Логотип журнала "Провизор"








И. Колесниченко

Легионеллезная пневмония: аспекты диагностики и лечения

В последнее десятилетие произошли значительные изменения в этиологической структуре бронхолегочных заболеваний. Так, классическая пневмококковая пневмония встречается менее чем в половине случаев, зато все чаще регистрируются так называемые “атипичные пневмонии”, возбудителями которых являются микоплазмы, хламидии и легионеллы. Эти патогены способны к длительной персистенции в макрофагах, клетках эпителия респираторного тракта, способствуя затяжному и рецидивирующему течению воспалительного процесса в легких. Кроме того, располагаясь внутриклеточно, эти микроорганизмы в большинстве случаев нечувствительны к традиционной антибиотикотерапии. К сожалению, установить этиологию заболевания в остром периоде достаточно сложно. Первым шагом в этом направлении является дифференциация пневмонии на типичную и атипичную. Напомним, что классическую клиническую триаду симптомов типичной пневмонии составляют: остро развившаяся лихорадка с ознобом, боль в боку и кашель с мокротой. Для клинического анализа крови характерны: лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ. Диагноз подтверждается рентгенологически при обнаружении инфильтративных изменений в легких. Атипичная же пневмония, напротив, чаще начинается подостро с насморка, покашливания, боли в мышцах и общей слабости на фоне умеренной температурной реакции и напоминает простуду. При этом результаты физикального и лабораторного обследования также малоинформативны, тогда как рентгенологические изменения выражены и носят стойкий характер.

Учитывая, что микоплазменной и хламидийной инфекциям в современной литературе уделяется достаточно внимания, остановимся на особенностях менее известной в нашей стране легионеллезной пневмонии. Возбудитель Ligionella pneumophila открыт в 1976 г., после того как в Филадельфии на съезде легионеров (ветеранов, воевавших в Индокитае) из 221 участника заболело 220, причем в 30 случаях исход был летальным. В 90-е годы эпидемические вспышки “болезни легионеров” были зафиксированы в Грузии и Прибалтике. Спорадическая заболеваемость, по данным разных авторов, составляет от 1,5% до 15% всех случаев этиологически верифицированных пневмоний. Восприимчивость к инфекции более 70%. Болеют все, но чаще старики и дети.

Легионелла — это грамотрицательная палочка размером до 3 мкм, имеющая жгутики. Место естественного обитания бактерии — пресная вода, организм человека является для возбудителя легионеллеза биологическим тупиком. Последнее ставит под сомнение возможность непосредственной передачи инфекции от человека к человеку. Пути передачи легионеллеза — алиментарный и ингаляционный, сезонность — летне-осенняя. Эпидемическая заболеваемость связывается с контаминацией возбудителем водных систем. Групповые вспышки возможны при проживании вблизи открытых водоемов, посещении бассейнов, контакте с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами принудительной вентиляции (метро, вокзалы, аэропорты, универмаги и др.). Таким образом, легионеллез — это болезнь больших городов индустриально развитых стран.

Длительность инкубационного периода составляет от нескольких часов до 11 дней. Начинается заболевание остро, с первых дней появляются немотивированная слабость, потеря аппетита, упорная головная боль, возможна диарея, при этом симптомы поражения дыхательных путей, как правило, отсутствуют. После непродолжительного продромального периода появляются озноб с повышением температуры тела, сухой болезненный кашель и одышка. Часть заболевших жалуются на кровохаркание, боли в суставах и мышцах. В тяжелых случаях на первый план выступают психоневрологические расстройства: заторможенность, дезориентация, бред, галлюцинации, нарушение сознания. При обследовании определяют относительную брадикардию, часто — лимфаденит. Несмотря на невыраженность локальной физикальной симптоматики, при рентгенографии обнаруживаются массивные инфильтраты, особенностью которых является слабая ограниченность, “размытость” контуров. Часто обнаруживается плевральный выпот, возможно прогрессирование воспалительного процесса с поражением второго легкого. В клиническом анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и лимфопенией, значительно ускоренное СОЭ. B клиническом анализе мочи появляются белок и эритроциты. Для биохимического анализа крови типичны гипонатриемия, гипербилирубинемия, повышается активность щелочной фосфатазы и аминотрансфераз.

Верифицировать атипичную пневмонию непросто, и легионеллез не является исключением. Бактериологическое выделение возбудителя из мокроты трудоемко и требует специальных сред, причем чувствительность метода невысока. Серологически можно диагностировать перенесенную легионеллезную инфекцию только ретроспективно (по нарастанию титра антител). Наиболее информативной является идентификация антигена L. pneumophila методом иммуноферментного aнaлизa, чувствительнoсть которого — 80%, а специфичность — 94%. Однако уже через 4–6 дней после начала адекватной антибиотикотерапии определение антигена становится невозможным.

Несмотря на трудность в диагностике атипичных пневмоний, терапия их достаточно эффективна. Используют антибиотики, обладающие высокой липофильностью, легко проникающие через клеточную стенку и создающие высокие внутриклеточные концентрации, способные подавлять жизнедеятельность возбудителей атипичной пневмонии, в том числе легионеллу. Это препараты групп макролидов (эритромицин, спирамицин, кларитромицин, азитромицин и др.), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) и рифампицин. Препаратами выбора считаются макролиды, которые по сравнению с тетрациклинами и фторхинолонами безопасны при лечении детей, беременных и кормящих женщин.

При тяжелом течении инфекции макролиды назначают внутривенно в высоких дозах (эритромицин до 4 г/сутки), а затем переходят на пероральный прием. При нетяжелом течении антибиотики назначают сразу внутрь в среднетерапевтических дозах: эритромицин по 250–500 мг — 4 раза/сутки (кларитромицин по 250 мг 2 раза/сутки). Популярна комбинированная терапия леогинеллезной пневмонии эритромицином в сочетании с рифампицином. Длительность приема антибиотиков — 2 недели, так как при более коротком курсе повышается риск рецидива инфекции. Коротким курсом можно назначать только азитромицин, что связано со способностью препарата кумулировать в организме и оказывать пролонгированный терапевтический эффект.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что легионеллез характеризуется выраженной интоксикацией с поражением легких, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Прогноз заболевания достаточно серьезен, диагностика сложна. Однако заподозрить легионеллезную пневмонию можно ориентируясь на “атипизм” болезни. Помочь в диагностике может также тщательно собранный эпидемиологический анамнез. Утвердившись в атипичном течении пневмонии, следует без промедления назначить адекватную антибиотикотерапию. Контролируя эффективность лечения, необходимо помнить, что клиническое выздоровление при легионеллезной пневмонии значительно опережает процесс нормализации рентгенологической картины, последний может затягиваться на несколько недель и даже месяцев.

Литература:

  1. Синопальников А. Атипичная пневмония: диагностика и лечение // Врач.— 1999.— № 12.—С. 17–20.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика