Логотип журнала "Провизор"








Л. В. Львова, канд. биол. наук

Эффект гидры

Идет время. Меняются взгляды на патогенез хронической сердечной недостаточности, а с ними и подходы к лечению.

На смену гемодинамической теории развития заболевания приходит нейрогуморальная. Появляются новые группы препаратов, воздействующих на нейрогуморальную систему больного. Но ХСН, подобно мифологической гидре, не хочет сдаваться.

Новый взгляд на старую проблему

Современная кардиология рассматривает сердечную недостаточность как “синдром, развивающийся в результате различных патологических изменений сердца, нарушений нейроэндокринной регуляции и представляющий собой комплекс циркуляторных реакций вследствие систолической или диастолической кардиальной дисфункции”.

Сердечная недостаточность — заболевание распространенное. Она поражает людей независимо от возраста и пола. Но чаще всего хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается в преклонном возрасте.

И чем старше человек, тем выше вероятность ее развития: по результатам Флемингемского исследования ХСН ежегодно развивается у 1% людей в возрасте 70–79 лет, а в 80–89 лет — почти у 10%, причем примерно половина заболевших живет не более года.

В последнее время, возможно, потому что сократилась заболеваемость ревматизмом, а возможно, и по каким-то другим пока еще неизвестным причинам, приобретенные пороки сердца уступили свои лидирующие позиции в развитии сердечной недостаточности ишемии и артериальной гипертензии. Об этом весьма убедительно свидетельствуют исследования, проведенные в России и США. Изменилась за последнее десятилетие и модель патогенеза ХСН. На смену старой гемодинамической теории пришла новая — нейрогуморальная.

В рамках этой теории можно вполне логично объяснить практически все патологические изменения, наблюдаемые при ХСН, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатического отдела нервной системы.

По современным представлениям возникающая при ХСН гипоксия почек и печени запускает целый каскад нейрогуморальных нарушений. Происходит это следующим образом.

Гипоксия приводит к избыточному образованию и поступлению в плазму крови ренина. Ренин способствует превращению ангиотензиногена в ангиотензин-I, который под действием ангиотензинпревращающего фермента переходит в активную форму — ангиотензин-II. Действуя через рецепторы, ангиотензин-II стимулирует синтез эндотелина и вазопрессина, адреналина, норадреналина и альдостерона, вызывает активацию фибробластов и образование коллагеновых волокон. Каждый из этих факторов вносит свой вклад в формирование клинических проявлений ХСН. Вазопрессин инициирует вазоконстрикцию сосудов и тем самым увеличивает общее периферическое сопротивление сосудов. В результате возникает дополнительная нагрузка на сердце.

Вторичный гиперальдостеронизм приводит к тому, что почки хуже выводят натрий (а следовательно, и жидкость). И в то же время увеличивается выведение из организма ионов калия и магния. Под влиянием высоких концентраций альдостерона возрастает реабсорбция ионов натрия в тонком кишечнике и слюнных железах. А потеря ионов калия и магния на фоне изменения структуры миокарда у больных ХСН может привести к желудочковой аритмии и даже внезапной смерти.

Воздействуя на специфические рецепторы в сердце и сосудах, альдостерон, циркулирующий в крови, и альдостерон, присутствующий в тканях, способствует активации фибробластов, увеличению синтеза коллагена и формированию интерстициального фиброза миокарда. Все это ведет к увеличению жесткости левого желудочка, усилению диастолической дисфункции миокарда и прогрессированию ХСН.

Кроме того, РААС способна усугублять патологические процессы, угнетая синтез предсердных натрийуретических пептидов. Эти пептиды, обладая мощным диуретическим и натрийуретическим эффектами, снижают артериальное давление и ингибируют синтез ренина и альдостерона. Вполне естественно, что снижение их уровня оказывает весьма неблагоприятное влияние на течение заболевания.

Вот и получается, что при развитии ХСН создается порочный круг: повреждение миокарда с ухудшением его сократительной функции вызывает нарушения в нейрогуморальной системе. Они способствуют задержке воды и нарушению электролитического баланса в организме, являются причиной вазоконстрикции и повышения общего периферического сосудистого сопротивления. А это в свою очередь влияет на функцию сердца. Выход из сложившейся ситуации один — разорвать порочный круг и если не остановить, то хотя бы замедлить развитие заболевания, воздействуя на различные звенья нейрогуморальной системы.

Когорта революционеров

В 80-х годах произошла самая настоящая “революция ” в лечении хронической сердечной недостаточности. И связана она с использованием в клинической практике ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Сегодня ингибиторы АПФ являются препаратами первого ряда в медикаментозной терапии ХСН.

Число ИАПФ достигло полусотни. В соответствии с химическим строением все препараты этой группы делятся на три типа. Одни из них содержат сульфгидрильную группу (к примеру, каптоприл, алациприл, зофеноприл). Другие — карбоксильную группу (в частности, эналаприл, лизиноприл, цилазаприл, беназеприл, периндоприл, рамиприл), а представители третьего типа являются фосфорсодержащими соединениями (фозиноприл).

Блокируя синтез ангиотензина-II, ИАПФ оказывают сосудорасширяющий эффект, уменьшают пред- и постнагрузку на сердце, снижают артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Кроме того, они замедляют процесс ремоделирования сердца, увеличивают сократительную способность миокарда и сердечного выброса, предотвращают электролитный дисбаланс, улучшают функцию эндотелия и, наконец, оказывают антиаритмический и противоишемический эффекты.

Любопытно, что, несмотря на отсутствие принципиальных отличий в действии ИАПФ, для лечения ХСН рекомендуется применять лишь некоторые препараты. Причем чаще всего используются каптоприл, эналаприл и рамиприл.

Проведенные недавно многоцентровые исследования, в которых изучали влияние ИАПФ на выживаемость и летальность при тяжелой ХСН и целесообразность применения этих препаратов в начальных стадиях заболевания с профилактической целью, убедительно доказали высокую эффективность этих препаратов. Правда, по поводу их терапевтического действия пока существует только предположение: считается, что ИАПФ влияют на локальные ренин-ангиотензин-альдостероновые системы. Базируется это предположение на том, что не доказана связь эффекта ИАПФ с показателями РААС в крови.

Основным показанием к применению ИАПФ при ХСН I-IV функционального класса является выраженная систолическая дисфункция левого желудочка. В то же время примерно у трети таких больных обычно преобладает диастолическая дисфункция левого желудочка, при которой ИАПФ, как правило, не показаны. Поэтому прежде чем назначать препарат, кардиологи рекомендуют убедиться в наличии систолической дисфункции.

Каптоприл — короткодействующий ИАПФ, содержащий сульфгидрильную группу. Наличием этой группы определяются и достоинства, и недостатки препарата. Сульфгидрильной группе каптоприл обязан и своей высокой эффективностью при лечении ХСН, ассоциированной с ИБС, и своей способностью проникать через плаценту и в молоко матери.

Биодоступность каптоприла составляет примерно 60–70%, но если его принимать после еды, биодоступность уменьшается вдвое. Метаболизируется каптоприл в печени, а выводится преимущественно почками.

У большинства больных прием препарата приводит к уменьшению одышки при физической нагрузке и ее полному исчезновению в состоянии покоя, уменьшению признаков венозного застоя в легких и сокращению в размерах печени. Применение каптоприла предупреждает развитие приступов стенокардии у больных с ХСН и артериальной гипертензией, поскольку он не изменяет баланс между потреблением кислорода миокардом и его доставкой. Немалым достоинством препарата является его способность улучшать функции сердечно-сосудистой системы: при ХСН II-IV функциональных классов уменьшаются размеры левых отделов сердца и возрастает сократительная функция миокарда левого желудочка.

Есть у каптоприла еще одно очень интересное свойство: при исходно нормальной частоте сердечных сокращений прием препарата не меняет сердечный ритм, но при тахикардии ЧСС уменьшается.

Препараты эналаприла в отличие от каптоприла сульфгидрильной группы не имеют, зато у них есть активный метаболит эналаприлат, который образуется в печени. Препараты группы эналаприла характеризуются пролонгированным действием. Их биодоступность меньше, чем у каптоприла (примерно 40%), но не изменяется в зависимости от того, когда принимался препарат — до или после еды.

Каждый из препаратов этой группы имеет свои особенности.

При начальных признаках ХСН и бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка хороший терапевтический эффект оказывают препараты эналаприла, замедляя прогрессирование сердечной недостаточности. Они прекрасно себя зарекомендовали при артериальной гипертензии любой стадии и любой степени тяжести ХСН. При их приеме увеличивается примерно на треть фракция выброса, снижается давление в правом предсердии и легочной артерии и, наконец, увеличивается выживаемость при тяжелой и упорной ХСН.

Препараты рамиприла, имея активный метаболит — рамиприлат, обладают пролонгированным действием, как и препараты эналаприла. Он, как и все ингибиторы АПФ, может применяться при любой стадии ХСН. Увеличивая секрецию ренина и уменьшая содержание альдостерона, адреналина и норадреналина, он нормализует натриевый баланс. Терапевтическое действие препарата обусловлено его способностью снижать пред- и постнагрузки и улучшать систолические и диастолические функции миокарда.

И все-таки несмотря на все достоинства “ИАПФ не следует назначать больным с СН и гипотонией (систолическое АД < 110 мм. рт. ст.), креатинином сыворотки крови > 150 ммоль/л, гипонатриемией (натрий < 130 ммоль/л) и гиповолиемией. С осторожностью следует назначать ИАПФ при предшествующем лечении диуретиками, резком ограничении соли в пище” (Т. А. Глезер).

Недавно был обнаружен эффект “выскальзывания” альдостерона. Суть этого эффекта заключается в том, что на начальном этапе лечения препаратами ИАПФ уровень альдостерона снижается, а затем продуцирование гормона ускользает из-под влияния РААС, включаются альтернативные механизмы синтеза, и содержание альдостерона повышается снова. Но, как говорится, нет худа без добра — обнаруженное явление дало толчок для изучения возможностей еще одной группы препаратов — антагонистов альдостерона.

Антагонисты и блокаторы

Первый лекарственный препарат, антагонист альдостерона — спиронолактон (верошпирон, альдактон), появился давно, еще в 1960 году. В основном его применяли при лечении ХСН с рефрактерным отечным синдромом в качестве мочегонного и для коррекции гипокалиемии, возникающей на фоне массивной терапии петлевыми диуретиками. Причем многие врачи испытывали предубеждение к использованию спиронолактона при лечении ХСН. Не отрицая того, что этот минералокортикоид, синтезируемый в коре надпочечников, играет важнейшую роль в развитии ХСН, а его концентрация является одним из маркеров тяжести заболевания, они тем не менее считали, что снизить уровень альдостерона можно с помощью ИАПФ. А совместное применение ИАПФ и блокаторов альдостерона недопустимо, поскольку может привести к гиперкалиемии.

Однако в начале 90-х годов было проведено несколько плацебо-контролируемых исследований. Их результаты свидетельствовали об относительной безопасности и эффективности длительного применения малых доз верошпирона в лечении ХСН II-IV функциональных классов. К тому же обнаружилось еще одно немаловажное преимущество антагонистов альдостерона. Оказалось, что эти препараты способны предотвращать развитие интерстициального и периваскулярного фиброза, а следовательно, и процессы ремоделирования миокарда и сосудов. А последним (и наиболее убедительным) аргументом в пользу более широкого использования спиронолактона в лечении ХСН стал эффект “выскальзывания”. Объяснить это можно тем, что, по всей вероятности, при длительном лечении ингибиторами АПФ у больных ХСН включаются какие-то другие механизмы активации РААС. Не исключено, что на тканевом уровне включаются новые механизмы синтеза ангиотензина-II (без ангиотензинпревращающего фермента) и альдостерона (без ангиотензина-II). Такое предположение вполне логично. Ведь уменьшение сердечного выброса, наблюдаемое при ХСН, вызывает гипоксию тканей. Гипоксия же, являясь мощным стрессовым фактором, стимулирует образование в надпочечниках стероидных гормонов. Впрочем, есть и другие причины гиперальдостеронизма. Стимулировать образование альдостерона может раздражение барорецепторов правого предсердия и полых вен при повышении центрального венозного давления, а при уменьшении минутного объема кровообращения и объема циркулирующей крови к аналогичному эффекту приводит раздражение объемных и осмотических рецепторов сердца и сосудов. Помимо этого уровень альдостерона при ХСН во многом зависит от функционального состояния печени больного: в печени происходит инактивация альдостерона, и поэтому ее функциональные нарушения, снижая метаболизм этого гормона, приводят в итоге к возрастанию уровня альдостерона в крови в 3–4 раза.

Словом, к середине 90-х годов накопилось немало данных, позволяющих пересмотреть сложившиеся представления о механизмах действия антагонистов альдостерона и расширить сферы применения этих препаратов при ХСН. Учитывая благоприятное действие антагонистов альдостерона на нейрогуморальную систему и процессы ремоделирования сердца и сосудов, эффективность и относительную безопасность малых доз этих препаратов, можно было предположить, что спиронолактон увеличит выживаемость больных с ХСН. Для проверки этой гипотезы в 1996 году началось международное многоцентровое исследование. Его результаты превзошли самые смелые ожидания.

Прием спиронолактона на 30% снижал риск внезапной смерти и смерти, обусловленной прогрессированием сердечной недостаточности. Примерно на треть уменьшилось число госпитализаций, связанных с усилением декомпенсации. Оценка функционального состояния больных в соответствии с классификацией, предложенной Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией, свидетельствовала об улучшении их самочувствия. Нежелательные побочные действия препарата в виде гинекомастии и боли в грудных железах наблюдались только у мужчин, и то крайне редко.

Терапевтический эффект спиронолактона трудно объяснить его влиянием на задержку калия и выведение натрия — дневная доза препарата просто-напросто не обладает четко выраженным диуретическим и гемодинамическим действием. Скорее всего лечебный эффект длительного приема малых доз спиронолактона обусловлен его способностью уменьшать образование коллагена в миокарде и тем самым замедлять развитие фиброза. Ведь именно фиброз миокарда вызывает неравномерность внутрижелудочковой проводимости, что в свою очередь создает благоприятные условия для самых различных нарушений сердечного ритма по механизму “обратного входа”. А эти нарушения зачастую и являются непосредственной причиной внезапной смерти.

Итак, многоцентровое исследование убедительно показало целесообразность применения спиронолактона при тяжелых формах ХСН. Но это только первый шаг. Насколько оправдано использование спиронолактона на ранних стадиях ХСН? Улучшатся ли результаты лечения, если обычную терапевтическую схему лечения (ингибитор АПФ + фуросемид + дигоксин) дополнить не только спиронолактоном, а и b-блокатором?

Долгое время b-адреноблокаторы считались противопоказанными при снижении сократительной функции сердца, но в конце 80-х обнаружилась связь между содержанием норадреналина и выживаемостью больных ХСН с дилатационной кардиомиопатией, ишемией и гипертонией. Оказалось, что хроническая активация симпатической нервной системы нередко является причиной более ранней смерти. Дальнейшие исследования показали, что гиперактивность симпатико-адреналовой системы вызывает много весьма неприятных последствий. Это дисфункция и гибель кардиомицитов, снижение плотности b-адренорецепторов, приводящее к ухудшению гемодинамических показателей, гипертрофия миокарда и рост частоты сердечных сокращений, возникновение ишемии, обусловленной вазоконстрикцией и ишемией миокарда, и провокация аритмий (в том числе мерцания и трепетания).

Применение b-адреноблокаторов позволяет уменьшить потребление миокардом кислорода. Такой эффект на фоне усиления коронарного кровотока способствует улучшению перфузии миокарда и стимулирует выход части кардиомицитов из состояния гибернации. Длительный прием препаратов замедляет ремоделирование миокарда, что, по-видимому, объясняется способностью b-адреноблокаторов воздействовать на миоциты и процессы интерстициального роста.

По некоторым данным в первые дни и недели приема препаратов существует определенный риск снижения сократимости миокарда и сердечного выброса. Есть сведения, что ухудшение сократимости миокарда длится первые 2–4 недели. Ко второму месяцу начинается улучшение и только после 6–12 месяцев лечения b-адреноблокаторами наблюдается максимальный терапевтический эффект. Существует мнение, что примерно у 10–20% больных в начале лечения может быть клиническое ухудшение. Проявляется оно в снижении пика физических возможностей, усилении застойных явлений в легких и периферических отеков.

Словом, при лечении ХСН b-адреноблокаторами ранние и отдаленные показатели качества жизни пациентов существенно различаются.

Сегодня к применению у больных с ХСН допущено всего три b-адреноблокатора — бисопролол, метопролол и карведилол.

Бисопролол и метопролол являются кардиоселективными адреноблокаторами, причем метопролол обладает собственной симпатомиметической активностью. Карведилол входит в группу неселективных в-адреноблокаторов с a-1-адреноблокирующим эффектом без симпатомиметической активности. Кстати, именно на карведилол кардиологи возлагают большие надежды при лечении ХСН. И к тому есть основания. Обладая всеми свойствами b-адреноблокаторов, этот препарат оказывает выраженное сосудорасширяющее действие, которое проявляется в снижении общего периферического сопротивления сосудов и к тому же обладает антиоксидантным эффектом. Вероятно, поэтому включение карведилола в традиционную фармакотерапию снижает смертность от прогрессирующей ХСН любой этиологии. При этом эффективность препарата не зависит ни от выраженности гемодинамических расстройств, ни от возраста, ни от пола.

Существует целый ряд показаний к назначению b-адреноблокаторов. Это высокая активность симпатико-адреналовой системы и диастолическая форма ХСН, ХСН II-III функциональных классов и ХСН у больных с ИБС, артериальной гипертензией и нарушениями ритма сердца и, наконец, толерантность к традиционному лечению, включающему нитровазодилататоры, сердечные гликозиды, ИАПФ и диуретики.

Тяжелая брадикардия, атриовентрикулярная блокада II и III степени, синдром слабости синусового узла, выраженная артериальная гипотония, кардиогенный шок, декомпенсированная ХСН, хронические обструктивные заболевания легких с бронхоспастическим компонентом, бронхиальная астма и перемежающаяся хромота (за исключением карведилола) — все это является противопоказаниями к применению b-адреноблокаторов.

В 1995 году развернулась дискуссия о целесообразности широкого применения блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК) в лечении ХСН ишемической и неишемической природы. Дискуссия продолжается и поныне. И до сих пор не совсем понятно, каким образом можно добиться реализации потенциальных возможностей этих препаратов.

БМКК обладают уникальными свойствами. Являясь вазодилататорами, они в то же время способны ингибировать адгезию и агрегацию тромбоцитов, активировать фибринолиз и окислять атерогенные липопротеиды низкой плотности. Существенное значение имеет способность БМКК ограничивать зоны повреждения и некроза миокарда. К тому же они могут оказывать антиаритмическое действие и кардиопротекторный эффект, замедляя процессы свободно-радикального окисления мембранных липидов при ишемии. На состояние нейрогуморальной системы БМКК влияют двояко.

При дисфункции левого желудочка препараты этой группы, подобно всем периферическим вазодилататорам, увеличивают активность РААС и симпатической нервной системы, стимулируя возрастание уровня ренина и норадреналина. (И это в конечном итоге увеличивает степень кардиоваскулярного риска.) Но, с другой стороны, блокада кальциевого тока в эффекторных звеньях РААС и симпатико-адреналовой системы ингибирует образование ренина и норадреналина. Следовательно, теоретически даже при выраженной вазодилатации БМКК могут ограничить повышение уровня ренина и норадреналина в плазме крови.

Однако на практике все оказалось намного сложнее. Результаты исследований не могли однозначно подтвердить (или опровергнуть) выдвинутое предположение.

По одним данным производные дигидропиридина — нифедипин, нитрендипин, нисолдипин и фелодипин — значительно повышали содержание норадреналина в крови. В других работах прослежена прямая зависимость возрастания уровня норадреналина в крови от дозы амлодипина и фелодипина в остром тесте. Есть сведения о том, что двухнедельное лечение амлодипином вызывает редукцию повышенной концентрации норадреналина в крови.

Попытка объяснить наблюдаемые эффекты более низким вазодилатирующим потенциалом дигидропиридинов II-го поколения (амлодипина и фелодипина) по сравнению с дигидропиридиновыми препаратами I-го поколения (нифедипином, нисолдипином и т. д.) успехом не увенчалась. Оказалось, что лечение больных ХСН фелодипином в течение года не только не снижало уровень норадреналина, но даже несколько увеличивало его. В то же время в отличие от дигидропиридинов I-го поколения амлодипин и фелодипин не оказывают стимулирующего влияния на симпатико-адреналовую систему.

И тем не менее результаты некоторых клинических экспериментов свидетельствуют об эффективности нифедипина при незначительно выраженной дисфункции левого желудочка. Вместе с тем есть сведения и об отрицательном влиянии нифедипина на функцию левого желудочка у больных со слабо выраженной или умеренной сердечной недостаточностью. А контролируемые клинические исследования показали, что нифедипин способен ухудшить течение сердечной недостаточности.

Определенные надежды кардиологи возлагают на применение амлодипина и фелодипина при застойной сердечной недостаточности.

В модельных опытах действие фелодипина проявлялось в снижении уровня свободного и циркулирующего эндотелина. Этот эффект сопровождался значительным уменьшением периферического сосудистого сопротивления, снижением давления в легочной артерии и увеличением сердечного выброса.

При застойной сердечной недостаточности амлодипин и фелодипин способны увеличивать толерантность к физической нагрузке и снижать выраженность нейрогуморальной активации. Но это только предварительные данные.

Не менее любопытными оказались и результаты изучения еще двух препаратов из группы БМКК — дилтиазема (производного фенилалкимина) и верапамила.

По сравнению с дигидропиридинами I-го поколения прием дилтиазема вызывал меньшее увеличение уровня норадреналина у больных ХСН с артериальной гипертензией и нормальным артериальным давлением. А длительное лечение верапамилом даже снижало на 15% содержание норадреналина (причем вне зависимости от насосной функции левого желудочка).

Результаты многочисленных исследований БМКК свидетельствуют о том, что все препараты этой группы в той или иной степени способны активировать нейрогуморальную систему и оказывать кардиодепрессивное действие. По-видимому, с этими двумя феноменами и связаны негативные результаты многих клинических испытаний. Но, несмотря ни на что, некоторые исследователи считают, что блокада медленного входа ионов кальция в клетку может оказывать положительное влияние на течение ХСН ишемической природы. Их предположение основано на том, что хроническая блокада медленных кальциевых каналов, способствуя ограничению зоны ишемии и увеличению объемной скорости коронарной перфузии, хорошо влияет на регионарную контрактильность и “жесткость” миокарда. Как часто бывает, результаты клинических испытаний оказались неоднозначными.

Полная доза верапамила у больных с дисфункцией левого желудочка и фракцией выброса < 35% вызывала ухудшение гемодинамических характеристик и клинического статуса. В то же время непродолжительное лечение верапамилом лишь незначительно увеличивало вазодилатацию. Состояние больных при этом не ухудшалось, а через 8 недель после начала лечения более чем у половины пациентов возрастала фракция выброса (ФВ).

Одноразовое внутривенное введение верапамила больным с ИБС, ассоциированной с систолической дисфункцией (ФВ < 30%), повышало контрактильность миокарда. Положительный эффект верапамила наблюдался и при застойной сердечной недостаточности с сохранением фракции выброса левого желудочка. По данным двойного плацебо-контролируемого исследования включение верапамила в комплексную терапию (диуретики + ИАПФ) застойной сердечной недостаточности существенно увеличивало фракцию выброса и оказывало антиишемический эффект. Хороший эффект давало применение верапамила при сердечной недостаточности, ассоциированной с ИБС. Есть доказательства положительного влияния дилтиазема на морфофункциональное состояние ишемизированного миокарда при ИБС со сниженной и сохраненной насосной функцией. Скорее всего, наблюдаемый эффект обусловлен уменьшением степени ишемического повреждения миокарда, значительным снижением выраженности оксидантного стресса и улучшением кровотока в миокарде. В то же время ретроспективный анализ свидетельствовал о том, что у больных, перенесших инфаркт, прием дилтиазема способствовал возникновению сердечной недостаточности и ухудшал течение уже существующей сердечной недостаточности.

Так что результаты изучения БМКК весьма и весьма неоднозначны.

Но ученые продолжают исследования и по-прежнему надеются реализовать уникальные потенциальные возможности этих препаратов при лечении сердечной недостаточности.

Заключение

Что ж, в последние два года список лекарств, улучшающих прогноз ХСН, пополнился. К ингибиторам АПФ добавились еще две группы препаратов — b-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона.

Но возможности регулирований нейрогуморальной системы не исчерпаны. В ближайшее время этот список могут пополнить антагонисты рецепторов ангиотензина-II, ингибиторы ренина, антагонисты эндотелина и, наконец, блокаторы медленных кальциевых каналов. И тогда станут реальностью слова M. Packer о том, что всего через несколько лет каждому пациенту с ХСН будут одновременно назначаться 5–6 препаратов, действующих на различные звенья нейрогуморальной системы.

Литература

  1. Маколин В. И. Лечение недостаточности кровообращения у больных с приобретенными пороками сердца // В мире лекарств.— 1998.— № 2 (http://www:medi.ru)
  2. Визир В. А., Березин А. Е. Перспективы применения блокаторов медленных кальциевых каналов у больных с сердечной недостаточностью http://www.morion.kiev.ua/Chasopis/Contribution/s_12_4_99_302.asp
  3. Ольбинская Л., Сизова Л., Царькова И. Лечение хронической сердечной недостаточности ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента // Врач.— 1998.— № 8.— С. 11–17.
  4. Ольбинская Л. Современная фармакотерапия при хронической сердечной недостаточности // Врач.— 2000.— № 2.— С. 19–23.
  5. Іванів Ю. Ефективність малих доз альдактону в лікуванні важкої серцевої недостатності // Медицина світу.— 1999, грудень.— С. 614–616.
  6. Жарінов О. Блокада ефектів альдостерону — нова сходинка в лікуванні серцевої недостатності // Медицина світу.— 1999, грудень.— С. 616–620.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика