Логотип журнала "Провизор"








Ю. Ю. Кобеляцкий, Т. В. Бондаренко,
А. Н. Кудряшов, Л. Ю. Бессарабов

Использование месулида для послеоперационного обезболивания в травматологии

Днепропетровская государственная медицинская академия, кафедра анестезиологии и интенсивной терапии

Почти все пациенты в послеоперационном периоде испытывают боль выраженной интенсивности, которая либо не купируется, либо корригируется недостаточно (Овечкин А. М. и соавт., 1996). Избыточная продукция биологически активных веществ, развивающаяся интраоперационно (простагландины, кининоподобные пептиды, гистамин, серотонин, катехоламины), требует дополнительной коррекции, которая может быть достигнута нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и кортикостероидами (Гиммельфарб Г. Н. и соавт. 1992, Осипова Н. А. и соавт., 1993).

Предпосылкой для этого является подтверждение участия этой группы препаратов в спинальных ноцицептивных процессах (McCormack К., 1994). Однако традиционные НПВП уже не удовлетворяют врачей из-за их раздражающего действия на слизистую желудка, гепато- и нефротоксичности, нарушения функции тромбоцитов, что ограничивает их использование в клинике.

В настоящее время мировая тенденция состоит в синтезе препаратов с селективными свойствами, которые позволяют сделать использование того или иного средства максимально безопасным и эффективным. Появление селективных ингибиторов ЦОГ-2 (Mitchell, J. A et а1. 1994, Needlemann P., Isakson P. С. 1997, Berde С., Sundel R., 1998) открывает новые возможности и для послеоперационного обезболивания.

Среди наиболее широко применяемых в клинической практике селективных ингибиторов ЦОГ-2 можно назвать мелоксикам, целекоксиб и ниМесулид®.

Данная работа является продолжением серии работ кафедры анестезиологии и интенсивной терапии, касающихся вопросов изучения НПВП различных классов для послеоперационного обезболивания (Тютюнник А. Г., 1997, Кобеляцкий Ю. Ю., Кравченко А. М., 1997–1998, Кравченко А. М., 1999)

Целью работы явилось исследование эффективности использования Месулида® (компания “Sanofi”) для послеоперационного обезболивания в травматологической практике в сравнении с традиционными нестероидными противовоспалительными препаратами, исходя из особенностей патофизиологии мышечно-скелетной и послеоперационной боли в травматологии.

Материалы и методы. Было обследовано 36 больных, которые по виду послеоперационного обезболивания были разделены на 2 группы по 18 человек. Первую (контрольную) составили больные, для послеоперационного обезболивания которых использовался кетанов (сразу после операции в/м 30 мг и далее по требованию больных), вторую (основную) — с использованием Месулида® (по 1таб./100 мг) через 12 часов в первые 2–3 послеоперационных дня. В каждой группе было по 11 мужчин и 7 женщин. Средний возраст обследованных больных составлял в группе получавших Месулид® 36,1 ± 3,4 года, в группе получавших кетанов — 33,6 ± 3,0 года (табл. 1). Операционный риск по ASA составлял I–II.

Таблица 1. Характеристика групп исследования

Показатель

Месулид ®

Контроль (кетанов)

1. Количество больных 18 18
2. Возраст, лет 36,1 ± 3,4 33,6 ± 3,0
3. Пол, м:ж 11:7 11:7
4. Риск анестезии (ASA) 1:11 ст. 13:5 15:3

Вид интраоперационного обезболивания

Спинномозговая анестезия 7 6
Внутривенная анестезия 9 10
Проводниковая анестезия 2 2

Среди оперированных преобладали мужчины (88,4%) Распределение больных по виду оперативных вмешательств представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных по виду операционных вмешательств
Диагноз Количество больных
Месулид ® Контроль (кетанов)
1. Удаление металлоконструкции 3 2
2. Менискэктомия 1 2
3. Открытая репозиция 3 2
4. ПХО 2 1
5. Металлоостеосинтез 7 6
6. Остеотомия 2 5
Всего 18 18

Группы были сопоставимы и по виду интраоперационного обезболивания. Применялись внутривенная, спинальная и проводниковая анестезия с преобладанием первой.

Оценка эффективности терапевтического эффекта препаратов осуществлялась на 10 этапах (I — до операции, II — через 1 час, III — через 6 часов, IV — через 12 часов, V — через 18 часов, VI — через 24 часа, VII — через 36 часов, VIII — через 48 часов, IX — через 60 часов, Х — через 72 часа после операции). Выбор этапов определялся динамикой послеоперационного болевого синдрома. Интенсивность боли оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при движении до операции, через каждые 6 часов в первые сутки, через 12 часов на вторые и третьи послеоперационные сутки. В качестве интегрального гемодинамического параметра изучали среднее артериальное давление и температуру тела для оценки неспецифического воспалительного ответа на операционную травму. Вегетативный статус изучали с помощью индекса Кредо (ИК). Использовалась параллельная оценка эффективности устранения боли больным (ЭУБ) и врачом (ОВ). Математические расчеты производились с помощью IBM PC Pentium с использованием программ Excel 7 и Stadia версия 4. 0 методом вариационной параметрической статистики с вычислением достоверности наблюдений по критерию Стьюдента (t).

Результаты

При изучении болевого профиля выявлено, что Месулид® уступает кетанову по силе анальгетического действия в покое в 1,5–2 раза. В группе пациентов, получавших Месулид®, максимальная выраженность болевого синдрома имела место как в покое (рис. 1), так и при движении (рис. 2) в первые 6 часов после операции, тогда как в контроле пик приходился на первый послеоперационный час. На вторые сутки субъективная оценка боли была даже в движении менее 20 мм, что оценивалось как слабая боль, однако больные продолжали требовать обезболивания. Больные от применения кетанова для купирования болевого синдрома отказывались лишь на 3, а порой на 4 сутки. Месулид® оказывает высокую противовоспалительную активность при малых и средних травматологических операциях. Наибольшую эффективность Месулид® показал при операциях по поводу удаления металлоконструкций. Больные уже на вторые сутки отказывались от дальнейшего применения препарата. При операциях по поводу открытой репозиции и металлоостеосинтеза наряду с Месулидом® приходилось использовать в первые сутки наркотические анальгетики, частота их применения не превышала 1 раза в сутки. Дальнейшее послеоперационное обезболивание проводилось Месулидом®. В контрольной группе наибольшая эффективность отмечена при открытых репозициях и металлоостеосинтезе, однако при операциях на голени болевой синдром лишь при комбинации кетанова с морфином, причем эти препараты приходилось вводить через 30 мин. и через 1 час после окончания операционного вмешательства, а в одном случае на операционном столе через 10 минут после окончания анестезии. В результате исследования оказалось, что кетанов в дозе 30 мг у многих больных болевой синдром не устраняет либо устраняет кратковременно. При применении кетанова в дозе 60 мг болевой синдром купировался через 15–20 минут и анальгетический эффект сохранялся на протяжении 8–10 часов.

рис. 1
Рис. 1. Интенсивность боли в покое

рис. 2
Рис. 2. Интенсивность боли в движении

Для более эффективного применения Месулида® и кетанова с целью послеоперационного обезболивания в травматологии нужно исходить из объема и длительности оперативного вмешательства, а также показаний и противопоказаний для назначения препаратов.

В то же время Месулид® показал значительно большую противовоспалительную эффективность в сравнении с кетановом. Так, в контрольной группе даже на фоне введения кетанова имело место повышение температуры тела до 38,5-390С, поэтому иногда для купирования гипертермического синдрома требовалось введение ацелизина и других антипиретиков. У одного больного на 3 сутки отмечено носовое кровотечение. У больных, которым Месулид® вводили до операции, гемодинамика и температура тела оставались без изменений. У больных, которые получали Месулид® после оперативного вмешательства, гемодинамика изменялась незначительно, температура в среднем не превышала 37,50С, что свидетельствовало об уменьшении воспалительного компонента, без устранения которого практически не представляется возможным достичь полноценного обезболивания и комфортного состояния пациента. Для повышения эффективности послеоперационного обезболивания в каждом случае необходимо учитывать объем, длительность оперативного вмешательства, а также особенности фармакокинетики и фармакодинамики анальгетика.

Уровень среднего артериального давления был достоверно ниже в группе Месулида® (рис. 3). Частота сердечных сокращений через 6, 24 и 72 часа в группе Месулида® была достоверно меньше, чем в контроле (табл. 3).

рис. 3
Рис. 3. Динамика среднего артериального давления в группах

Таблица 3. Сравнительная характеристика показателей вегетативного статуса и частоты сердечных сокращений в группах (М ± м)
Этапы ИК ЧСC
Месулид® Контроль (кетанов) Месулид® Контроль (кетанов)
До 1,98 ± 0,32 3,80 ± 0,23 79,68 ± 4,70 85,33 ± 2,23
1 час 4,29 ± 0,35 3,53 ± 0,46 86,57 ± 2,14 82,78 ± 4,99
6 часов 2,37 ± 0,66 5,02 ± 0,47 84,65 ± 1,91 81,00 ± 4,91*
12 часов 2,21 ± 0,54* 8,68 ± 0,72 86,00 ± 1,82 85,78 ± 2,19
18 часов 3,20 ± 0,16* 6,38 ± 1,78 82,40 ± 1,61 83,18 ± 1,29
24 часов 3,24 ± 0,25* 6,38 ± 0,16 76,33 ± 4,71 81,65 ± 1,14*
36 часов 4,88 ± 0,13* 12,90 ± 1,59 81,06 ± 1,24 81,06 ± 1,23
48 часов 2,10 ± 0,24 2,57 ± 0,14 81,40 ± 1,69 74,63 ± 4,80
72 часов -2,38 ± 0,15 1,90 ± 0,22 76,75 ± 0,91 77,54 ± 1,76*

Примечание: * р < 0,05 по сравнению с контрольными значениями

Для повышения достоверности клинической оценки проведенной терапии мы посчитали целесообразным сопоставить оценку боли, данную больным (эффективность) и врачом (успех терапии и переносимость) (табл. 4). Такой подход позволил значительно повысить объективность оценки. В группе больных, получавших Месулид®, по мнению врача отмечено в 2,5 раза больше отличных оценок проведенной обезболивающей терапии в сравнении с контролем и в 4 раза меньше неудовлетворительных результатов. У 17 из 18 больных эффект терапии оценен как “отлично” и “хорошо”, в то время как в контроле лишь 11 из 18 больных дали позитивную оценку обезболиванию.

Таблица 4. Сравнительная эффективность терапии
Оценка Оценка врача Оценка больного
Успех терапии Переносимость Эффективность
Месулид ® Кетанов Месулид ® Кетанов Месулид ® Кетанов
Отл. 10 4 10 4 11 4
Хор. 3 7 3 7 6 7
Удов. 1 4 1 4 - 4
Неудов. 4 4 4 4 1 3
Всего 18 18 18 18 18 18

Выводы

  1. Послеоперационный болевой синдром при мелких и средних травматологических операциях характеризуется умеренной интенсивностью с максимумом через 6 часов и значительным снижением в течение первых суток.
  2. Месулид® может использоваться для послеоперационного обезболивания в травматологии с учетом вида оперативного вмешательства.
  3. Месулид® наиболее показан при извлечении металлоконструкций и позволяет снизить воспалительный ответ на операцию и потребность в наркотических препаратах.
  4. Месулид® является более безопасным препаратом, чем традиционные нестероидные противовоспалительные препараты.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика