Логотип журнала "Провизор"








Н. П. Аржанов

Предчувствие осени в пору полудня: хроника династии потомков змей

г. Харьков

Змея — существо холоднокровное, увертливое, коварное, прожорливое и опасное. Вероятно, за эти качества она и попала во многие символы медицины, причем именно лекарственной (у прямодушной хирургии символы иные): змея наполняет ядом чашу терапевта, змея цепко обвивает посох Эскулапа, змея жалит свой хвост... Последнее, впрочем, скорее символизирует внутренние разборки в Минздраве. Но помимо того змея — еще и прообраз инъекционного способа введения действующего начала. И правда, ведь полый ядовитый зуб змеи — это та же игла, ее ядовитая железа — тот же шприц, а человек в белом, приближающийся к вам с этим орудием в руке, норовя зайти сбоку или сзади, видит в вас того же кролика. Не в страхе ли перед змеей корни общей для всех нас подсознательной боязни уколов?

Известно, что человек склонен уважать только то, чего боится. Наверное, поэтому последние век-полтора родили твердое убеждение у большинства врачей: настоящий прок в лечении только от уколов, только они действуют и быстро, и сильно. Да и многие пациенты не успокаиваются, пока не настоят на том, чтобы получить курс инъекций, а еще лучше капельницу вместо сомнительной силы «пилюль».

И вот результат: по оценке ВОЗ, в мире ежегодно выполняют 8–12 млрд инъекций [1]. Спрос рождает предложение: идя навстречу массам, одержимым инъекционным садомазохизмом, промышленность миллионными тиражами производит огромное разнообразие типов и размеров шприцев, инфузионных систем, программируемых шприц-насосов и др., от одноразовых копеечных до начиненных электроникой и стоящих десятки тысяч. Создается специальное оборудование для уничтожения использованных шприцев и т. д.; в общем, грандиозная система развивается в основном для самовоспроизводства.

Все же зенит расцвета травмирующих методов введения лекарственных средств (ЛС) мы уже миновали. Немалую роль в этом сыграла опасность инъекционного инфицирования гепатитом, СПИДом и т. д. Но и пациент, желания которого врачам теперь приходится учитывать в силу того, что он все больше платит за лечение, начал осознавать, что за свои деньги может потребовать комфортного лечения, без боли, инфильтратов и эмболий. И вопрос, открывающий статью [1], все чаще становится актуальным.

Вот почему уколы — удел главным образом бедных и покорных. По данным ВОЗ, ЛС чаще всего вводятся инъекционным способом в развивающихся странах (Пакистан, Эквадор и т. д.) [1]; надо думать, что в деградирующих странах это тоже так. Действительно, в Украине здоровые дети получают в среднем около 20 инъекций в год, а в течение курса стационарного лечения — 65 инъекций (имеются факты до 500 инъекций в год) [1]. Констатируется, что «во многих случаях предпочтение, которое врачи отдают парентеральному способу введения ЛС, с медицинской точки зрения не обоснованно. Число необоснованных инъекций в среднем колеблется от 70 до 99%» [1].

Несмотря на это, позиции «потомка змеи» в нашей медицине еще очень сильны. Помня это, вернемся к сравнительно недавним временам его рождения: ведь подкожным впрыскиваниям не исполнилось еще и 150 лет.

Впрочем, отдельные элементы технологии появились раньше. Так, по словам французского профессора, трактат [2] которого мы примем далее за основу, «в XV столётiи терапiя и фармацiя находились в мракё и хаосё, но одно открытiе вскорё измёнило положенiе. Это было открытiе шприца, сдёланное врачем из Павiи Gatenaria в 1496 г.

Исторiя шприца имёет свой великiй перiод славы. Сто лёт тому назад, когда академiя в Маконё предложила на конкурс вопрос: какое изобрётенiе полезнёе всего человёку, то один неизвёстный отвётил: «шприц». Не стану утомлять читателя изложенiем всёх перiодов усовершенствованiя шприца, начиная с Gatenaria. Отмёчу лишь, что из числа лиц, занимавшихся шприцами, был человёк, который, по мёстонахожденiю своей лавки сдёлался предназначенным судьбой к этому занятiю. Это был Chemin, мастер вёсов, имёвшiй лавку в улицё Ferronnerie; он точно опредёлял емкость насоса шприца».

Полую иглу тогда еще не придумали, зато для введения «действующего начала» издавна использовались куда более простые технологически отравленные стрелы и другие подобные средства. Отсюда и заимствовали врачи исходную идею, решив перейти к введению ЛС. Автор [2] приписывает решающий шаг соотечественнику:

«Идея вводить медикаменты в подкожную клётчатку — идея французская; она впервые возникла в умё провинцiальнаго врача, д-ра Lafargue’а из Сент-Эмильона, который 27 декабря 1838 года сообщил Медицинской Академiи мемуар под заглавiем: «О терапевтических свойствах нёкоторых медикаментов, введенных под эпидермис». «Слёдует употреблять,- говорит Lafargue,— длинную иглу, в которой продёлывается от одного конца к другому глубокая борозда. Эту борозду наполняют солянокислым морфiем в видё тёста. Снаряженная таким образом игла направляется lege artis сквозь ткани». Недоставало лишь, чтобы Lafargue замкнул свою иглу и пользовался жидкими растворами, чтобы считать его открывшим подкожный метод в том видё, как мы примёняем его теперь».

Простим профессору эту патриотическую натяжку: терпим же мы сейчас утверждения о том, что наша страна — родина ариев, рентгена и космонавтики. Признанным автором инъекционного метода считается все же шотландец Александр Вуд. Его авторство, как и огромное значение метода, вынуждены констатировать и патриот Франции («Лишь 20 лёт спустя, т. е. в 1857 году, Wood, пользуясь шприцем Pravatz’a, окончательно основал подкожный метод, составляющiй одно из наиболёе важных прiобрётенiй современной терапiи» [2]), и немецкие авторы, крайне редко соглашавшиеся с французами:

«Способ этот, называемый injectio hypodermatica, введен в терапiю в 1855 г. А. Вудом. Нужно смотрёть на него, как на одно из самых крупных прiобрётенiй новёйшаго времени на поприщё практической медицины» [3].

«Впрыскиванiе в подкожную клётчатку придумано в 1853 г. А. Вудом в Эдинбургё и примёняется в Германiи с 1860 г. Для этого употребляется тот же шприц, что и для инъекцiи в сосуды. Правац изобрёл этот шприц, собственно, для хирургических цёлей; Вуду же принадлежит заслуга примёненiя этого шприца для подкожных инъекцiй» [4].

К концу XIX века шприц уже прочно занимает трон терапии. Правящему дому «потомков змеи» поются дифирамбы; впрочем, он их заслуживал — ведь какие варварские методы лечения были вытеснены инъекциями!

«Если лёкарственныя вещества с помощью ланцета прививаются под эпидермис, то такой способ называется инокуляцiей. Этот метод теперь примёняется рёдко. Он далеко оттёснен на заднiй план превосходным подкожным способом, при котором растворенныя лёкарства с помощью Правацевской шпринцевки впрыскиваются в подкожную клётчатку и вызываются болёе быстрыя, вёрныя и обширныя дёйствiя, чём при всёх остальных способах. Лёкарственныя вещества сейчас начинают впрыскивать прямо в больную ткань, в доброкачественныя и злокачественныя опухоли, зоб и проч.» [5].

«Впрыскиванiе под кожу дает возможность доводить до скораго и полнаго всасыванiя лёкарственныя средства в точно отмёренной дозё без потери и почти безболёзненно и достигать мёстнаго или общаго дёйствiя» [3].

«Подкожный метод дает возможность медикаментам проникать в организм, не проходя через печень, которая их разрушает или видоизмёняет. Кромё того, он ускоряет дёйствiе лёкарств и повышает силу влiянiя их в такой степени, какой они не обладали бы, будучи введены другим путем. Затём, подкожный метод дал возможность изучить дёйствiе лёкарств с большей точностью, чём при введенiи их per os. Вот почему во всёх тёх случаях, когда возможно выдёлить дёйствующее начало средства и оно оказывается растворимым, нам выгодно примёнять введенiе его подкожным путем. Этот метод дал еще возможность избёгать введенiя лёкарств через желудок и кишечник и таким образом устранять всё его послёдствiя, являющiяся в формё желудочно-кишечных разстройств.

Весьма нерёдки случаи, что больные не принимают лёкарств, прописанных им внутрь. При подкожном же способё никакой обман со стороны больных невозможен» [2].

Последний абзац — интересное свидетельство того, что за 100 лет психология пациента изменилась мало. Не вчера родилась и чрезмерная увлеченность уколами: объективный профессор перечисляет «отдельные недостатки» инъекций и их адептов [2]:

«Успёхи инъекционнаго метода были настолько поразительны, что врачи рёшили только им и пользоваться при введенiи лёкарств. Но это уже другая крайность. Кромё того, не всё способы лёченiя пригодны для этого метода: не удалось найти медикамента, который, будучи введен под кожу, мог бы вызвать испражненiя. Необходимость постоянно имёть возлё себя врача при примёненiи подкожнаго метода также составляет один из его недостатков. Чтобы помочь дёлу, многiе коллеги представляют пацiентам самим производить впрыскиванiя, или поручают их окружающим. Но это, по моему, дурной обычай, и я совётую никогда не поручать впрыскиванiй третьему лицу» [2].

Да-да, со шприцем амикошонство неуместно, этот сложный «снаряд» можно доверить только человеку с медицинским дипломом! Рудименты жречества и «герметичности», открывающейся якобы лишь избранным, прошедшим посвящение, увы, и сейчас сильны в медицине. Оценим же сложность «снарядов» и приемов обращения с ними [2]:

«Снаряд для производства инъекцiй — шприц, произошедшiй от шприца Праваца,— состоит из четырех частей: из остова насоса (стекляннаго цилиндра), из поршня, из металлическаго чехла, оковывающаго весь шприц, и наконец, из иглы, позволяющей вводить жидкость под кожу. Какова бы ни была разнообразная форма остова насоса, послёднiй почти всегда состоит из стекляннаго резервуара с добавленiем металлических частей. Исключенiе представляет шприц, предложенный Русселем, всё части котораго сдёланы из целлюлоида, но такiя шприцы крайне неудобны в практикё.

Исходя из необходимости дёлать инструмент насколько возможно противогнилостным, пытались избёгать соединенiй и склеивающих веществ, служащих для скрёпленiя частей шприца. Этого достиг Ру в предложенном им шприцё, в котором каждая из частей, составляющих его остов, может быть отдёлена. То же сдёлал и Debove, усовершенствовав способ скрёпленiя частей весьма остроумным образом.

До перiода введенiя методов обезпложиванiя жаром поршень дёлали из кожи. Но уже д’Арсонваль сдёлал попытку, чтобы металлическiй стержень проникал внутрь остова и вытёснял всегда одинаковое количество жидкости. Поршень из сердцевины бузины примёнялся Страуссом; Repin пользуется поршнем из вулканизированной целлюлозы.

Нужно признать, что в этих матерiалах поршня заключается наиболёе слабый пункт новых шприцов, потому что когда приходится дёлать многочисленныя впрыскиванiя, обезпложивая для каждой операцiи инструмент, то поршни из кожи, бузины и целлюлозы скоро становятся негодными к употребленiю; полагают, что задача может быть рёшена примёненiем поршня из каменнаго льна (amiante). Наиболёе удовлетворительными (в смыслё антисептики) мы считаем шприцы со стеклянным поршнем.

Были сдёланы также шприцы без поршня. Одним из первых явился шприц Chamberland’a, который для впрыскиванiй при чумё пользовался снарядом. В этом снарядё выталкиванiе жидкости производится при помощи наружнаго валика, сдавливающаго насос, сдёланный из гибкаго каучука. Однако, каучуковый насос препятствует обеспложиванiю инструмента при помощи высокой температуры. Поэтому полагали, что для проталкиванiя жидкости удобнёе пользоваться воздухом. На этом принципё был построен шприц, которым Кох пользовался для впрыскиванiй туберкулина. Все же он встрёчает упрек, состоящiй в том, что воздух не имёет достаточной силы, чтобы протолкнуть жидкость через крайне тонкiя иглы.

Емкость подкожных шприцов весьма различна: обыкновенный шприц вмёщает 1 кубическiй сантиметр жидкости; нёкоторые же шприцы содержат 2, 3 и даже 5 кубических сантиметров. Для больших впрыскиванiй лучше всего имёть шприц, содержащiй от 15 до 20 грамм жидкости, поршень котораго мог бы опускаться крайне медленно с цёлью избёжать слишком внезапнаго введенiя в ткани тёла значительнаго количества жидкости. Такой шприц нынё принят Gimbert’ом.

Что касается дозировки при употребленiи шприцов, то не слёдует руководствоваться дёленiями, написанными на них. Если желательно имёть точныя данныя о количествё впрыснутой одним дёленiем жидкости, нужно приступать к дёлу слёдующим образом: взвёсить шприц, наполненный до извёстнаго уровня, затём подвинуть поршень на извёстное число дёленiй, взвёсить инструмент вторично и раздёлить разницу обоих взвёшиванiй на число дёленiй, на которое был выдвинут поршень. Впрочем, и самыя дёленiя шприца неодинаковы: одни помёщаются на боковых стёнках стержня поршня, другiя составляют винтовую нарёзку на поршнё, но во всёх этих дёленiях точности нёт».

Надо признать, что такая старомодная недоверчивость утрачена современными врачами: они, торопясь, верят всему, что написано и на шприце, и на ампуле (например, с лидокаином), и в рекламных листках на препараты. А на вкус пациентов, уж лучше бы сомневались — мы бы потерпели и подождали... Сумели ведь реабилитировать стальную иглу, которую в конце XIX века уже было начали хоронить [2]:

«Игла, которой заканчивается каждый шприц, подверглась также различным усовершенствованiям. Во-первых, устранена винтовая нарёзка, которая дёлалась в старых шприцах с цёлью привинчивать иглу. В настоящее время это соединенiе производится путем насаживанiя. Во-вторых, самое важное видоизмёненiе заключается в том металлё, который примёняется для игл новых шприцов. Проведенiе игл чрез пламя спиртовой лампы послё каждаго укола вызывает такiя измёненiя стали, что иглы становятся сейчас же негодными к употребленiю. В виду этого Debove предложил примёненiе платины с иридiем, так как игла из этих металлов не портится от высоких температур.

Острiе иглы нужно тщательно осмотрёть, и если оно зазубрено или испорчено, то такую иглу слёдует выбросить. Что касается длины игл, то она весьма измёнчива. В каждом наборё должна быть и длинная, и короткая игла, причем короткая может служить для обыкновенных впрыскиванiй, а длинная — для проникновенiя в глубокiя части тканей или для извлеченiя из полостей патологических жидкостей».

Антисептика, асептика и стерильность, как уже говорилось выше — ровесники инъекционного метода. Читая в трактате об этом, делаем поправку на патриотизм профессора, приписывающего все достижения французам [2]:

«При выборё растворяющей жидкости обращают вниманiе на растворимость дёйствующаго начала в ней и на неизмёняемость этой жидкости. Понятно, что из растворяющих сред больше всего пользуются водой. Но существует много алкалоидов, которыя в водном растворё служат почвой, благопрiятствующей развитiю организмов. Такими измёненными жидкостями пользоваться опасно.

Чтобы устранить это неудобство, прибёгли к двоякаго рода прiемам: 1) стали искать неизмёняющiеся растворы и 2) помёщать их в неизмёняющуюся среду. Для приготовленiя неизмёняющихся растворов выбиралась лавровишневая вода, которая, благодаря содержанiю в ней синильной кислоты, препятствует развитiю продуктов броженiя, или с той же цёлью бралась вода, получаемая перегонкой растенiя лабазника, которая обнаруживает такое же противобродильное дёйствiе, вслёдствiе содержанiя в ней салициловой кислоты. Наконец, восхвалялась также прокипяченная, а тём болёе обезпложенная вода. Но когда эти растворы содержатся в склянках, часто откупориваемых на открытом воздухё, то они теряют свои обезпложивающiе свойства и быстро измёняются.

Ввиду этого Limausin предложил помёщать такiя жидкости в ампуллы, запаянныя на пламени лампы, которыя открывают лишь в момент пользованiя ими и которыя годятся лишь для одного впрыскиванiя. Метод этот был принят для производства впрыскиванiй органических жидкостей, требующих полнаго обезпложиванiя. Duflocq и Berlioz приготовили ампуллы, стерилизованныя в автоклавё.

Понятно, что нужно пользоваться инструментом по возможности асептическим. С этой цёлью шприц или прогрёвается в паровой банё, или погружается в кипяток. Duflocq и Berlioz предложили небольшой снаряд, служащiй покрышкой шприца и дающiй возможность стерилизовать шприц почти моментально. Всё эти прiемы, в сущности крайне полезные, представляют, однако, слёдующее серьезное неудобство: они производят трещины в стеклянном цилиндрё, составляющем остов шприца».

Конструкции же шприцов начинают приобретать современный вид к началу мировой войны; во фрагментах того периода встречаются термины, знакомые сейчас не только историку — «Рекорд», Луер и т. д.:

«Для впрыскиванiй пользуются стеклянной спринцовкой, по имени изобрётателя носящей общепринятое названiе спринцовки Праваца, на устье которой насаживается тонкая канюля из стали, серебра, платины, иридiя или никеля, прiостренная в формё ланцетовидной иглы. Спринцовки эти бывают разнообразных образцов с оправой из серебра, никеля или твердаго каучука; нёкоторыя из них так сработаны, что легко разбираются и могут быть обеззаражены. Всего цёлесообразнёе спринцовки, цёликом сдёланныя из стекла, с пришлифованными стеклянными поршнями; емкость их различна — от 1,0-5,0 до 10,0. Есть различныя видоизмёненiя этого основного типа, напримёр, так называемая спринцовка «Рекорд» с металлическим поршнем и металлической же оправой»[3].

«Для инъекцiй употребляют так называемый Правацовскiй шприц, видоизмёненный Луером, весь состоящiй из стекла и легко стерилизуемый посредством вывариванья. Иглы сохраняются в абсолютном спиртё для предохраненiя от ржавчины и бактерiй» [4].

Предреволюционная Россия вполне справлялась с производством «Рекордов» — изделий довольно сложных технологически, несмотря на внешнюю простоту. А вот в 20-е гг. «Рекорды» снова пришлось ввозить из Германии — первой жертвой борьбы за свободу всегда становятся наука и точное производство, это мы прочувствовали и на своей шкуре.

Были, конечно, и другие жертвы в пылу борьбы, и среди врачей, и среди пациентов. Однако последних пало от рук первых все же куда больше, чем наоборот, и терапевты здесь, надо признать, превзошли хирургов в результативности. Возможно, поэтому внешне безобидный шприц в руках человека в белом халате подсознательно кажется нам более зловещим символом, чем откровенно опасный скальпель. Что ж, коварство змеи, таящейся в траве, пугает нас сильнее, чем сила тигра, ломящегося сквозь заросли.

Страх подтачивает трон даже такой могущественной, всемирной династии. Зенит уже пройден ею, и впереди осень; сфера владычества шприца начинает сейчас сокращаться, задерживаясь лишь там, где желания нищего пациента еще не принимают во внимание. А в развитых странах давление платежеспособного общественного мнения заставляет активно вести разработку пероральных, трансдермальных, аэрозольных и др. форм ЛС. И на вопрос, открывающий статью [1], все чаще отвечают утвердительно.

Литература

  1. А. Л. Спасокукоцкий. Следует ли ограничить парентеральное применение лекарственных средств? // Український медичний часопис.— 2000.— № 1/15.— С. 35–38
  2. Профессор Дюжарден-Бумец. Искусство прописывать рецепты.— С.-Петербург: Изданiе Н. П. Петрова, 1896.— 262 с.
  3. Эвальд К. А., Геффтер А. Руководство к прописыванiю лёкарств (общая и частная рецептура).— Харьков: Изданiе Б. В. Хавкина, 1913.— 822 с.
  4. Коберт Р. Учение о назначении лекарств для студентов, врачей и фармацевтов.— Одесса-Москва: Издание журнала «Терапевтическое Обозрение», 1914.— 384 с.
  5. Нотнагель Г., Росбах М. I. Руководство к фармакологiи.— Часть I.— С.-Петербург: Изданiе К. Л. Риккера, 1895.— 488 с.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика