Логотип журнала "Провизор"








Л. В. Львова, канд. биол. наук

Глобальная угроза для человечества

«В апреле 1993 года ВОЗ объявила туберкулез глобальной угрозой для человечества. Ежегодно на земном шаре туберкулезом заболевает 7–10 миллионов человек и умирает 3 миллиона человек. По прогнозам ВОЗ, в ближайшее десятилетие на Земле заболеет более 30 миллионов».

(Из статьи член-корреспондента АМН Украины, директора института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского Ю. И. Фещенко «Современная химиотерапия туберкулеза легких»)

О нем знали еще в древности…

Много веков назад индийские лекари, придававшие большое значение выявлению симптомов заболеваний, довольно подробно описали признаки туберкулеза. Но было одно «но»... Эту болезнь (впрочем, как и многие другие) они связывали с нарушением изначального равновесия между «телом, душой и разумом», а путь к излечению видели в восстановлении душевного равновесия.

Очень детально, с мельчайшими подробностями, прибегая подчас к поражающим своей образностью сравнениям, описали безымянные древнегреческие лекари 7 видов чахотки в трактатах «О внутренних страданиях» и «О болезнях». Лечили книдские врачи весьма специфическими средствами: слабительными, рвотными, молоком и прижиганиями. Для лечения чахотки (которая по принятой в те времена классификации относилась к заболеваниям головы) использовали «эррины» — разные вещества, считавшиеся «слабительными для головы». Поскольку предполагалось, что мозг сообщается с носом, процедура сводилась к тому, что эти вещества клали в ноздри больного.

История медицины обязана неизвестному врачу этой школы разработкой метода исследования легких, получившего название «гиппократовой встряски»: «Усадив больного, которого помощник держит за руки, на устойчивое сиденье, врач берет его за плечи и встряхивает, приложив ухо к ребрам, чтобы узнать — справа или слева находится пораженное место». В другом месте трактата «О болезнях» встречается еще одно описание выслушивания: «Врач, прикладывая ухо к ребрам и тщательно выслушивая, улавливает ухом как бы шипение кипящего уксуса».

Изобретенное еще в V веке до нашей эры книдской школой выслушивание благополучно «дожило» до наших дней. Кстати, и фтизиатрия (отрасль клинической медицины, изучающая причины и механизмы развития, методы профилактики и лечения туберкулеза) своим названием обязана грекам (phtisis — харкать кровью, чахнуть, iatrеia — лечить).

Долгое время причины возникновения чахотки оставались неизвестными. И все-таки в некоторых странах, заметив, что болезнь заразна, пытались каким-то образом предотвратить ее распространение. В Древней Персии чахоточных изолировали, в Древнем Риме предупреждали об опасности совместного проживания с туберкулезниками, а в Индии — просто запрещали браки с больными туберкулезом.

В конце XVII века амстердамский профессор Дюбуа-Сильвиус очень подробно описал первичный туберкулезный очаг — туберкулому, а уже в XVIII веке французский врач Пьер Десолт, считая туберкулез инфекционным заболеванием, впервые обнаружил, что инфекция передается со слюной и мокротой.

Но только благодаря трем блестящим ученым XIX века Рене-Теофилю Лэннеку, Жан-Антуану Виллемину и Роберту Коху был совершен прорыв в понимании истинной природы туберкулеза. Лэннек разработал так называемый анатомо-клинический метод, предполагавший использование стетоскопа (который он сам и изобрел). Виллем с помощью скрупулезных экспериментов доказал, что болезнь заразна и может передаваться не только от человека к человеку, но и от одного вида к другому. И, наконец, в 1882 году Кох выделил возбудителя заболевания — микобактерию, которую впоследствии нарекли «палочкой Коха». «Живучесть» палочки Коха поразительна — она сохраняет свои свойства в земле, в снегу и во льду, устойчива к воздействию спирта, кислоты и щелочи. И это еще не все. В Египте из пораженных внутренних органов мумии весьма преклонного возраста (более 2000 лет) удалось выделить вполне жизнеспособную палочку Коха, не утратившую способность к размножению.

Правда, есть три вещи, гибельные для микобактерии туберкулеза,— прямые солнечные лучи, высокие температуры и хлорсодержащие соединения.

Он не щадит ни бедных, ни богатых...

Буквально каждую минуту человек подвергается опасности «заполучить» палочку Коха. Но тем не менее, далеко не каждый, подвергшийся воздействию высокой дозы возбудителя, заболевает туберкулезом: из 100 человек только у пятерых (то есть у 5%) в скором времени возникают симптомы болезни. Примерно столько же вообще невосприимчивы к инфекции, а у остальных 90% палочка Коха, как правило, мирно дремлет в организме, не проявляя никаких признаков жизни и не представляя опасности для окружающих. Эта статистика верна для всех, независимо от социального статуса. Миф о том, что чахотка — болезнь бедных, канул в небытие. Ведь в конечном итоге все зависит от иммунной системы организма. Конечно же, плохое питание ее ослабляет, и она становится неспособной к борьбе с микобактериями туберкулеза. Но, с другой стороны, иммунную систему могут ослабить и стресс, и запои, и СПИД. А им, как известно, подвержены и вполне благополучные (в материальном отношении) люди.

На Западе еще в середине 80-х годов стали уделять внимание роковому симбиозу СПИДа и туберкулеза, а примерно 2–3 года назад сообщения подобного рода появились и в России.

Возбудитель СПИДа — ретровирус, поражая иммунную систему человека, делает его беззащитным перед палочкой Коха. В результате первичное заражение туберкулезом приводит к развитию активной формы заболевания. Не лучше и второй вариант, когда носитель латентного туберкулеза инфицируется ВИЧ. Дремлющая палочка Коха активизируется. Вполне понятно, что такое сочетание может ускорить эпидемию в десятки раз.

Туберкулез стал настоящим бедствием для республик бывшего Советского Союза. В 1996 году в Украине было зарегистрировано более 600 тысяч больных туберкулезом, причем из них 125 тысяч — активным. С 1990 по 1995 гг. заболеваемость выросла примерно на треть. Да и в последующие годы эпидемиологическая ситуация, к сожалению, не улучшилась. И, пожалуй, самое печальное, что очень часто он поражает детей. К примеру, в Харьковской области заболеваемость детей в 1997 году по сравнению с 1990 годом выросла на 108% (а ведь область всегда считалась одной из самых благополучных в этом отношении!) Причем более половины детей, больных туберкулезом (59,7%), — дошкольники, а каждый третий подросток инфицирован туберкулезом.

Совместная миссия Всемирной организации здравоохранения и Агентства международного развития США, которая 6–15 декабря находилась в Украине, констатировала наличие в Украине эпидемии туберкулеза. Об этом сообщил сотрудник программы борьбы с туберкулезом ВОЗ доктор Ян Смит на брифинге в Министерстве здравоохранения Украины. По его словам, в последнее время туберкулез становится наиболее серьезным инфекционным заболеванием. За последние 9–10 лет численность больных туберкулезом почти удвоилась, растет смертность.

В развитие эпидемии «достойный» вклад внесла и Чернобыльская катастрофа: из-за ослабления иммунитета в загрязненных районах Винницкой области большинство детей (69%) инфицировано туберкулезом.

Новые достижения фтизиатрии

Во второй половине ХХ века фтизиатрия не стояла на месте: появлялись все новые и новые противотуберкулезные средства. Но постепенно палочка Коха научилась приспосабливаться, возникли штаммы, устойчивые к антибактериальным препаратам. И сегодня специалистов тревожит постоянно растущая полирезистентность туберкулеза.

Результаты исследований российских и бельгийских ученых свидетельствуют: монорезистентность туберкулеза составляет 70%, а полирезистентность — 19%. Большие трудности при лечении создает увеличение исходной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза: по данным НИИ фтизиопульмонологии России (которые были собраны в 24 регионах), 34,3% штаммов микобактерий оказались устойчивыми к стрептомицину, 24,6% — к изониазиду, 19,5% — к этамбутолу и 13,7% — к рифампицину. Но самой большой проблемой является полирезистентный туберкулез, который можно назвать «творением рук человеческих». Возникает он в тех случаях, когда пациент принимает неполный комплект антибиотиков или прерывает курс лечения раньше положенного времени. В последние годы по вполне понятным причинам такая ситуация становится обычным явлением, а однажды возникнув, туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью неумолимо распространяется, находя все новые и новые жертвы.

Но, как обычно бывает в жизни, люди вначале создают монстра, а потом изобретают способы борьбы с ним. Не стояла на месте и фтизиатрия — эффективность лечения таких заболеваний в последние годы существенно возросла, благодаря созданию новых режимов химиотерапии.

Переоценка возможностей и характера действия противотуберкулезных препаратов, новые сведения в области микробиологии, экспериментальной химиотерапии и фармакокинетики антибактериальных средств помогли выбрать оптимальные сочетания медикаментов, определить дозы, кратность приема и пути введения препаратов для обеспечения максимальной эффективности лечения.

Согласно классификации Международного противотуберкулезного Союза все противотуберкулезные препараты делятся на три группы.

К группе А (I) относятся наиболее эффективные препараты — изониазид и рифампицин, к группе В (II) препараты промежуточной эффективности — стрептомицин, этамбутол, пиразинамид, этионамид, протионамид, циклосерин, виомицин, флоримицин, капреомицин, офлоксацин, ципрофлоксацин, а в группу С (III) входят наименее эффективные препараты — ПАСК и тиоацетазон.

Способностью оказывать бактерицидное действие на микобактерии туберкулеза обладают всего четыре препарата — изониазид, рифампицин, стрептомицин и пиразинамид, все остальные средства действуют (в основном или только) бактериостатически.

Изониазид и рифампицин действуют бактерицидно на всю микобактериальную популяцию, к которой принадлежат интенсивно размножающиеся при прогрессировании туберкулеза микобактерии, располагающиеся в основном внеклеточно, и «дремлющие» микобактерии, обитающие в макрофагах.

Внутриклеточная локализация присуща затихающему процессу, когда размножение находящихся вне клеток организма микобактерий уже подавлено, и малоактивным формам, для которых характерны стабильные очаговые и туберколомоподобные образования.

Спектр действия стрептомицина и пиразинамида ограничен: стрептомицин воздействует исключительно на активно размножающуюся внеклеточную популяцию микобактерий, а пиразинамид — на «дремлющие» бактерии.

Довольно значительный туберкулостатический эффект проявляют этионамид, протионамид, стрептомицин, а капреомицину, флоримицину, пиразинамиду, циклосерину, офлоксацину, ПАСК и тиоацетазону присуще умеренное или слабое действие.

Различаются препараты и по характеру воздействия. Этионамид, протионамид и этамбутол, подобно изониазиду и рифампицину, одинаково активны к возбудителям, обосновавшимся как внутри фагоцитов, так и внеклеточно. А вот стрептомицин, канамицин, капреомицин и флоримицин практически бессильны в отношении «дремлющих» микобактерий туберкулеза, но зато оказывают достаточно сильное антимикробное действие на интенсивно размножающуюся часть популяции (правда, у капреомицина и флоримицина эти способности проявляются незначительно).

ПАСК и тиоацетазон воздействуют исключительно, причем очень слабо, на внеклеточно расположенные микобактерии.

Еще одним важным показателем препаратов является способность проникать в очаги поражения и создавать там эффективные концентрации. Рифампицин, изониазид, пиразинамид, этионамид, протионамид и этамбутол диффундируют даже в труднодоступные очаги — толстостенные каверны, туберкуломы, циррозные участки и т. п. Для стрептомицина, канамицина, капреомицина и флоримицина, как для ПАСКа и тиоацетазона, такие очаги практически недоступны. Поэтому на их долю остаются инфильтративные, свежие очаговые и деструктивные изменения в легких.

Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов весьма разнообразны.

Этионамид, протионамид, этамбутол, ПАСК и рифампицин могут стать причиной диспептических явлений. Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этионамид и протионамид у некоторых больных вызывают нарушение функции печени; циклосерин, изониазид, этионамид, протионамид, этамбутол и офлоксацин — невралгические нарушения, а стрептомицин, канамицин, капреомицин и флоримицин — аллергические реакции.

Чаще всего нежелательные побочные явления провоцируют циклосерин, этионамид, протионамид и канамицин. По мнению директора института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского Юрия Ивановича Фещенко, «в целом переносимость каждого противотуберкулезного препарата удовлетворительна».

При разработке режимов химиотерапии обязательно учитывается клиническая эффективность препарата. А она определяется многими факторами: выраженностью бактерицидного и бактериостатического действия на микобактерии туберкулеза, взаимодействием между различными препаратами, способностью проникать в очаги поражения, способностью вызывать лекарственную устойчивость возбудителя и предотвращать ее развитие к сочетаемому препарату и, наконец, переносимостью лекарственных средств больными.

Правильный выбор режима химиотерапии во многом определяет успех лечения. Некоторые препараты (к примеру, стрептомицин, канамицин, капреомицин и флоримицин, или этионамид и протионамид, или изониазид, фтивазид и метазид) совместно применять противопоказано.

Многие высокоэффективные противотуберкулезные средства гепатотоксичны. Для того чтобы уменьшить отрицательное влияние на функцию печени, их прием назначают либо в разное время суток, либо в разные дни. Кстати, при этом не только улучшается переносимость, но и создается несколько высоких пиков концентраций медикаментов в крови и очагах поражения.

В процессе лечения иногда развивается лекарственная устойчивость микобактерий. И самое интересное, что уже в первые месяцы химиотерапии могут появиться штаммы, резистентные к самым высокоэффективным и легко проникающим в очаги поражения противотуберкулезным препаратам,— рифампицину, пиразинамиду, изониазиду, этионамиду и протионамиду.

Довольно быстро развивается и устойчивость к стрептомицину и канамицину. Резистентность к другим препаратам возникает гораздо реже и гораздо медленнее. Предотвратить такие нежелательные явления позволяют современные режимы химиотерапии (в частности, применение нескольких оптимально выбранных препаратов способствует прекращению бактериовыделения практически у всех больных деструктивным туберкулезом).

Кстати, весь период лечения активного (прежде всего, деструктивного) туберкулеза фтизиатры разделяют на два этапа.

На первом этапе в условиях стационара проводится интенсивная ежедневная антибактериальная терапия, направленная на подавление размножения популяции бактерий, ее количественное уменьшение и частичную стерилизацию очагов поражений.

На втором этапе лечение проводится, как правило, амбулаторно. Его цель — воздействовать (лучше бактерицидно) на оставшуюся в живых часть популяции, предупредить ее размножение и добиться полной стерилизации очагов поражений.

Для лечения больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких разработано несколько режимов химиотерапии. На первом этапе хорошо себя зарекомендовали четырехкомпонентные комбинации, в частности изониазид + рифампицин + пиразинамид + стрептомицин. По эффективности к ней приближается сочетание трех препаратов — изониазида, рифампицина и пиразинамида. Но самый лучший эффект, особенно при первичной резистентности микобактерий туберкулеза, дает применение полихимиотерапии из 5–6 лекарств.

Чаще всего это комбинация изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол, к которой добавляют этионамид и протионамид.

При правильно подобранных режимах химиотерапии практически у всех больных в первые 1–2 месяца прекращается бактериовыделение, а примерно у 95% пациентов через 2–6 месяцев заживают каверны.

Малые формы туберкулеза легких достаточно хорошо поддаются менее интенсивным режимам химиотерапии. Чаще всего на первом этапе лечения используются три препарата — изониазид, рифампицин и пиразинамид. При этом общие сроки лечения в зависимости от быстроты уменьшения поражений и характера остаточных поражений могут колебаться от четырех месяцев до полугода.

При хроническом деструктивном туберкулезе из-за недостаточно эффективной терапии, проводимой зачастую бессистемно, нередко (примерно у 50–75% больных) развивается устойчивость микобактерий туберкулеза к самым эффективным препаратам — изониазиду, рифампицину и стрептомицину.

Антибактериальные средства для лечения больных хроническими деструктвными формами туберкулеза подбираются индивидуально. Из препаратов, к которым сохранилась чувствительность микобактерий туберкулеза, составляется лекарственная комбинация (обычно из четырех препаратов) с учетом характера поражений, течения процесса, переносимости туберкулостатиков и сопутствующих заболеваний. Правильно подобранный режим химиотерапии приводит к подавлению размножения, а при благоприятном стечении обстоятельств — и к гибели всей популяции бактерий.

При исследовании свойств препаратов группы фторхинолонов оказалось, что один из них — ломефлоксацин, являясь сильным ингибитором ДНК-гиразы, оказывает бактерицидное действие на размножающиеся микобактерии туберкулеза, тормозя синтез белка и РНК.

Ломефлоксацин — дифторпроизводное 4-хинолон-3-карбоновой кислоты — отличается от своих «собратьев» фторхинолонов незначительно — дополнительным атомом фтора в положении 8 хинолинового цикла и радикалом 3-метилпиперазинила в положении 7. Но эти отличия существенно улучшают фармакокинетические свойства, а в организме защищают молекулу от биотрансформации.

Развитие устойчивости к препарату происходит очень медленно, он прекрасно проникает в различные органы, ткани и клетки, а выводится из организма в основном почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции.

В сочетании с изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом или стрептомицином ломефлоксацин прекрасно себя зарекомендовал при лечении прогрессирующего туберкулеза, появлении побочных эффектов противотуберкулезных препаратов и устойчивости микобактерий.

При прогрессирующем туберкулезе дополнительный прием ломефлоксацина вызывал быстрое рассасывание перифокальной инфильтрации, уменьшение размеров каверн и ликвидацию полостей распада, а через 1–2 месяца лечения прекращалось выделение лекарственно устойчивых микобактерий.

Палочка Коха сосуществует с людьми не одно тысячелетие. Еще какие-то 100 лет назад диагноз «чахотка» был равносилен смертельному приговору, но люди постепенно учились справляться с неизлечимыми недугом. А возбудитель, в свою очередь, учился приспосабливаться, формируя все новые и новые штаммы, устойчивые даже не к одному, а к нескольким противотуберкулезным препаратам. В ответ появились новые эффективные режимы химиотерапии. Что будет дальше — покажет время.

Литература

  1. Андре Боннар. Греческая цивилизация.— Москва: Искусство, 1992.— Т. II.
  2. Н. Важнина. Сотрудничество с миссией MSF в борьбе с туберкулезом//Врач.— 1998.— № 12.— С. 20–22.
  3. Падейская Е. Н., Яковлев В. П. Клиническая фармакология ломефлоксацина http://www.clinfarma.com/magazine/journal 4/4-review.htm
  4. Фещенко Ю. И. Современная химиотерапия туберкулеза легких//Лікування та діагностика.— 1996.— № 2.— С. 14–24.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика