Логотип журнала "Провизор"








Л. В. Львова, канд. биол. наук

Тайна человеческой души

Журнал «Провизор»

Не одно столетие шла необъявленная война между сторонниками двух направлений — органического и психологического. Не одно столетие люди искали чудодейственное средство исцеления душевных расстройств. Но надежды сменялись разочарованиями и все начиналось снова…

Война двух подходов

У многих народов безумие считалось одним из самых страшных наказаний. «Когда божество готовит человеку несчастье, то прежде всего отнимает у него разум»,— говорили в Древней Греции. Но такой подход устраивал далеко не всех, и одни пытались объяснить душевные болезни психологическими факторами, другие — органическими.

Трудно переоценить вклад Гиппократа и его школы в изучение психических заболеваний. Великий грек был первым, кто понял, насколько важна в нашей жизни роль мозга. «...Из мозга и только благодаря мозгу мы получаем наши удовольствия, развлечения, смех и шутки, равно как и наши страдания, боль, муки, слезы. Поэтому я утверждаю, что мозг является интерпретатором сознания»,— писал он в своем трактате. По его мнению, интеллект существует за счет вдыхания воздуха, который циркулирует внутри мозга, а к сумасшествию приводит избыток влажности, жары или холода. Если же уравновесить эти три начала, то разум должен проясниться.

Врачам «круга Гиппократа» удалось с поразительной точностью описать органический токсический делирий, симптомы депрессии, которую они называли меланхолией, фобию, родильное умопомешательство, истерию. Причиной меланхолии, по их мнению, являлось скопление черной желчи. А вот развитию истерии способствовала блуждающая матка, утратившая связки с тазом (кстати, взгляд на истерию как на чисто женское заболевание сохранился вплоть до ХVII века). С позиций гуморальной теории они выделили четыре основных психологических типа: холерик, сангвиник, меланхолик и флегматик.

Проблемы психического здоровья интересовали не только врачей, но и философов.

Пифагор считал, что интеллект и психические болезни локализуются в мозге, а его последователи очень часто для лечения эмоциональных расстройств использовали музыкотерапию. За прошедшие столетия о целительных свойствах музыки накоплено много сведений, а работ, раскрывающих механизмы ее воздействия на человека,— гораздо меньше. В 1987 г. М. Д. Вальчихина и С. А. Гуревич предположили, что терапевтический эффект музыки связан с ее воздействием на биохимические процессы. К тому времени было известно, что у многих ферментов числа оборотов (то есть число молекул, переработанных ферментом в единицу времени) соответствуют частотам музыкальных нот европейского звукоряда, а поскольку биохимические процессы — это системы сопряженных ферментативных реакций, то, воздействуя на самую медленную реакцию, тормозящую процесс превращений, можно оказывать влияние на всю систему в целом. Прекрасно понимая, что до создания полноценной теории еще очень и очень далеко, они все-таки позволили себе помечтать о создании музыкальной фармакопеи — наборе звуковых рецептов. Но вернемся к древним грекам.

Ни один философ, размышляя о человеческой душе, не мог не задуматься над извечным вопросом о взаимоотношении души и тела. Не был исключением и Платон. По его мнению, состояние тела отражает состояние души, которая является жизненным источником. Душа состоит из рациональности — рассудка, расположенного поближе к Богу — в голове, и из иррациональной части, которая пребывает в теле. Верхние составляющие иррациональной души — смелость, честолюбие, энергия — обитают в сердце, а нижние — желания, наклонности, аппетит — под диафрагмой. Внутренние органы выступают в роли «связистов» между различными частями души, а «общее руководство» над телом осуществляет рациональная душа. Желания, которые рассудок подавляет во время бодрствования, могут проникнуть в сны человека. Низменные возбуждения находятся в постоянном конфликте с высшими, организующими функциями разума. Характер этих взаимоотношений и определяет, в конечном итоге, поведение человека и, если по каким-то причинам рассудок не позволяет затаенным желаниям проявиться во время бодрствования, они проникают в сновидения.

Находился ли Зигмунд Фрейд под влиянием идей Платона или независимо от него пришел к аналогичным выводам, биографы умалчивают, но сходство воззрений поражает, и поэтому греческого философа с полным правом можно назвать предтечей психоанализа. Да вот только пришел он слишком рано, когда предпосылки для практического применения его теории еще не созрели. В последнем веке до рождества Христова жил в Риме врач по имени Аретей. Наблюдая психических больных, он заметил, что маниакальные и депрессивные состояния имеют свойство повторяться, а между ними бывают светлые промежутки. Аретей впервые описал психический распад личности, и, самое главное, емy удалось понять, что не все психические заболевания снижают умственные способности больного. Правда, этот факт не признавали до XX века.

Аретей возродил гиппократовскую традицию. Следующий шаг в развитии римской медицины сделал Гален. Именно он проследил направление семи черепно-мозговых нервов, выявил различия между чувствительными и двигательными нервами, разработал теорию о роли нервов в передаче импульсов от головного и спинного мозга и обнаружил, что повреждения головного мозга приводят к нарушениям функций противоположной стороны тела.

На развитие практической психотерапии в Римской Империи определенное влияние оказали два философских направления Греции — эпикурейство и стоицизм. И стоиков, и эпикурейцев волновал вопрос достижения счастья. И те и другие считали, что счастье состоит в обретении атараксии — полного покоя. Основное различие заключалось в путях достижения счастья: у стоиков — это апатия, а у эпикурейцев — внутренняя защищенность от превратностей внешнего мира. Избавиться от волнения, то есть от эмоционального стресса, древние пытались с помощью философии, а современный человек — с помощью транквилизаторов, которые еще известны как «ataractis».

Не будучи врачом, Цицерон обратил внимание на то, что физическое здоровье может влиять на психическое состояние, а причину «волнения» видел не в черной желчи, как Гиппократ, а «в нарушении покоя, как это часто наблюдается при сильном гневе, страхе или горе». Цицерон определил основные критерии сходства и различий телесных и психических болезней: хотя разум, как и тело, может быть поражен болезнью при видимости полного здоровья, болезнь тела не обязательно приводит к ошибкам в поведении, а болезнь разума — обязательно. Принести избавление от психических расстройств может философия. Вот так римский прагматизм сумел найти практическое применение сугубо теоретической науке.

Практическая психиатрия многим обязана еще одному римлянину — Сорану. Всю жизнь он посвятил изучению болезней разума, которые называл френиями (по представлениям того времени умственные способности располагались в диафрагме). Соран не сомневался, что психические болезни возникают из-за нарушений в организме, но лечил их психологическими методами, сведя применение лекарств к минимуму. Превыше всего он ставил гуманные условия содержания больных и установление дружеского контакта между врачом и пациентом.

Самые замечательные открытия в области психологии сделал Святой Августин, который заметил, что важным источником психологических знаний является само наблюдение.

Родители его были совершенно разными людьми. Отец, язычник, человек больших страстей, вел весьма свободный образ жизни, поддерживал в сыне помыслы о блестящей карьере, мать, благонравная христианка, мечтала обратить его в истинную веру. Различия во взглядах родителей стали причиной внутреннего конфликта. И прошло немало времени, прежде чем он нашел свой истинный путь, посвятив свою жизнь Церкви.

Великолепным образцом самоанализа без психоаналитика стала его «Исповедь». Проанализировав жизненный путь с самого младенчества, он сумел понять мотивацию своих поступков и, в конечном итоге, избавиться от внутреннего конфликта и обрести покой.

Так, за пятнадцать веков до появления психоанализа Августин воплотил в жизнь основной принцип Фрейда: невротические нарушения можно преодолеть только посредством знания и открытия в себе их бессознательной природы.

Новый этап в развитии психиатрии начинается в XVII веке. В то время в Англии жил врач по фамилии Сиденхем. Его называли «принцем английских врачей» и «английским Гиппократом». Он настолько точно описал симптомы истерии, что даже сейчас очень трудно что-нибудь добавить. Сиденхем отмечал, что истерия — заболевание распространенное и зачастую хроническое — поражает не только женщин, но и мужчин (правда, уступив предрассудку, мужскую истерию он назвал ипохондрией). Он обнаружил, что истерические симптомы могут симулировать почти все формы органических заболеваний. К примеру, истерические боли могут ошибочно приниматься за почечную колику, а истерические конвульсии — за эпилептические припадки. У истериков могут наблюдаться головные боли со рвотой и психогенно возникающее «трепетание сердца». Но теоретические объяснения истерии его совершенно не интересовали.

В развитие психиатрии внес свой вклад и немецкий специалист XVII века Георг Эрнст Сталь, предложив клиническую дифференциацию психических нарушений. Суть ее в том, что некоторые психические расстройства, также как и физические, могут происходить от чисто психологических причин и их можно отграничить от психических состояний, в основе которых лежит органическое поражение (в частности, токсический делирий).

Крупнейшим психологом того времени был Барух Спиноза. Он считал, что человек способен расшифровать законы природы и психики, освободиться от своих страстей и достичь совершенства, либо желанная цель людей — обретение внутренней свободы. По отношению к организму хорошо то, что способствует его самосохранению, и плохо то, что ему вредит. Именно стремление к самосохранению и обусловливает поведение человека.

Спиноза вплотную подошел к концепции динамического подсознательного, предположив, что в основе психических процессов лежит мотивация самосохранения: «Психика пытается, насколько это возможно, выявить те вещи, которые усиливают силу тела, и избегать тех вещей, которые понижают силу тела». (Свойство психики избегать узнавания беспокоящих идей З. Фрейд впоследствии определил как «репрессию», направленную на отражение тревоги и поддержание гомеостаза.)

Стройная психологическая система Спинозы удивительно созвучна теории Фрейда. То, что Фрейд называет психическим здоровьем, Спиноза называет свободным разумом. Для него, как и для современных психоаналитиков, функция интеллекта является интегрирующей, охватывающей мотивации и чувства человека.

В XVII веке Филипп Пинель предложил классификацию психических заболеваний, в основу которой легли наблюдения над больными. Он разделил психические расстройства на меланхолии, мании без бреда, мании с бредом и слабоумие. Он не только описал галлюцинации, непредсказуемые смены настроения психотиков и полет фантазии маниакальных больных, но и систематизировал симптомы, разграничив расстройства внимания, памяти и способности к суждению.

Причину психического расстройства Пинель видел в повреждении центральной нервной системы (ЦНС) и в то же время он считал, что к заболеванию могут привести и сильные эмоциональные потрясения. При лечении Пинель отдавал предпочтение психологическим методам, придавая огромное значение взаимоотношениям врача и больного.

В XIX веке французский врач Жан Моро де Тур впервые использовал элементы психоанализа для лечения психических расстройств. Он убеждал коллег, что основой психологического понимания является интроспекция (самонаблюдение). Чтобы лучше понять состояние больных, Моро принимал гашиш (впоследствии многие психиатры пользовались галлюциногенами, чтобы испытать психотическое состояние). Он считал, что понять психические нарушения можно с помощью сновидений, поскольку они имеют ту же природу, что и галлюцинации. Жан Моро очень близко подошел к понятию «бессознательного»: «...человеку даны две модели существования, два типа жизни. Первый — это наше взаимодействие с внешним миром; второй есть лишь отражение своей внутренней сущности, и питается он из собственных глубинных источников. Сновидение — нечто похожее на ничейную землю, где кончается внешний мир и начинается внутренний. Отсутствие внешних воздействий дает власть иррациональным силам разума, а свободные психологические процессы, не сдерживаемые реальностью, присущи и сновидениям, и психозам».

Безумный человек отчужден от внешнего мира и живет лишь своей внутренней жизнью. Во время галлюцинаций он видит и слышит только то, что хочет увидеть и услышать, реальная действительность его совершенно не затрагивает.

Такой подход очень близок к идее Фрейда о первичных, примитивных процессах, когда фантазия развивается собственным путем, независимо от внешней действительности, и вторичных процессах, которые являются итогом рационального мышления, базирующегося на соприкосновении с действительностью.

Германский психиатр Иоганн Кристиан Хайнрот видел причину душевных расстройств в грехе, которым, в его понимании, являлось себялюбие. Он выделил три уровня психологических процессов. Нижний — это инстинктивные силы и чувства (в психоанализе ему соответствует понятие «Оно»), цель которых удовольствие. Второй уровень «Эго» («Я») функционирует с помощью интеллекта. «Я» занято исключительно собой, и цели у него соответствующие — «безопасность в отношении окружающего мира» и «радость жизни». Высший уровень — совесть или «Сверх-Мы», которая развивается из «Я» и возникает как нечто чужеродное, противостоящее себялюбивым устремлениям «Я». По мнению Хайнрота, достичь полного развития «Сверх-Мы» дано далеко не всем. Чаще всего голос совести слаб, она остается неким посторонним телом, и жизнь — постоянная борьба между свойственным человеку эгоизмом и его разумом. Психически здоров только тот, кто добился полного единения внутри «Я», а психическое расстройство возникает из-за конфликта с «совестью». Так весьма своеобразно Иоганн Кристиан Хайнрот выразил центральную концепцию психоанализа — идею между неприемлемым импульсом («Оно») и совестью («Сверх-Я»).

Шло время. Постепенно накапливались данные о функционировании мозга и его гистологической структуре, и врачи пытались связать психиатрию с нейрофизиологией.

Ивана Петровича Павлова по праву называют создателем научной физиологии высшей нервной деятельности.

Приверженец классической рефлекторной теории, он дополнил ее концепцией условного рефлекса. По Павлову, условные рефлексы — это реакции, приобретенные в процессе индивидуального развития. Из них развиваются самые сложные функции головного мозга. Исходя из теории условных рефлексов, он создал учение о типах высшей нервной деятельности. Интересно, что классификация, предложенная Павловым, полностью соответствует классификации Гиппократа:

сильный, неуравновешенный, повышенно возбудимый — холерик;
сильный, уравновешенный, нормально возбудимый, быстрый — сангвиник;
сильный, уравновешенный, нормально возбудимый, медленный — флегматик;
слабый, понижено возбудимый — меланхолик.

Интересовали ученого проблемы внутреннего и внешнего торможения (кстати, природа внутреннего торможения так и осталась для него непонятной, и он сам называл ее «проклятым» вопросом), теория сна, экспериментальные неврозы — и это далеко не полный перечень вопросов.

К сожалению, его толкование конфликтов на основе преобладания возбуждения или торможения не смогло перебросить «мостик» между неврофизиологическими процессами и психологическими конфликтами. И в то же время сугубо физиологическая концепция условных рефлексов сослужила службу бихевиоризму.

Венский невропатолог, один из ведущих европейских гистопатологов конца XIX века Теодор Мейнерт причину душевных расстройств видел в патологии мозга. Он был убежден, что недостаточность мозгового кровообращения ведет к состоянию возбуждения, а переизбыток крови в головном мозге — к депрессии, следовательно, применяя соответствующие лекарственные средства, больного можно излечить от душевного расстройства. Классифицировать ментальные заболевания Мейнерт предложил на основе гистопатологических исследований.

Карл Вернике, ученик Мейнерта, завоевал международную известность своей книгой по афазии (различные формы нарушения речи). У пациентов с органическим поражением головного мозга он наблюдал потерю кратковременной памяти. Так появилась возможность отличить психозы, связанные с органическим поражением мозга от функциональных. Много внимания Вернике уделял токсическим психозам и расстройствам, вызванным старческими изменениями тканей головного мозга. Такие исследования поддерживали надежду на то, что все-таки удастся объяснить психические расстройства гистологическими повреждениями нервной системы.

Сторонники органического подхода, как правило, были приверженцами медикаментозных способов лечения. Но из правил, как известно, бывают исключения.

Французский врач Жан Мартен Шарко специализировался на лечении больных истерией. Его совершенно не интересовала психология, а истерию он считал органическим заболеванием нервной системы и в то же время лечил ее гипнозом. Эффективность гипнотического воздействия Шарко объяснял органической слабостью нервной системы истериков, уверяя, что загипнотизировать можно лишь больного, страдающего истерией. Его оппоненты — Либо и Бернхейм — придерживались мнения, что в основе гипноза лежит внушение, а не органическое заболевание, и многие люди, не страдающие истерией, тоже могут быть загипнотизированы. Прекрасной иллюстрацией стали опыты с постгипнотическим внушением. Загипнотизированным подопытным Бойль давал команды, которые те должны были выполнить после пробуждения. После выхода из транса они действительно выполняли их, совершенно не помня, что получили указания во время гипноза. Ученик профессора Шарко, Пьер Жане, развил теорию своего учителя.

По его мнению, слабость нервной системы приводит к неадекватному психологическому напряжению и последующей психической неустойчивости. Такая психическая слабость — психастения — может возникнуть в результате истощения или шока. Гипнотизируя больных, Жане заметил, что многие из них под гипнозом вспоминают эпизоды из своей жизни, связанные с началом невротических симптомов. Иногда такие воспоминания позволяли пациенту избавиться от невроза. Почему это происходит, Жане объяснить не смог.

В отличие от Шарко и Жане, П. Й. Мебиус верил в психологическую природу истерических симптомов, но в то же время не верил, что на основе психологии можно создать лечебную методику. Исследования Мебиуса выходили за пределы чистой медицины, поскольку больше всего на свете его интересовала проблема творчества и таланта. В итоге он выдвинул концепцию выдающегося дегенерата (считая и себя таковым) и написал несколько патобиографий выдающихся людей.

Эдуарда Клапареда, психолога по образованию, интересовало очень многое. Не обошел он своим вниманием и явление сновидений. Клапаред считал, что сон — это защитный механизм, «отсекающий интерес индивида к ситуации данного момента и таким образом прекращающий деятельность». Он препятствует тому, чтобы «организм достиг точки истощения». Изучение сна привело его к исследованию истерии и к выводу, что истерические симптомы тоже выполняют защитную функцию. Самое интересное, что у животных ему удалось определить симптомы, аналогичные истерическим, и успешно гипнотизировать коз и свиней!

Клин клином вышибают

С развитием биологических наук постепенно приходило понимание природы органических и психических заболеваний.

В конце XIX и начале ХХ вв. сифилис стал объектом исследования многих психиатров-неврологов. Все началось с того, что Бойль и Калмиэль клинически описали общий паралич — сифилис головного мозга. Немного позже Байярже, Ромберг и Вестфаль выявили различия «клинические» между сифилитической инъекцией спинного и головного мозга. Уже в 1905 году Фриц Шаудин обнаружил возбудителя — спирохету в первичном генитальном поражении, а в 1913 году Хидео Ногухи и Моор нашли бледную спирохету в головном мозге сифилитиков.

Следующий шаг сделал Юлиус фон Вагнер-Ярек, который заметил, что у лиц, страдающих сифилисом, при возникновении другой острой инфекции наступала ремиссия. Это наблюдение легло в основу лечения мозгового сифилиса привитием малярии.

В 1917 году в мире свирепствовала инфлюэнца. У многих жертв эпидемии развивался вирусный энцефалит с тяжелейшими психоневрологическими последствиями.

В первые десятилетия ХХ столетия стало совершенно ясно, что причиной психических расстройств может стать инфекционный фактор.

Изучение болезней, связанных с недостатком питания, тоже внесло свою лепту в понимание психотических расстройств.

Авитаминоз В1 может вызвать изменения психики, заключающиеся в потере памяти на недавние события и склонности к галлюцинациям, врожденное нарушение обмена двух важных аминокислот — фенилаланина и триптофана — вызывает у детей задержку умственного развития. При фенилкетонурии в крови накапливается фенилаланин, а троптофан не превращается в конечный продукт метаболизма — серотонин, который, как известно, являясь нейромедиатором, играет важную роль в функционировании мозга. К умственной отсталости приводит и галактосемия — врожденная недостаточность галактотрансферазы.

В регуляции функций организма важное место занимает эндокринная система. Гипофункция щитовидной железы в зрелом возрасте сопровождается развитием миксидемы, при которой наряду со слизистым отеком, патологическим ожирением, резким снижением основного обмена наблюдаются общие мозговые нарушения и психические расстройства. В этом случае довольно хороший эффект дает применение препаратов щитовидной железы. В раннем детстве недостаточная функция щитовидной железы приводит к развитию болезни, известной в литературе как кретинизм, при которой тоже отмечаются глубокие изменения психики.

Но здесь гормональные препараты бессильны — их применение не дает положительных результатов.

Когда Фредерик Бентинг в 1922 году впервые выделил инсулин из поджелудочной железы, он и не предполагал, что этот гормон будут использовать в лечении шизофрении. Но случилось так, что больным с острыми психическими расстройствами стали давать инсулин для улучшения аппетита, и некоторые врачи заметили благотворное влияние малых доз инсулина на настроение пациентов. Сама же идея применять гормон для лечения психотиков принадлежит Манфреду Сакелю. В течение нескольких лет в берлинской клинике Лихтерфельде он наблюдал морфинистов. Заметив, что в отсутствие наркотика больные приходят в сильное возбуждение, он предположил, что их состояние обусловлено гиперактивностью надпочечников и щитовидной железы. Сакель начал поиски лекарства, способного противодействовать повышенной активности эндокринной системы. Он считал, что именно таким образом можно снизить тонус симпатической нервной системы (а как известно, симпатическая система управляет действиями организма в экстремальных ситуациях, когда же ситуация перестает быть экстремальной, она «передает» свои функции парасимпатической нервной системе). Оказалось, что высокие дозы инсулина несколько ослабляют гиперактивное состояние, и тогда он решил еще больше увеличить дозу, чтобы вызвать у перевозбужденных больных кому, особенно у «больных-шизофреников». В конце 1933 года Сакель обнародовал результаты своих экспериментов, свидетельствующие о положительных сдвигах в течении шизофрении после инсулинового шока. У такого метода, вполне естественно, были не только сторонники, но и противники. Одна из причин неприятия заключалась в том, что улучшение чаще всего наблюдалось у больных в начальной стадии болезни. А с годами становилось все яснее, что на этой стадии шизофреники положительно реагируют практически на любой способ лечения. В хронической же стадии инсулиновый шок (впрочем, как и другие методы) имеет значительно меньшую эффективность.

Надежды психиатров на гормональную терапию оправдались не полностью. Поиск очередной панацеи привел к созданию еще одного метода шоковой терапии.

Новый способ лечения шизофрении обязан своим «появлением на свет» «священной болезни» древних — эпилепсии.

В конце 20-х годов венгерский психиатр Ладислаус Йозев фон Медуна заметил, что глиальная ткань мозга у эпилептиков утолщена, тогда как у шизофреников наблюдалась недостаточность глиальной структуры. На основе этих наблюдений Медуна пришел к выводу о несовместимости шизофрении и эпилепсии и решил, что, применяя судорожный фактор, можно излечить шизофреника.

В 1933 году он впервые использовал для лечения камфору, а спустя некоторое время, перешел на менее токсичный синтетический препарат метразол.

На разработку своего метода Медуна потратил почти 10 лет, не зная о том, что еще в XVIII веке некоторые врачи рекомендовали камфору для лечения психических расстройств. Заново открытый способ лечения не получил широкого распространения, поскольку метразол имел ряд недостатков: непредсказуемый временной интервал между введением лекарства и судорогами, которые зачастую были настолько сильны, что вызывали переломы.

В 1932 году патологоанатом нейропсихиатрической клиники Генуи Уго Черлетти, проводя вскрытие умерших эпилептиков, заметил уплотнение в определенном секторе мозга. Он решил проверить, было ли это уплотнение причиной или, наоборот, следствием эпилептических припадков. Считая, что препараты, вызывающие судороги, могут привести к образованию уплотнения, Черлетти решил использовать электростимуляцию (на чем основывалась логика его рассуждений, понять трудно, но факт остается фактом). О том, что в 1755 г. французский врач Ж. Б. Руа использовал электросудорожное лечение в случае психогенной слепоты, Черлетти не знал, однако он знал, что экспериментально таким образом вызывались судороги у животных.

Определив на животных безопасную дозу электричества, он применил электрошок к больному шизофренией. Впервые это случилось 5 апреля 1938 г. Вскоре выявились его преимущества по сравнению с метразолом и инсулином, и метод электрошока получает широкое распространение.

Электрошоковая терапия оказалась довольно эффективной при лечении депрессии, но в то же время она не ликвидировала причины глубинного психологического разлада, а лишь облегчала симптомы. Мнения по поводу механизмов воздействия различны: одни отдают предпочтение психологическим факторам, другие — физиологическим. Есть психологическая теория, которая утверждает, что пациент настолько страшится лечения, что «убегает в здоровье», чтобы не испытывать снова эту процедуру. Существует теория, что лечение удовлетворяет потребность пациента в наказании, а сторонники еще одной психологической теории считают, что через сильнейшие мышечные конвульсии больной высвобождает свои подавленные агрессивные импульсы. Если вдуматься, то каждая из этих концепций довольно уязвима, но не менее уязвимы и физиологические теории. Утверждения, что электрошок стимулирует гипоталамус и через него симпатическую нервную систему или что он стимулирует адаптативную реакцию коры надпочечников, не выдержали проверки: практические наблюдения свидетельствуют, что специфические симпатические стимуляторы или кортикостероидные гормоны не излечивают психические расстройства.

Наиболее правдоподобное объяснение механизма электрошока предложил Ф. Александер.

Послешоковое состояние характеризуется потерей памяти на недавние события, среди которых могут быть и события, вызвавшие или ускорившие развитие психоза. Это позволяет пациенту вернуться в додепрессивное состояние. Когда же память возвращается (что происходит рано или поздно, поскольку вызванные электрошоком повреждения мозга обратимы), болезнь имеет тенденцию возвращаться.

Пациентам с необратимыми психозами, не поддающимися шоковой терапии, в 40-е годы часто рекомендовалась психохирургия. Пожалуй, главную роль в разработке этого, весьма своеобразного способа лечения душевнобольных, сыграл Эгас Мониз, профессор неврологии Лиссабонского университета.

Наблюдая больных, страдающих функциональным психозом, Мониз «был особенно поражен тем обстоятельством, что некоторые психические больные, страдающие меланхолией и навязчивыми состояниями, ведут весьма ограниченное существование в пределах узкого круга идей, которые, доминируя над всем остальным, постоянно крутятся в больном мозгу пациента». Единственный выход из такой ситуации он видел в изменении лобной части мозга. Поскольку таламус отвечает за передачу чувственных ощущений и кору головного мозга, а предлобная доля ответственна за интерпретацию чувственного опыта и перевод его в сознание, то использование связи таламуса и лобных долей должно обеспечить нужный эффект. В 1935 г. с помощью португальского хирурга Альмайда Лима Мониз воплотил свою идею в жизнь, проведя операцию лоботомии у психического больного.

Впоследствии выяснилось, что прооперированные пациенты становились не просто спокойнее — зачастую, теряя индивидуальность, они практически превращались в безмятежных «зомби». Больше того, лоботомия не приносила ни малейшего облегчения больным, страдавшим навязчивыми состояниями. Избавиться от последствий такого «лечения» невозможно — хирургическое вмешательство необратимо калечило мозг, и вскоре лоботомию перестали применять.

Лекарство лекарству рознь

В 1826 году Балард открыл бромиды. Спустя два десятилетия, их стали использовать в психиатрической практике. А во второй половине XIX и в начале ХХ вв. врачебный опыт показал, что с помощью бромидов можно значительно облегчить состояние возбуждения. К середине 20-х годов некоторые американские психиатры настолько уверовали в их целительные свойства, что на страницах официального журнала Американской психиатрической ассоциации заявляли, что наконец-то найдено лекарство, способное смягчить симптомы нарушенного поведения. Но вскоре, как это часто бывает при лечении психических расстройств, пришло разочарование.

В 30-е годы индийские врачи С. Сиддики и Р. Сиддики выделили пять основных алкалоидов из растения, известного в Европе как раувольфия серпентина. Двое других индийских ученых описали применение этого растения при психозах. Кстати, в тропических странах Востока издавна использовали змеевидное растение в качестве противоядия при змеиных укусах и как лекарство от лунатизма и безумия.

В начале 50-х гг. французский психиатр Жан Дэле сообщил о положительном эффекте хлорпромазина, одного из производных фенотиазинов, при лечении психотических больных. Вскоре появляется еще одно лекарство — мепробомат.

Все началось с того, что Ф. М. Бергер обнаружил, что действие мефенезина, который применялся для лечения мышечных спазмов при острых бредовых состояниях, непродолжительно. Ему удалось синтезировать родственный химический препарат, получивший название мепробомат. Новое средство обладало мягким транквилизирующим действием и имело более продолжительный эффект по сравнению с мефенезином.

Поскольку все эти препараты не изменяли существенным образом сознания, памяти или интеллекта, терапевтический эффект транквилизаторов объясняли их влиянием на подкорковые области — гипоталамус, лимбическую систему и ретикулярную формацию.

У каждого препарата есть свои особенности. Фенотиазины, по всей вероятности, подавляют передачу сигнала ретикулярной формации, вследствие чего они эффективны при тревожных состояниях. Соединения раувольфии имеют менее выраженные седативные свойства, по-видимому, в основном воздействуют на гипоталамус и автономную нервную систему. Побочные действия (сужение зрачка, снижение кровяного давления) очевидно связаны с тем, что эти транквилизаторы подавляют симпатическую нервную систему. Мепробомат же, видимо, действует совершенно иным образом. Скорее всего, он замедляет скорость передачи импульсов от таламуса к коре.

Неудивительно, что при депрессии транквилизаторы малоэффективны, ведь их задача — снижать реакцию на раздражитель, а люди, страдающие депрессией, и так сверхуспокоены и неактивными. В этих случаях на помощь приходят антидепрессанты. Многие из них вызывают увеличение содержания нейромедиаторов в синапсах. К слову, в 50-е годы интенсивно изучалось действие диэтиламина лизергиновой кислоты (ЛСД). Оказалось, что из-за сходства с серотонином ЛСД способен блокировать серотониновые рецепторы и тем самым нейтрализовывать некоторые фармакологические эффекты серотонина. Поэтому и возникло предположение, что нарушение серотонинового обмена может привести к возникновению психических заболеваний. Но вернемся к антидепрессантам.

В 50-е годы появилось новое стимулирующее средство — амфетамин. Предполагаемый механизм действия обусловлен его сходством с норадреналином — нейромедиатором, который может образовываться из тирозина непосредственно в мозге. Амфетамин вытесняет норадреналин из депо и блокирует его поглощение нервными волокнами. Поскольку все события разворачиваются, вероятнее всего, в крошечной голубой области позвоночного столба Locus coeruleus, связанной не только с лимбической системой, отвечающей за эмоции, но и с корой головного мозга, то амфетамин стимулирует и эмоции, и высшие познавательные функции и таким образом повышает возбудимость.

Механизм действия бензодиазепинов несколько иной. Связываясь с молекулами белков в синапсах, они повышают способность ГАМК — нейромедиатора, выполняющего тормозные функции,— соединяться с соседними центрами той же белковой молекулы. Таких связывающих центров особенно много в лимбической системе, поэтому в присутствии диазепинов подавляется ее аномально высокая активность, которую человек ощущает как страх, беспокойство.

В 80-х годах появилась новая группа антидепрессантов — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Их активно используют в наркологической практике. Потенциальные механизмы действия СИОЗС объясняют с помощью гипотезы о центральной серотониновой недостаточности при алкоголизме.

Для лечения сопутствующих алкоголизму психических нарушений — депрессии и шизофрении — и для снятия проявлений алкогольной абстиненции применяется нейролептик, производное тиоксантена-флупентиксол. Он характеризуется широким спектром действия, но клинический эффект во многом зависит от дозы. В малых дозах (до 3 мг) препарат обладает антидепрессивным, противотревожным и активирующим действием, уменьшает психосоматические симптомы. В средних дозах (3–40 мг) он проявляет антипсихотический эффект, уменьшая бред и галлюцинации. Флупентиксол деканоат (депо-инъекции) снижает влечение к наркотику при кокаиновой наркомании.

В последнее время много людей страдает эндогенными депрессиями, которые возникают из-за нарушений в нервно-психической деятельности организма. Для их лечения широко используются СИОЗС-флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), пароксетин (паксил) и сертралин (золофт). Антидепрессанты обладают тимoлeптичeским, сeдaтивнo-aнксиoлитичecким (транквилизирующим) и стимулирующим действием, то есть влияют на эмоциональный компонент депрессии (депрессивное настроение), на проявление тревоги, повышенной раздражительности, тревожно-фобических состояний и на симптомы безразличия, снижение трудоспособности, интереса к окружающему. У каждого из четырех препаратов, как выяснилось, есть индивидуальные особенности спектра действия: наиболее равномерно все три компонента антидепрессивного действия представлены у прозака; у праксила и феварина наиболее ярко выражено тимолептическое действие, а у золофта — тимолептическое и транквилизирующее действие. Поскольку все СИОЗС имеют сходные биохимические механизмы воздействия, наблюдаемые различия обусловливаются, очевидно, индивидуальной характеристикой карбоциклических соединений и радикалов, дополняющих бензольное кольцо, лежащее в основе их химической структурной формулы.

Хорошо проявил себя при лечении невротической депрессии альпразолам (алзолам), сочетающий мягкое транквилизирующее действие с антидепрессивным влиянием. Алзолам — производное бензодиазепина, содержащее триазоловое кольцо. Он ингибирует активность моноаминоксидазы, инактивирующей катехоламиновые медиаторы, и оказывает незначительное холинолитическое действие. Терапевтический эффект препарата, вероятно, обусловлен его связыванием со специфическими рецензорами в различных отделах центральной нервной системы.

Врачеватели человеческих душ

Занимаясь гипнозом, Фрейд понял ограниченность этого метода лечения. С одной стороны, не всякий человек поддается гипнозу, с другой — зачастую терапевтический эффект бывает преходящим: на месте исчезнувшего симптома появляется другой. Далеко не сразу Фрейду удалось понять, что гипноз не устраняет основной причины заболевания — сопротивления сознания невыносимым мыслям, и потому — облегчение временное. Поняв это, он стал искать способ преодоления сопротивления сознания отрицательным переживаниям и постепенно пришел к методу свободных ассоциаций.

Суть новой техники Фрейда состояла в том, что он предлагал пациентам отбросить сознательный контроль над своими мыслями и говорить все, что придет в голову. Такие сеансы подводили пациента к забытым событиям, которые он не только вспоминал, но и вновь проживал эмоционально. Реагирование при свободной ассоциации, в сущности, подобно состоянию, испытываемому при гипнозе, но выражено оно не столь бурно, а поскольку негативная информация поступает в сознание порциями, сознательное «Я» способно справиться с эмоциями, постепенно прорубая путь сквозь подсознательные конфликты. Такой процесс Фрейд назвал «психоанализом».

Заметив, что во время сеансов пациенты очень часто обращаются к своим снам, Фрейд заинтересовался сновидениями. Через несколько лет он обобщил итоги наблюдений в книге «Толкование сновидений». Согласно теории Фрейда, сны — это попытка разрядить эмоциональное напряжение, которое накапливается в течение дня из-за нереализованных стремлений, и спящий освобождается от них, рисуя в воображении картину удовлетворения своих желаний. У взрослых желания, как правило, подавлены внутренними конфликтами, которые зачастую являются результатом нереализованных стремлений подросткового возраста из-за отрицательного отношения к ним родителей (это чуждое «Я» или «Оно»). В сновидениях взрослые выражают желания своего чуждого «Я» в завуалированном виде, и такой компромисс позволяет обойти внутренний конфликт.

Метод свободных ассоциаций и толкование сновидений дали ключ к пониманию психопатологии, поскольку и сновидения, и их психопатологические явления выражают неосознаваемые подсознательные процессы.

Анализ накопленного материала привел Фрейда к мысли, что в основе многих неврозов лежит Эдипов комплекс — неосознанное влечение ребенка к родителю противоположного пола. Созданная Фрейдом «теория либидо» опровергала традиционные взгляды на сексуальный инстинкт как на инстинкт продолжения рода, чем и вызвала неприятие у коллег и широкой публики.

Сущность невротических и психотических симптомов ученый объяснил с помощью концепций «закрепления» и «регрессии».

Закрепление — это склонность к сохранению поведения, чувств и мыслей, которые удачно послужили в прошлом, а регрессия — это стремление к наиболее удачным навыкам, выработанным в прошлом, кода возникает ситуация, требующая новых навыков. Невротики имеют особую склонность к регрессии, и невротические симптомы — замаскированные поражения прежних привычек «Оно», которые в настоящей ситуации неприемлемы. Чтобы помешать прорваться наружу отжившим тенденциям «Оно», «Я» пользуется защитными механизмами. Самые важные среди них:

«сверхкомпенсация» (слабый человек ведет себя как очень сильный, вплоть до хулиганства);
«рационализация» (направление враждебных импульсов «Оно» против себя, то есть саморазрушающие действия или мысли);
«проекция» (приписывание неприемлемых намерений другим);
«перенесение» (к примеру, любовь к матери мужчина переносит на любовь к девушке).

Все эти механизмы служат тому, чтобы избежать конфликта между общественной сущностью индивида с его внутренними, примитивными стремлениями. Важным моментом психоаналитического лечения является «перенесение», когда пациент не только вспоминает, но и переносит на врача чувства, которые он испытывал к людям из своего прошлого, много значившим для него. Переживание и воспроизведение первоначальных невротических реакций позволяет пациенту, используя свой взрослый опыт, преодолеть детские переживания, которые привели к развитию заболевания.

Альфред Адлер, австрийский психиатр, создатель «индивидуальной психологи», как и Фрейд, считал, что причины неврозов кроются в детстве и связаны с бессознательным. Но было в их теориях одно очень существенное отличие. Адлер утверждал, что определяющим фактором является не сексуальный инстинкт, а стремление к власти, достижению превосходства, которым человек стремится скомпенсировать чувство неполноценности. Задача психотерапевта — объяснить пациенту, в чем тот заблуждается. По глубокому убеждению Адлера, единственный способ выздороветь заключается в формировании социально значимых интересов (другими словами, обрести здоровье можно только избавившись от эгоизма). Никогда не навязывая своего мнения, он старался, чтобы пациент сам пришел к нужному решению. В 20-е гг. концепции Фрейда и Адлера получили широкое признание по «обе стороны океана».

Карл Густав Юнг использовал при лечении больных обе теории, «признавая их относительную правильность», но были факты, не укладывающиеся ни в одну из них. Требовались изменения.

Юнг считал, что бессознательное состоит из двух частей. Личное бессознательное включает «все психические содержания, забываемые в течение жизни, все подсознательные впечатления и восприятия и все психические содержания, совместимые с сознательной установкой». Последние недоступны сознанию из-за своего несовершенства (нравственного, эстетического или интеллектуального). Сверхличное или коллективное бессознательное содержит «архаический умственный продукт», который может проявляться в снах здорового человека. Очень часто наблюдается при психозах: «больному являются причудливые мысли, все кругом кажется ему изменившимся, лица окружающих чужды и искажены». Если врачу удается удалить из сознания эти болезненные образы, то больной почувствует облегчение. При неврозах ситуация иная. Нередко тяжелое переживание вытесняет некоторые «свойства, необходимые для жизни». Так, в личном бессознательном появляется комплекс, а у человека может возникнуть невроз. Если психотерапевту удастся ввести его в сознание, то пациент избавится от заболевания. Принципы аналитической психологии, созданной Юнгом, его учение о психологических типах и разработанный им вариант ассоциативного эксперимента взяли на вооружение психотерапевты, психоаналитики и психологи.

В 1958 году Карл Юнг писал: «Хотя нашему пониманию не дано пока найти мосты, соединяющие друг с другом видимость и осязаемость мозга и кажущуюся бесплотность психических образов, но есть несомненная уверенность в их существовании». Увы, эти мосты не найдены до сих пор. Поиск продолжается.

Литература

  1. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности и до наших дней.— Москва, 1995.
  2. История зарубежной психологии.— М.: Изд-во Московского университета, 1986.
  3. Адлер А. Наука жить.— Киев, 1997.
  4. Юнг К. Г. Психология переноса. Ваклер, Рефл-бук, 1997.
  5. Мухин А. А. Лечение алкоголизма: возможности применения новых психотропных препаратов.— Современная психиатрия.— № 1.— 1999.— С. 19–24.
  6. Пантелеева Г. П., Абрамова Л. И., Коренев А. Н. Сравнительная характеристика терапевтической эффективности нового поколения антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.— Современная психиатрия.— № 6.— 1998.— С. 12–17.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика