Логотип журнала "Провизор"








И. Г. Березняков

Амоксициллин: портрет на фоне болезней и антибиотиков

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Опыт клинического использования амоксициллина насчитывает около 30 лет. Тем более удивительно, что сейчас, в эпоху кризиса антибиотиков, он по-прежнему (один и в комбинации с клавулановой кислотой) остается одним из самых продаваемых антимикробных препаратов. В чем же секрет подобного долголетия? Где и когда мы можем (или должны) использовать амоксициллин?

Чтобы ответить на эти вопросы, обратимся сначала к истории. Первым антибиотиком, нашедшим широкое клиническое применение, по праву считается пенициллин. Он зарекомендовал себя высокоэффективным средством лечения инфекций, вызванных многими грамположительными и анаэробными микробами. В то же время значительное большинство грамотрицательных микроорганизмов обладали естественной (природной) устойчивостью к пенициллину. Более того, ряд грамотрицательных и грамположительных бактерий, первоначально чувствительных к пенициллину, с течением времени становились к нему устойчивыми.

Другим недостатком пенициллина было отсутствие лекарственной формы для перорального приема. Внедрение в клиническую практику феноксиметилпенициллина, который не разрушался в кислой среде желудка и назначался внутрь, было, несомненно, шагом вперед. К сожалению, этот препарат заметно уступал пенициллину по абсолютной антимикробной активности, а спектр его антибактериального действия не охватывал микробов, обладавших естественной и/или приобретенной устойчивостью (резистентностью) к пенициллину.

Механизмы приобретенной устойчивости бактерий к антибиотикам включают:

синтез ферментов, разрушающих антибиотики;
структурную или пространственную модификацию мишеней для действия антибиотиков;
нарушение проницаемости клеточных стенок и мембран бактерий для антибиотиков;
синтез ферментов, модифицирующих антибиотики;
активное удаление (выкачивание) антибиотиков из клетки с помощью мембранных насосов.

Для пенициллинов, в частности, наибольшее значение имеют первые три механизма. Причем последний из них — нарушение проницаемости клеточных стенок и мембран бактерий для антибиотиков — обусловливает у пенициллинов не столько приобретенную, сколько природную устойчивость. Структурная или пространственная модификация мишеней для действия антибиотиков приводит к тому, что медикамент утрачивает способность связываться с определенными компонентами микробной клетки и становится, таким образом, неэффективным. Образно эту ситуацию можно обрисовать так: врач, назначая антибиотик, пытается открыть им, как ключом, дверной замок бактерии. Но замок уже новый, а ключ — старый, и к новому замку он уже не подходит. Поэтому нужен новый ключ-антибиотик. (Возможны, правда, исключения: например, старый антибиотик является не столько «ключом», сколько универсальной «отмычкой»; либо, чтобы открыть дверной замок бактерии, врач приложил дополнительные усилия (скажем, «нажал на дверь», т. е. увеличил дозу препарата) или воспользовался «вспомогательными средствами» — добавил другой антибиотик, обладающий способностью усиливать действие первого и т. д.)

Тем не менее, наибольший урон природные пенициллины (бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин) понесли от бактерий, приобретших способность синтезировать пенициллиназы. Последние представляют собой ферменты, разрушающие (и, следовательно, инактивирующие) антибиотики. Одними из первых синтезировать пенициллиназы «научились» стафилококки.

Таким образом, в конце 40-х годов медицина столкнулась с двумя проблемами. Во-первых, необходимо было разрабатывать новые пенициллины, которые были бы устойчивы к действию бактериальных (прежде всего, стафилококковых) пенициллиназ. Во-вторых, нужны были новые пенициллины, эффективные не только в отношении грамположительных, но и грамотрицательных микробов. Создать антибиотик, который бы удовлетворял обоим этим требованиям, не удалось. Однако каждая из задач была решена по отдельности.

Первым антибиотиком, устойчивым к действию бактериальных пенициллиназ, стал метициллин. К сожалению, ни он сам, ни последующие препараты группы пенициллиназоустойчивых пенициллинов (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин и др.) не был активен в отношении грамотрицательных микробов. Стрептококки и пневмококки оказались более чувствительными к природным, чем к пенициллиназоустойчивым пенициллинам. Поэтому область применения новой группы антибиотиков фактически ограничилась лечением инфекций, вызванных чувствительными к метициллину стафилококками.

Открытие же полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия оказалось одним из замечательных достижений человечества в борьбе с инфекциями. Основными представителями этой группы антибиотиков (современное название которой — аминопенициллины) стали ампициллин и амоксициллин. Они разрушались бактериальными пенициллиназами. Они не действовали на синегнойную палочку. Они уступали бензилпенициллину по антимикробной активности в отношении чувствительных к последнему стрептококков, пневмококков и стафилококков. Однако спектр их действия оказался настолько широким, что стало возможным эффективное лечение большинства инфекций, вызываемых клинически значимыми грамотрицательными микробами.

Дальнейшая эволюция пенициллинов протекала в двух направлениях. С одной стороны, были созданы и внедрены в клиническую практику антисинегнойные пенициллины (карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин). С другой — увенчались успехом попытки «защитить» некоторые известные антибиотики от разрушения ферментами бактерий. Так появились «защищенные» пенициллины, которые представляют собой комбинации антибиотиков с ингибиторами бактериальных бета-лактамаз: ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота и пока мало известные в Украине пиперациллин + тазобактам и тикарциллин + клавулановая кислота.

Возвращаемся к аминопенициллинам. Для дальнейшего разговора будет не лишним вспомнить спектр их антибактериальной активности (таблица 1).

Таблица 1. Спектр противомикробного действия аминопенициллинов (оригинальных препаратов и комбинаций с ингибиторами бета-лактамаз)

Микроорганизмы

Ампициллин и амокси-циллин

Амоксициллин + клавуланат

Ампициллин + сульбактам

Грамположительные:

Стрептококки групп A, B, C, G

+

+

+

Streptococcus pneumoniae

+

+

+

Streptococci «viridans»

+

+

+

Enterococcus faecalis

+

+

+

Enterococcus faecium

+

+

+

Staphylococcus aureus (чувствительные к метициллину)

0

+

+

Staphylococcus aureus (устойчивые к метициллину)

0

0

0

Staphylococcus epidermidis

+/-

+

+

Listeria monocytogenes

+

+

+

Грамотрицательные:

Neisseria gonorrhoeae

0

+

+

Neisseria meningitidis

+

+

+

Moraxella catarrhalis

0

+

+

Haemophilus influenzae

+/-

+

+

Escherichia coli

+/-

+

+

Klebsiella spp.

0

+

+

Salmonella spp.

+/-

+

+

Shigella spp.

+/-

+

+

Proteus mirabilis

+

+

+

Proteus vulgaris

0

+

+

Providencia spp.

0

+

+

Morganella spp.

0

+/-

+

Aeromonas spp.

0

+

+

Acinetobacter spp.

0

0

+

Yersinia enterocolitica

0

+/-

+/-

Pasteurella multocida

+

+

+

Haemophilus ducreyi

0

+

+

Анаэробы:

Actinomyces spp.

+

+

+

Bacteroides fragilis

0

+

+

Prevotella melaninogenica

+

+

+

Clostridium difficile

   

+

Clostridii (кроме C. difficile)

+

+

+

Peptostreptococcus spp.

+

+

+

Примечания:
    +: обычно клинически эффективные, либо более 60% чувствительных штаммов;
    +/-: клиническая эффективность недостаточная, либо 30-60% чувствительных штаммов;
    0: клинически неэффективные, или менее 30% чувствительных штаммов [1].

Как видно из таблицы, «защищенные» аминопенициллины в отношении грамположительных микробов превосходят незащищенные только по активности против золотистых стафилококков, чувствительных к метициллину, и, с оговорками,— против эпидермальных стафилококков. Не трудно догадаться, что это связано со способностью подавлять выработку стафилококковых пенициллиназ. В настоящее время различные бета-лактамазы (разрушающие, в том числе, антибиотики пенициллиновой группы) вырабатывают не только стафилококки, но и многие грамотрицательные бактерии: моракселлы, клебсиеллы, гемофильные палочки и т. д. Добавление ингибиторов бактериальных бета-лактамаз к ампициллину или амоксициллину позволяет в подобных случаях преодолеть устойчивость микробов. Если же резистентность бактерий к аминопенициллинам связана с модификацией так называемых пенициллинсвязывающих белков (ферментов, расположенных в стенке бактериальной клетки; именно с ними связываются пенициллины и проявляют свое бактерицидное действие), то никакое добавление ингибиторов бета-лактамаз не позволяет сохранить активность антибиотиков. Есть ли исключения из этого правила? Пожалуй, да. Речь идет о резистентных к пенициллину пневмококках и, как Вы уже, наверное, догадались — об амоксициллине.

Отечественных данных о распространенности пенициллин-резистентных пневмококков нет. В России доля таких пневмококков среди всех Streptococcus pneumoniae, по-видимому, не превышает 4–5%, хотя в ряде европейских стран (Франция, Испания, Венгрия) — в несколько раз больше. Пневмококки не вырабатывают пенициллиназу. Устойчивость этих микробов к пенициллину связана с модификацией пенициллинсвязывающих белков. Однако амоксициллин, по не до конца понятным причинам, как правило, сохраняет клиническую эффективность при лечении инфекций, вызванных пенициллин-резистентными пневмококками. Пусть не при всех подобных инфекциях, и даже инфекциях не всех локализаций, но в большинстве случаев амоксициллин не только эффективен, а иногда (например, при остром среднем отите) — является средством выбора. Наиболее вероятным объяснением является то, что в силу каких-то причин этот антибиотик обладает наибольшим среди пенициллинов сродством к пенициллинсвязывающим белкам. Помните сравнение с «отмычкой»?

Долгие годы в нашей стране из двух основных аминопенициллинов (ампициллин и амоксициллин) применялся только первый. Трудно сказать, чем это было вызвано. Нужно ли менять привычки? Да, нужно. Причин тому несколько. И дело не только в том, что амоксициллин, как и ампициллин, доступен подавляющему большинству наших соотечественников, отнюдь не страдающих избытком наличных средств. И не потому, что он — новое «заморское чудо». Амоксициллин выпускается и на украинских предприятиях (например, киевским предприятием «КиевМедПрепарат» под названием амоксил-КМП). Дело в другом.

Во-первых, амоксициллин применяется 2–3 раза в день (в то время как ампициллин — 4 раза). Следовательно, готовность больного соблюдать рекомендации врача при назначении амоксициллина будет выше, чем при назначении ампициллина. Во-вторых, прием пищи практически не влияет на всасывание препарата (в отличие от ампициллина). В результате возрастает уверенность врача в достижении целей лечения. В-третьих, при многих распространенных инфекциях, вызванных устойчивыми к пенициллину пневмококками, амоксициллин позволяет добиться излечения, чего нельзя сказать об ампициллине. Наконец, есть многочисленные национальные и международные рекомендации по эмпирическому лечению инфекций разных локализаций, где из двух аминопенициллинов предпочтение отдается именно амоксициллину. Это вовсе не означает, что ампициллин «исчерпал» себя. Как препарат для парентерального применения он долго еще будет служить эффективным средством борьбы с инфекциями. Но ампициллин для приема внутрь в значительном большинстве случаев должен уступить дорогу амоксициллину.

Думается, нет нужды перечислять все показания для применения амоксициллина. Для этого есть соответствующие инструкции. А вот остановиться на основных инфекциях, при которых амоксициллин (один или в комбинации с другими антибиотиками) служит средством выбора, по-видимому, следует.

Заболевания, ассоциированные с Helicobacter pylori

В настоящее время многие заболевания с уверенностью или предположительно связывают с этим микроорганизмом. Наиболее убедительные доказательства подобной связи получены при:

язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
хроническом гастрите;
раке желудка;
первичной неходжкинской лимфоме желудка (MALT-лимфома).

С середины 90-х годов, сначала — в США, а затем и в других странах мира эрадикация (истребление, уничтожение) Helicobacter pylori рассматривается как наиболее эффективное средство предупреждения рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и является также компонентом противоязвенной терапии. Так, по данным мета-анализа 7 рандомизированных исследований, эрадикация H. pylori сопровождается снижением относительного риска рецидива язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение 6 месяцев на 80%. При этом для профилактики одного рецидива необходимо успешно пролечить 2,8 человека [2].

В европейских рекомендациях по эрадикации Helicobacter pylori (The Maastricht Consensus Report, 1997) предлагаются три варианта 7-дневных курсов терапии [3]:

  1. омепразол по 20 мг 2 раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки;
  2. омепразол по 20 мг 2 раза в сутки + амоксициллин по 500 мг 3раза в сутки + метронидазол по 400 мг 3 раза в сутки;
  3. омепразол по 20 мг 2 раза в сутки + метронидазол по 400 мг 3раза в сутки + кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки.

Из представленных рекомендаций следует, что обязательным компонентом терапии, направленной на эрадикацию H. pylori, является назначение блокатора протонного насоса омепразола. В некоторых странах вместо этого препарата используются другие медикаменты этой группы: лансопразол, пантопразол. Эти лекарства не являются антибактериальными средствами. Однако, блокируя H+-K+-АТФазу обкладочных клеток слизистой оболочки желудка, они препятствуют поступлению ионов водорода в просвет желудка в обмен на калий. В результате кислотность содержимого желудка снижается, а микроб H. pylori становится более уязвимым для действия антимикробных средств. Последние же представлены разными сочетаниями амоксициллина, кларитромицина и метронидазола.

Здесь следует внести небольшие дополнения, касающиеся кларитромицина и метронидазола. Первый из них, в соответствии с европейскими рекомендациями 1998 года, может с успехом заменяться азитромицином [4]. Применительно к условиям нашего рынка существенным недостатком кларитромицина является его высокая стоимость: из всех макролидов это самый дорогой антибиотик. Азитромицин (сумамед) в этом плане выглядит привлекательнее и к тому же лучше известен нашим врачам. Что касается метронидазола, то вместо него может применяться другой препарат группы нитроимидазолов — тинидазол. Связано это, прежде всего, с распространением штаммов H. pylori, устойчивых к антибиотикам. Так, в Европе резистентность к нитроимидазолам (прежде всего, метронидазолу) составляет в среднем 30–40%, к макролидам — 2–10% [5]. И только место амоксициллина пока не подвергается сомнениям.

Тем не менее, хотелось бы предостеречь от поголовного проведения эрадикации H. pylori. Вот только некоторые проблемы, которые заслуживают внимания.

Во-первых, некоторые исследователи рассматривают H. pylori в качестве компонента «нормальной» микрофлоры человека. Для обоснования этой гипотезы можно привести, например, следующие данные:

в развивающихся странах более 80% людей инфицируются H. pylori к 10-летнему возрасту;
частота обнаружения антител к H. pylori у здоровых людей в Санкт-Петербурге составляет 44% — у детей, 88% — у взрослых [6, 7].

Во-вторых, есть основания полагать, что инфицирование H. pylori предупреждает развитие желудочно-пищеводного рефлюкса и аденокарциномы нижней части пищевода и верхней части желудка. В пользу этого свидетельствуют результаты исследований Labenz J. et al. [8]: эрадикация H. pylori в 2 раза повышает риск развития желудочно-пищеводного рефлюкса.

В-третьих, остается неясным, целесообразна ли эрадикация H. pylori, если больному проводится терапия НПВС (нестероидными противовоспалительными средствами) либо предполагается их назначение? Сам вопрос возник потому, что у значительной части пациентов, получающих HПВС, развивается своеобразное поражение слизистой оболочки желудка, получившее название HПВС-гастропатии. В основе и лечебного, и, к сожалению, токсического действия HПВС лежит угнетение фермента циклооксигеназы (COX), что влечет за собой угнетение синтеза простагландинов [9]. Последние, в свою очередь, играют важную роль в поддержании целостности слизистой оболочки желудка.

Разные HПВС существенно различаются по способности индуцировать поражение желудка. Предпринимались многочисленные попытки минимизировать негативные эффекты HПВС. В частности, HПВС комбинировали с синтетическими простагландинами (мизопростол), блокатором H+-К+-АТФазы омепразолом, блокатором H2-гистаминовых рецепторов ранитидином. Другой подход основывался на создании преимущественных и селективных ингибиторов второй изоформы циклооксигеназы (COX-2), выработка которой индуцируется при наличии воспаления. Еще одной теоретической возможностью предотвратить развитие HПВС-гастропатии (либо уменьшить вероятность ее развития и тяжесть проявлений) является эрадикация H. pylori. Поскольку инфицирование этим микробом, как и лечение HПВС, являются факторами язвообразования, но с разными механизмами реализации негативных эффектов, такое решение выглядит достаточно обоснованным. В Европейских рекомендациях по лечению инфекции H. pylori [3] указывается на целесообразность эрадикации у больных, получающих HПВС, а также в тех случаях, когда назначение этих медикаментов только предполагается. В то же время результаты некоторых рандомизированных исследований заставляют усомниться в обоснованности этого утверждения. Так, по данным Hawkey C. et al. [10], эрадикация H. pylori у больных, получающих HПВС, ухудшает рубцевание язв желудка и не влияет на частоту обострения язвенной болезни и появление диспепсии в течение 6 месяцев.

Острый средний отит

Актуальность этого заболевания не вызывает сомнений. Острый средний отит — самая частая бактериальная инфекция у детей. Тем не менее, важность данной проблемы на просторах СHГ, как правило, недооценивается. Отчасти это связано с неадекватной диагностикой. В таблице 2 приведена сравнительная характеристика встречаемости острого среднего отита у детей в развитых странах мира и у нашего северного соседа [11].

Таблица 2. Сравнительные данные о частоте хотя бы одного эпизода острого среднего отита у детей
Возраст США, Западная Европа Россия
на 1-ом году жизни 21-62% 3%
в течение первых 5 лет жизни свыше 90% 20%

Едва ли отечественные данные существенно отличаются от российских. Главными причинами столь небольшого количества диагностированных случаев заболевания являются отсутствие навыков исследования уха у наших педиатров и отсутствие современного диагностического оборудования (пневматических отоскопов).

Как следует из таблицы 3, основными этиологическими факторами острого среднего отита являются пневмококки, гемофильная палочка и моракселла [1].

Таблица 3. Этиология острого среднего отита (дети и взрослые)
Streptococcus pneumoniae 30-35%
Haemophilus influenzae 20-25%
Moraxella catarrhalis 10-15%
стрептококки группы А 2%
Staphylococcus aureus 1%
Enterobacteriaceae 1%
предположительно вирусная 35%

Хотя во Франции ежегодно выписывается свыше 3 млн, а в США — около 30 млн рецептов на антибиотики по поводу острого среднего отита (Bauchner H., 1998), проблема рациональной антибиотикотерапии этого заболевания далека от разрешения. Одна из главных трудностей заключается в том, что острый средний отит спонтанно излечивается в 23–86% (в среднем — в 70%) случаев. При этом спонтанное разрешение заболевания наблюдается [11, 1]:

у 90% больных, инфицированных Moraxella catarrhalis;
у 50% больных, инфицированных Haemophilus influenzae;
только у 10% больных, инфицированных Streptococcus pneumoniae.

Надо ли в таком случае назначать антибиотики? Да, надо. Применение антибиотиков, как свидетельствуют результаты мета-анализа 33 рандомизированных исследований у 5400 детей (Rosenfeld R.M. et al., 1994), повышает частоту разрешения острого среднего отита на 13,7%. Hиже сформулированы требования к антибиотикам для лечения острого среднего отита:

чувствительность возбудителя к антибиотику;
концентрация антибиотика в жидкости среднего уха и сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) возбудителя;
сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40–50% времени между приемами препарата.

Эффективность антибактериальной терапии при соблюдении всех 3-х условий составляет 80–85% (Craig W., Andes A., 1996).

Важно уточнить, что не все случаи острого среднего отита подлежат лечению антибиотиками. В частности, антибактериальная терапия не проводится при так называемом остром среднем отите с выпотом. Впрочем, обсуждение тонкостей диагностики выходит за рамки данной работы.

Прежде чем обосновать рекомендации по выбору того или иного антибактериального средства, следует обсудить еще одну проблему: современное состояние резистентности к антибиотикам. Обратимся к трем основным возбудителям (таблица 4).

Таблица 4. Резистентность основных возбудителей острого среднего отита к антибиотикам
Streptococcus pneumoniae
высокий уровень резистентности к пенициллину: 3-30%;
перекрестная резистентность: до 100% - к оральным цефалоспоринам 2-го поколения; 20% - к цефтриаксону;
амоксициллин является наиболее активным в отношении пенициллин-резистентных пневмококков среди всех оральных пенициллинов и цефалоспоринов.
Haemophilus influenzae
более 50% штаммов резистентны к сульфаметоксазолу;
2,5% штаммов устойчивы к комбинации триметоприм + сульфаметоксазол.
Moraxella catarrhalis
около 90% штаммов вырабатывают пенициллиназу и, таким образом, устойчивы к аминопенициллинам.

Каковы же современные рекомендации по лечению острого среднего отита (таблица 5)?

Таблица 5. Антибактериальная терапия острого среднего отита [1]
Средства выбора:
амоксициллин по 40-90 мг/кг/сутки в 2-3 приема (дозы выше при инфицировании пенициллин-резистентными пневмококками)
амоксициллин + клавулановая кислота,
или триметоприм + сульфаметоксазол
оральные цефалоспорины 2-го/З-го поколений
либо цефтриаксон 50 мг/кг внутримышечно 1-кратно
Длительность лечения: - 5 (-7) дней

Почему все же амоксициллин? Он наиболее эффективен при инфицировании пневмококками, в том числе резистентными к пенициллину. Hа долю этого возбудителя, с одной стороны, приходится около трети всех случаев заболевания, с другой — спонтанное излечение наступает крайне редко. Применение комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой в этом случае не рационально, поскольку пневмококки не вырабатывают пенициллиназу.

Амоксициллин достаточно эффективен в лечении отитов, вызванных гемофильной палочкой. К сожалению, часть этих микроорганизмов вырабатывает пенициллиназу. Однако распространенность таких штаммов в окружающей среде, по-видимому, невелика. Кроме того, риск возможной неудачи лечения значительно снижается, если учесть, что каждый второй больной излечивается спонтанно.

Наконец, моракселла. Здесь несомненны преимущества комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой. Однако именно при инфицировании этим микробом подавляющее большинство случаев отита излечивается спонтанно.

Подведем итоги. Приступая к лечению больного, врачи взвешивают не только возможную пользу и вред от применения того или иного медикамента, но и эффективность при инфекциях данной локализации, стоимость и доступность препарата, а также множество других факторов. Hа сегодняшний день оптимальным с точки зрения клинической эффективности, безопасности, доступности (в прямом и переносном значении слова) антибиотиком для лечения острого среднего отита является амоксициллин.

Внебольничные пневмонии

Основными возбудителями нетяжелых пневмоний у больных в возрасте до 60 лет, не имеющих серьезных сопутствующих заболеваний, являются пневмококки, микоплазма, гемофильная палочка и хламидии (C. pneumoniae). Такие больные могут лечиться дома. Очевидно, что в подобных случаях должны назначаться антибиотики для приема внутрь. В отечественных [12], как, впрочем, и во многих зарубежных рекомендациях, средствами выбора в лечении этой категории больных признаются макролиды и доксициклин. Напротив, в России антибиотиками выбора являются аминопенициллины (амоксициллин) и макролиды [13]. Почему все-таки амоксициллин? Ведь он не действует на «атипичных» микробов (микоплазму и хламидии). Дело в том, что результаты клинических исследований не выявили существенных различий в исходах амбулаторного лечения макролидами и аминопенициллинами у больных нетяжелыми внебольничными пневмониями молодого и зрелого возраста.

В последние десятилетия доказательная медицина все активнее вторгается в клиническую практику и во многом ее определяет. Тем большего внимания заслуживают высказывания людей, много сделавших для становления доказательной медицины. В завершение статьи хотелось бы процитировать слова J.D. Williams, бывшего президента Европейской ассоциации химиотерапевтов, редактора «Antibiotic Chemotherapy», опубликованные в сентябрьском выпуске 1999 г. [14]:

«... Совершенных клинических исследований или совершенных рекомендаций [по лечению] не существует...

В наш век пенициллин-резистентных пневмококков, Chlamydia pneumoniae и множества других микроорганизмов, вызывающих пневмонию, у меня есть просьба к нашим медикам: если я попаду с пневмонией в ваши руки, пожалуйста, лечите меня сначала амоксициллином (в большой дозе, пожалуйста, и чаще, чем дважды в день)».

Литература

  1. Gilbert D. N., Moellering R. C., Sande M. A., editors. The Sanford guide to antimicrobial therapy 1999. 29th ed. Hyde Park (VT): Antimicrobial Therapy, Inc.; 1999.
  2. Laine L., Hopkins R., Girardi L. Has the impact of Helicobacter pylori therapy on ulcer recurrence in the United States been overstated? A meta-analysis of rigorously designed trials. Am. J. Gastroenterol. 1998; 93 (9): 1409–1415.
  3. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. Gut 1997; 41: 8–13.
  4. Peitz U., Menegatti M., Vaira D., et al. The European meeting on Helicobacter pylori: therapeutic news from Lisbon. Gut 1998; 43 (suppl. 1): S66–S69.
  5. Glupczynski Y. Antimicrobial resistance in Helicobacter pylori: a global overview. Acta Gastroenterol. Belg. 1998; 61 (3): 357–66.
  6. Blazer M. Helicobacters are indigenous to the human stomach: duodenal ulceration is due to changes in gastric microecology in the modern era. Gut 1998; 43: 721–27.
  7. Malaty H., Paykov V., Bykova O., et al. Helicobacter pylori and socioeconomic factors in Russia. Helicobacter 1996; 1 (2): 81–87.
  8. Labenz J., Blum A., Bayerdorgger E., et al. Curing Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer may provoke reflux esophagitis. Gastroenterology 1997; 112 (5): 1442–47.
  9. Hawkey C. J. COX-2 inhibitors. Lancet 1999; 353: 307–314.
  10. Hawkey C.J., Tulassay Z., Szczepanski L., et al. Randomized controlled trial of Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal anti-inflammatory drugs: HELP NSAIDs study. Lancet 1998; 352: 1016–21.
  11. Страчунский Л. С. Спорные вопросы антибактериальной терапии среднего отита. Антибактериальная терапия в клинической практике. Материалы Международ. конф.— Москва, 1999.— С. 32–35.
  12. Фещенко Ю. I. Сучаснi пiдходи до лiкування хворих на пневмонiю//Укр. хiмiотерапевт. журн.— 1999.— № 1 (1).— С. 4–8.
  13. Hавашин С. М., Чучалин А. Г., Белоусов Ю. Б. с соавт. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых.— Клин. фармакол. тер.— 1999.— № 8 (1).— С. 41–50.
  14. Williams J. D. Opinion: a rash rush of gidelines. Antibiotic Chemotherapy 1999; 3 (3): 15.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика