Логотип журнала "Провизор"








Л. В. Львова,
кандидат биологических наук

Чужой среди своих...

журнал «Провизор»

...это чужеродный агент, проникший в организм человека. Разгорается битва. Побеждает иммунная система — все в порядке. Он гибнет. Победа за антигеном — возникают аллергии. И тогда страдают люди...

Все начиналось с Гиппократа

Об аллергических заболеваниях люди знали давно. Еще в V в. до н. э. Гиппократ описал случаи непереносимости некоторых пищевых продуктов, приводящие к желудочным расстройствам и крапивнице. Во II в. н. э. римский врач Гален наблюдал пациентов, страдающих насморком, вызванным запахом розы.

Гораздо позже, уже в XIX в., было доказано, что вдыхание пыльцы растений может привести к сенной лихорадке, а бытовая пыль зачастую провоцирует развитие бронхиальной астмы. В 1906 г. австрий ских педиатр К. Пирке для обозначения необычной реакции некоторых детей на введение противодифтерийной сыворотки впервые применяет термин «аллергия» (греч. allos — другой, ergos — действие).

Примерно в это же время, на рубеже XIX и XX веков, зарождается новая наука — иммунология. В основании ее лежат исследования трех крупнейших ученых — И. Мечникова, Л. Пастера и П. Эрлиха.

И. Мечников (кстати, выпускник Харьковского университета) обнаружил подвижные клетки, которые весьма успешно «переваривали» чужеродные бактерии. И назвал их фагоцитами, что в переводе с греческого означает «пожиратели клеток» Изучение воспалительных процессов и патогенных свойств некоторых возбудителей инфекционных заболеваний привело Мечникова к созданию теории фагоцитарного иммунитета. Значительный вклад в развитие теории иммунитета к инфекционным заболеваниям внес Луи Пастер. Он разработал метод предохранительных прививок.

П. Эрлих совместно с Э. Берингом заложили фундамент химической теории иммунитета.

Таким образом, иммунология формировалось как наука о противоинфекционной защите организма. Но по мере накопления экспериментальных фактов из нее выделилось несколько направлений. Иммуногенетика изучает роль генетических факторов в формировании иммунитета, внутривидовое разнообразие и наследование тканевых антител. Химическая структура, свойства антител и антигенов, закономерности их взаимодействия — предмет исследования иммунохимии.

Патологические процессы, вызванные аномальным течением иммунных реакций,— в центре внимания иммунопатологии.

Невидимая война

В течение всей жизни в наш организм проникают чужаки-антигены. Это химиче ские вещества органического и неорганического происхождения, бактерии, вирусы и т. д. Первую линию защиты образуют кожный покров и слизистые оболочки. Здоровая, неповрежденная кожа создает механические и химические преграды с помощью секретов потовых и сальных желез, кислотность которых гибельна для большинства чужеродных агентов. Все виды слизи могут механически захватить, а потом и удалить пришельца. В обороне принимают участие бактерицидные вещества (к примеру, лизоцим слюны и слезной жидкости) и бактерии, угнетающие патогенные микроорганизмы. Если же антигену удается преодолеть эту линию защиты, то в бой вступает иммунная система, именно она определяет форму иммунного ответа антигену. Характерная особенность иммунной системы заключается в том, что ее органы — красный костный мозг, тимус, селезенка и лимфоузлы — разбросаны по всему организму, и связь между ними осуществляется на функциональном уровне. В этих органах проходят процессы формирования основных элементов иммунной системы — макрофагов, Т- и В-лимфоцитов. В красном костном мозге образуются предшественники всех трех видов иммунных клеток.

Но потом их пути расходятся. Моноциты — предшественники макрофагов — выходят в кровяное русло, где происходит их дифференцировка. Процесс созревания завершается в лимфоузлах и селезенке. Предшественники Т-лимфоцитов под действием гормонов тимуса выходят из красного костного мозга и перемещаются в тимус. Здесь происходит их дифференцировка, а в селезенке и лимфоузлах — окончательное созревание. Т-лимфоциты в соответствии с «функциональными обязанностями» делятся на киллеров (убийц), хелперов (помощников) и супрессоров (подавителей).

Причем у хелперов специализация очень узкая. Одни из них при проникновении в организм антигена активируют взаимодействие только между Т-лимфоцитами одного клона, а другие — между В-лимфоцитами одного клона. Особую группу хелперов составляют так называемые антигенраспознающие клетки. Это антигеннезависимые лимфоциты. Дифференцировка В-лимфоцитов осуществляется в красном костном мозге. На определенной стадии клетка приобретает способность синтезировать иммуноглобулины. Процесс дозревания происходит в селезенке и лимфоузлах. Среди зрелых лимфоцитов часть реагирует на антиген, независимо от тимуса. Это так называемые тимуснезависимые лимфоциты. Остальные — тимусзависимые. Различают их по соотношению lgM/lgD, в первом случае оно велико, во втором — мало. В-лимфоциты делятся на эффекторы, хелперы и супрессоры. Есть среди них и клетки иммунной памяти.

Такова краткая предыстория основных участников грядущего сражения с антигеном, которая может произойти либо в гуморальной, либо в клеточной форме.

Главная особенность гуморальной формы иммунного ответа состоит в том, что в роли основных эффекторов выступают иммуноглобулины.

Вот как это происходит. 90% проникших в организм антигенов уничтожают макрофаги. Из части оставшихся они выделяют самую активную часть и выносят ее на поверхность. Затем она фиксируется на мембране макрофага рядом с рецепторами МНС (главный комплекс гистосовместимости). Образованный таким образом комплекс интенсивно вырабатывает медиатор иммунного ответа — интерлейкин-1, который стимулирует пролиферацию антигенраспознающих Т-лимфоцитов. Эти клетки в свою очередь начинают вырабатывать еще один медиатор — интерлейкин-2. На этом завершается процесс распознавания антигена, и начинается процесс презентации. Тимуснезависимые антигены, имеющие, как правило, много активных групп, сами стимулируют превращение В-лимфоцита в плазматические клетки, специализирующиеся на синтезе иммуноглобулинов различных классов. Тимусзависимые антигены прибегают к помощи Т-лимфоцитов-хелперов. При этом вначале антигенраспознающие клетки с помощью медиаторов вызывают пролиферацию клона Т-лимфоцитов-хелперов, которые вырабатывают, а затем и секретируют в межклеточное пространство специфическое вещество lgТ, образующее комплексы с активными частями антигена. Комплекс фиксируется на поверхности макрофага и в таком виде предъявляется В-лимфоцитам, но не всем, а только тем, которые через медиатор получили информацию от Т-лимфоцитов-хелперов. В даль нейшем эти В-лейкоциты проходят ряд дифференцировочных процессов и превращаются в плазматические клетки. Каждая такая клетка специализируется на синтезе определенного класса иммуноглобулинов. Всего их насчитывается пять — lgA, lgG, lgE, lgM и lgD, но lgD синтезируется В-лимфоцитами и существует только в мембраносвязанной форме. Плазматические клетки продуцируют сначала lgM, потом — lgG, lgA и lgE, функционирующие вне клеток (плазма крови, внеклеточное пространство). Надежное функционирование плазматических клеток по заданной программе связано с отсутствием у них каких-либо рецепторов. Вместе с тем, они уязвимы для некоторых цитотоксических веществ. Потому-то, наверное, и бытует мнение, что плазматическую клетку изменить нельзя, ее можно только убить.

Цепь превращений В-лимфоцитов в плазматические клетки сопровождается формированием клеток иммунной памяти в крови. При этом образуются специфические В- и Т-лимфоциты.

По мере обезвреживания антигена возникает необходимость подавить интенсивность иммунного ответа. В действие вступают Т-лимфоциты-супрессоры. Они реагируют на изменение соотношения между антигенами и иммуноглобулинами, активируя свою деятельность именно в тот момент, когда в среде начинают преобладать иммуноглобулины. Клетки-супрессоры воздействуют на В-лимфоциты, находящиеся на разных этапах дифференцировки. Цепь превращений прерывается, и синтез иммуноглобулинов-эффекторов прекращается. А вот клетки иммунной памяти не подвергаются действию лимфоцитов-супрессоров и сохраняют свою активность.

Благодаря этому, при повторной встрече с иммунной системой антиген обезвреживается гораздо быстрее. Правда, при одном условии — в цепи реакций не должно быть поломок. Так протекает процесс формирования гуморального иммунитета . Но на вторжение чужеродного агента иммунная система может дать ответ и в клеточной форме. В нем главная роль отводится Т-лимфоцитам-киллерам.

Процесс распознавания и презентации антигенов такой же, как и в первом случае, но на этот раз клетки-хелперы выделяют медиатор, способный активировать Т-лимфоциты-киллеры. Если в роли антигена выступает молекула, то киллер блокирует ее активный центр и тем самым обезвреживает ее. А когда борьба ведется против внутриклеточного паразита (к примеру, вируса), то киллер может уничтожить клетку-мишень, несущую чужеродные элементы, либо при непосредственном контакте, либо с помощью продуцируемого им цитотоксина. Лимфоцит-киллер выделяет медиаторы, которые регулируют передвижение макрофагов. При накоплении в зоне действия большого количества антигенов продуцируется вещество, ингибирующее подвижность макрофагов, и они остаются в этой зоне. Если же там мало антигенов, то под действием активирующих факторов макрофаги пускаются за ними в погоню. Уменьшение соотношения макрофагов и антигенов стимулирует Т-лимфоциты-супрессоры, что и обеспечивает завершение иммунного ответа и формирование клеточного иммунитета.

Кто виноват и что делать

Причиной аллергических заболеваний может стать практически любой фактор биологической, химической или физической природы. В этом ему успешно помогают и стрессовые ситуации, и плохое качество пищи, и загрязненная окружающая среда. Ослабляя организм, они способствуют превращению практически безобидного чужака-антигена в грозный аллерген, который автоматически становится полномочным представителем одной из групп:

Биологические аллергены. К ним относятся микробы, вирусы, грибки, вакцины и сыворотки. Микробы и вирусы могут вызывать такие инфекционно-аллергические заболевания, как туберкулез, корь и т. д.
Дерматомицеты — кожные аллергии, а вот вакцины и сыворотки, основная задача которых выработать в организме искусственный иммунитет, сами способны вызывать тяжелейшее аллергическое заболевание — анафилаксию.
Бытовые аллергены — это обычная домашняя пыль, волосы, шерсть животных. Они могут спровоцировать возникновение аллергического насморка и даже бронхиальной астмы.
Лекарственные аллергены. Как ни парадоксально, любой препарат может стать причиной аллергического заболевания. Но пальму первенства надо все-таки отдать лекарствам пенициллинового ряда и сульфаниламидам — на их счету наибольшее количество пострадавших.
Пыльцевые аллергены — пыльца ветроопыляемых растений с диаметром не более 35 мкм. Такая величина — залог успешного проникновения в организм, а следовательно, повышения вероятности инициации поллинозов. В нашей зоне лидером является пыльца амброзии — самого обычного сорняка, хотя в других регионах аллергики «отдают предпочтение» иным растениям. Как ни странно, горожане страдают от пыльцы гораздо больше, чем сельские жители. Объясняют это тем , что, живя в городе, вместе с воздухом мы вдыхаем химические вещества. Они раздражают слизистые оболочки дыхательных путей, увеличивают их проницаемость и таким образом дают «зеленый свет» аллергену.
Пищевые аллергены. Аллергеном может стать любой пищевой продукт, но чаще всего аллергию вызывают яйца, молоко, клубника, цитрусовые и шоколад. Буквально через несколько минут после приема пищи возникают рвота и понос, а чуть позже — крапивница. У детей пищевые аллергены являются причиной экссудативного диатеза.
Промышленные аллергены. К ним относятся мышьяк, хром, никель, скипидар и т. д. При длительном контакте они провоцируют развитие аллергических дерматитов.

Совершенно особую группу составляют так называемые физические факторы — тепло, холод и механические раздражения. Воздействуя на организм, они способствуют образованию в нем своих собственных аллергенов.

Такая классификация полезна при «первом знакомстве» с заболеванием.

Для того чтобы отделить «зерна от плевел», то есть истинную аллергию от ложной и в соответствии с этим подобрать наиболее эффективные лекарственные препараты, необходимы дополнительные сведения о структуре аллергена и о механизме развития аллергических реакций.

Враг, как известно, бывает внешним и внутренним. То же самое можно сказать и об аллергенах. Экзоаллергены в различных обличьях (микробы, химические вещества и т. д.) проникают в организм извне. Эндоаллергены обитают внутри. Это свои, родные, но только видоизмененные либо из-за болезни (ожог, лучевая болезнь и т. д.), либо из-за внешних воздействий (холод, к примеру) клеточные или молекулярные образования.

В химической структуре всех аллергенов есть одна особенность — наличие несущей части и специфических группировок — детерминант. Именно детерминанта, являясь активной частью аллергена, взаимодействует с элементами иммунной системы. Детерминанты могут характеризоваться одинаковой специфичностью, но могут иметь и различную специфичность. Количество моноспецифических детерминант определяет валентность аллергена. По этому признаку их делят на моно- и поливалентные.

Выделяют пептидные (присущи аллергенам белковой и полипептидной природы) и олигосахаридные (характерны для микробных форм). Совершенно особую группу составляют гаптены. Это и промышленные аллергены, и метаболиты некоторых лекарственных препаратов. Сами по себе гаптены не активны, но, попадая в организм, они способны взаимодействовать с белками и мембранами клеток, образуя конъюгат с аллергенными свойствами. Более сильное воздействие на организм оказывают поливалентные аллергены, в том числе и конъюгаты. При этом ведущую роль играет главная детерминанта (доминанта), а остальные подыгрывают ей. Аллергенный эффект во многом определяется дозой и способом введения. Но, к сожалению, какую-либо закономерность установить практически невозможно. «Быть или не быть» аллергии в значительной степени определяется функциональным состоянием организма, которое, в свою очередь, зависит от взаимодействия иммунной и нейро-эндокринной систем. Изменение активности иммунной системы вызывает изменения в нейро-эндокринной системе. К примеру, некоторые медиаторы, синтезируемые в ней в ответ на проникновение антигена, влияют на продуцирование кортикостероидов. В то же время характер иммунного ответа напрямую зависит от гормонов тимуса, контролирующих «поведение» Т-лимфоцитов. Опосредованное влияние нейро-эндокринной системы наглядно проявляется при так называемой холодовой аллергии, когда воздействие на регуляторный центр гипоталамуса обусловливает сдвиг в синтезе гормонов, что и стимулирует развитие аллергической реакции.

Смысл, вкладываемый в термин «аллергия», менялся по мере развития иммунологии. В начале века аллергией называли любые изменения реактивности организма. И только в 1979 г. этим термином с легкой руки А. Адо стали обозначать гиперэргические (т. е. усиленные и ускоренные) реакции на различные воздействия среды. Понимание конкретных механизмов развития гиперэргических реакций на аллергены и неантигенные раздражители позволило выделить три основных типа— истинную аллергическую, парааллергическую и псевдоаллергическую реакции.

Истинная аллергическая реакция возникает при гиперэргическом реагировании иммунной системы в гуморальной или клеточной форме на экзо- и эндоаллергены. Парааллергическая реакция развивается в сенсибилизированном организме под воздействием неантигенных раздражителей физической, химической или биологической природы. Классический пример — гиперэргическая реакция на туберкулин у детей, не страдающих туберкулезом, но ранее привитых от оспы. При псевдоаллергической реакции неспецифические факторы действуют непосредственно на «поставщиков» биологически активных веществ.

рис 1
рис 1.

В развитии гиперэргических реакций выделяют несколько стадий (рис. 1). При ложных аллергиях развитие реакций начинается со второй патохимической стадии. Во всех случаях механизмы развития патохимической и патофизиологической стадий практически идентичны. В иммунологической стадии реакции могут развиваться по немедленному (гуморальные формы реагирования) или замедленному (клеточные формы реагирования) типу. Среди реакций немедленного типа различают атопические, цитотоксические и иммунокомплексные.

Атопические реакции обусловливают развитие классических аллергических заболеваний: поллиноза, атопической бронхиальной астмы, крапивницы и анафилактического шока. Для них характерна гиперпродукция IgE.

Иммуноглобулины этого класса способны не только выступать в роли эффекторов по отношению к аллергенам, но и соединяться с мембранами тучных клеток, что и стимулирует развитие патохимической стадии. При этом клетки активируются, из их гранул освобождаются различные медиаторы — гистамин, серотонин и вещества, обеспечивающие передвижение эозинофил к месту событий. Некоторые медиаторы синтезируются после активации клеток. В результате капилляры расширяются, проницаемость их возрастает, развивается отек и активируется сокращение гладкой мускулатуры. Так заканчивается ранняя фаза реакции, длящаяся всего несколько минут. На поздней фазе основными действующими лицами становятся эозинофилы, моноциты и нейтрофилы, мигрирующие в зону развития ранней фазы. Они тоже активируются IgЕ и высвобождаются защитные патогенные медиаторы. При благоприятных условиях поздняя фаза успешно развивается и через 4–8 часов проявляются клинические признаки заболевания.

Склонность к атопическим аллергиям передается по наследству. Вероятность «приобрести» ее возрастает в 2–3 раза, даже если один из родителей является аллергиком, поскольку способность гипер продукции генетически обусловлена. Особенно явно наследственная отягощенность по аллергии прослеживается у детей, страдающих экссудативным диатезом. Как известно, развитие диатеза могут инициировать и псевдоаллергические реакции. При этом различные вещества (протеолитические ферменты, токсины и т. д.) непосредственно воздействуют на тучные клетки, стимулируя избыточную секрецию и освобождение гистамина — так называемый либераторный вариант. Клинические проявления в обоих случаях идентичны.

Цитотоксические реакции обычно связывают с выработкой большого количества IgM и IgG, по-видимому, обусловленной «неисправностью» механизма переключения синтеза иммуноглобулинов. Комплекс, образованный антигеном и иммуноглобулином, может активировать цитотоксичность макрофагов и воздействовать на естественные клетки-киллеры (нейтрофилы), после чего между ними и клетками-мишенями начинается битва. Обычно такую реакцию вызывают гаптеновые конъюгаты с собственными белками и клетками организма. Клинически они проявляются лекарственной лейкоцитопенией, тромбоцитопенией, гемолитической анемией и др.

Для реакций иммунокомплексного типа характерно преимущественное продуцирование lgG и lgM. В зоне их взаимодействия с экзо- или эндоаллергенами образуются комплексы. Крупные уничтожаются макрофагами, а более мелкие откладываются в тканях, вызывая их повреждение. К этой зоне мигрируют нейтрофилы и выделяют гистамин, серотонин и вещество, активирующее тромбоциты. Иммунокомплексное повреждение — основная причина патогенеза сывороточной болезни, экзогенных аллергических альвеолитов и некоторых проявлений лекарственной и пищевой аллергий и др.

В реакциях замедленного типа гораздо ярче выражены механизмы защиты от внутриклеточных патогенов (вирусов, бактерий) и собственных клеток, конъюгировавших с гаптенами, по сравнению с нормальными иммунными реакциями. При этом, вероятно, происходит усиленное деление Т-лимфоцитов-киллеров.

При длительном контакте с гаптенами по такой схеме развиваются контактные аллергические дерматиты, а интенсивное уничтожение вирусов может проявляться в виде кожных сыпей и лихорадок.

При лечении аллергий используются препараты, которые, как правило, купируют внешние проявления заболеваний.

Действующим началом многих лекарств — интала, кромогексила, кромоглина, ломузола, налкрома — являются производные кромоглициевой кислоты. Они стабилизируют мембраны тучных клеток, предотвращая их деградацию и высвобождение биологически активных веществ. Болезнетворные проявления в результате ослабляются. Чаще всего препараты этого ряда используют при лечении пищевых аллергий. Для предупреждения приступов бронхиальной астмы, при аллергических ринитах и дерматитах применяется кетотифен. Он стабилизирует мембраны тучных клеток и подавляет накопление в дыхательных путях эозинофилов, вызванное активацией тромбоцитов. При лечении аллергических ринитов, поллинозов, крапивницы и некоторых других заболеваний применяются препараты с антигистаминным и антисеротониновым действием. Димебон уменьшает болезнетворные проявления и оказывает седативное действие. Препарат нового поколения кларитин не имеет седативного эффекта. И в этом его преимущество. Препараты комбинированного действия — инфлубене, гексапневмин — оказывают противовоспалительное, противокашлевое и противоаллергическое действие (блокируют рецепторы гистамина). Их применяют при гриппе и некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей, сопровождающихся аллергиями. При аллергических ринитах, крапивнице, дерматитах и аллергических конъюнктивитах часто используют цетиризин. Он влияет на раннюю гистаминзависимую стадию аллергической реакции, блокируя рецепторы гистамина. На поздней стадии уменьшает миграцию эозинофилов. При лечении аллергий, протекающих по немедленному и замедленному типам, широкое применение нашли глкюкокортикостероиды.

При лечении и профилактике бронхиальной астмы хорошие результаты дает применение будесонида и дипропионат флутиказана. Глюкокортикостероиды, как известно, являются иммунодепрессорами, и их введение вызывает «ослабление» ответных реакций организма на аллергены.

Итак, кто виноват, ясно. Виноват аллерген и аномальное реагирование иммунной системы. Но до сих пор остается непонятным, где именно и когда происходит поломка механизма, обеспечивающего нормальный ход иммунной реакции, и какую роль в этом играет нейро-энодокринная система. Наверное, поэтому при лечении используются препараты, способные подавить ярко выраженные следствия, не устраняя причину заболеваний.

 





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика