Логотип журнала "Провизор"








Н. П. Аржанов

Страх высоты
(баллада о дигиталисе, двух гренадерах и действующих началах)

г. Харьков

Без дигиталиса история фармакотерапии сердечной недостаточности (СН) — все равно, что история Европы без Бонапарта. Если 20 лет войн второго унесли жизни миллионов людей, то первый собирает свою жатву и поныне, «накумулировав» за это время не меньше жертв. Высота могущества и непредсказуемый характер императора вызывали такой же трепет у монархов Европы, как аналогичные свойства дигиталиса — у врачей. Когда Бонапарт со своими маршалами переходил Рейн, никто не знал, где и чем все это кончится. Так и врачи не были уверены в результате, вводя больному дигиталис.

«Провизор» уже писал о нем [1] (кстати, метафора в названии той заметки принадлежит немцу Э. Эденсу). Но о дигиталисе, этом Наполеоне кардиологической фармакотерапии, можно рассказывать без конца. В основе предлагаемого ниже сюжета — история болезни, отсутствующая в современных нозологических списках и поражающей исключительно врачей — «дигиталисофобии», и рассказ о двух «солдатах императора», отправившихся покорять Европу и, в отличие от солдат Бонапарта, среди которых было немало немцев — вестфальцев, вюртембержцев и др., надолго оставшихся в России. Породила их фирма Кнолль, и поныне несущая в Людвигсхафене свою «Wacht am Rhein»; звали их Дигипурат и Диуретин.

Но ближе к делу. Слово авторитету, писавшему в середине нашего века — во времена борьбы с космополитизмом и утверждения «павловской» физиологии [2]. Обладая столь уязвимой фамилией, он, конечно, обязан был ссылаться на Павлова и Боткина, и именовать дигиталис наперстянкой.

Великий русский физиолог И. П. Павлов писал: «Первый по универсальности прием лечения есть введение лекарственных средств в человеческий организм. Вся фармакология стоит на том, что каждому средству принадлежит своя физиономия». Своей «яркой физиономией» обладают и вещества группы наперстянки. Среди терапевтических воздействий, применяемых при лечении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, наперстянка занимает исключительное место: без ее препаратов нельзя бороться с СН.

Едва ли имеется какое-либо другое лекарственное средство, которому посвящена столь обширная литература, как наперстянке. Несмотря на это, нельзя все же сказать, чтобы врачи не испытывали страха и неуверенности при пользовании этим могущественным средством. Причины их недостаточной практической ориентированности сводятся к двум моментам. Это, во-первых, существующий в наших медицинских институтах перегиб в преподавании в сторону теоретической фармакологии в ущерб клинической фармакотерапии. Вторая, не менее важная причина кроется в том, что ценнейшие инструментальные методы исследования, прочно вошедшие в обиход клинической кардиологии, только начинают, и то с большим трудом, проникать в область теоретической фармакологии. При таком несоответствии не удивительны неясность и неточность знаний, граничащих порой с неосведомленностью, которые наблюдаются у многих врачей в отношении лечения наперстянкой. И сейчас еще среди них широко распространены взращенные традицией и страхом перед кумулятивными свойствами наперстянки предубеждения».

Согласен с ним и другой авторитет середины века [3]: «Несмотря на большой прогресс в терапии СН, на практике мы часто сталкиваемся или с неумением распорядиться теми или иными лечебными факторами, или же с крайне робким, неактивным и несовершенным проведением лечения — примерно так, как его вели 30–40 лет назад. Надо прямо сказать, что далеко еще не везде у нас отказались от старых представлений о вреде длительного применения наперстянки».

Итак, вроде бы ясно: дигиталисофобия — вредный пережиток капитализма. Но нет, оказывается, что наши врачи боялись дигиталиса не только в начале века, но и гораздо раньше [2]:

«О страхе перед наперстянкой писал еще великий русский клиницист С. П. Боткин. Упоминая в своих «Клинических лекциях» 1883–1888 гг. о страхе врачей в отношении солей калия, он добавляет: «Подобный же страх был и по отношению к дигиталису, когда на основании теоретических соображений отказывали больным в средстве, которое стоит теперь так незыблемо прочно. Я пережил то время, когда старые практики, не обращая внимания на фармакологические исследования, отлично вылечивали своих больных, а теоретики сомневались у кровати больного, давать ли дигиталис или нет».

Положим, насчет незыблемости Сергей Петрович преувеличил. Но фактически рядом со страхом «теоретиков» медицины действительно странным образом уживалось весьма активное использование практиками препаратов наперстянки.

С другой стороны, бояться и вправду было чего. Даже с высоты сегодняшнего уровня отечественной кардиологии главный жупел — «кумулятивная» дигиталисовая интоксикация — выглядит страшновато [5]:

«Терапия сердечными гликозидами (СГ) остается сложной задачей, так как они в среднем у каждого 4–5-го больного (а в поздней стадии СН примерно у половины больных) вызывают гликозидную интоксикацию. Гликозидная интоксикация представляет серьезную опасность для жизни больных и в 5–21% случаев заканчивается смертельным исходом. Согласно данным многолетних наблюдений, частота дигиталисной интоксикации составляет от 6 до 23%, а летальность от нее превышает 41%. Диагностика дигиталисной интоксикации остается сложной проблемой, поскольку ее симптомы и изменения на ЭКГ не являются специфичными для нее».

Но оптимисты твердо верили, что обуздать «императора» можно, надо только работать. И с начала века активно работают по нескольким направлениям. Вот, к примеру, удалось обойти раздражающее действие дигиталиса на желудочно-кишечный тракт, применив ректальное введение его препаратов: «Существует правило, что прiемы дигиталиса должны быть отмёнены, как только появляется рвота, но нерёдко полное дёйствiе средства в это время еще не обнаруживается и тогда достигнуть его приходится окольным путем, назначая препарат per rectum» [6].

«Нередко приходится наблюдать тяжело больных с явлениями запущенной декомпенсации, с большими отеками, асцитом, в отношении которых имеются весьма срочные жизненные показания к лечению наперстянкой. В таких случаях способ назначения наперстянки внутрь заменяется введением через прямую кишку. Метод ректальной наперстянковой терапии применяется в двух модификациях: посредством микроклизм и в виде свечей (суппозиториев). В первом случае в прямую кишку вводят эластический катетер, по которому проталкивается шприцем раствор, например 20 капель дигалена, дигипурата или аналогичных препаратов в 5–8 мл теплой воды. Свечи (по 0,1–0,12 препарата на 1,5 But. Cacao) вводят в прямую кишку 2–3 раза в день обычным способом. Этой модификации надо отдать несомненное преимущество: она технически проще и не вызывает за редким исключением раздражения слизистой прямой кишки» [2].

Детищем оптимистов стал и Дигипурат. Его рождение было следствием реализации другой идеи — получить чистые препараты наперстянки; считалось, что поднявшись на высоту чистоты, удастся «отряхнуть с ног прах» балластных и вредных веществ, смешанных в листьях наперстянки с заветными гликозидами, и достигнуть идеала:

«Идеал современной терапiи вообще и болёзней сердца в частности — располагать химически чистыми фармацевтическими препаратами со строго опредёленным фармакодинамическим дёйствiем, с постоянной и точной дозировкой, без побочных и кумулятивных явленiй, а также с быстро наступающими и длительными терапевтическими эффектами. Однако и по настоящее время еще не имёется ни одного сердечнаго средства, которое вполнё отвёчало бы всём этим требованiям, иными словами: сердечная терапiя до сих пор еще не обладает ни одним в полном смыслё слова идеальным фармацевтическим препаратом. Отсюда вполнё понятно замёчаемое теперь особенное стремленiе клиницистов испытывать все новые и новые препараты, предлагаемые в громадном количествё за послёднее время» [7].

«Должно отдавать предпочтенiе химически чистым препаратам наперстянки. Но при этом необходимо, чтоб эти препараты всегда обладали одинаковым терапевтическим дёйствiем, а потому должно пользоваться такими, величина дёйствiя которых установлена на лягушачьем сердце, т.е. титрованными, как напримёр Extractum Digitalis Depuratum Knoll s. Digipuratum» [8].

Да, вот такой оригинальный метод измерения применяли кноллевцы, благо лягушек на берегу Рейна было вдосталь. Как полагается патентованному препарату, технология дигипурата была засекречена от конкурентов [9].

Потом, конечно, оказалось, что желаемая высота чистоты так и не была взята дигипуратом, а идеал остался таким же недостижимым [2]:

«Идея и смысл изготовления препаратов наперстянки (дигалена, дигипурата и др.) заключаются в создании лекарств, очищенных от сапонинов и других примесей листьев наперстянки и содержащих в себе отдельные из ее основных глюкозидов в очищенном виде или ту или иную их комбинацию.

Дигипурат (советский дигинорм), содержащий дигитоксин, бигиталин и ангидригиталин и представляющий собой экстракт из листьев наперстянки, освобожденный от сапонинов и балластных веществ — сильнодействующий препарат, обладающим значительным диастолическим действием и требующий осторожности при применении внутрь и особенно при инёекциях, так как он полностью сохраняет кумулятивные свойства. Поэтому определение правильной дозировки его нередко представляет известные трудности».

Но поначалу клиницисты возносили новорожденному хвалы, и он начал свой Drang nach Osten. Читая их, будем помнить, что еще Н. И. Пирогов тонко подметил: врачи охотно пишут о своих терапевтических успехах, но предпочитают умалчивать о неудачах [2]. Гейдельберг лежал на пути к востоку [8]:

«Автор сообщает о результатах, полученных им примёненiем Extr. Digitalis depuratum Knoll s. Digipuratum в 23 случаях, прослёженных им в гейдельбергской клиникё проф. Krehl’a. Сперва он назначал средство в порошкё, затём в формё таблеток, по 0,1. В большинствё случаев дёло шло об очень тяжелых состоянiях острой и хронической сердечной слабости на почвё пороков сердца, заболёванiй сердечной мышцы и сосудов. Эффект Digipuratum оказывается вполнё постоянным, при энергичной дозировкё, во всёх случаях сильной СН. Здёсь очень быстро наступает улучшенiе нарушенных условiй кровообращенiя. На ряду с очевидным поднятiем общаго состоянiя, обнаруживается благопрiятное влiянiе новаго препарата наперстянки на качество и количество пульса; вмёстё с тём можно констатировать повышенiе дiуреза. Очень быстро исчезают также тяжелыя застойныя явленiя, отеки и симптомы, зависящiе от застоя в печени или почках. Благодаря физiологически установленному равномёрному дёйствiю препарата, можно количественно градуировать суточное количество его и соотвётственно этому проводить быструю и энергичную или постепенную и нёжную «дигитализацiю». Во многих случаях эффект наперстянки достигается уже 12 таблетками, но можно рекомендовать дальнёйшiе прiемы до 2,0 Digipuratum, и тогда эффект оказывается болёе глубоким и продолжительным. Весьма существенное значенiе имёет то, что больные хорошо переносят Digipuratum, а также почти полное отсутствiе побочных дёйствiй, особенно разстройств со стороны кишечнаго канала. В противуположность порою очень непрiятным явленiям отравленiя, наблюдающимся при назначенiи обыкновенных листьев наперстянки, в случаях автора побочные эффекты, там, гдё они имёли мёсто, носили легкiй и скоропреходящiй характер. Во многих случаях в клиникё назначали больным 2 и даже 3 дня подряд по 5 таблеток Digipuratum без всяких явленiй отравленiя, между тём как при суточной дозё в 0,3 порошка вогезской наперстянки, очень близко подходящей по физiологическому дёйствiю к Digipuratum, уже чрез 3 дня обнаружились весьма непрiятныя разстройства со стороны кишечника, из-за чего пришлось прерывать леченiе».

Вскоре дигипурат пришел в Россию. Вот большой (в связи с обилием интересных методических деталей) фрагмент статьи из клиники проф. А. Н. Казем-Бека при Казанском университете, где систематически изучали препараты дигиталиса [7]:

«С 1906 г. занимаясь клиническими наблюденiями над дёйствiем новых сердечных средств, мое вниманiе было остановлено глубокоуважаемым учителем на выпущенном недавно химической фабрикой Knoll и Co новом сердечном препаратё — «дигипурат», над которым я и начал с осени 1908 г. вести клиническiя наблюденiя на больных факультетской терапевтической клиники.

Дигипурат, приготовленный по указанiю проф. Gottlieb’a, представляет очищенную вытяжку наперсточной травы, превращенную путем выпариванiя и примёси молочнаго сахара в порошок и затём в таблетки; примёсь молочнаго сахара соразмёряется таким образом, чтобы 0,1 грм. порошка соотвётствовала по своему дёйствiю 0,1 грм. листьев наперстянки и чтобы в одной таблеткё дигипурата содержалось 0,1 грм. такого порошка. Заключая в себё всё дёйствующiя составныя части наперсточной травы, препарат этот, однако, лишен при помощи особенной обработки около 85% не имёющих терапевтическаго дёйствiя составных частей ея, переходящих в обыкновенную вытяжку из листьев дигиталиса, в том числё и дигiонина, которому главным образом и приписывают побочныя вредныя дёйствiя. В этом преимущество дигипурата перед прежними препаратами наперстянки; благодаря же постоянству дёйствующих в дигипурате веществ можно провести как энергичное, так и постепенное леченiе им, смотря по тому, как его назначать.

Метод изслёдованiя был в общем тот же, какой я примёнял при моих наблюденiях над дигаленом Cloetta и дiализатом красной наперстянки Golaz. Предварительно перед назначенiем дигипурата Knoll’я каждый больной выдерживался большее или меньшее время на безразличном леченiи (или совершенно без всякаго леченiя), чтобы опредёлить, как влiяет один только клиническiй режим на теченiе болёзни. Со дня поступленiя в клинику и за все время леченiя дигипуратом больные находились на мясо-молочной дiэтё; суточное количество вводимой жидкости было по возможности одинаково и не превышало вмёстё с молоком 4-х стаканов. При этом я ежедневно слёдил за вёсом тёла больных, за количеством выдёляемой в сутки мочи, ея удёльным вёсом, содержанiем в ней бёлка по способу Essbach’a, дыханiем, температурой, пульсом, кровяным давленiем, общим самочувствiем, отеком подкожной клётчатки и асцитом, а также за состоянiем внутренних органов вообще и сердца в частности. Для опредёленiя кровяного давленiя я пользовался сфигмо-манометром Riva Rocci; опредёлялось оно ежедневно в плечевой артерiи правой руки, в одно и то же время, перед обёдом между 11 и 12 часами дня. Сфигмограммы снимались с правой лучевой артерiи аппаратом Marey’я в первый день поступленiя больного в клинику, перед назначенiем дигипурата и в продолженiе всего перiода леченiя им.

Примёнялся мною дигипурат в таблетках. Средство назначал я в началё по Hoepffner’y, т.е. первые два дня по 4 таблетки, слёдующiе два дня по 3 таблетки, затём по 2 и т. д. Впослёдствiи мнё пришлось нёсколько видоизмёнить этот способ назначенiй. Всего сдёлано мною 22 наблюденiя непосредственно под личным руководством проф. А.Н.Казем-Бека.

Больные принимали таблетки охотно, и никогда не испытывали от них мыльный вкус во рту, что отмёчает Muller. Наряду с повышенiем кровянаго давленiя, замедленiем пульса и увеличенiем дiуреза наблюдалось также улучшенiе сердечной дёятельности: сердцебiенiя от употребленiя дигипурата становились менёе тягостными, тоны сердца дёлались болёе громкими, существовавшая до назначенiя этого средства аритмiя хотя совершенно и не проходила, но значительно уменьшалась; также замёчалось через извёстный промежуток времени уменьшенiе площади сердечнаго притупленiя. Одышка, цiаноз, анасарка и асцит окончательно исчезали. Что же касается хроническаго застойнаго бронхита, то он не исчезал вполнё, но дёлался менёе тягостным для больных. Бёлок в мочё исчезал. Чувство тяжести и болёзненность печени проходили в зависимости от уменьшенiя ея в обёемё.

Наилучшiе результаты от дигипурата получались в группё больных с пораженiем одного только мiокардiя без органических измёненiй в клапанах сердца. Я вполнё примыкаю к отзывам примёнявших дигипурат Muller’a, Hoepffner’a, Fraenkel’я о дёйствительности и пригодности этого средства для леченiя СН, и нахожу возможным высказать слёдующiя положенiя.

1. Дигипурат Knoll несомнённо обладает свойствами, присущими вообще сердечным средствам, то есть он дёйствует успокаивающим и урегулирующим образом на дёятельность сердца.
2. Вслёдствiе такого влiянiя на сердце дигипурат ослабляет или совершенно уничтожает симптомы застоя крови, повышая в нёкоторых случаях сильно дiурез и увеличивая иногда значительно кровенаполненiе сосудов.
3. Кровяное давленiе в большинствё случаев повышается, оставаясь без измёненiя лишь в тяжелых безнадежных случаях.
4. По силё дёйствiя дигипурат нисколько не интенсивнёе других препаратов наперстянки, употребляемых в одинаковых с ним дозах.
5. Кумулятивными свойствами дигипурат, по-видимому, не обладает.
6. Побочных дёйствiй средство это не лишено; сказываются они в появленiи у больных слабости, головокруженiя, тошноты, поноса.
7. Чтобы ослабить их, цёлесообразнёе назначать дигипурат или в постепенно возрастающих дозах, начиная с 1/2 или 1 таблетки в день, или дав в первый день 4 таблетки, на слёдующiй день оставить больного без леченiя, ожидая 3-го дня, и если суточное количество мочи не повысится, вновь дать 4 таблетки и т. д. При этом в легких случаях разстройства компенсацiи сердца лучше назначать дигипурат в постепенно возрастающих дозах, а в тяжелых — с больших доз.
8. Употребленiе дигипурата умёстно как в случаях легких, так и при тяжелых разстройствах компенсацiи сердца, если не имёется значительнаго пораженiй мiокардiя и других органов (печени, почек и т. д.)».

В лечении сердечно-сосудистых заболеваний Дигипурату всегда сопутствовал Диуретин. Действительно, «до середины 70-х гг. лечение недостаточности кровообращения проводилось главным образом СГ и мочегонными средствами» [5]. Чаще всего фирма-производитель выводила на рынок сразу «связку» препаратов; например, пару дигалену фирмы Хоффманн-Ля Рош, о котором рассказано в [1], составляло мочегонное тефорин. Такими же «сослуживцами» были сыновья фирмы Кнолль.

20–30 гг. были периодом расцвета популярности в СССР не только Дигипурата, но и Диуретина. Было налажено производство советских аналогов. После окончания войны «связка» еще упоминается среди применяемых в лечении СН препаратов [3], однако уже в 50-е гг. по поводу, например, Дигипурата и его советского аналога дигинорма наш авторитет замечает [2]: «Нельзя, однако, не отметить, что широкого распространения эти препараты наперстянки не получили, и в настоящее время не применяются».

С этого времени Дигипурат и Диуретин принадлежат уже не терапии, а истории. Как раз тогда из СССР возвращались в Германию военнопленные, и немного перефразируя известную балладу, закончим эту тему словами:

На родину два гренадера из русского плена брели,
И оба душой приуныли, дойдя до немецкой земли.
Придется увидеть им, слышат, в позоре родную страну:
И храброе войско разбито, и сам император в плену.

«Сам» дигиталис, однако, был еще на высоте положения, и врачи его все так же боялись, несмотря на все призывы к смелости [2]:

«Показания к наперстянковой терапии могут быть в настоящее время сформулированы в виде одного только руководящего положения: наперстянка показана во всех случаях расстройств кровообращения, вызванных недостаточностью сердечной мышцы, от каких бы причин последняя не происходила.

Эта простая формулировка вызвала, однако, ряд оговорок, постепенно создавших огромную литературу об относительных и абсолютных противопоказаниях к назначению наперстянки. В основе этих ограничений и предостережений лежали нередко не только недостаточно проверенные наблюдения и поспешные выводы, не учитывавшие ни индивидуальной чувствительности больных, ни того или иного метода дозировки, но также отсутствие синтезирующей критической точки зрения. Противопоказания возводились в разряд «абсолютов» — догм, которые становились настоящей бедой для пациентов. Эта нараставшая волна противопоказаний, быстро внедрявшихся в учебники и переходивших из одного руководства в другое, еще в большей степени усиливала среди врачей впитанный ими еще со школьной скамьи страх перед назначением этого могущественного по своему действию медикамента.

Она вызвала энергичную реакцию со стороны ряда виднейших терапевтов, отстаивавших необходимость более широкого и смелого назначения наперстянки. В 1930 г. эту мысль в несколько парадоксальной формулировке высказал Венкебах: «Шире назначайте наперстянку — она обеспечит вам успех; если я обладаю славой врача, успешно лечащего сердечных больных, то этим я обязан главным образом тому обстоятельству, что назначаю наперстянку в тех случаях, где это авторитетами и учебниками запрещается». Приблизительно ту же мысль высказывают в своей монографии Анрижан и Вокомон: «В банальном афоризме в отношении применения наперстянки, который выражается в формуле: не слишком много, не слишком часто, не слишком долго, правильнее было бы вместо этого навязчивого и предостерегающего наречия «слишком» сказать наоборот: шире, чаще и более длительно».

Вот такие смелость и стремление к славе дорого обходились больным. Более благоразумные медики в это время стремились создать «противоядие»: если уж мы не в силах отказаться от дигиталиса, то надо придумать лекарство от дигиталисной интоксикации. За границей так и сделали [2]:

«Прогрессом в лечении больных с гликозидной интоксикацией явилось создание препаратов (дигидот, дигибид), представляющих собой фрагменты антител, специфичных к дигоксину и дигитоксину и способных связывать их молекулы. В последние годы при лечении больных с гликозидной интоксикацией используют гемоперфузию через колонки с антителами к дигоксину».

Надо признать, что пора «головокружения от успехов» для дигиталиса безвозвратно прошла. Сейчас отношение к нему весьма осторожное: «император» если еще и царствует, то уже не правит [5]:

«Целесообразность применения СГ не является столь бесспорной, какой считали ее многие врачи. Очевидно, что гликозиды — это далеко не универсальные средства, пригодные для лечения всех форм СН. Согласно последним рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов (1995), лечение хронической СН следует начинать с ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АТФ) в сочетании, если необходимо, с тиазидовыми диуретиками, и лишь при недостаточной их эффективности назначать СГ. Поэтому лечение по принципу «один раз дигиталис — всегда дигиталис» в последние годы не является общепризнанным.

Несмотря на новые научные данные, в определенной мере ограничивающие широкое как прежде использование СГ, эти препараты остаются одними из основных в лечении СН. Очевидно, препараты дигиталиса следует назначать лишь тогда, когда есть уверенность в том, что их лечебное действие превзойдет риск возможных побочных эффектов».

Хорошая рекомендация, но кто даст врачам эту самую уверенность? И они продолжают оценивать дигиталис «диалектически» — с одной стороны нельзя не признать, в то же время — трудно возразить... И наши сегодняшние корифеи, академики, герои и почетные граждане — не исключение [5]:

«В настоящее время проводятся крупномасштабные многоцентровые исследования по углубленному изучению и апробации новых групп препаратов, предназначенных для лечения СН, прежде всего ингибиторов АТФ, негликозидных инотропных средств, высокоселективных антагонистов кальция, вазодилататоров с различным механизмом действия.

В то же время создаются более эффективные и безопасные препараты высокоочищенных СГ, калийсберегающих и комбинированных диуретиков, сохраняющих приоритетное значение среди других известных препаратов в лечении СН. Хотя новейшие негликозидные инотропные средства все более широко применяются для лечения СН, гликозиды имеют существенные преимущества — многолетний опыт применения и хорошо изученный механизм действия. По мнению клиницистов, маловероятно, что негликозидные инотропные препараты заменят СГ в ближайшие годы».

Но по сути все в конечном счете зависит от характера человека. Один, заполучив в руки могучую силу природного явления, рискнет, примерившись, использовать ее на благо человечества. А у второго ощущение силы рождает в руках предательскую дрожь и он благоразумно (non nocere!) перекладывает решение на потом и на других. Один, поднятый силою обстоятельств на высоту, радуется возможности увидеть больше и достать дальше; у второго зрелище широкого горизонта вызывает головокружение, и он спешит спуститься на привычную почву учебников и утвержденных методических рекомендаций.

Так было, и так будет всегда, это инвариант истории медицины, да и цивилизации вообще. Люди и препараты приходят и уходят, но определяют историю и остаются в ней только действующие начала и характеры.

Литература

  1. Аржанов Н. П. Дигиталис — «скальпель» терапевта/ /Провизор.— 1999.— №13.— С.32-35.
  2. Сигал А. М. Наперстянка и ее терапевтическое применение (дигиталисная терапия).— М.: Медгиз, 1956.— 240 с.
  3. Черногоров И. А. Лечение сердечной недостаточности // Советская медицина.— 1947.— №1.— С.26-29.
  4. Фрейберг Н. Г. Врачебно-санитарное законодательство в Россiи//С.-Петербург: Издательство «Практическая Медицина Ф. В. Эттингера, 1913.— 1071 с.
  5. Малая Л. Т., Макаревич И. Ф., Ковганко Н. В., Горб Ю.Г. Сердечные гликозиды.— Харьков: Основа, 1996.— 464 с.
  6. F. Moritz. О леченiи сердечных болёзней наперстянкой//Therapeut. Rundschau.— 1909.— № 30.
  7. Стежинскiй М. М. Digipuratum Knoll как сердечное средство//Практическiй Врач.— 1909.— №45.— С. 775–778; № 46.— С. 797–799.
  8. L.Muller. К вопросу о терапевтическом примёненiи наперстянки//Munch. Medic. Wochenschr.— 1908.— № 51.
  9. Эвальд К. А., Геффтер А. Руководство к прописыванiю лёкарств (общая и частная рецептура).— Харьков: Изданiе Б. В. Хавкина, 1913.— 822 с.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика