Логотип журнала "Провизор"








И. Г. Березняков, О. С. Губина

Антибактериальное лечение внебольничных пневмоний: теория и практика

Харьковская медицинская академия последипломного образования, ЦКБ № 5, г. Харькова

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ) X-го пересмотра (1992) пневмония определяется как «группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации». Инфекционный характер заболевания отличает пневмонии от пневмонитов (альвеолитов), которые могут быть составной частью клинической картины других болезней (например, системной красной волчанки), развиваться под воздействием ионизирующего излучения (радиационный пневмонит), лекарственных препаратов (например, при длительном употреблении амиодарона) и т. д. [1].

Заболеваемость пневмониями в развитых странах мира колеблется в пределах 3,6–16 случаев на 1 тысячу населения в год. Несмотря на достигнутые успехи в лечении заболевания, среди причин смерти пневмонии занимают третье место в Швеции (после болезней сердечно-сосудистой системы и опухолей) и шестое место (но первое — среди инфекционных заболеваний) — в США.

К сожалению, своевременная этиологическая диагностика пневмоний зачастую невозможна. Более того, у 30–50% больных возбудитель так и остается нераспознанным. Отсюда очевидна необходимость выделения всех факторов, помогающих сузить круг предполагаемых возбудителей и повысить эффективность терапии. Как оказалось, наиболее ценную информацию можно почерпнуть из условий возникновения заболевания и характеристики пациента. В последнее десятилетие наиболее популярной стала следующая классификация пневмоний. По условиям возникновения различают внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии. Внебольничная пневмония развивается у человека вне пределов стационара. Внутрибольничная пневмония вызывается госпитальными штаммами микробов и диагностируется у больных спустя 48 и более часов пребывания в стационаре, независимо от причины госпитализации и при условии, что у пациентов при поступлении в стационар отсутствовали начальные признаки инфекционного заболевания нижних отделов дыхательного тракта.

Недостаток достоверных сведений об этиологии заболевания обусловливает необходимость назначения медикаментов «вслепую», то есть эмпирически. Эмпирическая антимикробная терапия опирается на эпидемиологические данные о встречаемости определенных возбудителей в зависимости от локализации и характера инфекционного заболевания, условий его возникновения, особенностей больного и т. д. Другими словами, на основании учета совокупности анамнестических и клинических признаков делается предположение о вероятном возбудителе (возбудителях) заболевания и затем подбираются антибактериальные препараты, которые в соответствии с их спектром противомикробной активности могли бы оказаться наиболее эффективными в данной клинической ситуации.

Выбор антибактериальных средств для эмпирической терапии внебольничных пневмоний производится с учетом:

  1. эпидемиологических данных о наиболее вероятных возбудителях заболевания;
  2. спектра действия препарата, который должен охватывать предполагаемых возбудителей;
  3. сведений об уровне устойчивости возбудителей к данному медикаменту.

Этиологическая структура внебольничных пневмоний неодинакова в разных странах мира. В доантибактериальную эру у 95% больных пневмониями возбудителем оказывался пневмококк [2]. С тех пор этиология заболевания кардинально изменилась. Недостаток серьезных отечественных исследований в этой области вынуждает ориентироваться на сводную евро-американскую статистику. Если удается установить этиологию заболевания, то наиболее частыми возбудителями оказываются пневмококки (около 50% случаев). На долю гемофильной палочки приходится не более 10–19% случаев пневмоний. Этот микроорганизм наиболее часто обнаруживается у курильщиков и у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Moraxella catarrhalis выявляется у 1–10% больных, чаще — при легком течении заболевания. Этот микроб редко встречается у здоровых взрослых. Предрасполагающими факторами к инфицированию моракселлами являются курение, возраст старше 60 лет, иммунодефицитные состояния, нейтропения, хронические обструктивные заболевания легких.

В последнее десятилетие повсеместно возрастает этиологическая роль атипичных микроорганизмов — группы внутриклеточных микробов, которые в лабораторных условиях могут культивироваться только на специальных средах. К атипичным микроорганизмам относятся хламидии (Chlamydia pneumoniae), микоплазма (Mycoplasma pneumoniae) и легионелла (Legionella pneumophila). Таким образом, в настоящее время под «атипичными пневмониями» понимают заболевания, вызванные внутриклеточными микроорганизмами, причем возбудители не выявляются при обычном бактериологическом исследовании мокроты и нечувствительны к наиболее распространенным средствам эмпирической антибактериальной терапии: пенициллинам, цефалоспоринам и аминогликозидам [1].

Хламидии являются этиологическим фактором пневмонии у 10–12% больных (в отдельных исследованиях — до 21%). Характерны эпидемические подъемы заболеваемости с циклом 4–6 лет и длительностью эпидемии в закрытых коллективах 4–7 месяцев. Микоплазма ответственна за развитие пневмонии в 2–20% случаев, а в закрытых коллективах в летнее время (например, у военнослужащих) — до 50%. Наиболее часто поражаются молодые люди, особенно в возрасте до 20 лет. Напротив, в возрастной группе старше 60 лет этиологическая роль микоплазмы практически нулевая. Хламидии и микоплазма чаще обнаруживаются при легком течении пневмонии и у амбулаторных больных встречаются примерно в 25% случаев. Легионелла вызывает пневмонии менее чем у 5–7% пациентов (в отдельных исследованиях — до 15%). Для Украины легионелла пока является скорее эпизодическим возбудителем, в то время как в Испании этот микроб по своему удельному весу в этиологии пневмоний вышел на второе место после пневмококка.

Еще у части больных внебольничные пневмонии вызываются вирусами (нередко — в ассоциации с бактериями) и стафилококками. Этиологическая роль последних возрастает у молодых людей после эпидемий гриппа, а в средней и старшей возрастной группах — при кетоацидозе и алкоголизме.

За последние 10 лет в разных странах мира было опубликовано несколько согласованных документов по лечению внебольничных пневмоний. Соответствующие рекомендации приняты в 1998 г. и в России, и в Украине [3, 4]. Несмотря на ряд отличий, большинство документов совпадает во многих существенных деталях.

Прежде всего, больных с внебольничными пневмониями можно разделить на 2 группы: нуждающихся в госпитализации и тех, кого можно лечить в домашних условиях. Каждую из этих групп, в свою очередь, также можно разделить еще на 2 группы. Так, среди больных, нуждающихся в госпитализации, выделяют пациентов, которые могут лечиться в условиях обычного терапевтического отделения, а также пациентов, нуждающихся в проведении интенсивной терапии (их госпитализируют в отделения реанимации и интенсивной терапии). Если же больные могут лечиться дома, то в первую группу включают лиц в возрасте до 60 лет, не имеющих сопутствующих заболеваний, а во вторую — пациентов с сопутствующими болезнями и/или старше 60 лет [4].

Осенью 1999 г. членами Украинской ассоциации за рациональное применение антибиотиков начато ретроспективное исследование фармакотерапии внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита в амбулаторных условиях. Исследование проводится преимущественно среди врачей железнодорожной службы. На момент написания данной статьи получено более 180 анкет, из которых 69 были заполнены на основе историй болезни больных пневмониями. Следует уточнить, что анкеты получены из одного областного центра (Полтава) и нескольких районных центров Донецкой и Харьковской областей. Таким образом, мы располагаем только первыми результатами исследования. Они, естественно, позволяют как-то охарактеризовать ситуацию в городах с населением от нескольких десятков до нескольких сотен тысяч человек. Однако их нельзя распространять ни на крупные города, ни на сельскую местность. Тем не менее, представляется интересным сравнить действующие рекомендации по лечению внебольничных пневмоний с реальной клинической практикой. Выводы, которые будут сформулированы, являются скорее информацией к размышлению и носят предварительный характер.

Окончательные итоги будут подведены после завершения исследования (предположительно в конце 1-го полугодия 2000 г.).

Действующие рекомендации

Ниже рассматриваются спектр возбудителей и предложения по антибактериальной терапии двух групп больных, которые могут лечиться в амбулаторных условиях. Необходимо подчеркнуть, что все рекомендуемые антибиотики назначаются перорально.

Основными возбудителями внебольничных пневмоний у взрослых в возрасте до 60 лет являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila. В 30–50% случаев идентифицировать (установить) возбудителя не удается.

Средством выбора в лечении этой группы пневмоний являются макролиды (эритромицин, спирамицин, азитромицин). В случае их неэффективности либо при возникновении нежелательных явлений вместо макролидов назначают тетрациклины (доксициклин). Альтернативными препаратами являются новые фторхинолоны с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, грепафлоксацин и др.), однако они не зарегистрированы в Украине. В российских рекомендациях, в отличие от отечественных, средствами выбора в лечении внебольничных пневмоний у больных моложе 60 лет и не страдающих сопутствующими заболеваниями, являются аминопенициллины (амоксициллин) и макролиды. Такой подход обусловлен сопоставимой клинической эффективностью амоксициллина и макролидов, хотя спектр действия первого не включает атипичных микробов (микоплазму, хламидий, легионеллу).

У больных с сопутствующими заболеваниями и/или старше 60 лет основные возбудители внебольничных пневмоний представлены S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, грамотрицательными аэробными палочками. Антибиотиками выбора является комбинация макролидов с цефалоспоринами 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим) или защищенными аминопенициллинами (то есть соединением в одном препарате аминопенициллина с ингибитором бактериальных бета-лактамаз: амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам). В отечественных рекомендациях содержится еще один вариант сочетания макролидов — с ко-тримоксазолом (то есть комбинацией триметоприма с сульфаметоксазолом, известной у нас под названиями бисептол, гросептол и др.) [4]. Впрочем, целесообразность такого сочетания одобряется далеко не всеми специалистами. Альтернативные антибиотики — фторхинолоны с повышенной антипневмококковой активностью, которые, как указывалось выше, отсутствуют на украинском рынке.

Эффективность антибиотикотерапии оценивается спустя 48–72 часа от начала лечения. Отсутствие положительной динамики (снижения температуры тела, улучшения общего состояния пациента и т. д.) требует замены или увеличения дозы исходного препарата либо добавления антимикробного средства другой химической группы. Антибактериальное лечение продолжается в течение 3-х суток после нормализации температуры тела, но не должно быть меньше 5 дней.

Реальная практика

Всего обработано 69 анкет больных внебольничной пневмонией, получавших антибиотики в амбулаторных условиях. В исследование были включены 34 мужчины и 35 женщин в возрасте от 16 до 82 лет, в среднем 50,1+/-4,1 года. Правосторонняя пневмония диагностирована у 35 больных, левосторонняя — у 21, двусторонняя — у 3-х человек. У 10 больных локализация заболевания не была указана в анкете.

Каждому больному назначали в среднем 1,4 антибиотика. Длительность антибактериальной терапии в амбулаторных условиях составила в среднем 5,7+/-0,3 дня. У 23 больных (33%) заболевание успешно излечено, 46 человек (67%) для дальнейшей терапии были госпитализированы. Следует подчеркнуть, что в ряде регионов Украины заболевание пневмонией до сих пор рассматривается как показание к госпитализации больных. Такая практика, например, существует на станции Ясиноватая Донецкой железной дороги. Это приводит к удорожанию лечения. По данным зарубежной статистики, до 75–80% больных внебольничными пневмониями могут лечиться амбулаторно.

Данные о классах антимикробных средств и об отдельных препаратах, назначаемых в амбулаторных условиях для лечения внебольничных пневмоний, представлены на рисунках 1 и 2.

рис. 1
Рис. 1. Амбулаторное лечение пневмоний: распределение антимикробных препаратов по классам

Прежде всего, обращает на себя внимание тот факт, что почти четверть назначений антимикробных препаратов приходится на долю сульфаниламидов (в комбинации с триметопримом или без) и нитрофуранов. Назначение последних вообще не имеет под собой никаких оснований. Нитрофураны не обладают системным действием. Нитрофурантоин (фурадонин) применяется исключительно в терапии инфекций мочевых путей, а фуразолидон — для специфического или симптоматического лечения диареи и энтеритов, вызванных чувствительными к нему штаммами бактерий [5].

рис. 2
Рис. 2. Структура назначения антимикробных препаратов для лечения внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях

Применение сульфаниламидов (самостоятельно или в комбинации с триметопримом) для лечения пневмоний также не оправдано. Так, использование ко-тримоксазола ограничивается ростом устойчивости к нему основных возбудителей внебольничных пневмоний (в частности, пневмококков и гемофильных палочек) и сопряжено с высоким риском нежелательных реакций (побочных эффектов). В частности, устойчивость пневмококков к ко-тримоксазолу (триметоприм + сульфаметоксазол) в настоящее время регистрируется в 29–53% случаев [6]. Сама рациональность сочетания триметоприма с сульфаниламидом вызывает большие сомнения. С микробиологической, клинической и фармакоэкономической точек зрения при подавляющем большинстве распространенных инфекций, которые традиционно служили показанием к применению ко-тримоксазола (в том числе при внебольничных пневмониях), предпочтение следует отдавать монотерапии триметопримом или антибиотиками других групп [7, 8].

Из антибактериальных средств, назначаемых в амбулаторных условиях, чаще других используются гентамицин, ампициллин, доксициклин, линкомицин, цефазолин, рифампицин, ампиокс. Обращает на себя внимание высокий удельный вес инъекционных антибиотиков. Однако при лечении в домашних условиях предпочтение должно отдаваться таблетированным средствам. Следует признать, что переход к амбулаторному лечению большинства больных пневмонией в нашей стране потребует определенного времени, необходимого для адаптации как врачей, так и пациентов (психологическое неприятие лечения «таблетками», переоценка эффективности инъекционной терапии и т. д.).

Широкое применение гентамицина в амбулаторном лечении пневмоний не имеет под собой никаких оснований. Ведущий возбудитель пневмонии — пневмококк — обладает природной устойчивостью к этому антибиотику. В микробиологии гентамицин специально добавляют в селективную среду для выделения пневмококков [9]. Гентамицин и другие аминогликозиды не действуют и на атипичных микробов.

Вместо перорального ампициллина во всем мире используется амоксициллин. Преимуществом последнего являются лучшие фармакокинетические параметры (прежде всего, более надежное и стабильное всасывание) и меньшая кратность применения.

Линкомицин при назначении внутрь ассоциируется с довольно высокой частотой развития псевдомембранозного колита, который вызывается неконтролируемым размножением токсигенных штаммов Clostridium difficile. Цефазолин может назначаться только парентерально, что в наших условиях зачастую приводит к несоблюдению режима лечения (несвоевременное введение или пропуск очередной дозы антибиотика). Ампиокс (комбинация ампициллина с оксациллином) вообще не является удачной разработкой, поскольку скорость метаболизма у обоих антибиотиков — разная, а содержание каждого из действующих веществ в одной таблетке (ампуле) не всегда позволяет добиться адекватных концентраций антибактериальных препаратов в крови.

Рифампицин, хотя и назначается внутрь, также имеет ряд существенных недостатков. Многие микроорганизмы обладают способностью быстро развивать устойчивость к этому препарату, если он используется в виде монотерапии. Комбинирование же рифампицина с макролидами имеет смысл разве что в лечении легионеллезных пневмоний (к счастью, пока весьма редких в Украине).

Таким образом, только малая часть больных получала антибиотики, которые рекомендуются для амбулаторного лечения внебольничных пневмоний (доксициклин и эритромицин). Несомненно, что в крупных городах в перечне использующихся средств появятся новые макролиды (спирамицин, азитромицин) и амоксициллин. Однако не очень-то верится, что им удастся серьезно потеснить гентамицин, ко-тримоксазол и ампициллин.

Первые результаты исследования позволяют выделить еще некоторые особенности. Так, отхаркивающие и противокашлевые средства (бромгексин, реже — амброксол, мукалтин (экстракт алтея с гидрокарбонатом натрия) и др.) назначаются только немногим более 50% больных. Пневмонии, действительно, могут протекать с сухим или скудным кашлем, но, думается, не настолько часто. Наконец, почти каждый четвертый больной получает антигистаминные средства. Однако последние не предотвращают сенсибилизацию организма и развитие аллергической реакции, а лишь ослабляют ее проявления. Применение антигистаминных и противогрибковых (нистатин) препаратов совместно с антибиотиками ведет к полипрагмазии (избыточному назначению медикаментов) и необоснованным экономическим затратам [9].

Заключение

Предварительные результаты исследования выявили ряд существенных расхождений между действующими рекомендациями по амбулаторному лечению внебольничных пневмоний и рутинной клинической практикой. Полученные данные лишний раз свидетельствуют о необходимости подобного мониторирования. Мы приглашаем всех желающих присоединиться к проводимому исследованию. Контактные телефоны имеются в редакции журнала «Провизор».

Литература

  1. Березняков И. Г. Пневмонии: от этиологии к лечению//Провизор.— 1997.— № 21.
  2. D. J.Weatherall, J.G.G. Ledingham, D. A. Warrell, editors. Oxford textbook of medicine. Oxford, Melbourne, New York: Oxford University Press, 1988; 2.
  3. Навашин С. М., Чучалин А. Г., Белоусов Ю. Б. с соавт. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых//Клин. фармакол. тер.— 1999.— № 8 (1).— С. 41–50.
  4. Фещенко Ю. I. Сучаснi пiдходи до лiкування хворих на пневмонiю//Укр. хiмiотерапевт. журн.— 1999.— № 1 (1)— С. 4–8.
  5. Березняков И. Г., Страшный В. В. Антибактериальные средства: стратегия клинического применения.— Харьков: Константа, 1997.— 200 с.
  6. Stratchounski L. S., Stetsiouk O. U. Antibiotic resistance in Russia. Antibiotics Chemotherapy 1997; 1 (4): 8-9.
  7. Страчунский Л. С., Бойко Л. М., Блохин Б. М. и др. Фармакоэпидемиологическая оценка применения антибиотиков при респираторных инфекциях у детей в поликлинике//Антибиотики и химиотерапия.— 1997.— № 42 (10).—С. 10–14.
  8. Страчунский Л. С., Козлов Р. С. Современные взгляды на применение ко-тримоксазола//Клин. фармакол. тер.— 1997.— № 6 (2).—С. 27–31.
  9. Страчунский Л. С. Антибактериальная терапия: настоящее и будущее. Матерiали першої української школи по антибiотикотерапiї.— Київ, 1998.— С. 5–12.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика