0,07

В частности, уменьшение общей мощности при одновременном увеличении мощности зоны низких частот и падении (или отсутствии изменений) спектральной мощности в зоне высоких частот свидетельствует о нормальной устойчивости организма к физическим нагрузкам. Некоторое снижение общей мощности спектра, сопровождающееся возрастанием мощности низкочастотной компоненты и уменьшением мощности высокочастотной компоненты,— характерные признаки нормальной реакции на психоэмоциональный стресс. Для больных с тревожными состояниями характерна гиперреактивность симпатической нервной системы, которая при адекватно подобранной терапии имеет свойство исчезать.

Но какую бы цель не преследовала диагностика регуляторных систем, в любом случае для “вынесения вердикта” необходимо провести сравнение с базальным уровнем регуляторных систем (табл. 2).

Таблица 2. Диагностический алгоритм оценки базального состояния регуляторных систем пациента [4]
Фрагмент формулы заключения Показатель и границы значений
1.Уровень нейрогуморальной регуляции *Var
1.1 Высокий Более 0,03
1.2 Умеренный 0,02–0,03
1.3 Низкий 0,015–0,02
1.4 Критический Менее 0, 15 Более 0,12
2. Стрессовая устойчивость Менее 0,9
2.1 Высокая Более 0,93
2.2 Умеренная 0,9–0,93
2.3 Низкая Менее 0,9
3. Регуляция VLF, LF/HF
3.1 Баланс регуляторных звеньев 900-1740,1,3–1,9
3.2 Преобладание гуморальной регуляции Более 1740, 1,3–1,9
3.3 Преобладание гуморальной и симпатической нервной регуляции Более 1740, более 1,9
3.4 Преобладание гуморальной и парасимпатической нервной регуляции Более 1740,менее 0,8
3.5 Преобладание нервной регуляции с балансом вегетативных механизмов Менее 900,1,3–1,9
3.6 Преобладание симпатической нервной регуляции Менее 900, более 1,9
3.7 Преобладание парасимпатической нервной регуляции Менее 900, менее 1,3
4. Риск фатальных состояний Var, LF/HF
4.1 Низкий Более 0,025, менее 1,9
4.2 Умеренный 0,015–0,025, менее 3,5
4.3 Высокий 0,010–0,015, менее 1,0 и более 3,5 или любая, более 15,0
4.4 Очень высокий менее 0,010, любая

* Величина вариации (Var) характеризует относительную изменчивость определенного звена регуляторной системы. Канториан отражает степень стохастичности (т. е. “случайности”) последовательности периодов сердечных циклов

По большому счету исследование регуляторных систем нельзя считать классическим способом диагностирования, поскольку конкретное заболевание не вызывает каких-либо специфических, характерных только для него изменений спектра. Таким путем можно лишь оценить скрытые резервы индивидуального организма, но от них, этих резервов, нередко зависит исход болезни. Во избежание искажений за 12 часов до исследования запрещается прием медикаментов, кофе и алкоголя. В этот промежуток времени весьма нежелательны и физические, и психические стрессы. Запись ритмограммы обычно проводится утром, между девятью и двенадцатью часами, а для исключения ментальных влияний некоторые специалисты во время исследования показывают пациентам нейтральные видеофильмы. Любое исследование начинается с оценки базальных свойств регуляторных систем, а затем в зависимости от цели диагностики выбирается необходимая проба.

Практика свидетельствует, что соблюдение этих условий обеспечивает получение наиболее объективной информации о состоянии регуляторных систем пациента.

Уровень регуляции человека, по выражению генетиков, детерминируется наследственными и средовыми факторами, причем ведущую роль играет наследственность.

Если уровень регуляции (т. е. общая мощность спектрограммы) соответствует среднестатистической норме, то даже при тяжелом заболевании велика вероятность благоприятного исхода. В случае гиперреактивности или гипореактивности регуляторной системы прогноз намного хуже. И вот почему.

В начальной фазе болезни преобладают деструктивные компоненты. Чрезмерная активация регуляторной системы способствует их усилению. Но даже в восстановительной фазе заболевания сверхактивная регуляция “делает свое черное дело”, способствуя гипертрофическому развитию патологических и саногенетических процессов.

Гипореактивность системы регуляции означает, что центр практически утрачивает контроль над ходом болезни. Системные саногенетические механизмы, опосредованные центром, “бездействуют”. Истощение регуляции (т. е. крайне низкая общая мощность) — верный признак неизбежной внезапной смерти.

Очень важной характеристикой регуляции является устойчивость к стрессу, определяемая величиной канториана (табл. 2). Между мощностью и устойчивостью регуляторных систем существуют очень тесные, но не однозначные взаимоотношения. Устойчивость к стрессу означает, что даже в экстремальных обстоятельствах все функции и системы организма находятся под контролем регуляторных систем. В этом случае значение канториана достаточно велико. По мере уменьшения канториана возрастает опасность “сбоя” регуляции. Здоровому человеку такое “поведение” регуляторной системы грозит потерей здоровья, а у больного — свидетельствует о возможности неблагоприятного течения болезни.

Не менее значим баланс трех основных звеньев регуляции — гуморального, симпатического и парасимпатического. Его обычно оценивают по соотношению мощностей определенных зон частотного спектра.

При нормальной или несколько завышенной общей мощности регуляции реакция организма будет различаться в зависимости от преобладания того или иного звена регуляции. Преобладает гуморальное звено — жди возникновения или усиления наступившего ранее гиперреактивного стресса с устойчивыми (либо усиливающимися) альтеративными фазами и реакциями. Сходный эффект наблюдается и в случае преобладания симпатического звена. Преобладание же парасимпатического звена регуляции “дарит” надежду на стабильность.

В падении общей регуляции главную роль, как правило, играет снижение мощности ее парасимпатического звена. Иными словами, в этом случае происходит перераспределение общей мощности в пользу ее гуморального или симпатического звена. Но баланс этот имеет свойство меняться и, конечно же, наиболее полную информацию можно получить лишь оценивая его в динамике.

Огромное практическое значение имеет оценка физиологичности реакций регуляторных систем. Она позволяет определить характер реагирования регуляторных систем на внешние и внутренние возмущающие факторы, упрощает выбор метода лечения, дает возможность оценить его эффективность и правильность выбранной тактики лечения больного. Проводится такая оценка в общепринятых функциональных и фармакологических пробах с адреностимуляторами, адреноблокаторами, атропином и т. д. Если физиологические реакции соответствуют норме, то независимо от общего состояния пациента и клинических проявлений заболевания, можно надеяться на благоприятный исход болезни. Но, к сожалению, врачу чаще приходится иметь дело с нарушениями физиологических реакций. Условно можно выделить три типа нарушений — гиперреактивные, гипореактивные и патологические. При гиперреактивных и гипореактивных нарушениях реакции просто выходят за рамки физиологической нормы. В этих случаях нужно лишь оценить степень их отклонения от нормы. Патологические реакции требуют детального исследования и описания. Наиболее простой вариант — патологическое реагирование на какую-то определенную пробу, более сложный — патологические реакции на все пробы.

Системы, применяемые для диагностирования регуляторных систем, позволяют получать точные количественные характеристики регуляции организма. На первый взгляд, с помощью цифровых показателей можно точнее охарактеризовать состояние регуляторных систем. Но это на первый взгляд. На самом деле регуляторные системы подвержены краткосрочным и долгосрочным изменениям, а найденные показатели оценивают регуляцию на момент ее исследования при совокупности ограничивающих условий. Именно поэтому врачи отдают предпочтение более привычным, качественным характеристикам регуляторных систем — высокий, умеренный, низкий и т. п.

Литература

  1. Яблучанский Н. И., Мартыненко А. В., Исаева А. С. Основы практического применения неинвазивной технологии регуляторных систем человека.— Харьков: изд-во “Основа”.— С. 87.
  2. Тихоненко В. М. Возможности современных Холтеровских систем // http://incart.spb. ru/russian/artvm.htm
  3. Клиническая фармакология ренин-ангиотензиновой системы // http. www./medreal. ru
  4. Яблучанский Н. Я. и др. Основы практического применения неинвазивной технологии исследования регуляторных систем человека.— Харьков: изд-во “Основа”, 2000.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика