Логотип журнала "Провизор"








Л. В. Усенко, Е. Н. Клигуненко,
А. А. Криштафор, А. В. Царев

Перфторуглероды в биологии и медицине.
Перфторуглеродные эмульсии (ПФУЭ) в хирургии

Кафедры анестезиологии и интенсивной терапии
Днепропетровской государственной медицинской академии

Уникальные биологические эффекты перфторуглеродов, выявленные в ходе экспериментальных работ, побудили к созданию нового поколения плазмозаменителей с функцией переноса кислорода, в частности, к созданию перфторана (ПФ). Путь последнего в клинику был обусловлен его способностью воздействовать на различные уровни транспорта кислорода, что имеет принципиальное значение при лечении гипоксий различного генеза.

Среди гипоксических состояний в хирургической клинике на первом месте находятся шоки, которые могут быть обусловлены острой кровопотерей, тяжелой механической или термической травмой, эндо- или экзотоксемией, которые неизбежны при перитонитах, панкреатитах, сепсисе.

Перфторуглеродные эмульсии при кровопотере

Кровопотеря — состояние организма, возникающее вслед за кровотечением. Первичные реакции организма на кровопотерю зависят от быстроты и объема теряемой крови, от степени гиповолемии и возможности развития гиповолемического шока [1]. Угроза последнего возникает при острой или подострой кровопотере, объем которой превышает 30% объема циркулирующей крови (ОЦК), т. е. причиной острой сердечно-сосудистой недостаточности, лежащей в основе гиповолемического шока, является нарушение функции сердечной мышцы, обусловленное повышенной нагрузкой на миокард вследствие уменьшения доставки кислорода к тканям организма. Это в первую очередь связано с потерей эритроцитов или дефицитом глобулярного объема (ГО). Поэтому основным в лечении и профилактике гиповолемического шока при острой кровопотере является быстрое и качественное восполнение дефицита ОЦК с целью устранения нарушений микроциркуляции и реологических свойств крови, восстановления гемодинамики и объема, а также с целью повышения или восстановления кислороднотранспортной функции крови.

Предполагая, что инфузия эмульсий перфторуглеродов сможет улучшить снабжение тканей кислородом, в 1979 году в клинике впервые применили «Флюозол-ДА» 20% для лечения постгеморрагической анемии. Доза препарата составляла 20 мл/кг массы тела. Под влиянием препарата у больного стабилизировалось артериальное давление, увеличилось напряжение кислорода в артериальной и венозной крови, исчезли клинические проявления гиповолемического шока. А в 1980 году на симпозиуме по перфторуглеродам в Майнце [2, 3] было сделано 20 докладов о применении «Флюозола-ДА» в клинике. На этом симпозиуме Mitsuno и соавт. проанализировали 186 случаев применения «Флюозола-ДА» у людей, причем у 134 больных основным показанием к инфузии препарата была тяжелая кровопотеря, которая у 88 пациентов превышала 1500 мл. 79 из них лечились только «Флюозолом -ДА». Инфузию «Флюозола-ДА» проводили со скоростью 0,2 мл/кг/мин. в объеме 500–1500 мл на человека на фоне непрерывного вдыхания О2. При этом рАО2 возрастало до 300 мм рт. ст. и более (N = 100 мм рт. ст.), артериально-венозная разница по О2 достигала 2,77 ± 0,82 мл на 100 мл крови. Lapin, Tremper и соавт. (1982) наблюдали 7 больных со снижением гемоглобина в результате массивной кровопотери до 7,5 г и ниже на 100 мл крови. Больные получали по 1000– 1500 мл «Флюозола-ДА», после инфузии которого в каждом случае рАО2 было выше исходного и составляло в среднем 569 ± 91 мм рт. ст.

Н. Л. Крылов, В. В. Мороз, Ф. Ф. Белоярцев к 1985 году [4] имели опыт применения ПФ у 234 пострадавших, раненых и больных в возрасте от 19 до 87 лет. 69 из них имели массивную кровопотерю с дефицитом ОЦК более 40%. Наблюдаемым вводили ПФ внутривенно струйно в дозе 1350–3600 мл. Причем первые 400–600 мл препарата вводили в чистом виде, а в последующем каждые 450 мл ПФ сочетали с инфузией 200 мл плазмы или протеина. Авторы показали, что ни один из традиционных кровезаменителей не оказывал такого противошокового действия, как ПФ. В 1994 году [5] Н. Л. Крылов, В. В. Мороз проанализировали опыт применения ПФ у 169 пострадавших и раненых с острой гиповолемией.

Н. Л. Крылов, В. В. Мороз к 1994 году имели клинический опыт применения ПФ еще у 169 больных, пострадавших и раненых с острой гиповолемией. Все больные имели кровопотерю более 40% ОЦК. Струйная инфузия 400–3600 мл препарата, проводимая на фоне ингаляции 40– 60 об% кислорода, обеспечивала подъем артериального давления, ликвидацию спазма периферических сосудов, потепление кожных покровов, уменьшение гипоксемии и метаболического ацидоза, восстановление диуреза при уровне гемоглобина у больных от 35 до 75 г/л. Об успешном использовании ПФ в лечении гастродуоденальных кровотечений сообщают Е. А. Селиванов и соавт. [6], П. Г. Брюсов и соавт. [6], М. Д. Ханевич и соавт. [6, 7], И. Е. Гридчик и соавт [6], А. А. Горюшкн и соавт. [7], О. В. Кравец, И. Е. Гулега (1997), А. И. Новиков и соавт. (1995); И. И. Скирда (1999). По данным А. Троуборста, использование перфторуглеродной эмульсии «Oxygent» в качестве дополнения к таким методикам аутогемотрансфузии, как острая нормоволемическая гемодилюция или предоперационная заготовка крови, благодаря поддержанию адекватной доставки кислорода во время кровопотери, позволяет значительно уменьшить количество донорской крови, используемой во время оперативных вмешательств [8].

На основании многолетних исследований [1, 6, 7, 9, 10] мы установили некоторые механизмы действия ПФ при использовании его в качестве компонента ИТТ у больных с тяжелыми гастродуоденальными кровотечениями. Нами показано, что под влиянием ПФ уменьшается возбуждение таких реализующих стресс систем, как гистаминореактивная и симпатико-адреналовая при сохранении резервов последней. Параллельно наблюдается возбуждение систем, уменьшающих выраженность стресса: серотонинергической и дофаминергического звена симпатико-адреналовой. Это способствует нормализации общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и формированию уже в первые шесть часов после введения ПФ гипердинамического типа кровообращения гетерометрическими, наименее энергозатратными, механизмами. Улучшение микроциркуляции обусловливает защиту от гипоксии таких жизненно важных органов, как печень и почки, а в зоне оперативного вмешательства происходит усиленная васкуляризация зоны анастомоза, что способствует ускорению репаративных процессов в ране. Вместе с тем ПФ защищает от повреждающего действия гипоксии и сам эритроцит. Благодаря этому увеличивается кислородная емкость гемоглобина, облегчается его диссоциация, упреждается рост дисгемоглобинов. Уменьшение легочного шунтирования, увеличение напряжения кислорода в артериальной крови, увеличение экстракции кислорода тканями позволяет на 12,5% снизить количество осложнений в послеоперационном периоде, на 5–8,5% уменьшить общую летальность, в 1,5 раз уменьшить количество донорской крови.

Вышеизложенное послужило основанием для практических рекомендаций по применению ПФ у больных с кровопотерей. Как компонент инфузионно-трансфузионной терапии ПФ целесообразно использовать со второго уровня кровезамещения исходя из 5-уровневой трансфузионной схемы П. Г. Брюсова (1997) в дозах, представленных в таблице 1.

Таблица 1. Дозы применения перфторана в зависимости от уровня кровезамещения [1]
Уровень кровезамещения Величина кровопотери Общий объем трансфузий (в % к величине кровопотери) Доза перфторана
I до 10 200–300 Не показан
II до 20 200 2–4 мл/кг массы тела
II 21–40 180 4–7 мл/кг массы тела
IV 41–70 170 7–10 мл/кг массы тела
V 71–100 150 10–15 мл/кг массы тела

Перфторуглеродные эмульсии в ортопедии и травматологии

Общепризнанно, что плановые вмешательства у ортопедических больных, также как и острая травма костного скелета, сопровождаются большой или массивной кровопотерей. Для возмещения последней традиционно требуется большое количество крови и ее препаратов, использование которых несет потенциальную угрозу инфицирования больного вирусным гепатитом, цитомегаловирусом, СПИДом. В условиях стабильного дефицита донорской крови применение плазмозаменителей с функцией переноса кислорода позволяет успешно моделировать функцию эритроцитов, предотвращая пагубное влияние кровопотери на организм больного. Так, по результатам мультинационального, мультицентрового, рандомизированного исследования, проведенного у 147 пациентов в ортопедических клиниках Европы [11, 12], применение перфторорганических эмульсий типа «Oxygent» (1,8 г/кг) в сочетании с вентиляцией 100% кислородом более эффективно, чем использование аутокрови или коллоидных плазмозаменителей для восполнения дефицита ОЦК при плановых операциях у ортопедических больных.

Об успешном применении ПФ при политравме свидетельствуют работы Н. Л. Крылова и В. В. Мороза; А. А. Будка и В. Ю. Шанина (1997). Последние применяли ПФ внутривенно капельно на протяжении 2–3 часов в дозе 800 мл у 14 пострадавших в остром периоде тяжелых сочетанных повреждений. В. И. Хрупкин и соавт. (1997, 1999) отмечают способность препарата улучшать клиническое течение сочетанной боевой травмы при четырехкратном внутривенном дробном (с интервалом до 3-х дней) введении его в дозе от 5–18 мл/кг до 24 мл/кг.

О способности ПФ оптимизировать газообмен в условиях кислородного дефицита при тяжелой травме груди свидетельствуют работы В. В. Мороза и соавт. (1999). Авторы применили ПФ у 27 пострадавших в дозе 5–6 мл/кг. Уже через 6 часов после введения препарата они отмечали достоверное увеличение индекса потребления кислорода и коэффициента экстракции кислорода при уменьшении степени внутрилегочного шунтирования, снижении вязкости крови и увеличении ее кислородной емкости.

Перфторуглеродные эмульсии при ожогах

Дефицит жидкости, который возникает в организме при ожоговом поражении, обусловлен несколькими причинами. Прежде всего, ткани, подвергшиеся термическому повреждению, вырабатывают или высвобождают различные медиаторы воспаления, повышающие проницаемость капилляров как в области ожоговой раны, так и в отдаленных органах-мишенях. Особой агрессивностью отличаются лейкотриены С4, Д4, Е4 и интерлейкин-6. При этом гиповолемия развивается сразу по нескольким механизмам. Это и переход жидкости в интерстициальное пространство вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки, и переход жидкости из внеклеточного пространства во внутриклеточное в результате нарушения функций клеточных мембран, и увеличение отека в зоне поражения тканей из-за усиления притока жидкости в эту зону вследствие повышения осмолярности в поврежденных тканях, и, наконец, активный приток жидкости в интерстициальное пространство вследствие увеличения содержания в нем белка и роста онкотического давления.

Общепринятая инфузионно-трансфузионная терапия базируется на введении кристаллоидных растворов, обеспечивающих быстрое наполнение сосудистого русла и создающих венозный подпор, что обеспечивает адекватный сердечный выброс, интенсифицирует обмен тканевой жидкости за счет увеличения лимфообразования и улучшения лимфодренажа в тканях с редуцированной микроциркуляцией. Поскольку нарушения доставки и экстракции кислорода при ожоговом шоке обусловлены резкоповышенной вязкостью крови и расстройствами лимфоциркуляции, то способность фторорганических эмульсий устранять эти изменения послужили основанием к использованию их в клинике [7, 10].

Первые публикации по результатам применения «Флюозола-ДА» у ожоговых больных относятся к 1980 г. [2]. Однако малочисленность клинических случаев и чрезвычайно низкие по тем временам дозы эмульсии позволили поставить под сомнение достоверность полученных результатов. Мы впервые применили ПФ у 15 пострадавших с крайне тяжелым ожоговым шоком в 1993 г. Ожоговое поражение было одномоментным вследствие взрыва домны на металлургическом комбинате в г. Днепродзержинске. Индекс тяжести поражения (ИТП) пострадавших превышал 250 ед. Выраженное противошоковое действие препарата побудило нас к детальному изучению механизмов действия ПФ и к отработке технологий введения его у ожоговых больных (Л. В. Усенко и соавт., 1994; Е. Н. Клигуненко, В. В. Слинченков, Д. П. Лещев, 1997, 1999).

Исследования показали, что препарат уменьшает тяжесть клинических проявлений ожогового шока, благодаря стабилизации стресс-реализующих симпатико-адреналовой и гистаминореактивной систем. Под его влиянием в процессе реализации шока преобладают стресс-лимитирующие реакции и сохраняются резервы симпатико-адреналовой системы (в частности, ее дофаминергическое звено). Одновременно значительно активируется стресс-лимитирующая серотонинергическая система, подавляющая реализующую стресс-гистаминореактивную систему. Перестройка в системах биогенных аминов способствует формированию под влиянием ПФ гипердинамического типа кровообращения с преобладанием гетерометрических механизмов, что защищает энергетические ресурсы миокарда от истощения. Снижение до нормы ОПСС, отмечаемое после внутривенного введения ПФ, обеспечивает не только нормализацию кровообращения на уровне микроциркуляторного русла, но и органопротекторный эффект препарата. Уменьшение гипоксии почек способствует диуретическому и дезинтоксикационному эффекту с последующим уменьшением тяжести эндотоксемии. Под влиянием ПФ увеличивается давление кислорода, растворенного в плазме, восстанавливаются кислороднотранспортные свойства гемоглобина, уменьшается шунтирование в легких, увеличиваются экстракция и потребление кислорода тканями организма, получившего термическую травму.

Вышеуказанное позволило разработать технологию использования препарата у пострадавших с термическими поражениями тела (табл. 2).

Таблица 2. Дозы и периодичность введения перфторана в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии ожогового шока [1]
Тяжесть ожогового шока Время введения
1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки
ИТП до 30 ед.

Не показан

ИТП 31–60 ед. 3–6 мл/кг - - -
ИТП 61–90 ед. 4–6 мл/кг - 2–4 мл/кг -
ИТП > 90 ед. 4–7 мл/кг - 2–4 мл/кг -

Использование ПФ у пострадавших с термическими ожогами тела позволило сократить летальность на 20,2% при однократном его введении и еще дополнительно уменьшить летальность на 12,6% при двукратном введении препарата.

Перфторуглеродные эмульсии в кардиохирургии

Одним из первых направлений исследования перфторуглеродных эмульсий было создание кардиоплегических растворов и оксигенаторов на жидких перфторуглеродных мембранах [13, 14]. Существующие кардиоплегические растворы, из-за отсутствия газотранспортной функции, не обеспечивают полноценной защиты миокарда в течение длительного периода, что ограничивает по времени период работы на «сухом» сердце. У больных с исходными нарушениями сократимости миокарда и при пороках сердца, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка, при использовании традиционных кардиоплегических растворов и нормотермии в послеоперационном периоде часто развивается острая сердечная недостаточность, наблюдаются нарушения ритма и другие серьезные осложнения. Это послужило толчком к поиску новых методов защиты миокарда от ишемически-реперфузионных осложнений [14]. Безусловно, основным свойством нового класса кровезаменителей, которое заинтересовало исследователей, была способность переносить кислород и углекислый газ. Однако по мере накопления данных было выяснено, что для реализации этой функции нет необходимости предельно повышать концентрацию ПФУЭ и кислорода в крови. Кроме того, перфторуглероды не только обусловливают кислороднотранспортную функцию эмульсии, но и, растворяясь в мембранах кардиомицитов, повышают резистентность миокарда к ишемическим и реперфузионным повреждениям. В результате проведенных исследований было доказано, что даже однократное введение в коронарные артерии кардиоплегического раствора на основе эмульсии перфторуглеродов позволяет останавливать сердце на срок до 6 часов без каких-либо негативных последствий [15].

Необходимость в разработке мембранных оксигенаторов с использованием ПФУЭ была вызвана несовершенством существующих. Наиболее часто применяющиеся оксигенаторы пузырькового типа непригодны для длительной оксигенации из-за травматизации форменных элементов крови, особенно эритроцитов и тромбоцитов. В оксигенаторах мембранного типа жидкая и газовая среды разделены полупроницаемой мембраной. Это обеспечивает сохранность клеток крови, однако тоже не является идеальным, так как, с одной стороны, диффузионная способность мембраны со временем снижается, а с другой стороны, на твердой поверхности мембран скапливаются агрегаты форменных элементов, которые могут быть причиной эмболии мелких кровеносных сосудов. Отличительной особенностью жидкостно-мембранной оксигенации является то, что кровь контактирует не с химически активным газообразным кислородом, а с поверхностью перфторуглеродного соединения, которое выступает в качестве мембраны, разделяющей газообразную среду и кровь. Были разработаны различные варианты устройства таких оксигенаторов, при этом главной отличительной чертой всех видов является прохождение пузырьков кислорода, покрытых перфторуглеродной пленкой, через слой крови [13, 14]. Это позволяет практически полностью исключить повреждение клеток крови, даже при 24 часовом искусственном кровообращении. При определенных условиях в этих оксигенаторах образуется стабильная кровьперфторуглеродная эмульсия, которая при попадании в сосудистое русло вызывает различные гемодинамические эффекты, связанные с быстрым увеличением емкости сосудистого русла при медленном изменении ОЦК. Для предотвращения попадания частиц ПФУЭ в сосудистое русло были разработаны специальные ловушки.

Перфторуглеродные эмульсии в трансплантологии

Дальнейшее развитие идеи перфузии органов газопереносящими растворами привело к разработке новых технологий заготовки и хранения органов, предназначенных для трансплантации. Проблема сохранности органов вне организма связана, прежде всего, с необходимостью поддержания тканевого газообмена на уровне, достаточном для метаболизма клеток. Все существовавшие до сих пор плазмозаменители и перфузионные смеси не обеспечивают этого, поэтому сохранность органов обеспечивается за счет снижения скорости метаболических реакций при снижении температуры трансплантата. Еще одним из применяемых методов сохранения трансплантатов является перфузия их кровью, оксигенируемой в экстракорпоральных оксигенаторах. Однако длительность хранения органов при таком способе также ограничена, что связано с травмируемостью клеток крови при контакте с чужеродными материалами и воздействием механических частей насосов.

Использование в качестве перфузионной жидкости ПФ открывает широкие перспективы развития трансплантологии [15]. В результате многочисленных исследований получены убедительные доказательства улучшения сохранности тканей в период от взятия органа до его пересадки. В сравнении с группой доноров, у которых стандартная медикаментозная подготовка почек оказалась малоэффективной и вызывала усиление диуреза до 100–150 мл/час, введение ПФ (10–15 мл/кг) приводило к возрастанию диуреза до 1300–1600 мл/час. Мочеотделение в течение одного часа после трансплантации в группе больных с ПФ наблюдалось в 100% (контроль 55%). В два раза сократилась летальность и количество удаленных трансплантатов (Шумаков В. В. и соавт., 1994, 1995).

Отмечено также повышение качества функционирования трансплантатов после их пересадки. Применение ПФ в реперфузионном периоде увеличивает количество реципиентов с немедленной функцией трансплантата, сокращает сроки нормализации функции трансплантата, снижает среднее количество гемодиализов, плазмаферезов на одного реципиента, что резко уменьшает общую стоимость лечения больного. Наиболее оптимальный результат достигается при двойном применении ПФ. Эта методика предполагает введение препарата в организм донора до извлечения трансплантата и в организм реципиента на этапе реперфузии. При этом не только обеспечивается максимальная защита трансплантата от ишемических и реперфузионных повреждений, но и уменьшается степень повреждения почек на ранних этапах криза отторжения (Н. В. Тарабарко и соавт., 1999., В. И. Шумаков и соавт. 1999). Имеются сообщения о протекторном действии ПФ на легочные и сердечные трансплантаты в реперфузионном периоде в эксперименте (Н. А. Онищенко и соавт., 1999., Р. Ш. Саидгареев и соавт., 1995).

Перфторуглеродные эмульсии в офтальмохирургии

ПФУЭ нашли широкое применение в современной офтальмохирургии. Они используются как интраоперационный «инструмент», обладающий уникальными гидрокинетическими свойствами: высоким удельным весом, прозрачностью, низкой вязкостью, коэффициентами преломления, близкими оптическим средам глаза, химической инертностью. Это позволило дать экспериментально-клиническое обоснование использованию ПФУЭ в витреоретинальной хирургии (Chang S. Et al., 1987, 1987,1989; Mijamoto K. Et al., 1984). Высокий удельный вес перфторуглеродов является основанием для их применения при проведении ленсвитрэктомии в случаях полной люксации хрусталика в витриальную полость вследствие травмы глаза и других причин. Перфторуглероды вводили в витреальную полость после проведения субтотальной витрэктомии. В силу своей тяжести они опускались на глазное дно, создавая постоянный офтальмотонус. При этом хрусталик, имея более легкий удельный вес, оказывался на поверхности эмульсии, поднимаясь до зоны зрачка, после чего легко удалялся. Перфторуглероды затем аспирировали (Я. И. Глинчук и соавт., 1991, 1994). Таким образом, применение ПФУЭ позволило решить проблему трудности фиксации и удержания хрусталика наконечником витреотома. Это повысило эффективность и снизило травматичность хирургического лечения пациентов с вышеуказанной патологией.

Эффективно применяют перфторуглероды и при гигантских разрывах — отрывах сетчатки от зубчатой линии или при ее отслойках, осложненных пролиферативной ретинопатией. Известно, что наибольшую техническую сложность при операциях у таких пациентов представляет расправление заворота оторванного края сетчатки. Благодаря давлению ПФУЭ, введенных в полости глаза, сетчатка плавно, с минимальной травматичностью, расправляется и занимает свое прежнее место, вытесняя субретинальную жидкость. Четко определяются места и характер сращений эпиретинальных мембран к поверхности сетчатки. Происходящее при этом их натяжение дает возможность полного и безопасного иссечения их с минимальной травматичностью (Я. И. Глинчук и соавт., 1992, 1994, Х. П. Тахчиди, В. Н. Казайкин, 1999; Blainder. K. J. et al., 1991, 1992). Таким образом, ПФУЭ, введенные интраоперационно, обеспечивают хороший визуальный контроль, тщательное удаление эпиретинальных мембран, плотную адаптацию сетчатки, создают оптимальные условия для лазерной коагуляции и механической фиксации оторванного края ретинального разрыва. Инстилляции ПФ с курсом ГБО у больных после имплантации искусственного хрусталика позволяют повысить с 0,1 до 0,4 остроту зрения и расширить поле зрения на 10–150 (М. И. Бабец и соавт., 1998)

Получены обнадеживающие результаты лечения гемофтальма внутривенным введением ПФ (3 мл/кг), которое способствует нормализации электроретинографических показателей у этих больных. Острота зрения повышается с 0,01–0,03 до 0,3–0,6. У всех пациентов отмечено расширение границ поля зрения. У 40% пациентов оно восстановилось до нормы (В. Д. Захаров и соавт., 1995, 1996; С. Н. Федоров и соавт., 1997). Выявлено адаптогенное влияние ПФ на вегетативную систему в виде быстрого и стойкого восстановления вегетативного гомеостаза (В. А. Средняков и соавт., 1999). Аналогичная положительная динамика была получена и при лечении ПФ (1–2 мл/кг) увеитов (О. М. Моисеенко и соавт., 1999).

Заключение

Использование перфторуглеродных эмульсий в плановой и ургентной хирургии открывает новые горизонты. Описанные в данной статье методики являются наиболее изученными в настоящее время, но не исчерпывают весь диапазон возможных применений ПФУЭ. В настоящее время проводятся развернутые исследования по местному применению ПФ в клинике офтальмологии, комбустиологии и при лечении РДС взрослых, сепсиса, перитонитов, панкреанекрозов и гнойных ран. Кроме того, ПФУЭ нашли применение в лечении ряда послеоперационных осложнений.

Литература

  1. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний / Под ред. Л. В. Усенко, Е. Н. Клигуненко.— Днепропетровск, 1999.— 56 с.
  2. Иванов К. П. Об инфузии человеку перфторуглеродов в качестве кровезаменителя // Гематология и трансфузиология.— 1984.— №7.— С. 40-47.
  3. Иванов К. П. Современное развитие проблемы искусственной крови // Гематология и трансфузиология.— 1992.— № 2.— С. 26–28.
  4. Крылов Н. Л., Мороз В. В., Белоярцев Ф. Ф. Применения фторуглеродного кровезаменителя — перфторана — в клинике // Военная медицина.— 1985.— № 8.— С. 36–40.
  5. Крылов Н. Л., Мороз В. В. Опыт клинического применения перфторана — кровезаменителя на основе перфторуглеродов // Физико-химические и клинические исследования перфторорганических соединений.— Пущино, 1994.— С. 33–50.
  6. Перфторорганические соединения в биологии и медицине // Сборник научных статей.— 1997.— Вып. 3.— 250 с.
  7. Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине // Материалы Всеармейской научной конференции.— Санкт-Петербург, 1999.—120 с.
  8. Троуборст А. Как уменьшить интраоперационную гемотрансфузию // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии.— Архангельск – Тромсе, 1995.— С. 105–107.
  9. Физиологическая активность фторсодержащих соединений (эксперимент и техника) // Пущино.— 1995.—45 с.
  10. Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине // Материалы Всеармейской научной конференции.— Санкт-Петербург, 1997.— 152 с.
  11. Perfluorocbemical «Blood Substitules» // Anesthesiology. V.91, No.5, Nov. 1999, p. 1185-1187.
  12. Donat R. Spahn, Ronald van Brempt, Gregor Theilmeier et al. Perflubrjn Tmulsion Delays Blood Transfusions in Ortbopedic Surgery. Anesthesiology, V.91, No.5, Nov. 1999, p. 1195-1207.
  13. Белоярцев Ф. Ф. Перфторированные углероды в биологии и медицине // Перфторированные углероды в биологии и медицине.— Пущино: ПЦБИ АН СССР, 1980.— С. 3–21.
  14. Медико-биологические аспекты применения эмульсий перфторуглеродов // Сборник научных трудов.— Пущино, 1983.— 250 с.
  15. Онищенко Н. А., Серняк П. С., Коваленко Н. В., Калинин Д. И., Чернобривцев П. А., Берко Е. М. Использование перфторуглеродной эмульсии при трансплантации почек // Хирургия— 1990.— № 6.— С. 98–102.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика