Логотип журнала "Провизор"








И. Г. Березняков

О врачебных предпочтениях в лечении артериальной гипертензии

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Артериальная гипертензия (АГ) относится к числу наиболее распространенных и небезопасных заболеваний человека. К счастью, снижение артериального давления (АД) у больных АГ позволяет существенно уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего инсультов и инфарктов миокарда. Широкомасштабные многоцентровые клинические исследования убедительно доказали пользу медикаментозного вмешательства. Накопленные в последние годы данные позволили в значительной мере пересмотреть действовавшие рекомендации по лечению АГ. Эти изменения нашли отражение в опубликованном в 1999 г. согласованном документе, подготовленном группой экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по изучению гипертензии (МОИГ) и посвященном лечению так называемой «мягкой» АГ. Среди наиболее важных положений этого отчета следует выделить, во-первых, новые цели антигипертензивной терапии (снижение АД ниже 130/85 мм рт. ст. у лиц в возрасте до 60 лет и у больных сахарным диабетом, ниже 140/90 мм рт. ст. — у лиц старшей возрастной группы), а во-вторых, предложение использовать для достижения этих целей комбинации антигипертензивных средств. Комбинированная терапия, с одной стороны, позволяет одновременно воздействовать на различные механизмы повышения АД, с другой — использовать минимальные эффективные дозы каждого лекарства и таким образом снизить риск неблагоприятных эффектов лечения.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в борьбе с АГ, положение дел в Украине по-прежнему оставляет желать лучшего. Причины неудач кроются в целом ряде объективных и субъективных факторов, препятствующих достижению адекватного контроля над величиной АД. В рамках сложной системы взаимоотношений: «пациент—его родственники—врач—общество» нелегко бывает разграничить, с каким именно компонентом системы связано действие того или иного фактора. Ключевым звеном в данной системе является ось «врач—больной». Обществу и родственникам пациента принадлежат все же второстепенные роли. Значение родственников больного может быть довольно значительным. Тем не менее, в самом общем виде оно сводится к моральной и/или материальной поддержке пациента. Как бы там ни было, именно на враче лежит ответственность за результаты терапии. И его задачей является поощрение положительного и нейтрализация негативного влияния родственников на ход лечения [1].

И пациенты, и их родственники, и врачи являются продуктами того времени и того общества, в котором они живут. Обсуждение причин неудач в лечении АГ, связанных с обществом и с самим больным, выходит за рамки настоящей работы. А вот на причинах неудачных результатов антигипертензивной терапии, связанных с врачами, остановиться следует (табл. 1). Тем более что далее речь пойдет о врачебных предпочтениях при лечении АГ.

Таблица 1. Причины неудовлетворительных результатов антигипертензивной терапии, связанные с врачами
ОТСУТСТВИЕ ЧЕТКИХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ЦЕЛЯХ ЛЕЧЕНИЯ
СЛОЖНОСТЬ ДЕЙСТВУЮЩИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ АГ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ОШИБКИ:
expbul3a.gif (272 bytes)Неадекватное выявление симптоматических гипертензий с потенциально устранимыми причинами повышения АД
expbul3a.gif (272 bytes)Невнимание к факторам, способным снижать эффективность терапии:
- Отягощенная наследственность по гипертонической болезни
- Вредные привычки пациента (курение, злоупотребление алкоголем)
- Сопутствующие заболевания и патологические состояния (ожирение, инсулинорезистентность или гиперинсулинемия, хронические болевые синдромы, повышенная тревожность, распространенная вазоконстрикция (синдром Рейно, артериит), прогрессирующее поражение почек (нефросклероз)
- Псевдорезистентность к терапии («гипертензия белого халата», псевдогипертензия у лиц пожилого и старческого возраста)
- Высокая стоимость медикаментов, выписанных больному
- Неудобная или хаотическая схема лечения
- Назначение препаратов в недостаточных (слишком низких) дозах
- Неудачные или неприемлемые комбинации антигипертензивных средств
- Одновременное применение лекарств, способных повышать АД (симпатомиметики (в том числе: деконгестанты (противоотечные средства) для интраназального применения, препараты, подавляющие аппетит, кофеин), пероральные контрацептивы, гормоны надпочечников, нестероидные противовоспалительные средства
НЕХВАТКА И/ИЛИ ТЕНДЕНЦИОЗНАЯ ПОДАЧА СОВРЕМЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ
ФОРМАЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ К ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЕ
ОТСУТСТВИЕ ЗАИНТЕРЕСОВАННОСТИ (ПРЕЖДЕ ВСЕГО МАТЕРИАЛЬНОЙ) В РЕЗУЛЬТАТАХ СВОЕГО ТРУДА

Аудитория читателей журнала «Провизор» отличается от таковой в специализированных медицинских журналах. Поэтому ниже рассматриваются только некоторые из причин неудач в лечении АГ

Отсутствие четких представлений о целях лечения

Как ни странно, при общем согласии, что больных АГ лечить нужно, немногие врачи правильно отвечают на вопрос о целях лечения. Распространенный вариант: «Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего — инфарктов миокарда и инсультов»,— ответом, по существу, не является, поскольку не содержит количественной характеристики величины АД, к достижению которой следует стремиться. Чаще приходится слышать, что «АД следует снижать до «рабочего» для данного пациента уровня». Этот ответ тоже неправильный.

АГ — это своеобразная гемодинамическая аномалия, основным признаком которой является повышение АД. При этом величину АД можно измерить и выразить количественно. И снижать АД тоже нужно до вполне конкретного уровня (см. выше).

Сложность действующих рекомендаций по лечению АГ

АГ справедливо рассматривается как болезнь регуляции. Разнообразие механизмов, лежащих в основе повышения АД у различных больных, предопределяет необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту. В свою очередь, любые международные или национальные рекомендации по лечению АД разрабатываются группами экспертов, нередко придерживающихся противоположных точек зрения. Необходимость индивидуализации терапии вместе с необходимостью согласования противоречий во мнениях экспертов обусловливает появление компромиссных и усложненных рекомендаций.

Согласованные документы (консенсусы) как раз и являются некими сбалансированными рекомендациями, против которых принципиально не возражает ни один из участников обсуждения. Однако не нужно рассматривать консенсус как истину в последней инстанции. Он носит рекомендательный характер и не является приказом, обязательным для исполнения. Кроме того, жизнь гораздо разнообразнее самых подробных консенсусов. Ответственность за каждого больного лежит на лечащем враче. Ему и принимать решение. А рекомендации по лечению можно сравнить с путеводителем. Направление известно, дорога выбрана, но отсюда вовсе не следует, что не надо смотреть под ноги — иначе можно споткнуться или угодить в яму.

Отягощенная наследственность по гипертонической болезни

АГ возникает в результате сложного взаимодействия генетических и средовых факторов. Установлена полигенная мультифакториальная предрасположенность к развитию заболевания. Это означает, что повышение АД у разных больных может быть связано с наличием различных генов и/или их комбинаций. Сложность и трудоемкость анализа генетического набора каждого пациента очевидна. В то же время в исследованиях, выполненных сотрудниками нашей кафедры (И. Г. Березняков, А. А. Павленко, Н. И. Горбенко, А. Ю. Картвелишвили), было показано, что наличие отягощенной наследственности по гипертонической болезни влияет на особенности гемодинамических реакций больных АГ в ответ на разного рода стимулирующие воздействия (психоэмоциональная нагрузка, велоэргометрия, острая пероральная солевая нагрузка и др.), на патофизиологические механизмы формирования заболевания и эффективность антигипертензивной терапии.

Можно предполагать, что большинство (если не все) классы антигипертензивных средств окажутся менее эффективными у больных семейной АГ (т. е. у пациентов с отягощенной наследственностью по ГБ). В свою очередь, это потребует более энергичного лечения данной группы больных. Стандартный подход к терапии пациентов с несемейной и семейной АГ может повлечь за собой недостаточную эффективность лечения последних и обусловить большее число сердечно-сосудистых осложнений.

Высокая стоимость медикаментов, выписанных больному

В настоящее время нет доказательств, что какой-либо класс антигипертензивных средств превосходит другие по выраженности и стойкости эффекта, а также по благоприятному влиянию на тяжесть и частоту осложнений. С точки зрения расходов на лечение АГ, преимущество диуретиков и b-блокаторов несомненно. С другой стороны, в мире вообще и в медицине в частности, всегда существовала мода. «Модными», как правило, становятся новые лекарства. Заинтересованы в продвижении новых препаратов и фармацевтические компании. Создавая лекарства в соответствии с нуждами здравоохранения, они, как и любое коммерческое предприятие, ориентированы на получение прибыли. Последняя, в свою очередь, зависит от объемов продаж «модного» препарата, который, как правило, недешев.

В подобной ситуации едва ли найдется универсальное решение. В настоящее время забота о собственном здоровье фактически легла на плечи самих пациентов. Если назначать медикаменты, которые больному «не по карману», последний их не только не купит, но, вероятно, вообще не будет лечиться — поскольку не будет знать, что же ему принимать. Следовательно, свои назначения врач должен сообразовывать с финансовыми возможностями пациентов. С другой стороны, стремление использовать самые дешевые препараты ограничивает и личный опыт врача, и возможности больных получать оптимальное лечение.

Неудобная или хаотическая схема лечения

Готовность больных соблюдать рекомендации врачей во многом зависит от того, насколько удобен предписанный режим лечения. Частая смена препаратов и времени приема лекарств определенно приведут к негативному восприятию терапии. Нечто подобное произойдет и в том случае, если больной будет испытывать неудобства иного рода: например, при назначении нескольких таблеток на один прием либо одной таблетки, но 3–4 раза в сутки и т. д. Следует обращать внимание и на сроки приема лекарств, «увязку» их с ежедневным ритмом деятельности пациента. Руководитель предприятия или учреждения не станет принимать медикаменты во время делового совещания, а пациент, который ложится спать в 21.00 — в пол-одиннадцатого вечера.

Назначение препаратов в недостаточных дозах

В последние годы стало очевидно, что многие антигипертензивные средства можно назначать в меньших, чем ранее, дозах. Так, суточная доза гидрохлортиазида сократилась до 12,5–25 мг (а при комбинированной антигипертензивной терапии — и до 6,25 мг), в то время как прежде она достигала 37,5–50 мг и более. Если в начале 80-х годов доза пропранолола нередко превышала 1г/сут., то сейчас не выходит за пределы 240–360 мг. Однако стремление обойтись минимальной дозой медикамента не должно приводить к снижению эффективности лечения. Другими словами, антигипертензивные средства должны применяться в минимальных эффективных дозах.

Неудачные или неприемлемые комбинации антигипертензивных средств

Многообразие патофизиологических механизмов повышения АД оправдывает сочетанное применение антигипертензивных средств с разными механизмами действия. Во-первых, удается воздействовать не на один, а сразу на несколько механизмов повышения АД, во-вторых, дозы препаратов, входящих в подобные комбинации, можно снизить, что дает возможность уменьшить число нежелательных явлений при лекарственной терапии. Однако не все комбинации рациональны. В частности, сочетание a-1-адреноблокатора (например, празозина) с антагонистом кальция дигидропиридинового ряда (нифедипином). Оба препарата по сути дела являются периферическими вазодилататорами. Оба способны вызывать учащенное сердцебиение, приливы крови к лицу. Одновременное применение обоих может усилить нежелательные явления и нерационально с точки зрения патогенетической терапии АГ.

Некоторые комбинации антигипертензивных препаратов вообще небезопасны. Так, b-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности и антагонист кальция верапамил не назначаются вместе, поскольку каждый из них замедляет проводимость в атриовентрикулярном узле, а при сочетанном применении описаны случаи тяжелых гемодинамических расстройств вследствие блокады проведения импульсов через атриовентрикулярный узел.

Одновременное применение лекарств, способных повышать АД

Эффективность лекарственной терапии снижается и в том случае, если больной одновременно принимает медикаменты, способные повышать АД. Чаще всего это наблюдается у пациентов, получающих глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства (например, при заболеваниях опорно-двигательного аппарата), а также у больных бронхиальной астмой, вынужденных пользоваться ингаляторами b-адреномиметиков (сальбутамол, орципреналин, фенотерол и др.) для купирования приступов удушья. Некоторые другие случаи перечислены в таблице 1.

Нехватка и/или тенденциозная подача современной информации

На рубеже XXI века Украина оказалась в своеобразной ситуации. Во всем мире наблюдается информационный бум. То же самое происходит и у нас. Например, количество медицинских журналов в последние годы увеличилось в несколько раз. С другой стороны, компьютерная сеть Internet предоставляет самую свежую информацию в необозримых количествах. Однако... мы продолжаем страдать от нехватки информации. Чтобы подписаться на любимый журнал, приобрести компьютер, иметь доступ в Internet, необходимы деньги, которых хронически не хватает. Вот и приходится прислушиваться к мнению коллег, преподавателей институтов/факультетов усовершенствования врачей, докладчиков на врачебных конференциях, представителей фармацевтических фирм. И верить (или не верить) на слово, зачастую не имея возможности перепроверить услышанное. Однако на смену нехватке информации может прийти информация тенденциозная, соответствующим образом препарированная. Речь в данном случае идет не о передергиваниях, натяжках, извращении фактов, хотя бывает и такое. Дело в другом.

За последние 2–3 года проведены десятки конференций, семинаров, школ, посвященных применению ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину II, антагонистов кальция в лечении АГ. А много ли было мероприятий, где обсуждалась бы роль диуретиков? Тем не менее, именно для них сравнительно недавно были получены чрезвычайно важные факты. Во-первых, убедительно доказана польза от применения диуретиков для лечения АГ у пациентов пожилого и старческого возраста; во-вторых, продемонстрирована целесообразность лечения диуретиками больных АГ с сахарным диабетом II типа (инсулиннезависимым). Последнее обстоятельство выглядит особенно неожиданным, поскольку неблагоприятное влияние тиазидов на толерантность к глюкозе общеизвестно.

В этой связи уместно привести одну цитату из редакционного комментария, опубликованного в феврале 1999 г. в авторитетнейшем медицинском журнале «Lancet». Комментарий был посвящен обсуждению итогов исследования CAPPP, в котором впервые продемонстрировано позитивное влияние ингибиторов АПФ на снижение риска сердечно-сосудистых катастроф у больных АГ. Вот заключительные строчки этого комментария: «В настоящее время для большинства больных АГ, нуждающихся в медикаментозном лечении (включая пациентов с сахарным диабетом II типа), лекарства, отличные от диуретиков и b-блокаторов, должны выбираться довольно редко» [2].

Наконец, краткое резюме. Во-первых, никто и ничто не заменит врачу его собственную голову, не отменит необходимости думать, самостоятельно перепроверять полученные сведения, развивать в себе разумный скепсис и если верить кому-либо на слово, то только тем специалистам, в личной порядочности и честности он убедился. Во-вторых, назначая недорогие антигипертензивные препараты из числа диуретиков и b-блокаторов, врач может вовлечь в процесс лечения большее число больных из бедных слоев населения, снизить их издержки и издержки общества в целом.

Формальное отношение к лечебно-профилактической работе

Для большинства врачей борьба с АГ является одной из многих текущих задач, причем далеко не первоочередной. Это связано, во-первых, с тем, что у части больных жалоб нет или они минимальны; во-вторых — с профилактической направленностью терапии. Когда врач купирует гипертензивный криз, результат очевиден и для него, и для пациента. Предотвращение инфарктов миокарда и инсультов представляется уже не столь вдохновляющим делом. К тому же неизвестно, разовьются ли они у данного конкретного пациента. А как объясняться с больным или его родственниками, если АГ была, жалобы отсутствовали, уйма времени и сил потрачена на разъяснение необходимости лечиться, пациент послушался, а катастрофа все же произошла?

Еще одна причина формального отношения к лечебно-профилактической работе лежит в экономической области. Угроза безработицы вкупе с низкой оплатой труда стимулируют поиск иных источников доходов, а не творческий труд [1].

В 1998 г. на ежегодной конференции, посвященной лечению АГ, мы впервые распространили анкету, где попросили врачей указать три антигипертензивных средства, которые они чаще всего назначают в своей практике, указать источники получения информации о медикаментах и охарактеризовать факторы, влияющие на принятие решения по поводу использования того или иного препарата. Результаты исследования были опубликованы в журнале «Провизор» [3]. Аналогичные анкеты распространялись в 1999 и 2000 гг. Ниже приводятся результаты последнего исследования в сравнении с данными 1998 г. Характеристика опрошенных врачей представлена в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика опрошенных врачей по месту работы
Место работы Количество опрошенных
1998 г. 2000 г.
Начмед или зав. отделением поликлиники 14 (13,2%) 7 (10,8%)
Участковый врач 61 (57,6%) 19 (29,2%)
Начмед или зав. отделением стационара 4 (3,8%) 12 (18,5%)
Ординатор стационара 20 (18,9%) 20 (30,8%)
Научные работники 7 (6,6%) 7 (10,8%)
Всего 106 65

В первом вопросе анкеты предлагалось указать торговые названия трех наиболее часто назначаемых антигипертензивных средств. При последующем анализе мы исходили из того, что первым врачи называют тот препарат, который назначают наиболее часто, а третьим — тот, которым пользуются реже, чем первым и вторым, но чаще, чем не представленными в списке. Поэтому медикамент, названный первым, получал 3 балла, вторым — 2, третьим — 1. Сумма баллов, набранная препаратом, делилась на сумму баллов, набранную всеми перечисленными медикаментами, и выражалась в процентах. Следует отметить, что в ряде случаев в анкетах приводилось более трех названий лекарств.

Самым популярным антигипертензивным средством оказался эналаприл (32,7%), за ним следовали атенолол (13,8%), каптоприл (13,3%), нифедипин (6,8%) и пропранолол (4,7%). По сравнению с 1998 г., популярность эналаприла — лидера среди врачебных предпочтений — возросла более чем в 2 раза (с 15,7% до 32,7%). Свое место в списке сохранили каптоприл, нифедипин и пропранолол. Значительно выросла популярность атенолола (единичные упоминания в 1998 г., год спустя — около 4% и второе место (13,8%) — в нынешнем году). С другой стороны, из перечня наиболее популярных антигипертензивных средств исчезли клонидин (клофелин, препарат центрального действия), адельфан (комбинированный антигипертензивный препарат) и гидрохлортиазид.

Среди групп (классов) антигипертензивных средств частотная характеристика врачебных предпочтений представлена на диаграмме 1. Немногим менее половины всех назначений (46,7%) приходится на долю ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), что в 1,74 раза больше, чем в 1998 г. В 1,59 раза выросла частота назначения b-блокаторов. В то же время резко сократилось применение агонистов центральных a-2-адренорецепторов — с 15,2 до 0,9%. По-прежнему редко используются диуретики (5,6%). Правда, в действительности эта цифра несколько выше, поскольку диуретики входят в состав большинства фиксированных комбинаций антигипертензивных средств.

диаграмма 1
Диаграмма 1. Врачебные предпочтения при назначении антигипертензивных средств

Мы проанализировали структуру предпочтений в рамках отдельных классов антигипертензивных препаратов. Среди ингибиторов АПФ 70% назначений приходится на эналаприл, 28,5% — на каптоприл, в 1,5% случаев применяются другие средства (моэксиприл, лизиноприл). Поскольку в анкете предлагалось называть медикаменты под торговыми названиями, в ряде случаев представляется возможным оценить популярность препаратов, выпускаемых разными производителями. Полученные данные следует воспринимать с известной долей осторожности: некоторые врачи, возможно, указывали все же международные названия лекарств. Характеристика предпочтений при назначении эналаприла представлена на диаграмме 2. Так, 44,3% опрошенных упомянули международное название этого медикамента. Однако под таким же торговым названием выпускается эналаприл отечественного и индийского производства. Вторым в ряду предпочтений оказался энап, за ним следовали ренитек и энам. В «Провизор-Дайджест» (№ 10/2 (14) за май 2000 г.) приводятся оптовые цены на эти медикаменты. Одна таблетка эналаприла (10 мг) отечественного производства обойдется покупателю в среднем в 0,19 грн., индийского — уже в 0,39 грн. Для энама, энапа и ренитека эти величины окажутся равными соответственно 0,43; 0,53 и 0,94 грн. По-видимому, на выбор того или иного аналога наибольшее влияние оказывают стоимость медикамента и активность представителей фармацевтической компании по продвижению своей продукции. Ведь все многоцентровые международные исследования, доказавшие эффективность эналаприла, проводились с ренитеком.

диаграмма 2
Диаграмма 2. Торговые названия эналаприла в структуре врачебных предпочтений

Аналогичная ситуация складывается и в отношении каптоприла. Чаще всего назначается каптоприл (50,9%), за ним следуют каптопресс-Дарница (38,6%) и капотен (10,5%).

На диаграмме 3 представлено распределение предпочтений при назначении b-блокаторов (международные названия). Увеличение доли атенолола и метопролола на фоне сокращения назначений давно известных пропранолола и окспренолола, в общем-то, вполне объяснимо. Первые два препарата хорошо переносятся и их удобнее дозировать (как в отношении кратности применения, так и количества таблеток на прием).

диаграмма 3
Диаграмма 3. Удельный вес различных b-блокаторов в структуре врачебных предпочтений

Из антагонистов кальция были упомянуты 4 препарата: нифедипин (59,2%, более чем в половине случаев под названием коринфар), амлодипин (18,4%, в двух третях случаев под названием норваск), дилтиазем (14,3%, почти исключительно диакордин) и верапамил (8,2%). Существенные изменения произошли в структуре предпочтений фиксированных комбинаций антигипертензивных средств. Все более популярными становятся современные комбинации: энап-H, энап-HL, тенорик. На долю этих трех препаратов приходится более половины от всех назначений комбинированных средств. Напротив, адельфан, долгие годы остававшийся лидером среди препаратов этой группы, в настоящее время утрачивает свои позиции (16,7% от всех назначений комбинированных средств).

Как и прежде, a-блокаторы и антагонисты рецепторов к ангиотензину II не играют сколько-нибудь значимой роли в лечении АГ в Украине.

Следующие вопросы анкеты были посвящены выяснению источников получения врачами информации о новых препаратах и доверия к этим источникам. Мы просили отметить все относящиеся к сформулированным вопросам варианты, а не выбирать один из них. Поэтому сумма полученных ответов превышает 100%. На выбор были предложены 5 основных источников. Из этого перечня предстояло сначала выбрать те из них, которыми пользуется опрошенный, а затем — те, которым он доверяет. Результаты исследований представлены в таблице 3.

Таблица 3. Основные источники получения врачами информации о новых подходах к антигипертензивной терапии и доверие к этим источникам
Источники информации 2000 г. 1998 г.
Получение, % Доверие, % Получение, % Доверие, %
Институты (факультеты) усовершенствования врачей 41,5 46,2 56,5 72,6
Представители фарм. компаний 43,1 13,9 47,2 25,5
Докладчики на врачебных конференциях 67,7 56,9 45,3 31,1
Медицинская периодика 70,8 66,2 64,2 55,7
Коллеги по работе 24,6 24,6 35,9 16

Основным источником получения информации остаются публикации в медицинской периодике. При этом доверие к печатному слову остается высоким. На второе место (как в качестве источника информации, так и по доверию к этому источнику) переместились выступления докладчиков на врачебных конференциях. Рекомендации преподавателей системы последипломного образования врачей оказались единственным источником информации, которому доверяет большее число опрошенных, нежели имеет возможность им воспользоваться. Крайне низким потенциалом доверия отличаются выступления представителей фармацевтических фирм.

Интересные изменения произошли и среди факторов, определяющих выбор медикаментов для антигипертензивной терапии (табл. 4).

 

Таблица 4. Факторы, определяющие врачебный выбор при назначении антигипертензивной терапии
Факторы % положительных ответов
2000 г. 1998 г.
Результаты многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований 53,9 28,3
Кратность применения 32,3 27,4
Частота и спектр побочных эффектов 40,0 22,6
Стоимость 46,2 40,6
Собственные наблюдения 43,1 73,6

На первое место переместились результаты многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, что свидетельствует о постепенном усвоении принципов доказательной медицины широкой врачебной аудиторией. С другой стороны, существенно сократилась доля собственных наблюдений. Если результаты исследования 1998 г. оставляли впечатление о переоценке врачами роли собственного клинического опыта, то данные, полученные в этом году, указывают на довольно сбалансированный учет различных факторов, влияющих на принятие решения.

Заключение

Сравнение итогов анкетирования в 1998 и 2000 гг. выявило ряд позитивных тенденций. Главная из них заключается в том, что в своей практической деятельности врачи все больше ориентируются на знания, накопленные мировой наукой. Однако эта тенденция содержит ряд внутренних противоречий. Вот только некоторые из них. Крупнейшие исследования по изучению антигипертензивных препаратов проводились за рубежом. Простое перенесение их результатов на нашу почву едва ли можно считать оправданным. Во-первых, в каждой популяции существуют свои этнопсихологические и биологические особенности, что влияет на соблюдение врачебных рекомендаций, частоту и спектр нежелательных явлений в ходе лечения и т. д. Во-вторых, экономические условия в развитых странах мира отличаются от таковых в Украине. В-третьих, в стране с государственной системой здравоохранения (а именно эта модель доминирует у нас), наверное, разумно ожидать, что государство сформулирует свои приоритеты в отношении формуляра антигипертензивных медикаментов.

Простой пример. Эффективность различных классов антигипертензивных средств примерно одинаковая. Чем тогда объяснить столь высокую популярность ингибиторов АПФ? В последние годы завершился ряд крупных исследований (CAPPP, REIN и др.), доказавших эффективность этого класса медикаментов в лечении АГ, нефропатии и т. д. Означает ли это, что почти каждый второй антигипертензивный препарат должен быть ингибитором АПФ? Едва ли. Впрочем, это тема уже для другого разговора.

Литература

  1. Березняков И. Г. Лечение артериальной гипертензии: почему мы терпим неудачи? // Артериальная гипертензия’99 / Под ред. доктора мед. наук И. Г. Березнякова.— Харьков: Константа; 1999.— С. 44–66.
  2. Cuttler J. Which drug for treatment of hypertension? Lancet 1999; 353: 604–605.
  3. Березняков И. Г., Дорошенко О. В., Ахмедов А. А., Водяницкая Н. А., Гавриленко В. В. Антигипертензивная терапия глазами врачей и больных на северо-востоке Украины // Провизор.— 1998.— № 13, с. 30–31.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика