Логотип журнала "Провизор"








Н. П. Аржанов

Провизор и врач: связанные одной целью, скованные одной цепью

г. Харьков

В последние годы в Украине после большого перерыва возродился интерес к проблемам, связанным с самолечением и консультированием больного в аптеке. Предполагается, что эту роль сможет квалифицированно выполнять специально подготовленный клинический провизор, рекомендующий пациенту адекватные лекарственные средства на основании собранного анамнеза. Отношение к такому решению проблемы неоднозначное: естественно, что врачи, у которых оно отнимает часть пациентов и, соответственно, доходов, реагируют на эту возможность преимущественно негативно (аргументируя, конечно, свою реакцию возможным ущербом здоровью больных от бесконтрольного лечения). В связи с завязавшейся полемикой небезынтересно вспомнить, каким было в прошлом отношение к этой, далеко не новой проблеме. Поскольку во времена развитого социализма она считалась как бы не существующей, обратимся за информацией к более старым источникам.

Долгое время профессии врача и фармацевта не были разделены: и приготовлением лекарств, и лечением занимались одни и те же люди, которых, кстати, нынешние и медицина, и фармация почитают, как своих основоположников [1]:

«Никто не станет удивляться, что в те времена врач сам изготовлял свои лекарства, и Гиппократ собирал сам травы и другие лекарства и применял их к больным, не взирая на то, что он был знатным человеком и князем.

Гален, который жил в царствование Адриана и Антонина и состоял врачом при Марке Аврелии, имел аптечную лавку на Священной улице (Via Sacra), и во многих его сочинениях специально рассмотрены фармацевтические препараты. Вот почему благодарная фармация дала имя Галена большому числу препаратов».

После упадка Рима научные фармация с медициной снова вернулись в Европу на волне исламской цивилизации. В наиболее знаменитой из школ XI века, салернской, они по-прежнему вместе, хотя зачатки разделения функций уже видны [1]: «В салернской школе наиболее точно были определены показания к применению фармацевтических препаратов. Фармацевты, которые подчинены были надзору коллегии врачей, делились на две группы: одни продавали препараты в их естественной форме; другие же, наоборот, точно приготовляли лекарства по рецептам врачей».

По мнению советского историка, разделение началось веком позже и было законодательно оформлено уже в XIII столетии [2]: «Впервые наименование apothecarius как обозначение профессии появляется в XII веке во Франции (1178 г.) и в Англии (1180 г.).

В 1224 г. Фридрих II издал декрет о правах и обязанностях врачей и фармацевтов; впервые врачам запрещалось извлекать прибыль от снабжения лекарствами своих больных и вступать с фармацевтами в соглашения, направленные на извлечение прибыли. Фармацевтам же запрещалось лечить. Были установлены ревизии аптек, клятва фармацевтов, готовящих лекарственные препараты, правила хранения и отпуска ядов и секретных средств. Во Франции специалистам аптечного дела лечение было запрещено в 1271 г.»

Стоит заметить, что тогдашние аптекари не ограничивали свои функции приготовлением лекарств и занимались весьма широким кругом деятельности [1]:

«Во Франции только в XIII веке появляются следы аптекарей. В книге «Metiers et Marchandises» эти люди смешиваются с оптовыми торговцами, ремесленниками, выделывающими свечи, и выделывателями перца. Их смешивали, следовательно, вообще с бакалейщиками. Эта корпорация считалась состоящей под покровительством св. Николая. Аптекаря и бакалейщики при приготовлении рецептов руководствовались общей фармакопеей (антидотарием Nicolas Myrepsus из Александрии) по решению Иоанна II, состоявшемуся в 1383 г.».

В то же время многие признаки говорят о том, что аптекари, вопреки запрещению, не отказывались и от собственно врачевания [1]:

«Сохранилась весьма любопытная формула присяги, которую в ту пору принимали «христианские и боящиеся Бога аптекари», в которой, между прочим, имеется следующее обещание: «никоим образом не касаться запрещенных срамных частей женщин, разве только в случаях крайней необходимости, то есть когда возникнет вопрос о приложении к ним какого-либо лекарства.

Долгое время назначение клистиров составляло монополию аптекарей. Цена клистиров была довольно высокая».

Позднее средневековье было наполнено ожесточенной борьбой за монопольное право заниматься весьма прибыльным аптечным делом, в которой конкурирующие стороны стремились привлечь на свою сторону официальные власти, не гнушались доносами, организацией «накатов» и другими вполне современными средствами. И уже тогда неполнота и противоречивость «нормативно-правовых актов» давали возможность находить лазейки в запретах [1]:

«Повелением Людовика XII в июне 1514 г. произошло разделение бакалейщиков от аптекарей. Согласно этому повелению аптекари могли быть и бакалейными торговцами, но бакалейщики уже не могли быть аптекарями. Впрочем, неясность выражений в этом приказе способствовала возникновению оживленной борьбы между обеими корпорациями в видах решения вопроса, где оканчивается продажа медикаментов и где она начинается. В 1655 г. аптекарям запретили быть бакалейщиками. Эти пререкания еще не закончились, как уже возникли новые, и на этот раз уже с врачами, которые хотели подчинить аптекарей своим правилам».

Впрочем, аптекари далеко не всегда были страдательной стороной: классический пример тому — судьба изобретателя гомеопатии, немецкого врача Ганеманна, на которого аптекари организовывали «наезды» тогдашних контрольно-разрешительных органов не за гомеопатию как таковую, а за то, что он сам изготовлял лекарства [3]:

«Когда мания смешивания вселилась во врачей, то они уже не были более в состоянии приготовлять сами сложное варево; таким образом мало-помалу возникли аптеки: в Германии в XV столетии, в Праге и Нюрнберге уже в XIII столетии. В отдаленные времена никто не думал принуждать врачей, чтобы они поручали приготовление своих лекарств в третьи руки. Между тем образовавшийся аптекарский цех добился того, что в Пруссии в конце XVII и в начале XVIII столетий врачам было запрещено самим отпускать лекарства, причем в изданном по этому поводу правительственном распоряжении был определенно высказан следующий мотив: «чтобы они (врачи) не приносили ущерба аптекарям».

Это распоряжение не встретило со стороны врачей должной оппозиции, так как эти последние привыкли поручать свои врачебные орудия третьему лицу, и не имели ни времени, ни охоты, ни знаний, чтобы собирать лекарства, исследовать их неподдельность и, наконец, приготовлять смеси. Вот причины возникновения аптекарских привилегий, которые лишили врачей, по собственной вине последних, их естественного, первоначального, неоспоримого права приготовлять самим открытые или введенные ими, а не аптекарями, лекарства и отпускать таковые с полным сознанием их доброкачественности.

Ганеманн восстал против такого неестественного порядка, потребовал возвращения первоначального права и побудил врачей снова озаботиться о доброкачественности своих лекарств и отнестись с большим вниманием к своему прежнему праву, причем многие из них потребовали восстановления этого последнего. На ненадежность аптек и их лекарственных препаратов жаловались в то время многие врачи. Ганеманн, как теоретически, так и практически, был настолько сведущ и опытен в аптекарском искусстве, что не многие могли сравниться с ним или превзойти его в этом, а потому своим больным, доверявшим свое здоровье его знанию, он в большинстве случаев давал лекарства сам, вопреки привилегиям аптекарей.

«Насколько еще сгибается рабский дух перед аристократизмом монополистов-аптекарей?» — с негодованием восклицает Ганеманн».

Помимо борьбы между собой, ученые медики и фармацевты постоянно натравливали власти и на общих опасных конкурентов, пусть и не имеющих дипломов, но зато весьма многочисленных и мобильных, явочным порядком обеспечивавших населению возможность самолечения. Вот лишь один пример [4]:

«Когда с расширением знаний в народе знахарство стало падать, на смену ему появилось лечение бродячих шарлатанов, цесарцев или венгерцев (XVIII век). Эти венгерцы с большими коробками на плечах переходили из города в город, из деревни в деревню и продавали пузырьки и коробочки против всех болезней. Особенной популярностью пользовались средства против «подкатывания под сердце» у женщин и против «трясучей лихорадки». Этих непризнанных врачевателей развелось так много, что архиятер Блюментрост (1718 — после 1725 г.) вынужден был испросить у Сената особый закон об их преследовании. Впрочем, закон этот очень слабо исполнялся».

Последнее положение характерно для всех времен и государств: власти, понимая, что при строгом исполнении правил население не сможет получать доступную ему лекарственную помощь, смотрели на нарушения сквозь пальцы, реагируя лишь на самые вопиющие (не потому ли и сейчас можно купить рецептурные препараты без рецепта?).

Но вернемся к самолечению. В начале XX века консультативная помощь аптекаря больному подвергалась всяческому поношению в печати. Вот два типичных примера, где обличается «знахарство» аптекарей, а на самом деле они показывают превосходное умение провизоров торговать. В первом фрагменте отражена восходящая еще ко временам салернской школы конкуренция между «настоящей» аптекой (т. е. имеющей производственное подразделение) и аптекарским магазином, продававшим только готовые лекарственные формы, а потому торговавшим более эффективно за счет меньших издержек.

«Советы, вернее знахарство — одна из главных доходных статей аптекарского магазина. Услужливый лавочник избавляет обывателя не только от повинности аптекарю, он освобождает его и от лепты врачу, вернее, он забирает себе и то, и другое. В любом аптечном магазине можно получить не только мазь от насморка, не только порошки от головной боли и кашля, там нас снабдят и средством от катара желудка, там без затруднений можно получить и капли от туберкулеза, и профилактические средства против деторождения, там за приличную, конечно, мзду снабдят и абортивными средствами» (Жизнь Фармацевта.— 1910.— № 16).

«Профессор» из Б. Нарвской аптеки. Как ни уверяет нас г. Добкис (арендатор Б. Нарвской аптеки), что он «самый настоящий профессор» — мы все же поставим это слово в кавычки. Я хочу рассказать, каким путем этот quasi профессор выколачивает из небольшой аптеки (при 15 рецептах в день) по 200–300 рублей дневной выручки.

Человек, вошедший в аптеку в пальто и сапогах, обыкновенно выходит оттуда «гол, как сокол», но с «бесплатными» советами «знаменитого профессора» и целой коллекцией микстур, мазей и присыпок. Нужно ли это ему — другой вопрос. Так велел «господин профессор» и не бедному, невежественному рабочему не верить ему. Да и попробуй он отказаться, г. Добкис наговорит ему столько ужасов и страхов, что прямо ложись и умирай. Был случай, что женщине, отказавшейся взять вместо нашатырно-анисовых капель «хорошую микстурку за 1 руб. 50 коп.» аптекарь заявил, что ее кашлявший ребенок от этого умрет. Таким приемом г. Добкис заставляет бедных пациентов брать совершенно ненужные им лекарства, иногда даже вредные, так как аптекарь отпускает в большинстве случаев средства сильнодействующие, как «быстрей помогающие».

Отпуск из аптеки чего-нибудь меньше, чем на 75 коп., г. Добкис не признает. Когда в аптеку явился, еле волоча ногу, мальчик из сливочной и просил дать ему на 20 коп. какой-нибудь примочки (он, бедняк, уронил на ногу пудовую гирю), почтенный «профессор» выгнал его, не оказав никакой помощи.

Очень часто в аптеке слышны сильные слова и истинно-русские «пословицы». Это пациенты г. Добкиса благодарят его за успешное лечение. Но «господин профессор» не смущается. Была бы касса, говорит он, а остальное приложится. Ради нее можно и более дорогой препарат заменить дешевым, и еще кое-что сделать. То, что аптека превращается при этом в кабак, аптекаря не интересует» (Жизнь Фармацевта.— 1916.— № 10–12).

Негативное отношение к проблеме было унаследовано и в советское время, когда коммерческий подход к аптечному делу рассматривался как пережиток капитализма [2]:

«Особо следует остановиться на знахарской деятельности частной аптеки. Истоки этой деятельности восходят к отдаленнейшим временам, когда профессия врача и аптекаря совмещалась в одном лице. В аптеках всех времен и народов очень широко практиковалось лечение. Еще в 30-х гг. прошлого столетия аптеки в Англии совершенно открыто занимались лечением больных, направляя последних к врачам только в случаях крайней необходимости. И в настоящее время в аптеках Запада и Америки настойчиво навязывают покупателям патентованные средства против всевозможных болезней, внедряют самолечение в широком масштабе путем рекламы и особых наставлений к домашним аптечкам.

Таким образом, аптека из научной лаборатории и лечебно-санитарного учреждения выродилась в мелкую, чисто торгашескую лавку со всеми приемами жульничества и обмана доверчивого болеющего населения. В громадном большинстве случаев аптекарь отвлекал обращающееся к нему за советом население от правильного лечения и неохотно направлял пациентов даже к частному врачу, нередко состоящему с ним в приятельских и не всегда бескорыстных отношениях. До самого недавнего времени еще можно было услышать в аптеке такое заявление: «Ну, зачем с таким пустяком идти к врачу; мы разве не знаем, что он пропишет».

Лечение в аптеках стало крепкой традицией, которая сохранилась даже в начале советского периода. Некоторые аптекоуправления стремились поправить свои плохие торговые дела распространением средств для самоизлечения. Вот, например, надпись, которая печаталась на пакетиках со средствами от головной боли, выпускавшимися одним из аптекоуправлений: «Цитрованилин — лучшее средство против головной боли, мигрени, невралгии; продолжительное нежное действие». При этом совершенно умалчивалось о составе данного средства. Другой окраинный Медторг выпускал домашнюю аптечку для экстренной помощи, в которой он рекомендовал такие средства, как «майский бальзам», «греческая вода», «девье молоко», «капли бобровой струи», «киндербальзам», «набор долгой жизни», причем указывал, что «майский бальзам» нужно употреблять наружно при ушибах, ломоте во всем теле, при простуде, для натирания висков и лба при головной боли, что от «греческой воды» получается белизна кожи, что «девье молоко» — прекрасное освежающее для женщин средство против загара, что «грудным детям нужно давать для успокоения бобровую струю», что «киндербальзам употребляется при коликообразных болях, при изжоге, отрыжках, для втирания маленьким детям».

Были зафиксированы даже факты привлечения управляющих аптек к судебной ответственности за врачевание, и выступления в защиту такого «обиженного» управляющего. Защитники аптечных советов обычно указывают, что «до тех пор, пока ручная продажа будет существовать в аптеках, фармацевт будет обязан оказывать и лечебную помощь, и более того, он должен стремиться улучшать эту помощь».

К теме судебной ответственности мы вернемся ниже. Пока же отметим, что при внимательном изучении вышеприведенных фрагментов видно: врач и провизор могли не только конфликтовать, но временами входили в обоюдовыгодный альянс [2]:

«В целях увеличения своих оборотов частный аптекарь нередко вступал в соглашение с частным врачом для совместной эксплоатации больных. Для характеристики этих отношений воспользуемся выдержкой из газеты «Киевский листок» (20 июня 1879 г.). «Эксплоатация состоит в том, что врач, рекомендующий известную аптеку, находится с ней в стачке, разумеется, не в интересах пациента. Врач с аптекарем обязываются друг перед другом: первый — прописывать больным лекарства, дающие аптекарю барыш в 100, 200 и более процентов, и рекомендовать им непременно данную аптеку, а второй — отдавать врачу с каждого такого лекарства определенную сумму — обыкновенно от 20 до 50%».

Далее газета объясняет, каким образом врач выполнял свои обязательства. Так, он прописывал йодистый калий в растворе не воды, а померанцевого сиропа, что обходилось больному в три раза дороже. Вместо того, чтобы посоветовать больному купить на 5 копеек бертолетовой соли, врач прописывал эту соль в растворе, да еще с прибавлением ямайского рома; цена рецепта доходила до 5 рублей.

Впрочем, этот преступный альянс не является оригинальной выдумкой русских аптекарей. Он существовал уже во времена Парацельса, о чем мы узнаем из послания последнего к Базельскому магистрату, где, наряду с резкой критикой врачей и аптекарей, имеется и такое указание: «Также надлежит, чтобы ни один аптекарь с доктором общения не имел, даров от него не получал и в дележ с ним вступал».

Действительно, всякого рода взаимовыгодные услуги между провизорами и врачами имели место, вопреки запретам и межкорпоративной борьбе, и в других странах, в частности — в Германии [5]:

«Часто врачи пользуются для своих рецептов печатными бланками. В прежнее время нередко аптекарь преподносил новоприезжему врачу такие бланки в подарок, на которых особенно жирным шрифтом были напечатаны фамилия и номер дома аптеки, которая таким образом хотела направить к себе всех пациентов этого врача. Врач не должен принимать подобных бланков, потому что его могут заподозрить в том, что он пользуется какими-нибудь выгодами от этой аптеки. Еще в 1897 году один врач был обвинен в том, что на дверях его кабинета был написан адрес определенной аптеки.

В постановлении от 17 ноября 1798 года, действующем еще в настоящее время, сказано, что аптекаря не имеют права делать врачам рождественских подарков, и что врачи не имеют права предпочитать одного аптекаря перед другим. Только для врачей больничных касс или поликлиник, связанных контрактом с какой-нибудь определенной аптекой, не только разрешается, но даже вменяется в обязанность печатать адрес аптеки на бланке».

Какие подарки делаются сейчас врачам представителями фармацевтических фирм, пресса пока умалчивает, а вот об их же подарках работникам аптек за приобретение фирменных препаратов мы можем постоянно читать на страницах еженедельника «Аптека».

В каких случаях провизор все же имел право оказать больному медицинскую помощь? Обратимся к дореволюционному законодательству [6]:

«Устав Врачебный, ст. 396. Фармацевтам не возбраняется прописывать лекарства и заниматься лечением больных в чрезвычайных случаях, как, например, при отравлениях, задушении, угаре, кровотечениях, ожоге и т. п. происшествиях, когда требуется скорая помощь, а поблизости нет врача. До прибытия его фармацевт может отпустить нужное лекарство и научить употреблению оного».

Надо сказать, что тогдашнее законодательство по вопросу оказания медицинской помощи было достаточно неоднозначным. С одной стороны, существовала уголовная ответственность за неоказание больному медицинской помощи — ст. 54 Устава Врачебного (УВ) и ст. 497 Уголовного уложения о наказаниях. С другой стороны, пресекалось и незаконное врачевание (ст. 224 УВ. «Управление главного врачебного инспектора обязано принимать меры к пресечению вредной деятельности лиц, не имеющих права заниматься врачебною практикою»). А к последним относились все, не имеющие медицинского диплома (ст. 220 УВ), значит, и фармацевты.

В то же время и ст. 226 УВ, и ст. 195 Уголовного уложения о наказаниях существенно ограничивали сферу применения наказаний за незаконное врачевание только платной медицинской помощью с применением рецептурных препаратов [6]: «Не имеющий права заниматься врачебною практикой или лишенный этого права, виновный во врачевании веществами ядовитыми или сильнодействующими, наказывается, сверх отобрания этих веществ в пользу местных богоугодных заведений, арестом не свыше трех месяцев или денежною пенею не свыше 300 рублей. Наказание не применяется к лицу, безвозмездно, по человеколюбию оказавшему врачебную помощь известными средствами лечения».

Более того, Правительствующий Сенат указом от 21 марта 1891 г. разъяснил: «По действующему законодательству помогать больным по человеколюбию, безвозмездно советами и известными средствами никому не воспрещается, как это ясно выражено в журнале Государственного Совета от 17 февраля 1875 г. В журнале этом не только признано возможным дозволить частным лицам, не получившим медицинского образования, заниматься безвозмездным лечением средствами, безвредными для здоровья больных, но и признавалось необходимым не стеснять таких лиц в продаже ими безвредных для здоровья лекарств. На этом основании 104 и 106 статьями Устава о наказаниях, налагаемых мировыми судьями, установлено наказание за продажу лицами, не имеющими на то по закону права, ядовитых или сильнодействующих веществ, а также за приготовление и за продажу лекарственных веществ и составов, в том только случае, если подобные приготовление и продажа имели своим последствием причинение кому-либо смерти или вреда».

Отсюда довольно трудно заключить, подлежал ли провизор ответственности за врачевание в аптеке, если оно было бесплатным. По-видимому нет, ибо таких прецедентов в досоветское время не известно. В то же время имеется пример привлечения провизора к суду за обратное деяние — неоказание медицинской помощи. Вот тут и разберись...

«Возмутительный случай (Жизнь Фармацевта.— 1914.— № 1). В харьковской газете «Утро» помещено приводимое ниже письмо в редакцию врача «Скорой помощи» Н. Юрченко, который передает на суд общественного мнения следующий дикий поступок провизора Юсима, владельца аптекарского магазина в Харькове.

«В 9 часов вечера 9 марта на станцию «Скорой помощи» позвонили по телефону из аптекарского магазина Юсима, прося прислать карету к отравившемуся молодому человеку. Прибыв на место случая, я застал больного около аптекарского магазина провизора Юсима. В виду того, что моросил дождь, а предстояло раздевать больного для выполнения промывания желудка, я обратился к публике с просьбой указать мне какое-нибудь помещение, где бы мог с большим или меньшим удобством и без риска простудить больного приступить к подаче помощи. Указано было на аптекарский магазин, дверь которого была открыта и на пороге стоял провизор. Я обратился к провизору с просьбой впустить нас в магазин, на что он ответил резким протестом, захлопнул дверь и скрылся. Тогда я приступил к оказанию помощи на улице, что выполнить было в высшей степени затруднительно, так как больной оказал бурное сопротивление, а окружавшая нас тесным кольцом толпа буквально парализовала все наши движения.

Случай отказа от помещения для оказания помощи в моей практике, хотя я работаю с основания станции,— первый. Он является тем более недопустимым, что отказавшимся был провизор, обязанный по закону подать первую помощь при отравлении».

По этому поводу врачебное отделение истребовало объяснение от провизора Юсима, в коем он говорит, что не оказывал первоначальной помощи Богачеву потому, что отравление произошло не возле его, Юсима, магазина (Клочковская улица, № 62), а на той же улице в доме № 82, и когда Богачева принесли к нему, то карета скорой медицинской помощи была уже вызвана. Произведенным дознанием и опросом свидетелей данные относительно неправильных действий провизора Юсима подтвердились.

Врачебное отделение пришло к заключению, что Я. А. Юсим как провизор обязан был немедленно, до прибытия врача, оказать первоначальную помощь больному, чего он, однако, вопреки требованиям Устава Врачебного, не только не сделал, а наоборот, даже не допустил перенести больного в свой аптекарский магазин для оказания ему помощи прибывшим врачом, почему Юсим является виновным в нарушении требований Врачебного Устава, за что и подлежит преданию суду. Врачебное отделение всю возникшую по этому делу переписку с копией своего постановления препроводило на дальнейшее распоряжение прокурора Харьковского окружного суда».

Итак, врач и фармацевт прошли вместе долгий путь от Гиппократа и Галена до социализма, сначала в едином лице, а затем разделившись надвое, но сохранив связанность одной целью (здоровьем пациента) и скованность одной цепью (платой за лечение). Бывало, что о цели забывали, стараясь перетянуть цепь на себя; бывало, что увлекались только целью, считая цепь навеки «отряхнутой с наших ног». Обе крайности не приносили, в конечном итоге, пользы ни медицине, ни фармации, а уж больному и подавно.

Ведь врач и фармацевт — два полюса магнита, которые невозможно оторвать друг от друга, как бы ни хотелось кому-то «открыть монополь». Или, ближе к духу времени,— две стороны одной монеты. Монета здравоохранения имеет ценность только целиком; «орел» или «решка» поодиночке не стоят ничего.

Литература

  1. Проф. Дюжарден-Бумец. Искусство прописывать рецепты.— С.-Петербург: Издание Н. П. Петрова, 1896.— 262 с.
  2. Левинштейн И. И. История фармации и организация аптечного дела.— М.: Медгиз, 1939.— 223 с.
  3. Анке В. Возникновение гомеопатии и борьба против ее распространения // Гомеопатический вестник.— 1887.— № 10.— С. 769–791.
  4. Скороходов Л. Я. Краткий очерк истории русской медицины.— Л.: Практическая медицина, 1926.— 264 с.
  5. Коберт Р. Учение о назначении лекарств.— Одесса-Москва: Издание журнала «Терапевтическое Обозрение», 1914.— 384 с.
  6. Фрейберг Н. Г. Врачебно-санитарное законодательство в России.— С.-Петербург: Издательство «Практическая медицина» Эттингера, 1913.— 1072 с.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика