Логотип журнала "Провизор"








Рекомендации объединенного пленума правлений Научного общества хирургов Украины и Украинского общества терапевтов

Проект

г. Киев, 17 мая 2000 года.

Результаты фундаментальных исследований последних 20-ти лет и клинические наблюдения после разработки принципиально новых направлений терапии полностью изменили представления не только относительно причин и механизмов возникновения пептической язвенной болезни, возможностей ее лечения, но и поставили вопросы об излечении терапевтическим путем 90–95% таких больных.

На основании современных представлений в большинстве случаев пептических язв желудочно-дуоденальной зоны можно говорить о ведущем этиологическом факторе и соответствующем этиологическом лечении.

В настоящее время выделяют четыре основные причины пептических язв:

  1. инфекция Helicobacter pylori (Hp), или Нр-ассоциированная язвенная болезнь;
  2. пептическая язва вследствие приема медикаментов, в первую очередь ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств;
  3. язвы вследствие патологической гиперсекреции (при гастриноме, гиперкальциемии, идиопатических гиперсекреторных состояниях и др.);
  4. смешанные (например, при болезни Крона, саркоидозе и др.).

Считается, что Нр-инфекция является причиной 95% дуоденальных и 70% желудочных пептических язв, медикаментозные повреждения — около 3–5% дуоденальных и 20–25% желудочных язв.

Исходя из этиологических факторов возникновения пептических язв в качестве основной терапевтической стратегии лечения рассматривается эрадикация (уничтожение) Нр-инфекции. Такая стратегия должна рассматриваться как метод выбора при наличии Нр-инфекции, что подчеркивается в Маастрихтском консенсусе, общепринятом в большинстве стран Европы, Североамериканском и Азиатско-Тихоокеанском консенсусах.

Диагностика пептических язв желудка

Необходимым минимумом инструментальной диагностики язв желудка является фиброгастродуоденоскопия с биопсией из язвенного дефекта, антрального отдела, передней и задней стенок тела желудка, морфологическим исследованием биоптатов и исследованием полученных биоптатов на наличие Helicobacter pylory (или выявление антител к Нр иммунологическим способом).

По окончании лечения рекомендуется, как минимум, выполнить ФЭГДС с множественной биопсией с 4–5 участков желудка и исследование полученного материала на наличие Нр.

Оптимальный диагностический поиск и контроль приведен в протоколе курации больного с язвой желудка.

Протокол курации больного с язвой желудка

Диагностика пептических язв двенадцатиперстной кишки

Необходимым минимумом инструментальной диагностики язв двенадцатиперстной кишки является фиброгастродуоденоскопия с биопсией из язвенного дефекта, антрального отдела, передней и задней стенок тела желудка, морфологическим исследованием биоптатов и исследованием полученных биоптатов на наличие Helicobacter pylory (или выявление антител к Нр иммунологическим способом).

По окончании лечения язвы двенадцатиперстной кишки повторная ФЭГДС не рекомендуется, так как возможно ятрогенное реинфицирование. Эффективность антибактериальной терапии целесообразно проверять через месяц после окончания лечения неинвазивными методами (дыхательный тест, антигены Нр в кале).

Лечение хеликобактерных пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки

На основании вышеупомянутых рекомендованных документов антихеликобактерная терапия должна отвечать следующим требованиям: планируемая частота эрадикации должна превышать 80%, лечение должно быть простым, хорошо переносится и быть доступным по цене для большинства пациентов. В большинстве случаев (свыше 95%) эрадикация Нр-инфекции связана с заживлением пептических язв, отсутствием рецидивов и осложнений.

В качестве первой линии лечения Нр-ассоциированных пептических язв рекомендуется две схемы «тройной» терапии, которые хорошо зарекомендовали себя в Украине.

Схемы тройной терапии

Терапия

ингибитор протонной помпы* + кларитромицин + амоксициллин ингибитор протонной помпы* + кларитромицин + метронидазол

Дозы

стандартная доза
2 раза в день + 500 мг 2 раза в день + 1000 мг 2 раза в день
стандартная доза
2 раза в день + 250 мг 2 раза в день + 400 мг 2 раза в день

Продолжительность

7–14 дней 7–14 дней

(в зависимости от клинической ситуации)

Эрадикация H. рylori

более 90% более 90%

*Стандартная доза ингибиторов протонной помпы: омепразол — 20 мг, ланзопразол — 30 мг, пантопразол (контролок) — 40 мг.

В случае отсутствия эрадикации после первоначального антихеликобактерного лечения рекомендуется «резервная» линия лечения — квадритерапия.

Квадритерапия

Терапия

Ингибитор протонной помпы* + тетрациклин + коллоидный висмут + метронидазол

Дозы

Ст. доза х 2 р/д + 500 мг х 4 р/д + 120 мг х 4 р/д + 400 мг х 4 р/д

Продолжительность

10 дней

Эрадикация H. рylori

70–90%

*Стандартная доза ингибиторов протонной помпи: омепразол — 20 мг, ланзопразол — 30 мг, пантопразол (контролок) — 40 мг.

Протокол курации больного с неосложненной дуоденальной язвой

Лечение Нр-отрицательных пептических язв

В большинстве случаев лечение Нр-отрицательных пептических язв желудка или двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить путем монотерапии стандартными дозами ингибиторов протонной помпы (омепразол — 20 мг, ланзопразол — 30 мг или пантопразол — 40 мг в день), Н2-гистаминоблокаторами (ранитидин — 150 мг 2 раза в день, фамотидин — 20 мг 2 раза в день) на протяжении 2–4 (при дуоденальных язвах) или 4–8 (при язвах желудка) недель. При отсутствии эффекта (или его недостаточности) рекомендуется терапия локальнодействующими препаратами — сукральфат (2 таб. 4 раза в день) или коллоидный субцитрат висмута (1 таб. 4 раза в день) в течение 2–4 недель.

Показания для оперативного лечения

Абсолютные — перфорация язвы, непрекращающиеся язвенные кровотечения, малигнизация язвы, стеноз желудка или двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации.

Относительные — незаживающие каллезные и пенетрирующие язвы, в особенности язвы, которые повторно кровоточат, язвы большой кривизны и кардиальной части желудка, которые наиболее часто малигнизируются, соединение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы, которые не заживают после 12 недель полноценного консервативного лечения.

Выбор метода и виды операций

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки операцией выбора является селективная проксимальная ваготомия (СПВ) без операции, дренирующей желудок на фоне нормальной моторно-эвакуаторной функции желудка. Уровень желудочной кислотопродукции при этом практического значения не имеет. При стенозе привратника или двенадцатиперстной кишки СПВ дополняется операцией, дренирующей желудок (пилоропластика по Джаду, Финею, Гейнеке-Микуличу, расширяющая дуоденопластика).

Если анатомические условия не позволяют выполнить один из видов дренирующей операции, применяют задний гастроеюноанастомоз на короткой петле над привратником в поперечном направлении сзади ободочной кишки. Гастроеюноанастомоз фиксируется в окне брыжейки ободочной кишки к стенке желудка. Гастродуоденоанастомоз по Джабулю применять не следует, так как он имеет тенденцию к зарастанию. Степень выраженности стеноза выхода из желудка не играет роли в выборе метода операции. Решающее значение имеет опыт хирурга. Безупречное техническое выполнение как СПВ, так и дренирующей операции обеспечивает нормальное послеоперационное течение. При тяжелой форме декомпенсации стеноза следует провести курс предоперационной подготовки, что обеспечивает декомпрессию желудка путем его зондирования (перманентного или фракционного) и нормализацию белково-электролитного обмена. При технических сложностях выполнения СПВ (ожирение с глубоким расположением абдоминального отдела пищевода, спайки и рубцы в участке малого сальника, ургентные операции, связанные с кровотечением или перфорацией язвы) возможна селективная или ствольная поддиафрагмальная ваготомия, при необходимости — с прошиванием и лигированием сосуда или удалением язвы и дренирующей операцией.

При тяжелом состоянии больного или при наличии «немой» язвы возможна ликвидация осложнений (стеноза, перфорации, кровотечения) без ваготомии или резекции желудка с последующим консервативным лечением.

При язвенной болезни желудка операцией выбора является резекция желудка с сохранением привратника или резекция желудка по Бильрот-І с формированием гастродуоденоанастомоза (ГДА), гастродуодено- или гастро-гастроанастомоза (сегментарная как секторальная резекция желудка с сохранением вагусной инервации антрального отдела желудка), способом в зависимости от конкретной ситуации. Включение в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки способствует уменьшению вероятности возникновения послеоперационного демпинг-синдрома. Дифференцированный подход к выбору способа оперативного вмешательства в зависимости от результатов дооперационных тестов, которые направлены на определение склонности к демпинг-синдрому, не оправдал себя по причине большого количества как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. При нарушении пассажа через двенадцатиперстную кишку (дуоденостаз и др.) его необходимо ликвидировать соответствующим корригирующим способом. У больных с язвенной болезнью, осложненной перфорацией или кровотечением, выбор метода лечения должен базироваться на определении выраженности патологического процесса и тяжести состояния больного: при необходимости быстрого завершения операции допускается ваготомия с удалением язвы и пилоропластикой; возможность выполнения радикальной операции обусловлена отсутствием перитонита, умеренной кровопотерей, компенсированном состоянии больного. В плановой хирургии язвенной болезни органосберегающая операция с ваготомией (вид которой зависит от конкретной анатомической ситуации) и обязательным удалением всей язвы может быть проведена у лиц молодого возраста с сохраненной желудочной секрецией и нормальной моторно-эвакуаторной функцией желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенным дефектом не больше 1 см в диаметре при благоприятных дооперационных результатах цитологического и гистологического исследований слизистой желудка в язве. Резекция желудка по Бильрот-ІІ в различных модификациях должна выполняться лишь при условии технической сложности формирования ГДА, значительной резекции желудка по поводу большой язвы, наличия больших участков клеточной дисплазии, поражение язвенным процессом проксимальних отделов желудка.

После операций, при которых не проводилась ваготомия или резекция желудка, необходимо лечение, направленное на эрадикацию Нр, при условии ее наличия, согласно приведенным выше схемам.

Больные, прооперированные по поводу язвенной болезни, находятся под наблюдением врача-хирурга на протяжении 1 года. Проходят осмотр два раза в год у врача-хирурга и терапевта (гастроэнтеролога), которые при необходимости назначают корригирующую и реабилитационную терапию (в том числе и санаторно-курортное лечение).





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика