Логотип журнала "Провизор"








Л. В. Львова,
канд. биол. наук

Осторожно: в опасности дети

Число врожденных патологий неуклонно растет. Почему они возникают, как усовершенствовать диагностику и разработать более эффективные способы лечения — эти вопросы волнуют специалистов самых разных профилей

Новое содружество

…эпоха прежнего содружества клинициста и генетика должна теперь смениться новой эпохой организованного содружества генетика, клинициста, биохимика и фармаколога. В этом принципиальная специфика новой научной эпохи. От такого содружества следует ожидать дальнейших больших успехов.

С.Н. Давиденков, 1961 год

С точки зрения современной медицинской генетики все болезни так или иначе связаны с геномом, хоть одни из них считаются наследственными, а другие ненаследуемыми. Разница же между этими двумя категориями заключается в том, что наследственные заболевания обусловлены дефектами генетического материала, а ненаследуемые — нарушением функционирования генов (или, как говорят генетики, экспрессии генов).

Сегодня число идентифицированных наследственных патологий приближается к пяти тысячам. Достоверных же оценок общего количества больных, страдающих этими заболеваниями, пока еще нет. По некоторым сведениям, врожденные дефекты обычно проявляются довольно рано (до 21 года) у каждого десятого молодого человека, но в то же время есть наследственные болезни (и их немало), которые обнаруживаются в более позднем возрасте.

В наше время медицинская генетика располагает мощным арсеналом высокоточных лабораторных методов, позволяющих выявить малейшие изменения в структуре генома. Но старый, испытанный в течение десятилетий метод составления родословных и ныне «может оказывать врачам существенные и неоценимые услуги». А в 20–30-х годах, на заре клинической генетики, с помощью этого метода Сергею Николаевичу Давиденкову удалось совершить настоящий переворот в неврологии.

При составлении родословных проводилось медицинское обследование родственников больного. Выяснялись географическое происхождение различных звеньев родословной, национальность и возраст, в котором начиналось заболевание. Обязательно собирались данные о наличии в семье микрогенотипов — так ученый назвал небольшие морфологические и физиологические «уклонения от среднего типа, большей частью вполне безвредные для их носителей и потому неуничтожаемые отбором». Этот метод позволил Давиденкову обнаружить новые нозологические формы и вскрыть причины многообразия клинических проявлений заболеваний, изучать взаимодействие генов и обосновать принципы профилактики наследственных болезней. Неординарный подход, сочетавший использование достижений экспериментальной генетики и богатый клинический опыт, привели его к мысли, что одно и то же проявление болезни может быть «реализовано различными генными комбинациями», а строгая классификация наследственных заболеваний должна быть «каталогом генов, а не фенотипических проявлений». Для справки: в зарубежной научной литературе положения о генетической неоднородности заболеваний появятся лишь спустя 40 лет, и тогда же В. А. Макьюсик составит первый каталог генов такого рода.

Сергей Николаевич Давиденков считал, что, основываясь на знании наследственной патологии, можно предотвратить возникновение новых генетических мутаций и подавить проявления мутантного гена, а это значит, что при своевременной квалифицированной профилактике развития наследственных болезней можно избежать.

С точки зрения современной науки наследственные болезни делятся на три группы: моногенные, мультифакториальные и хромосомные.

Моногенные заболевания обусловлены дефектом одного-единственного гена. Даже если родители являются носителями мутантного гена, их дети не обязательно получат это заболевание по наследству. Существует некая вероятность унаследовать семейный недуг. Она колеблется и зависит от того, каков тип наследования: аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный или сцепленный с полом. Сегодня известно очень много моногенных заболеваний. Среди них фенилкетонурия, серповидноклеточная анемия, гемофилия, глухота и гиперхолестеринемия. Страдает ими около 5% новорожденных.

Мультифакториальные заболевания тоже носят семейный характер, но для их развития требуется уже не один, а, по крайней мере, несколько дефектных генов да еще и определенные воздействия внешней среды, благоприятные для реализации потенциальных возможностей этих генов, т. е. развития болезни. К мультифакториальным заболеваниям принято относить артериальную гипертензию, коронарную болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, бронхиальную астму, ревматоидные артриты, некоторые формы рака, шизофрению и врожденные аномалии (заячья губа, волчья пасть и т. д.).

Современные методы молекулярно-генетического анализа, в частности, полимерная цепная реакция позволили точно установить для многих наследственных заболеваний не только локализацию дефектного гена, но и характер дефекта.

Хромосомные заболевания вызваны изменениями структуры или числа хромосом. Они регистрируются у 0,5% живорожденных и у 5–6% мертворожденных или умерших до года детей. Хромосомными аномалиями обусловлена большая часть спонтанных абортов. Очень часто с хромосомными аномалиями сочетаются врожденные пороки сердца. Причем пороки настолько серьезные, что без хирургического вмешательства до года доживает всего четвертая часть новорожденных, да и то половина детей находится в крайне тяжелом состоянии.

Большинство хромосомных болезней характеризуется множественными ярко выражеными нарушениями, в том числе и психической сферы. Как правило, эти болезни связаны с какими-либо крупными перестройками хромосом. Существует целый ряд болезней (их насчитывается более ста), обусловленных микроперестройками. При таких хромосомных синдромах клинические проявления либо минимальны, либо вовсе отсутствуют и поэтому диагностировать их можно только с помощью цитогенетических методов.

Инвазивная лабораторно-генетическая диагностика плода при необходимости проводится с 8-й по 22-ю неделю беременности. Анализ клеток плода позволяет точно диагностировать, по меньшей мере, 300 генных заболеваний и все хромосомные болезни. Но «нет предела совершенству», и специалисты надеются полностью отказаться от инвазивных процедур. Дело за малым — нужно только усовершенствовать методы отделения клеток плода, циркулирующие в крови беременной, от клеток будущей матери.

«Дурная» наследственность

По некоторым данным, примерно пятая часть нервных болезней обусловлена «дурной» наследственностью.

Наследственная сенсомоторная нейропатия Шарко—Мари — одно из наиболее распространенных заболеваний. Генетикам удалось установить местоположение семи генов, ответственных за его развитие, а для некоторых форм нейропатии уже известен и дефектный биохимический продукт, кодируемый этими генами.

В частности, при 1а типе наследственной полинейропатии обнаружен дефектный миелиновый белок Р22, роль которого чрезвычайно важна. Составляя всего 2–5% всех миелиновых белков, Р22 обеспечивает связи между аксонами и леммоцитами (шванновскими клетками). При аутосомно-доминантной нейропатии 1в типа выявлены изменения в гене, расположенном в 1-ой хромосоме и кодирующем белок РО. Этот белок составляет около половины всех белков миелина, и благодаря ему формируются связи между миелиновыми слоями. При сцепленной с полом наследственной полинейропатии установлена локализация гена в Х-хромосоме. Продукт этого гена — коннексин 32 отвечает за формирование связей между мембранами леммоцитов и цитоплазмой.

Спинальные мышечные дистрофии тоже представляют собой гетерогенную группу заболеваний. Они характеризуются дегенерацией клеток передних рогов спинного мозга. Клинически спинальные амиотрофии делятся на три типа: болезнь Верднига—Гофмана, промежуточная форма и болезнь Кугельберга—Веландера. Но все они вызваны мутациями (правда, различными) одного и того же гена, расположенного в 5-й хромосоме. По мнению врачей, выявление различий в мутациях этого гена позволит существенно повысить эффективность лечения, которое пока, к глубокому сожалению, является симптоматическим.

В современной неврологии некоторые заболевания получили очень образное наименование — болезни экспансии тринуклеотидных повторов. Яркий пример — бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди. Внешне она напоминает амиотрофический склероз, что порой становится причиной неверного диагноза. Это Х-сцепленное заболевание проявляется бульбарными нарушениями, слабостью в проксимальных отделах конечностей и различными эндокринными нарушениями — гинекомастией, повышенным содержанием эстрадиола в крови, нарушением толерантности к глюкозе, атрофией тестикул и нарушениями сперматогенеза. И все эти проявления связаны с мутациями гена, который локализован в длинном плече Х-хромосомы и отвечает за синтез рецепторов андрогенов. Мутации же заключаются в увеличении числа тринуклеотидных повторов в этом локусе. Причем, чем больше возрастает число таких повторов, тем тяжелее протекает заболевание. Клиническая картина этих заболеваний отличается большим полиморфизмом даже внутри одной семьи, и поэтому для точного диагностирования все чаще стали использовать непосредственное определение мутаций. Тем более, что ДНК-диагностика может выявить заболевание на доклинической стадии, а при необходимости провести и пренатальную диагностику. Но несмотря на то, что генетические дефекты, приводящие к болезни, известны, лечение до сих пор не разработано и остается симптоматическим. На сегодняшний день есть сведения о положительном эффекте токоферола, холина и пиладокса — аналога тиреотропин-рилизинг-гормона.

Случается и так, что два заболевания вызываются двумя разными мутациями одного и того же гена. К примеру, миодистрофия Дюшенна развивается в том случае, когда ген дистрофина отказывается работать и дистрофин не синтезируется. При нарушении работы этого гена, когда синтез дистрофина уменьшается и размер молекулы дистрофина изменяется, возникает миодистрофия Бекера. При лечении миопатии Дюшена, как и нейропатии Шарко—Мари, широко используется преднизолон. Правда, в 1988 году появился принципиально новый способ лечения, который состоит во введении нормальных миобластов в дистрофичную мышцу. Но за годы применения метода тканевой терапии специалисты так и не сумели прийти к единому мнению по поводу его эффективности, и сейчас исследуется возможность использования методов генотерапии. В частности, проводятся эксперименты по имплантации в мышцу нормальных клеток-предшественников и участков ДНК, кодирующих дистрофин.

Болезнь Вильсона—Коновалова — классический пример наследственного заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования. Ведущую роль в его патогенезе играет нарушение метаболизма меди в организме. Многие годы генетики потратили на поиски мифического дефектного гена церулоплазмина, поскольку практически у всех больных, страдающих болезнью Вильсона—Коновалова, наблюдалось снижение уровня сывороточного церулоплазмина — медьгликопротеида, участвующего в связывании и выведении меди. Однако поиски успехом не увенчались — структурные аномалии в гене, кодирующем церулоплазмин, отсутствовали. Но в 1988 году в длинном плече 13-й хромосомы был обнаружен ген гепатолентикулярной дегенерации. В 1992 году был идентифицирован ген болезни, кодирующий медьтранспортирующую АТФ-азу Р-типа, а на сегодняшний день уже зарегистрировано около 70 различных мутаций этого гена. Для семей, в которых имеются случаи болезни Вильсона—Коновалова, в последнее время используются молекулярно-генетические методы пренатальной диагностики.

Традиционное лечение болезни Вильсона—Коновалова заключается в пожизненном приеме препаратов, способствующих выведению из организма избытка меди (комплексообразователи — D-пенициламин и триентил) и блокирующих интенстинальную абсорбцию меди (сульфат цинка). Залогом успешного лечения является ограниченное употребление продуктов, богатых медью,— сои, шоколада, орехов и морской рыбы.

Фенилкетонурия — наследственное нарушение аминокислотного обмена, передаваемое аутосомно-рецессивным путем, поражает одного из 6–10 тыс. новорожденных. Причиной тяжелейших патологических изменений является дефект всего одного гена, ответственного за синтез фенилаланин-4-гидроксилазы. Этот фермент участвует в превращении незаменимой аминокислоты фенилаланина в тирозин. При дефиците столь важного фермента в организме ребенка накапливается значительное количество фенилаланина и продуктов его аномального обмена, что со временем приводит к тяжелому поражению ЦНС и полной инвалидизации ребенка. К счастью, врачи научились предотвращать тяжелые последствия с помощью своевременно начатой диетотерапии. Из рациона больного ребенка исключаются продукты с высоким содержанием белка, поскольку именно белок является основным источником фенилаланина. С этой целью используются даже специально разработанные безбелковые добавки.

Большое внимание в последнее время уделяется изучению митохондриальных цитопатий — наследственных заболеваний, вызванных недостаточной функцией митохондрий, что приводит к самым различным нарушениям обмена. Митохондриальные болезни передаются по наследству совершенно особым, материнским способом через цитоплазму яйцеклетки. Такой тип наследования не подчиняется законам классической генетики, и поэтому выявить митохондриальные болезни довольно сложно.

Для лечения митохондриальных цитопатий применяется медикаментозное лечение, направленное на восстановление функционирования митохондрий. Основа метаболической терапии — коэнзим Q-10, стабилизирующий мембраны митохондрий. Аскорбиновая кислота и токоферол, являясь антиоксидантами, защищают мембраны митохондрий от повреждающего действия свободных радикалов. Тиамин и рибофлавин способствуют восстановлению окислительного фосфорилирования, а янтарная кислота участвует в переносе электронов на комплекс 2. В некоторых случаях в качестве стабилизаторов клеточных мембран используются кортикостероиды.

Безусловно, генетика дала очень мощный импульс для изучения этиологии и патогенеза наследственных болезней на молекулярном уровне и разработки новых, патогенетических подходов к лечению. Сейчас существует несколько способов коррекции генетически обусловленных нарушений обмена. На уровне продукта дефектного гена (к примеру, фермента) коррекция проводится путем добавления кофактора или недостающего фермента. И, наконец, на уровне субстрата биохимической реакции (обычно это компонент пищи, в превращениях которого участвует фермент, кодируемый дефектным геном) она осуществляется либо диетическим ограничением, либо диетическим добавлением, либо усиленным выведением токсических метаболитов — выбор зависит от характера нарушений. Кстати, применение комбинированных методов лечения при наследственных болезнях обмена более чем в половине случаев позволяет существенно улучшить клиническую картину, а в 12% случаев — полностью ее устранить.

Большие надежды при лечении наследственных заболеваний специалисты возлагают на генотерапию, ведь с ее помощью станет возможным непосредственное исправление генетических дефектов. На первый взгляд, добиться излечения генов несложно. Для этого нужно просто ввести необходимые генетические «конструкции», способные заменить дефектные участки ДНК в клетках пораженных органов. Но здесь-то и начинаются трудности. Даже самые лучшие системы доставки поставляют в клетки менее 10% вводимого генетического материала. В лучшем случае введенный ген функционирует несколько месяцев. Чаще всего его деятельность продолжается только несколько недель. Тем не менее, экспериментальные и клинические испытания в области генотерапии продолжаются.

Токсические факторы и плод

Наследственные болезни — не единственная опасность, подстерегающая еще не родившегося ребенка. Нередко врожденные аномалии обусловлены воздействием на организм будущей матери различных экзогенных факторов. В частности, «дурная» наследственность является причиной лишь десятой части врожденных пороков сердца. В остальных случаях вся «вина ложится» на тератогены: ионизирующее излучение, вирусные инфекции, лекарственные и химические вещества.

Интересные данные получены при изучении роли курения и употребления родителями алкоголя и наркотиков в возрастании риска синдрома внезапной смерти. (Справка: синдром внезапной смерти — необъяснимые случаи внезапной смерти детей в возрасте от одной недели до одного года.) Результаты двухлетних популяционных исследований, проведенных в трех районах Англии, были несколько неожиданными. Оказалось, что наибольшую угрозу для жизни младенца таит в себе табачный дым. Курение матери во время беременности или просто ее пребывание в атмосфере табачного дыма значительно увеличивали риск развития синдрома внезапной смерти. Употребление наркотиков несколько увеличивало вероятность развития синдрома, но алкоголь в этом плане оказался практически безвредным. С чем связано такое явление, сказать пока трудно

Характер повреждений эмбриона и плода, вызванных неблагоприятными внешними факторами, зависит от срока беременности.

Всю беременность можно разделить на две стадии — стадию эмбриогенеза, которая длится от зачатия до тринадцатой недели, и стадию фетогенеза. В этот период, длящийся с четырнадцатой недели и до конца беременности, развиваются основные органы плода. В какой-то мере экзогенные факторы для плода в этот период менее опасны: они могут вызвать повреждение только функции какого-либо органа, но уродств не вызывают.

С периодом эмбриогенеза дело обстоит сложнее. В первые две недели беременности, т. е. предимлантационный период, когда происходит зачатие, оплодотворение и нидация плодного яйца, действует закон «все или ничего». В это время бластомеры обладают огромными регенерационными возможностями и способны защитить зародыш от повреждающих воздействий тератогенов. Если же система защиты не справляется, эмбрион гибнет.

С третьей до шестой недели, когда происходит интенсивный эмбриогенез (табл.), эмбрион становится наиболее уязвимым, но угроза врожденных пороков развития, обусловленных тератогенами, сохраняется до тринадцатой недели развития. После завершения органогенеза (табл.) токсические факторы не вызывают аномалий развития.

Таковы современные представления. Но не исключено, что дальнейшее изучение проблемы внесет свои коррективы.

Значение генетических и токсических экзогенных факторов в формировании врожденных аномалий сомнений не вызывает. Но не все случаи врожденных пороков развития можно объяснить именно этими причинами.

Подтверждение тому — результаты двухлетних исследований Калифорнийских ученых. К тому времени в специальной литературе появились сообщения о том, что дефицит фолиевой кислоты во время беременности увеличивает риск формирования дефектов нервной трубки (ДНТ) у плода. Причем у тучных женщин вероятность развития такого дефекта существенно больше. Американские исследователи решили детально изучить причины возникновения ДНТ. При анализе более 500 случаев этой патологии принимались в расчет сведения о репродуктивной функции, профессиональных вредностях, употреблении витаминов, особенностях питания, динамике массы тела, данные о возможных негативных факторах по триместрам беременности, а также анамнез.

Вывод был однозначный: главным фактором риска формирования ДНТ является тучность, причем у женщин латиноамериканского происхождения такой дефект плода наблюдался гораздо чаще.

Таблица. Сроки формирования органов и систем плода
Орган или система Срок формирования
Сердце 17-38-й день
Легкие 3-я неделя
Бронхи 5-8 нед
Желудочно-кишечный тракт 3-я неделя
Желудок 3-я неделя
Поджелудочная железа Очень медленное развитие в онтогенезе
Печень 3-я неделя
Кишечник 3-я неделя
Почки 5-я неделя
Надпочечники 5-6 нед.
Гормоны гипофиза 6-22 нед.
Щитовидная железа 4-й мес.
Иммунная система 4-8 нед.
Тимус, носоглоточные миндалины 12-я неделя
Аппендикс 22-я неделя
Анализаторы 6 нед-6мес
Центральная нервная система 18-й день
Кожа 25-35-й день
Половые органы 36-130-й день

Лекарства и беременность

В начале 60-х годов страницы многих изданий пестрели сообщениями о так называемой «талидамидовой катастрофе», разразившейся в Америке и некоторых европейских странах. Обилие врожденных пороков нижних конечностей у детей, матери которых во время беременности принимали талидамид, заставили врачей задуматься о влиянии лекарств на плод. Начался пересмотр бытовавшего долгое время мнения, что еще не родившемуся ребенку повредить нельзя: его безопасность оберегает сама Природа. Мнения врачей разделились. Одни решили полностью отказаться от медикаментозного лечения беременных женщин. Другие же, поняв бесперспективность такого подхода, сосредоточили свои усилия на изучении воздействия лекарственных препаратов на организм будущей матери. В 1979 году американские исследователи разделили лекарства по степени их неблагоприятного влияния на плод на пять категорий — А, В, С, D и Х.

Средства категории А, абсолютно безвредные для плода, практически отсутствуют. С препаратами категории В, риск которых для плода человека не доказан, дела обстоят получше. Эта группа довольно многочисленна. К ней, в частности, относят водорастворимые витамины, микроэлементы, некоторые растительные препараты, слабительные (касторовое масло, фенолфталеин, листья сенны), противоязвенные (циметидин, ранитидин, сукральфат, сульфасалазин) и гипотензивные (ацебутолол, пиндолол, метилдофа) средства.

Применение препаратов категории С не исключает риска для плода. К этой категории принадлежат, к примеру, фенотиазины, атропин, барбитураты, кортикостероиды, антибиотики (все пенициллины, цефалоспорины, макролиды), противогрибковые (нистатин и др.) и гипотензивные (атенолол, гуанетидин, гидралазин) препараты.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, тиреоидин, аминогликозиды, тиазидовые диуретики, сульфаниламиды и т. п. входят в состав группы D. Их прием представляет несомненную угрозу для плода, но, тем не менее, ожидаемая польза для матери может превысить потенциальный риск для будущего ребенка.

К категории Х принадлежат средства для рассасывания камней желчного пузыря, соли лития, препараты золота. Их вообще нельзя назначать беременным женщинам.

Деление лекарств на категории не единственный плод многолетних совместных усилий врачей-клиницистов, химиков и фармакологов. Проведенные исследования позволили выявить некоторые закономерности в действии медикаментов на организм будущей матери.

Во время беременности меняется фармакокинетика лекарственных препаратов. Уменьшается их абсорбция из кишечника. Из-за увеличения объема жидкости тела снижается концентрация препарата в плазме крови, а выведение через почки возрастает. Увеличивается и интенсивность разрушения лекарств в печени.

Кроме того, выяснилось, что плацентарный барьер не является идеальной защитой плода от воздействия токсических веществ. Проницаемость плаценты изменяется в течение беременности (до 32-35-й недель беременности проницаемость растет). Величина проницаемости определяется главным образом толщиной и площадью поверхности плаценты. Лучше всего проникают через плацентарный барьер хорошо растворимые в жирах, слабо ионизированные препараты с молекулярной массой меньше 1000 Д, а поскольку молекулярная масса большинства лекарств составляет 250–500 Д, то вывод напрашивается сам собой. Но даже, если введенный препарат по каким-то причинам не проходит через плаценту, он все равно может влиять на плод, только действие его в этом случае опосредовано. Оно определяется функциональными сдвигами в организме беременной. К примеру, прием ганглиоблокаторов во время беременности иногда приводит к резкому понижению артериального давления и снижению маточно-плацентарного кровотока, в результате чего у плода может развиться гипоксия.

Сейчас уже совершенно точно установлено, что повреждающее действие лекарств имеет несколько проявлений. Прием медикаментов в первые две недели беременности вызывает порой гибель эмбриона. Последствиями медикаментозного лечения беременных могут стать анатомические аномалии развития, поздние нарушения поведенческих реакций, нарушение обмена веществ и общего развития ребенка, морфофункциональные нарушения отдельных клеточных систем эмбриона и плода. Наиболее уязвимы к токсическому воздействию ткани быстро растущих органов. А поскольку точно установить срок окончания органогенеза довольно проблематично, специалисты рекомендуют назначать лекарства не ранее чем на пятом месяце беременности. Причем лекарственную терапию желательно проводить старыми, испытанными препаратами, которые при лечении беременных смогли себя хорошо зарекомендовать (или хотя бы не скомпрометировать). Хотя степень поражения органа зависит от дозы препарата, характер возможного порока развития в первую очередь определятся сроком беременности: различные лекарства способны вызвать совершенно одинаковые повреждения эмбриона или плода. Очень часто врожденные аномалии проявляются не сразу. Особая осторожность нужна при длительном лечении большими дозами медикаментов. При этом продолжительное лечение малыми дозами препаратов гораздо опаснее приема высоких доз лекарств в течение короткого времени.

Но, несмотря ни на что, число женщин, принимающих лекарства во время беременности огромно (по некоторым данным оно достигает 80%). Зачастую прием безобидных на первый взгляд препаратов может привести к непоправимым последствиям. Так, прием ацетилсалициловой кислоты в первые 4 месяца беременности может способствовать рождению мертвого ребенка, вызвать неонатальную смерть плода или в лучшем случае привести к снижению массы тела новорожденного.

Кроме того, салицилаты способны оказывать тератогенное действие: у 14,9% детей, матери которых принимали салицилаты в первом триместре беременности, наблюдалось расщепление неба. Интересно, что вопреки теории такой же эффект оказывал прием салицилатов и во втором триместре беременности. Правда, число аномалий было несколько ниже (11,5%).

В последние годы в специальной литературе большое внимание уделяется воздействию столь популярного ныне парацетамола на плод. Результаты исследований трудно назвать однозначными. С одной стороны, специальные экспериментальные исследования под эгидой Европейского агентства по оценке лекарственных средств и Американского фонда здоровья свидетельствуют об отсутствии генотоксических и мутагенных эффектов у высокоочищенного парацетамола (ацетаминофена). Это согласуется с данными цитогенетического изучения, в котором показано отсутствие повреждающего действия парацетамола на хромосомы. Но, с другой стороны, существуют сведения о тератогенном эффекте препарата. И их тоже нельзя сбрасывать со счетов.

Что ж, можно сказать, что «новая эпоха организованного содружества генетика, клинициста, биохимика и фармаколога» началась успешно: накоплено много данных о пагубном влиянии на плод внешних факторов, стала реальностью молекулярно-генетическая диагностика наследственных заболеваний и появились новые подходы к их лечению. Но это только первый шаг. Множество проблем еще ждет своего разрешения.

Литература

  1. Яхно Н. Наследственные заболевания в неврологии // Врач.— 1999.— № 6.— С. 15–19.
  2. Крамаров С. А. Аспекты применения НПВС во время беременности и в послеродовом периоде // Журнал практического врача.— 1997.— № 1.— С. 39–42.
  3. Болезнь Вильсона—Коновалова // Врач.— 1999.— № 6.— С. 19–22.
  4. Шехтман М. Лекарственная терапия соматических заболеваний у беременных //Врач.— 1998.— № 1.— С. 6–10.
  5. Мартаков М., Селиванов В., Дроздов И. Тактика ведения детей с врожденными пороками сердца // Врач.— 1999.— № 6.— С. 23–24.
  6. Генетически обусловленные заболевания // Южно-Российский медицинский журнал.— 1998.— № 4.
  7. P. Blair et al. Smoking and the sudden infant death syndrome: results from 1993 — 5 case-control study for confidential inquiry into stillbirths and death in infancy // BMJ, 1996,313.— Р. 195–198.
  8. G. Shaw, E. Velie et al. Risk of neural tube defect-affected pregnancies among obese women. JAMA, 1996,175.-p. 1093-1096




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика