Логотип журнала "Провизор"








Л. В. Львова, канд. биол. наук

Свет в конце тоннеля

Раньше говорили просто: «Бог детей не дал». И винили во всем женщину. Шло время, и взгляды менялись. И сейчас очевидно, что все не так однозначно. Бывает, причина бесплодия и в самом деле кроется в женщине. Бывает — в мужчине. Бывает, что супруги просто несовместимы. Причины бесплодия могут быть самыми разнообразными, но чаще всего медикам приходится иметь дело с тремя из них: иммунной, генетической и гормональной.

Причина первая: иммунная

Природа позаботилась о «главных участниках» оплодотворения — сперматозоидах и яйцеклетках, наделив их мощным иммунологическим арсеналом. На поверхности сперматозоида мирно уживаются различные антигенные маркеры: есть маркеры, определяющие способность сперматозоида к оплодотворению, есть стадиоспецифичные маркеры, отвечающие за гисто- и органогенез. Они очень важны для нормального течения беременности. Если по каким-то причинам эти маркеры отсутствуют или просто «недобросовестно работают», плод замирает и происходит самопроизвольный аборт. Избежать иммунной атаки со стороны организма матери и успешно «воссоединиться» с яйцеклеткой сперматозоиду помогают так называемые SCA-антигены.

На яйцеклетке есть антигены, выполняющие функции рецепторов к сперматозоидам. Самый главный из них — рецептор к SCA. Только после взаимодействия с ним сперматозоида может начаться оплодотворение и формирование иммунной супрессии.

Важную роль в процессе оплодотворения играют антигены прозрачной зоны яйцеклетки. Они защищают ее от бактерий, обеспечивают осмотический баланс яйцеклетки и зародыша на ранних стадиях дробления и весьма активно участвуют в имплантации яйцеклетки в стенку матки. Без них яйцеклетка не может выполнять свою основную функцию: она становится стерильной.

Богат иммуноактивными компонентами и женский репродуктивный тракт. Это антигены, облегчающие путь сперматозоидов к яйцеклетке, лимфоциты и иммуноглобулины, насыщенность которыми меняется во время беременности (изменяется соотношение различных типов Т-лимфоцитов — увеличивается количество Т-супрессоров, а число Т-эффекторов, и особенно Т-хелперов, уменьшается, вследствие чего формируется иммуносупрессия).

Искаженные иммунные ответы организма матери на «свое» (собственные белки) или на «чужое» (отцовские белки) могут стать причиной невынашивания беременности. В первом случае — это аутоиммунные реакции, а во втором — аллоиммунные реакции.

В 1986 году группа английских ученых во главе с Хьюзом описала «антикардиолипиновый синдром», связанный с наличием антител к кардиолипинам. Одно из его проявлений — самопроизвольный аборт. Несколько позже выяснилось, что антитела к кардиолипину — лишь малая часть огромного семейства антифосфолипидных антител, все они вызывают сходный клинико-лабораторный симптомокомплекс, который назвали антифосфолипидным синдромом.

Со временем иммунологи обнаружили в фолликулярной жидкости бесплодных женщин множество аутоантител, среди которых лидировали антифосфолипиды.

Увеличение уровня антифосфолипидов в крови беременных женщин способствует очень слабому прикреплению эмбриона к стенке матки и вызывает увеличение свертываемости крови (что в итоге нарушает обеспечение жизнедеятельности плода). И то и другое вполне естественно может привести к неблагоприятным последствиям, которых, по единодушному мнению специалистов в области иммунологии репродукции и акушеров-гинекологов, можно избежать. Рекомендуемый эффективный способ — применение аспирина и гепарина.

По «способности» пагубно влиять на нормальное развитие беременности с антифосфолипидами соперничают аутоантитела к различным факторам щитовидной железы.

Аллоиммунные нарушения могут проявляться в низком содержании в крови женщины антител против лейкоцитов мужа. Эти антитела чрезвычайно важны для сохранения беременности. Если их мало, супругам, как правило, назначают иммунную лимфоцитарную терапию: жене вводятся лимфоциты мужа (а при необходимости — донора). Такая иммунизация считается эффективной, если уровень антител в крови женщины к лимфоцитам мужа возрастает более чем на 30%. Тогда при наступлении беременности организм будущей матери приобретает способность быстро распознавать унаследованные от отца белки тканевой совместимости плода.

Причиной неблагополучной беременности может стать и увеличение числа естественных клеток-киллеров (NK). Они могут убить зародыш или вмешаться в работу эндокринной системы матери, вырабатывающей гормоны, необходимые для беременности. Для снижения уровня клеток-киллеров специалисты рекомендуют применять иммуноглобулины или преднизалон.

Львиная доля исследований по иммунологии репродукции посвящена привычному невынашиванию беременности. Но многие случаи бесплодия являются ничем иным, как очень ранним невынашиванием беременности. В бюллетене Американской коллегии акушеров и гинекологов за сентябрь 1995 года записано: «Около 50–70% беременностей заканчиваются самопроизвольным выкидышем. Большинство из этих выкидышей остаются незамеченными, потому что они происходят до или во время срока ожидаемой менструации».

Привычное невынашивание беременности долгие годы было настоящим бичом для многих супружеских пар. В последнее время положение изменилось: 80% случаев, связанных с иммунной патологией, поддаются лечению.

Причина вторая: генетическая

В сперматозоидах и яйцеклетках скрыты невидимые глазу «хранилища» наследственной информации — хромосомы. Природа устроила так, что при зачатии половые клетки отца и матери объединяются, объединяются и родительские наборы хромосом. И в результате будущий ребенок получает генетическую информацию от обоих родителей. Изменение числа и конфигураций хромосом приводит к плачевным последствиям. Классический пример, встречающийся во всех учебниках генетики,— болезнь Дауна, причиной которой является всего одна лишняя хромосома.

Возможность увидеть хромосомы с помощью специальных цитогенетических методов у генетиков появилась только в конце 50-х годов этого столетия, когда удалось фиксировать изменение числа хромосом. А в последние годы появились способы обнаружения мельчайших дефектов в самих хромосомах.

Сегодня уже ни для кого не секрет, что хромосомные аномалии могут привести к репродуктивным нарушениям: примерно половина самопроизвольных абортов обусловлена генетическими причинами. Иногда хромосомная патология, приводящая к бесплодию, проявляется внешне, или, как говорят специалисты, фенотипически. Яркий пример — синдром Клайнфертера. Для мужчин, страдающих этим синдромом, характерны высокий рост, скудное оволосение по женскому типу, небольшие аномалии молочных желез и недоразвитие одного яичка. И все эти признаки обусловлены одной дополнительной хромосомой.

Иногда хромосомная патология внешне себя никак не проявляет. К примеру, специфический обмен участками между двумя хромосомами приводит к формированию аномальных яйцеклеток, и в итоге беременность заканчивается самопроизвольным абортом в сроки до 8 недель.

Цитогенетический анализ прекрасно себя зарекомендовал не только при выяснении причины бесплодия, но и при искусственном оплодотворении. Если не совсем удачно подобрана среда культивирования эмбриона или ему чем-то не подходит гормональная стимуляция при экстракорпоральном оплодотворении, то при первом же дроблении оплодотворенной яйцеклетки могут возникнуть нарушения, ведущие к гибели зародыша. Но бывает и так, что, получив «в наследство» от одного из родителей «неправильный» (увеличенный или уменьшенный) набор хромосом, эмбрион продолжает развиваться. Выкидыша в этом случае не происходит, и на свет появляется ребенок с хромосомным заболеванием. В этом случае опять на помощь приходят цитогенетические методы. Своевременно сделанный в преднатальном периоде анализ позволяет либо вовремя прервать беременность, либо, по возможности, облегчить заболевание новорожденного.

Генетические дефекты половых клеток — вещь довольно распространенная.

Но не всегда они приводят к фатальным последствиям. В определенной мере этому способствовала и Чернобыльская катастрофа. Число мутаций в ДНК половых клеток у жителей загрязненных районов резко возросло. Частота их возникновения в несколько раз выше, чем у людей из «чистых» районов. В 1996 году совместными усилиями ученых из трех стран — Белоруссии, России и Великобритании — это было впервые доказано экспериментальным путем при сравнительном изучении геномов семей, живущих в «загрязненных» и «чистых» районах. Правда, пока еще неясно, какие именно последствия вызывают обнаруженные мутации, но, главное, сделан первый шаг.

Причина третья: гормональная

В организме человека работает целая фабрика по производству гормонов, влияющих тем или иным образом на репродукцию. В передней доле гипофиза синтезируются гонадотропины: фолликулостимулирующий (фоллитропин, или ФСГ) и лютеинизирующий (лютропин, или ЛГ) гормоны и пролактин. У женщин фоллитропин способствует созреванию фолликул в яичниках, а лютропин стимулирует секрецию женских половых гормонов и разрыв фолликул с выходом желтого тела. У мужчин ФСГ вызывает сперматогенез, а ЛГ — секрецию мужских половых гормонов (андрогенов) и развитие интерстициальной ткани. Основная функция пролактина — рост и развитие молочной железы и стимуляция лактации. Без него невозможен синтез прогестерона. А повышение уровня пролактина может привести к значительному нарушению в созревании яйцеклетки. Благодаря всем этим качествам, его уровень служит тестом при функциональном бесплодии.

Женские половые гормоны (эстрадиол, эстриол и прогестерон) в отличие от фоллитропина и лютропина, являющихся гликопротеинами, относятся к классу стероидов. Все они имеют общего предшественника — холестерин, но функции у них различные.


Эстрадиол

Эстрадиол, синтезируемый в фолликулах, желтом теле и плаценте под влиянием ФСГ, играет важную роль в менструальном цикле. Определение уровня эстрадиола в крови используется для диагностирования функционального бесплодия.


Эстриол

Эстриол обладает способностью препятствовать прикреплению зародыша к стенке матки, может вызвать бесплодие. А вот прогестерон, образующийся в желтом теле, плаценте и коре надпочечников под влиянием лютропина, наоборот, подготавливает эндометрий к имплантации зародыша и способствует сохранению беременности. Определение его содержания оказалось очень полезным для дифференциального диагностирования бесплодия и наблюдения за развитием беременности.


Прогестерон

Андрогены (тестостерон, дегидроэпиандростерон-сульфат и 17 гидроокситестостерон) синтезируются в организме женщины яичниками и надпочечниками. Повышение уровня андрогенов может привести к выкидышу в первые недели беременности.

Одной из причин самопроизвольного аборта может быть слабое прикрепление зародыша к стенке матки. Чтобы этого не произошло, слизистая оболочка матки должна соответствующим образом подготовиться к приему эмбриона. Судить о степени подготовки можно по содержанию нескольких гормонов — лютропина, фоллитропина, андрогенов и пролактина.

«Деятельность» гормонов возможна благодаря специальным рецепторам. Одна клетка может содержать несколько рецепторов стероидных гормонов, а взаимодействие этих внутриклеточных рецепторов зависит от уровня свободных гормонов плазмы крови.

Интересно, что стероидные гормоны в свою очередь влияют на количество своих же стероидных рецепторов внутри клеток — лишний эстрадиол усиливает синтез собственных рецепторов, рецепторов прогестерона и рецепторов андрогенов, а вот прогестероны, наоборот, подавляют синтез собственных рецепторов и рецепторов эстрадиола.

В фолликулярную фазу в эндометрии очень много рецепторов эстрадиола, которые, вероятно, переходят в клеточное ядро вместе с гормонами и там уже принимаются за работу. Во вторую фазу число эстрадиоловых рецепторов резко падает из-за возрастающего содержания прогестерона и одновременного снижения концентрации свободного эстрадиола плазмы.

С рецепторами происходит очень интересные метаморфозы к моменту имплантации зародыша: их внутриклеточный уровень понижается, зато в ядре их содержание возрастает. Увеличение количества прогестерона, по-видимому, влияет на экспрессию генов. Все это в конечном итоге направлено на завершение подготовки эндометрии к «приему» зародыша.

Кроме стероидных гормонов важную роль в имплантации играет пролактин. Его высокое содержание в лютеальной фазе даже нормально овулирующих женщин может стать причиной бесплодия. Предполагают (но это еще не доказано), что он участвует в предотвращении иммунной реакции матери на зародыш. Определенная роль отводится и простагландинам матки: вероятнее всего, простагландин Е в месте имплантации оказывает иммуносупрессивное действие, защищающее зародыш.

Успешное имплантирование зародыша в матку при искусственном оплодотворении лучше всего производить в ночные часы. Это показывает опыт. А связана такая закономерность, вероятно, с циркадными ритмами моторики монометрии, выработки кортикостероидов, простагландинов и изменением числа стероидных рецепторов.

Заключение

За последние годы многое прояснилось в генетических иммунных и эндокринных нарушениях, приводящих к бесплодию или привычному невынашиванию беременности. Но останавливаться на этом пока рано. Много белых пятен осталось в механизме работы стероидных рецепторов. Недостаточно изучены иммунофизиология и иммунопатология имплантации. Нераскрыты механизмы иммунного распознавания и иммунной защиты зародыша (есть только предположение, что иммунное узнавание зародыша необходимо для иммунной защиты). Но появился «свет в конце тоннеля». Во многих случаях бесплодие можно победить.

Литература

  1. Зяблицев С. В., Яковлева Э. Б. Гормонодиагностика заболеваний женской половой сферы.— Донецк, 1996.
  2. Филиппова Т. Цитогенетические методы в клинической практике//Врач.— 1999.—№ 6.— С. 23–26.
  3. Переводы из зарубежных журналов//Проблемы репродукции.— 1998.— № 3.
  4. Гузов И. И. Введение в медицину репродукции. Зачатие у человека//http://cir.msk.ru
  5. Дуброва Ю. Е., Нестеров В. Н., Кручинский Н. Г., Остапенко В. А., Ньюман Р., Нил Д. Л., А. Дж. Джеффрейз. Частота мутаций в минисателитных локусах человека после Чернобыльской катастрофы//Фармакологiчний вiсник.— 1997.—№ 3.— С. 24




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика