Логотип журнала "Провизор"








Л. В. Львова,
канд. биол. наук

Незваные гости

Каждый год с наступлением холодов с завидным постоянством к нам приходит незваный гость — грипп — лидер среди ОРВИ. Ежегодно его жертвами становится 10–15 млн жителей Украины. Впрочем, похолодание играет на руку и другому не менее неприятному заболеванию — пневмонии…

Лидер среди ОРВИ

В 1729–1730 гг. Медицинская канцелярия России издала «Предупреждение о болезнях, происходящих из зараженного воздуха». В этом документе можно найти сведения об инфлюэнце (гриппе). В то время об истинных возбудителях ничего не знали и причиной всех инфекционных заболеваний считали зараженный воздух.

Попытки выделить возбудителя гриппа имеют многолетнюю историю. В 1892 году немецкий ученый Р. Пфейфер выделил палочковидную бактерию, которая, по его мнению, вызывала грипп. Это заблуждение было развеяно только в 1931 году, когда Р. Шоуп доказал вирусную природу гриппа свиней. Чуть позже У. Смит, К. Эндрюс и П. Лейдло выделили вирус гриппа человека. С тех пор начался поиск противогриппозных средств, длящийся и поныне. Но, несмотря на все, предвидеть заранее, какой именно вирус спровоцирует развитие болезни, не удается по одной простой причине: никакой закономерности появления определенной разновидности гриппа нет (это прекрасно иллюстрирует этиологическая структура эпидемии в таблице 1).

Таблица 1. Заболеваемость гриппом в Украине
Годы Показатель заболеваемости гриппом на 100 тыс. населения Этиологическая структура эпидемии
1980 24679 А(H3N2)
1981 27908 B
1982 24043 А(H1N1)
1983 24140 А(H3N2)
1984 30421 B
1985 30276 А(H3N2)
1986 29079 А(H3N2), B
1987 23262
1988 31684 B, А(H3N2)
1989 24682 А(H1N1), А(H3N2)
1990 24389 А(H3N2)
1991 25906 B
1992 21334 А(H3N2)
1993 22134 А(H3N2), B
1994 17345 А(H3N2)
1995 20950 B

Н1, Н3 — варианты вирусного белка гемагглютенина;
N1, N3 — варианты вирусного белка нейроминидазы

Наибольшей эффективностью в борьбе с гриппом обладают антивирусные препараты. Каждый имеет свою специфику, но есть у них и одна общая черта — все они, «вмешиваясь» в вирусоспецифические процессы, нарушают их естественный ход. Ранние стадии инфицирования включают взаимодействие вируса с клеткой, проникновение внутрь клетки и освобождение внутреннего компонента вируса, несущего генетический код. На поздних стадиях репродукции происходят события, связанные непосредственно с воспроизведением вируса: транскрипция, трансляция информационной РНК, репликация вирусного генома и сборка вируса. После чего вирусные частицы покидают клетку в поиске новых мишеней.

Уникальными свойствами в отношении вирусов гриппа обладает оксолин (дегидрат тетраоксотетрагидронафталин). Он не только ингибирует синтез вирусоспецифических белков, но и, обладая способностью связываться с вирусами, находящимися вне клетки, инактивирует их.

Противогриппозные свойства амантадина были обнаружены совершенно случайно.

В США для лечения паркинсонизма применяли производные адамантана. Со временем выяснилось, что больные, получавшие эти препараты, не болеют гриппом даже в период жесточайших гриппозных эпидемий. Этот факт послужил толчком к созданию противогриппозных препаратов: амантадина (1-аминоадамантан) в США и ремантадина (альфа-1-метиладамантанметиламин) в СССР.

Ремантадин активен только в отношении вирусов А различных подтипов. Против вируса В он бессилен. Правда, чувствительность разных подтипов вируса А к этому препарату неодинакова и изменяется в широких пределах. Ремантадин «включается в работу» на стадии «раздевания» вируса — взаимодействия М-белка с ядерной мембраной. В результате внутренний компонент вируса, несущий генетическую информацию, в ядро клетки не проникает, и репродукция вируса блокируется.

Еще одна группа противогриппозных препаратов — интерфероны. В организме человека интерферон (ИФН) образуется с помощью индукторов (ИИФН), в роли которых могут выступать и природные, и синтетические вещества. Основные функции ИФН — распознать и элиминировать любую чужеродную генетическую информацию. Механизм действия интерферона на вирусную инфекцию заключается в следующем. ИФН индуцирует синтез протеинкиназы, которая фосфорилирует один из факторов, «запускающих» трансляцию. В итоге (почему именно, пока непонятно) избирательно подавляется трансляция вирусных матриц. Помимо этого активируется специфическая внутриклеточная рибонуклеаза, вызывающая быстрое разрушение матричных РНК вируса. В итоге транскрипция вируса ингибируется. Действуя таким образом, интерферон подавляет трансляцию и транскрипцию вируса и тем самым способствует прекращению процесса воспроизведения вирусов гриппа.

В медицинской практике применяются многие препараты ИФН: препараты лейкоцитарного ИФН человека, рекомбинантные ИФН — реаферон, реальдирон, интрон-А, роферон, веллферон, виферон, лаферон, виаферон, геберон. Несмотря на все положительные качества, при использовании препаратов экзогенного ИФН все же могут возникать побочные эффекты: гриппоподобный синдром, аутоиммунный синдром, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, угнетение мозгового кроветворения, гемолитическая анемия, лейкопения, сепсис, отслоение сетчатки, ухудшение слуха, импотенция.

Избежать этих неприятностей можно, включив в организме систему собственного интерферона. Здесь на помощь приходят ИИФН, которые в последнее время все шире используются в клинике. При гриппе показано применение амиксина, ридостина, кагоцела и рогасина.

Амиксин — это синтетический низкомолекулярный индуктор, относящийся к классу флуоренов. Он вызывает образование позднего a- и b-ИФН. Синтез осуществляется в основном в Т-лимфоцитах и частично — в гранулоцитах.

Ридостин представляет собой высокомолекулярный ИИФН природного происхождения. Это двуспиральная РНК, полученная из лизата киллерных дрожжей Saccharmyces cervices. Препарат индуцирует синтез раннего a- и b-ИФН, повышает уровень кортикостероидных гормонов, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет.

Кагоцел и рогасин относятся к группе высокомолекулярних растительных полифенолов. Кагоцел — производное госсипола, выделенного из хлопчатника, индуцирует образование поздних a- и b-ИФН в Т- и В-лимфоцитах, гранулоцитах, макрофагах и фибробластах. Рогасин — производное госсипола полифенола, выделенного из хлопчатника,— индуцирует синтез ИФН в макрофагах, гранулоцитах, фибробластах, Т- и В-лимфоцитах. В отличие от амиксина и ридостина, кагоцел и рогасин не имеют противопоказаний и побочных эффектов.

Существующие препараты удовлетворяют специалистов не полностью. Вот и ломают они голову в поисках новых, более эффективных лекарственных средств. В планах на ближайшее будущее — расшифровка особенностей механизма продукции эндогенного интерферона, поиск наиболее активных и нетоксичных ИИФН.

Пневмонии бывают разные

Пневмония — заболевание распространенное: на каждые 1000 человек взрослого населения Земли приходится 5–8 случаев пневмонии, а на такое же количество детей более 10. Украина к числу лидеров не относится. В нашей стране из 1000 человек заболевает всего четыре, но вопросы классификации, этиологии, патогенеза и лечения воспаления легких находятся в центре внимания пульмонологов. Пневмония — заболевание инфекционно-воспалительное, чаще всего вызывается бактериями, хотя в роли возбудителей могут выступать и вирусы, и риккетсии, и хламидии, и грибы, и микоплазмы. Воспалительный процесс локализуется, как правило, в альвеолярном пространстве легких, но может распространяться и на интерстициальную ткань.

И в зарубежных странах, и в Украине пневмонии подразделяют на четыре основные группы, но принципы классификации различаются.

За рубежом при делении пневмоний на подклассы исходят из условий возникновения заболевания, его этиологии и подходов к лечению. Приобретенная, или, как ее еще называют, обычная внебольничная пневмония чаще всего связана с проникновением патогенных грамположительных бактерий из орофарингальной полости в нижние отделы дыхательных путей, в результате чего в воспалительный процесс вовлекаются альвеолы. Пневмония, приобретенная в больнице не ранее, чем через двое суток после поступления, называется госпитальной, или нозокомиальной. Протекает болезнь очень тяжело, велика вероятность гнойно-септических осложнений и частота летальных исходов (40–60%). В особую группу выделяются пневмонии, развивающиеся на фоне иммунодефицитных состояний. В этом случае благоприятный прогноз полностью зависит от точного определения возбудителя и выбора соответствующего медикаментозного лечения. Пневмонии, вызванные Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila и др., принято называть атипичными.

Такую классификацию разработали Европейское респираторное общество и Американская ассоциация торокальных врачей.

В 1998 году рабочая группа Ассоциации фтизиопульмонологов рекомендовала в соответствии с условиями инфицирования выделять следующие типы пневмоний:

негоспитальная распространенная пневмония (типичная и атипичная);
внутрибольничная, нозокомиальная пневмония;
аспирационная пневмония;
пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.

Долгое время среди возбудителей пневмонии лидером был пневмококк (S. pneumoniae).

Сейчас его позиции несколько пошатнулись: он является причиной заболевания только в 30–40% случаев. Гораздо реже возбудителями являются гемофильная палочка, золотистый стафилококк, грамотрицательные бактерии, и совсем редко причиной внегоспитальной пневмонии могут стать Moraxella cаttarhalis, S. pyogenes, Neisseria meningitidis.

В последние годы атипичную пневмонию чаще всего вызывают легионелла, микоплазма и хламидии: 10–20% всех случаев пневмонии обусловлено именно этими внутриклеточными агентами. Однако роль возбудителей могут сыграть вирусы и риккетсии.

У каждого патогена есть свои «пристрастия». Если пневмония поражает группы людей, ведущих земляные работы, либо живущих вблизи водоема, либо имеющих дело с кондиционерами и увлажнителями воздуха, то можно ожидать, что возбудителем является Legionella pneumophila . При профессиональном или бытовом контакте с домашней или дикой птицей пневмонию может вызвать Chlamidia psittaci. А если каждые 3–5 лет в тесно взаимодействующих коллективах наблюдаются вспышки пневмонии, от которой в основном страдают дети и молодежь, то причину надо искать в Mycoplasma pneumoniae.

Внутрибольничная пневмония вызывается основными «представителями» госпитальной инфекции — стафилококками, грамотрицательными бактериями и клебсиеллой. Аспирационную пневмонию практически всегда связывают с неклостридиальными анаэробами и/или грамотрицательными бактериями. Так считают сейчас, а раньше к аспирационной пневмонии относили только заболевания, возникшие в результате химического ожога агрессивными веществами, в том числе соляной кислотой желудочного сока при попадании ее в бронхи.

У больных с дефектами иммунитета возбудителями пневмонии становятся пневмоцисты, грамотрицательные бактерии и грибы.

Как говорил А. И. Кассирский, пневмония — это болезнь, которой не заражаются, а заболевают. У пневмонии есть много «пособников»: холодный воздух и ослабленный иммунитет, курение и острые респираторные вирусные заболевания. Все они облегчают проникновение возбудителей, а попасть в нижние дыхательные отделы респираторного тракта можно двумя путями. Респираторные вирусы, микоплазмы, легионеллы, хламидии, некоторые разновидности пневмококков, стрептококков и стафилококков проникают извне. Это так называемое экзогенное заражение. Но есть еще и эндогенный путь. В этом случае на фоне снижения реактивности организма активизируется условно-патогенная флора.

Благоприятный исход пневмонии во многом определяет своевременно и правильно поставленный диагноз: по данным Общества врачей-пульмонологов России, только в Москве и Санкт-Петербурге ошибки при диагностировании стали причиной смерти в 30% случаев. А. Чучалин, академик РАМН, считает, что избежать ошибки можно придерживаясь правила «золотого стандарта», включающего пять признаков пневмонии:

начало болезни сопровождается лихорадкой, повышением температуры;
кашель, мокрота;
укорочение легочного звука, появление факультативных феноменов пневмонии над пораженным участком легкого;
лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом;
обнаруживаемый рентгенологический инфильтрат, который ранее не выявлялся.

Помимо этого очень важно точно идентифицировать возбудитель. Здесь-то и начинаются проблемы. Практически единственный доступный метод выявления патогенов — окраска мокроты по Граму, позволяющая обнаружить наличие грамотрицательной или грамположительной флоры. На практике это сопряжено с определенными трудностями: во-первых, у 10–30% больных кашель непродуктивный, во-вторых, анализ, как правило, делается после госпитализации, а 15–30% пациентов уже получали антибиотики при амбулаторном лечении, что значительно изменяет микробный спектр возбудителей или делает отрицательным результат его посева. Кроме того, необходимо учитывать, что исследуемый материал не всегда является мокротой. В частности, у пожилых пациентов в нем может присутствовать слюна или содержимое ротоглотки, поэтому необходимо проанализировать цитологическую картину: незначительное содержание эпителиальных клеток (менее 10/1000 всех клеточных элементов), преобладание нейтрофилов и наличие микроорганизмов одного морфологического вида свидетельствуют о том, что это действительно мокрота.

За рубежом уже более пятнадцати лет для диагностики вирусных пневмоний используются различные биотехнологические методики, специально разработанные для обнаружения вирусных нуклеиновых кислот и белков в материале, полученном из легких с помощью бронхоальвеолярного лаважа или биопсии. Полимеразная цепная реакция (ПЦР), прямая и непрямая реакции флюоресценции антител окрашенного материала из дыхательных путей, центрифугирование культур позволяют врачу получить подтверждение диагноза с высокой степенью точности и специфичности всего за несколько часов. К сожалению, наши врачи о такой лабораторной диагностике могут только мечтать — дорогостоящая аппаратура и реактивы делают ее практически недоступной.

Тягостная дружба

Более 100 лет назад американский врач Уильям Ослер назвал пневмонию другом стариков. За прошедшие годы дружба не ослабела — в большинстве стран пневмония занимает четвертое место среди заболеваний, поражающих людей старше 65 лет.

Зачастую возникновению пневмоний и их затяжному характеру способствуют сопутствующие заболевания. Сахарный диабет, цирроз печени, оперативные вмешательства и, наконец, большой объем медикаментозной терапии — все может повлиять на состояние иммунной системы, вызвав нарушения гуморального и клеточного иммунитета на уровне дыхательных путей. Самые большие изменения происходят в системе Т-клеточного иммунитета: подавление секреции гормонов тимуса, угнетение реакции лимфоцитов на различные митогены и торможение фагоцитарной активности нейтрофилов.

Хронические обструктивные заболевания легких (особенно у курильщиков) приводят к угнетению мукоцилиарного клиренса, снижают устойчивость к колонизации слизистой дыхательных путей по отношению к гемофильной палочке, вызывают нарушение некоторых «участков» местной защиты, что проявляется в дефиците IgА, IgМ, лизоцима, интерферона и угнетении поглотительной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов.

Диагностика пневмонии у больных пожилого и старческого возраста имеет некоторые особенности. Вначале необходимо исключить синдромно-сходную патологию:

интерстициальный отек легкого;
легочную эмболию с развитием инфаркта легкого;
ателектаз;
опухоли легкого;
плевральный выпот, не связанный с пневмонией;
легочные кисты;
локальный легочный фиброз;
ушиб легкого.

После чего рекомендуется исключить пневмониты — легочные воспаления неинфекционного характера (аллергические, токсические, в том числе и медикаментозные), и только после этого, основываясь на клинико-рентгенологической картине, характере сопутствующей патологии и эпидемиологической ситуации, ориентировочно определить этиологию пневмонии, чтобы обосновать первоначальный выбор антимикробного препарата (схема 1). Такой подход вполне логичен, поскольку существуют многочисленные свидетельства «привязанности» некоторых возбудителей к конкретным клинико-патологическим ситуациям.

Схема 1
Схема 1. Диагностический поиск при пневмонии у пожилого больного

Приобретенные пневмонии, как правило, вызывают пневмококки, гемофильная палочка, реже — золотистый стафилококк, микоплазма, вирусы, легионелла. Основные возбудители пневмоний, возникающих у стариков на фоне соматических заболеваний,— гемофильная палочка, клебсиелла, кишечная палочка, иногда — пневмококк и стафилококк. Если заболевание «приобретено» в больнице, то скорей всего оно обусловлено грамотрицательной флорой, в том числе синегнойной палочкой и легионеллой. Если же больной живет в интернате, то можно предположить, что пневмония вызвана стафилококком. Аспирационные пневмонии обычно обусловлены анаэробной флорой (основной микрофлорой носоглотки) и грамотрицательными бактериями. Гораздо реже возбудителями являются клебсиелла, гемофильная палочка и пневмококк, которые колонизируют слизистые. Причиной пневмонии, развивающейся на фоне тяжелого иммунного заболевания, могут стать грибы, цитомегаловирус, пневмоцисты и грамотрицательная флора.

Благоприятный исход заболевания во многом зависит от верного первоначального выбора антибиотика. Отсутствие положительного эффекта через 2–3 дня после начала лечения может быть обусловлено несколькими причинами: несоответствием выбранного препарата возбудителю, недостаточное подавление возбудителей, недостаточная доза препарата, наличие устойчивых к антимикробному средству штаммов и, наконец, недостаточное проникновение препарата в легочную ткань.

При подборе антибиотиков необходимо учитывать их побочное действие. В частности, больным с хронической почечной недостаточностью лучше всего назначать препараты, метаболизирующиеся в печени,— эритромицин, клиндамицин, метронидазол, цефоперазон. А вот пациентам с патологией печени показаны препараты, которые выводятся из организма через почки — аминогликозиды, фторхинолоны, цефалоспорины (кроме цефоперазона). У больных, страдающих ожирением или сердечной недостаточностью, нарушается элиминация антибиотиков и одновременно повышается их содержание в крови. Это необходимо принимать во внимание при назначении препаратов пролонгированного действия — цефоперазона, цефтазидима, рокситромицина и кларитромицина.

Так что врачам при лечении пневмонии у стариков проблем достаточно. И самое интересное, что большинства из них можно избежать, имея хорошо оснащенные лаборатории, позволяющие проводить обследование на современном уровне.

Побеждающий пневмонию

С появлением пенициллина началась новая эра. Казалось, что наконец-то найдена панацея в борьбе с патогенными бактериями. Но эйфория длилась недолго. Ученые продолжали работать. В 1945 году в практическую медицину вошли цефалоспорины. Вначале их вводили только парентерально, и лишь в 70-е годы были синтезированы оральные цефалоспорины. Сейчас насчитывается три поколения оральных цефалоспоринов, у которых активность по отношению к грамотрицательной флоре и устойчивость к бета-лактамазе возрастает от І к III поколению, и четыре группы парентеральных цефалоспоринов. 1-я группа обладает высокой активностью в отношении грамположительной флоры, в частности стафилококков и стрептококков, 2-я — в отношении грамотрицательной флоры, 3-я — синегнойной палочки и 4-я — в отношении анаэробов.

При лечении пневмонии в амбулаторных условиях хорошо себя зарекомендовали пенициллины, макролиды и цефалоспорины. Вопрос о применении фторхинолонов пока остается спорным: несмотря на очевидные достоинства — хорошую переносимость и низкий риск развития устойчивых штаммов — они недостаточно активны в отношении S. рneumoniae. В то же время определенные надежды специалисты возлагают на новые хинолоны, которые характеризуются большей грамположительной активностью, включая стрептококковую пневмонию. Результаты изучения спорфлоксацина in vitro и предварительные клинические испытания свидетельствуют о возможности их использования при пневмококковой инфекции.

Цефалоспорины, как и пенициллины, прекрасно сочетаются с аминогликозидами, усиливая действие друг друга, особенно при стафилококковой инфекции. Резервным препаратом считается ванкомицин, действующий и на метициллинустойчивые штаммы стафилококков.

Представитель оральных цефалоспоринов ІІІ-го поколения — цефтибутен (цедекс) — бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, высокоустойчивый к бета-лактаматазам. Он эффективен в отношении грамположительних бактерий, в частности S. pyogenes и S. pneumoniae.

Не обходит своим вниманием цефтибутен и грамотрицательные микроорганизмы — Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella cattarhalis (включая K. pneumoniae, K. oxytoca), Proteus spp, P. mirabilis, Salmоnella spp, Enterobacter spp, E. coli, Morganella spp, Citrobacter cliversus, Yersinia enterolitica и анаэробов — Helycobacter pilori (некоторые штаммы).

В отношении Haemophilus influenzae (частого возбудителя пневмонии) он в четыре раза эффективнее цефуроксима и аугментина, и в 32 раза — цефаклора. Но, к сожалению, цефтибутен совершенно не действует на стафилококки и поэтому неэффективен при лечении постгриппозных пневмоний.

Высокой антисинегнойной активностью обладают представители цефалоспоринов — цефтазидим и цефоперазон. Довольно эффективны монобактамы (азтреонам) и карбапенемы (имипенем, меропенем) в комбинации с тобрамицином или амикацином.

Кстати, проведенные в начале 90-х годов исследования чувствительности нозокомиальных патогенов к цефтазидиму наглядно свидетельствуют о его высокой эффективности и по отношению к другим возбудителям (таблица 2), а данные, накопленные в 35 медицинских центрах США и 18 центрах Канады (таблица 3) о чувствительности респираторных патогенов к двум фторхинолонам (ципрофлоксациу и офлоксацину), указывают на то, что наибольшей активностью оба препарата обладают в отношении клебсиеллы, гемофильной и кишечной палочек. Хуже всего поддаются этим двум антибиотикам золотистый стафилококк и ацинобактерии.

Таблица 2 Чувствительность нозокомиальных патогенов к цефтазидиму (Из «Antibiotic Susceptibility Surzeillance» 1991-1992 гг.)
Бактерии % чувствительных штаммов
Citrobacter 99
Enterobacter 89
E. coli 100
H. influenzae 99
Klebsiella pneumoniae 99
P. mirabilis 100
P. aeruginosae 97
Serratia marcescens 99
S. aureus 90
S. pneumoniae 100

Ни для кого не секрет, что возбудители прекрасно научились «приспосабливаться к жизни». По последним данным, до 90% штаммов пневмококка сохраняют чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам, а около 10% представляют собой пенициллинрезистентный пневмококк (ПРП), на который не действует большинство бета-лактамов. Нередко обнаруживают пневмококк, резистентный к эритромицину, доксициклину и ко-тримоксазолу. ПРП проявляет умеренную чувствительность к отдельным цефалоспоринам в комбинации с аминогликозидами, к новым макролидам (в частности, рокситромицину) и фторхинолам. Единственный антибиотик, способный эффективно воздействовать на пенициллинрезистентные пневмококк — ванкомицин (в виде монотерапии или в сочетании с рифампицином).

Таблица 3. Чувствительность респираторных патогенов (в %) в 35 медицинских центрах США и 18 центрах в Канаде к фторхинолонам
Бактерии Ципрофлоксацин Офлоксацин
чувстит. резист. чувстит. резист.
H. influenzae 100 0 100 0
P. aeruginosae 88 5 100 0
S. aureus 77 20 81 18
S. pneumoniae 68 5 95 1
Klebsiella 98 2 100 0
Serratia 91 0 95 0
Enterobacter 94 0 95 0
Acinobacter 56 44 56 42
E. coli 100 0 100 0

В странах Западной Европы в последние годы возрос интерес к исследованию возбудителей пневмонии. Оказалось, что пневмококк является этиологическим фактором всего в 30–40% наблюдений, а уровень его устойчивости к препаратам пенициллинового ряда довольно высок. В то же время неуклонно растет удельный вес атипических возбудителей — Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.

Привлек внимание ученых и Hantavirus, при котором пневмония протекает по геморрагическому типу.

В США амоксициллин, тетрациклин и эритромицин по-прежнему остаются препаратами 1-го ряда при большинстве инфекций дыхательных путей.

Но в тех случаях, когда они неэффективны (а это 20–30% стрептококковых пневмоний, 30–40% пневмоний, вызванных H. influenzae и 70–90% заболеваний, обусловленных Moraxella cattarhalis), американские врачи рекомендуют использовать оральные антибиотики широкого спектра действия: цефуроксим (цефалоспорин ІІ поколения), цефподоксим (цефалоспорин ІІІ поколения), амоксициллин + клавулановая кислота (комбинированный бета-лактамный ингибитор), кларитромицин или азитромицин (группа макролидов).

Особую группу составляют пневмонии, обусловленные сочетанием различных возбудителей. Зачастую такие формы заболевания являются следствием иммунодефицитных состояний. В этом случае, как правило, хороший эффект дает комбинированное применение антибактериальных препаратов. Яркий пример — случай, описанный в российском журнале «Врач».

При посеве мокроты у больного был обнаружен рост S. pneumoniae и грибов Candida, а при иммунологическом исследовании крови были выявлены антитела к цитомегаловирусу и пневмоцисте и антиген Mycoplasma pneumoniae. С учетом смешанной этиологии заболевания была назначена комбинированная антибактериальная терапия: азитромицин, метронидазол, ко-тримоксазол. Помимо этого был назначен ганцикловир. Такой выбор препаратов неслучаен.

Азитромицин (сумамед, азивак, зимакс) — первый антибиотик из группы азалидов. Уступая эритромицину по активности в отношении грамположительных бактерий, превосходит его в отношении других возбудителей, особенно Mycoplasma pneumoniae. Бактериостатическое действие препарата связано с его способностью подавлять РНК-зависимый синтез белка в бактериальных клетках. После приема он быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и накапливается в «резервуарах» — фибробластах, высвобождающих его для фагоцитов. Фагоциты доставляют сумамед к очагу инфекции. Под влиянием клеточной мембраны возбудителя постепенно увеличивается выделение препарата. Накапливается сумамед преимущественно в тканях (в крови его содержание ниже в 10–100 раз).

Метронидазол наряду с противопротозойной активностью способен оказывать антимикробное действие на разные виды Bacteroides, в том числе и на вызывающие пневмонию. Кроме того, он обладает бактерицидным влиянием на многие облигатные анаэробы, в клетках которых осуществляется реакция восстановления препарата. Именно этот восстановленный метаболит метронидазола вызывает нарушение спиральной структуры и разрыв нитей ДНК, в результате чего микробная клетка гибнет.

Ко-тримоксозол представляет собой комбинацию триметоприма и сульфаметоксазола, эффективен при пневмонии, вызываемой Р. саrini. Влияя на обмен фолиевой кислоты, необходимой для жизнедеятельности клеток возбудителя, он способствует их гибели.

Ганцикловир активен в отношении цитомегаловирусной инфекции. В клетках, инфицированных цитомегаловирусами, он превращается в трифосфат ганцикловира — ингибитор ДНК-полимеразы. Блокируя элонгацию ДНК, он тем самым нарушает процесс ее репликации. Такой выбор лекарственных средств себя полностью оправдал — заболевание удалось победить.

Пневмония обычно сопровождается нарушением механизма мукоцилиарного транспорта из-за избыточного образования и повышенной вязкости бронхиального секрета. При воспалительных заболеваниях реснитчатый эпителий бронхов теряет свою двигательную активность, и это затрудняет эвакуацию слизи. К тому же при патологических состояниях из-за связывания белков, выходящих из слизистой оболочки бронхов, с гликопротеинами секрета его вязкость резко возрастает.

Среди огромного разнообразия муколитических средств особое место занимает ацетицистеин. Муколитический эффект препарата связан с разрывом дисульфидных связей гликопротеинов мокроты, что облегчает ее эвакуацию. Помимо этого ацетилцистеин участвует в синтезе глутатиона и «укрепляет» защиту клеток от действия свободно-радикального окисления, присущего воспалительной реакции. Так происходит опосредованное уменьшение активности воспалительного процесса.

Поиск лекарств идет по классической схеме. Ученые разрабатывают препараты, губительные для патогенов, те приспосабливаются, и ученым приходится приниматься за работу. Все повторяется вновь. И конца края этому не видно.

Литература

  1. Романцов М., Ершов Ф., Коваленко А. Индукторы интерферона: перспективные применения в клинике//Врач.—1999.— № 2.— С. 36–39.
  2. Крутько В. С. Актуальные вопросы диагностики и лечения пневмонии//Международный медицинский журнал.— 1998.— № 3.— С. 35–38.
  3. Пневмония, обусловленная микст-инфекцией//Врач.— 1998.— № 12.— С. 7–11.
  4. Механизмы антивирусного действия производных адаманта/ Под. ред. Индулен М. Л..— Рига: Зинитне, 1981.— 168 с.
  5. Щербинская А. М., Руденко А. А. Профилактика гриппа и острых респираторных заболеваний//Журнал практического врача.— 1997.— № 1.— С. 4–5.
  6. Дзюблик И. В. Современные противогриппозные препараты//Фармакологічний вісник.— 1998.— № 2.— С. 49–54.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика