Логотип журнала "Провизор"








О. Я. Бабак, И. Э. Кушнир

Современная диагностика и лечение нарушений микробиоценоза кишечника

Институт терапии АМН Украины, г. Харьков

Одной из уникальных систем, обеспечивающих постоянство внутренней среды макроорганизма, является кишечная микрофлора. Наличие в кишечнике сбалансированного соотношения и оптимального количества аэробных и анаэробных микроорганизмов обеспечивает неспецифическую защиту организма человека от бактерий, вызывающих кишечные инфекции, обеспечивает выработку факторов иммунной защиты. Некоторые виды бактерий участвуют в синтезе витаминов и незаменимых аминокислот. Именно кишечной микрофлоре принадлежит важная роль в обеспечении нормальной кишечной перистальтики, а также расщеплении и всасывании продуктов обмена липидов, белков и углеводов [8].

Нормальная функция кишечника у человека, несмотря на непрерывное поступление в организм патогенных бактерий, может сохраняться лишь при условии равновесия естественной желудочно-кишечной микрофлоры.

Влияние ряда внешних и внутренних факторов (неправильный или необычный ритм питания, несоблюдение санитарно-гигиенических норм, бессистемное и необоснованное применение антибиотиков и других антибактериальных препаратов, воздействие физических факторов (лучевой энергии, низких температур, атмосферного давления и др.), истощение организма в связи с ростом злокачественных новообразований, аллергических реакций, снижение иммунологической реактивности организма) приводит к нарушению динамического равновесия микробных ассоциаций в здоровом организме, то есть к развитию дисбактериоза [1, 3, 5].

Дисбактериозом кишечной микрофлоры сопровождаются различные заболевания желудочно-кишечного тракта [4, 7]. Дисбактериоз является либо следствием патологического процесса, либо способствует его развитию и в дальнейшем становится одним из серьезных признаков заболеваний желудочно-кишечного тракта, обусловливая тяжесть и длительность их течения [2].

В связи с этим своевременная и качественная диагностика дисбактериоза кишечника, а также правильный выбор тактики лечения являются важнейшими задачами врача.

В настоящее время клинически выделяют четыре степени тяжести нарушения микробного пейзажа кишечника:

1-я степень: компенсированный (латентный) дисбактериоз характеризуется изменением количественного состава аэробных микроорганизмов (увеличение или уменьшение количества эшерихий) при нормальном соотношении бифидо- и лактобактерий. Клинические признаки отсутствуют.

2-я степень: субкомпенсированный (или локализованная форма) — проявляется наряду со снижением качественного и количественного состава эшерихий, умеренным уменьшением содержания бифидобактерий с одновременным ростом условно-патогенных микроорганизмов (бактерий, псевдомонад, грибов). При этом определяется ограниченный воспалительный процесс в слизистой кишечника (дуоденит, энтерит, колит).

3-я степень: распространенный дисбактериоз характеризуется значительными изменениями содержания кишечной палочки в сочетании с уменьшением количества бифидобактерий и некоторым снижением лактобацилл, выраженным ростом условно-патогенной микрофлоры. Клинически данная стадия дисбактериоза проявляется дисфункцией кишечника различной степени тяжести.

4-я степень: генерализованный (декомпенсированный дисбактериоз) — наряду с выраженным нарушением роста кишечной палочки характеризуется практически полным отсутствием бифидобактерий на фоне резкого снижения количества молочнокислых бактерий и значительной агрессивности условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Клинически данная стадия дисбактериоза характеризуется выраженной кишечной дисфункцией, бактериемией, септическими осложнениями, дистрофическими изменениями внутренних органов.

В зависимости от этиологического фактора по преобладанию того или иного возбудителя различают:

стафилококковый;
клебсиеллезный;
протейный;
бактероидный;
клостридиозный,
кандидамикозный;
смешанный дисбактериоз.

Клинические проявления дисбактериоза кишечника полиморфны и зависят прежде всего от состояния макроорганизма, а также от локализации нарушений микробиоценоза. Клиническая картина может варьировать от отсутствия видимых симптомов до тяжелых расстройств питания и нарушения всасывания основных питательных веществ.

В частности, бактериальное заселение верхних отделов тонкой кишки является одним из часто встречающихся патогенетических факторов хронической рецидивирующей диареи при самых различных патологических процессах в кишечнике. У некоторых больных развивается синдром мальабсорбции с В12-дефицитной анемией.

Нарушения эубиоза в толстой кишке проявляются развитием синдрома недостаточности пищеварения, характеризующегося диареей, запорами, кишечной и желудочной диспепсией, астено-невротическим синдромом, повышенной подверженностью инфекционным заболеваниям, кожными проявлениями в виде угревой сыпи и экземы.

Для лабораторной диагностики дисбактериоза применяют микробиологическое исследование фекалий, позволяющее обнаружить достаточно широкий спектр условно-патогенной микрофлоры и снижение уровня нормальных симбионтов (бифидобактерий, молочнокислых бактерий и др.). Это исследование, однако, позволяет оценить только характер полостной микрофлоры толстой кишки и не позволяет судить о составе тонкокишечной микрофлоры [1].

Микробиологическое изучение состава микрофлоры тонкой кишки осуществляется в научных лабораториях путем забора кишечного сока или получения биоптата [6]. Однако эти методы очень трудоемки и для широкой диагностики практически не используются. В мире для экспресс-диагностики дисбактериоза тонкой кишки применяется дыхательный водородный тест. Этот метод позволяет провести качественную оценку степени колонизации тонкой кишки микробами без исследования их качественного и видового состава. У лиц с избыточным бактериальным ростом базальный уровень водорода в выдыхаемом воздухе повышен, а при микробной колонизации тонкой кишки отмечается еще и более раннее его выделение после углеводной нагрузки 50 г глюкозы. Кроме этих методов, используются биохимический экспресс-метод определения протеолитической активности супернатантов фекалий; высоковольтная хроматография на бумаге для обнаружения b-аспартилглицина, b-аспартиллизина, b-аланина, 5-аминовалериановой кислоты и g-аминомасляной кислот; определение биогенных аминов, желчных и карбоновых кислот, ароматических соединений с помощью ионной хроматографии; обнаружение в фекалиях летучих жирных кислот методом газожидкостной хроматографии; микроскопия фекального мазка; определение антилизоцимной ДНК-зной и РНК-зной активности.

Терапия дисбактериоза кишечника должна проводиться прежде всего с учетом степени тяжести процесса, выраженности клинических проявлений, микробного пейзажа кишечника, а также предшествующей терапии, наличия сопутствующих заболеваний.

Важное значение в комплексе лечебных мероприятий имеет диетическое питание. Основное целевое назначение его — обеспечение полноценного питания при нарушении процессов пищеварения, нормализация функционального состояния кишечника и других органов пищеварения, часто вовлекаемых в патологический процесс, стимуляция процессов регенерации и естественного иммунитета, уменьшение сдвигов в обмене веществ и дистрофических процессов в органах, возникающих при расстройствах пищеварения в тонкой кишке. Диета при дисбактериозе кишечника должна быть полноценной, содержать 130–140 г белков, 100–120 г жиров, 300–500 г углеводов, с более или менее выраженным механическим и химическим щажением в зависимости от стадии болезни.

Больным с латентным дисбактериозом назначают диету 4 в по Певзнеру, при распространенном и генерализованном дисбактериозе рекомендуется диета 4 а и 4 б.

Длительность применения диет должна строго индивидуализироваться и определяться состоянием больного и сопутствующей патологией. При непереносимости некоторых продуктов следует исключить их из рациона. При бродильных процессах ограничивают молоко, углеводы, продукты, богатые клетчаткой, особенно в сыром виде. При гнилостной диспепсии ограничивают мясо, жиры.

В лечении дисбактериоза желательно включение в питание компонентов, содержащих пищевые волокна (целлюлозу, гемицеллюлозу, пектины), а также олигосахариды. Эти вещества в большом количестве содержатся в овощах и фруктах. Однако следует помнить, что чрезмерное их применение способствует развитию диарейного синдрома, поэтому у больных с 3 и 4 стадией процесса применение пищевых волокон ограничено.

При дисбактериозе в диетическом питании шире следует использовать молочнокислые смеси, содержащие нормальную микрофлору кишечника,— биокефир, бифидокефир, йогурты, смесь “Наринэ”, ацидофильное молоко.

Коррекции нормальной микрофлоры способствуют активные полиненасыщенные жирные кислоты (эйкозапентаеновые), которые содержатся в большом количестве в растительных и рыбных жирах. На основе рыбных жиров изготовлены препараты, содержащие как производные эйкозапентаеновой кислоты в чистом виде (эйконол), так и их сочетание с экстрактом чеснока ацилином (эйфитол). Средняя терапевтическая доза этих препаратов составляет 3–4 г в день.

Современная медикаментозная терапия кишечного дисбиоза предусматривает восстановление эубиоза кишечника, нормализацию процессов пищеварения и всасывания в кишечнике, нарушений его моторно-двигательной функции, коррекцию иммунной реактивности макроорганизма и метаболических нарушений.

Важнейшая роль в восстановлении нормального микробиоценоза кишечника принадлежит пробиотикам. К ним относятся препараты микробного и немикробного происхождения, обладающие бифидо- и лактогенным действием. Биологические препараты микробного происхождения, содержащие живые или лиофильно высушенные бактерии различных видов (колибактерин, бификол, лактобактерин, линекс и др.), наряду с положительными эффектами, проявляющимися в благоприятном воздействии на пищеварение, в поддержании и регулировании физиологического равновесия кишечной микрофлоры, обладают рядом существенных недостатков, ограничивающих их эффективность, а именно: ограниченной антагонистической активностью, используемой в производстве штаммов, узким спектром дисбиотической коррекции препаратов, зависимостью эффекта от количества жизнеспособных микробных клеток, содержащихся в препарате, а также от адгезивной способности микроорганизмов, участием микроорганизмов препарата в межмикробных взаимодействиях. В этой связи предпочтение следует отдавать “Хилаку-форте”, который имеет ряд существенных преимуществ перед вышеперечисленными лекарственными средствами, поскольку, в отличие от них, содержит продукты жизнедеятельности нормальных кишечных симбионтов и ряд дополнительных компонентов (лактозу, аминокислоты, короткоцепочечные жирные кислоты), потенцирующих эффективность препарата. Такой состав капель “Хилака-форте” обусловливает высокую эффективность препарата, которая проявляется значительным ослаблением, а в ряде случаев полным исчезновением основных клинических проявлений заболевания. По нашим данным, применение капель “Хилака-форте” у больных хроническими заболеваниями органов пищеварения, осложненных дисбактериозом, способствовало уменьшению частоты дефекаций примерно вдвое уже через 3–5 суток после начала приема препарата. Больные отмечали также значительное ослабление вздутия и урчания живота, чувства тяжести в эпигастральной области, отрыжки, тошноты. Использование препарата способствовало положительной динамике копрологических показателей: содержание перевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала и йодофильной микрофлоры, определявшихся в значительном количестве у подавляющего числа больных до начала лечения “Хилаком”, существенно уменьшалось в среднем через 2 недели от начала лечения, а к концу курса терапии в фекалиях практически не определялись крахмальные зерна и непереваренные мышечные волокна.

Использование “Хилака” улучшало микробный пейзаж толстой кишки. В процессе лечения у большинства больных 1 и 2 стадии дисбактериоза кишечника достигалась полная нормализация микробиоценоза. У больных с тяжелыми нарушениями кишечной микрофлоры (дисбактериоз 3 и 4 стадии), хотя и не был полностью достигнут эубиоз, наблюдалось уменьшение относительного количества эшерихий, стафилококков и бактерий рода клебсиелл и протея в фекалиях, что свидетельствовало о положительном влиянии препарата на состав кишечной микрофлоры. Кроме того, “Хилак” прекрасно переносился больными. Не было зарегистрировано побочных эффектов, которые бы потребовали его отмены.

Таким образом, высокая эффективность и безопасность “Хилака”, а также его преимущества перед другими пробиотиками свидетельствуют о целесообразности включения этого препарата в базисную терапию всех стадий кишечного дисбактериоза.

Лечение латентного дисбактериоза целесообразно ограничить назначением полноценного диетического питания с приемом “Хилака-форте” по 40–60 капель 3 раза в день, либо в виде монотерапии, либо в сочетании с пробиотиками, содержащими культуры бактерий (колибактерин, бифидумбактерин, бактисубтил, лактобактерин и др.).

Больным, у которых наблюдается склонность к запорам, дополнительно назначаются пробиотики немикробного происхождения (нормазе, дуфалак), прокинетики (мотилиум, цизаприд), желчегонные и слабительные средства, полиферментные препараты, содержащие желчные кислоты (фестал, энзистал, панзинорм и др.).

Лечение дисбактериоза 2-й степени тяжести целесообразно начинать с восстановления роста нормальной сапрофитной микрофлоры. С этой целью в качестве базисной терапии используется комбинация пробиотиков, содержащих живые бактерии и их метаболиты, — “Хилак-форте” в сочетании с линексом, или бактисубтилом, или флонивином. Очень перспективно применение пробиотиков, изготовленных на основе различных штаммов сенной палочки, содержащих споры этих бактерий — споробактерин, биоспорин и их рекомбинантные вариации — субалин. Эти препараты подавляют рост и размножение сальмонелл, шигелл, микробов рода протея, стафилококков, грибов рода кандида, кампилобактера и энтеропатогенных кишечных палочек. Сходным действием обладает энтерол (лечебные дрожжи), обладающий антагонистическим действием к клостридиям, некоторым грибам, шигеллам, эшерихиям, псевдомонадам. Параллельно проводится коррекция моторной функции кишечника, противовоспалительная терапия, стимулирование реактивности организма.

Распространенный и декомпенсированный дисбактериоз 3 и 4 степени тяжести являются показанием к проведению антибактериальной терапии. Она назначается с целью подавления роста любых микроорганизмов в верхних отделах тонкой кишки, обнаруженных в количестве не менее 1014 микробных тел в 1 мл кишечного сока, для подавления роста в толстой кишке остаточной флоры (стафилококков, протея, дрожжей) и штаммов микроорганизмов с измененными свойствами (гемолитических, энтеропатогенных и др.), в случае упорной диареи, обусловленной высокими титрами условно-патогенных микроорганизмов, при сопутствующих очаговых инфекциях, а также декомпенсированном дисбактериозе с активированием патогенных штаммов.

Лечение рекомендуется проводить короткими курсами по 7–10 дней с учетом выделенной из кишечника микрофлоры и чувствительности ее к антибактериальным средствам. Как показывает наш опыт, назначение антибиотиков широкого спектра действия крайне нежелательно. Предпочтение следует отдавать оксихинолоновым, не всасывающимся из кишечника антисептикам с широким спектром антибактериального действия. Полусинтетические пенициллины следует применять только при стафилококковом дисбактериозе, макролиды — при энтерококковом дисбактериозе. Левомицетин, как правило, эффективен при заселении микрофлорой тонкой кишки, при протейном дисбактериозе. Аминогликозиды следует использовать только при генерализованных протейном и синегнойнопалочковом дисбактериозах. Нитрофураны и производные налидиксовой кислоты целесообразно включать в схему лечения для подавления роста патогенных штаммов эшерихий, энтерококков, клебсиеллы, при протейном дисбактериозе. В любом случае, после проведения антибактериальной терапии, показано лечение биопрепаратами для восстановления микрофлоры.

В случае нарушения двигательной функции кишечника в качестве средств ее регулирующих показано назначение ингибиторов моторики (имодиум, реасек), адсорбентов (энтеродез, уголь активированный, полифепан, беласорб, смекта), вяжущих средств (препараты висмута, танальбин, фосфалюгель, альмагель, дерматол).

Существенное внимание следует уделять коррекции нарушений процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Для этого могут быть использованы полиферментные препараты, не содержащие желчные кислоты (креон, мезим-форте и др.), а также препараты, улучшающие процессы всасывания продуктов обмена веществ.

Важнейшим компонентом в лечении дисбактериоза кишечника является коррекция всех видов метаболических нарушений. Для этих целей используются симптоматические средства. Для устранения дефицита белков может быть использован человеческий альбумин, свежезамороженная плазма, смеси чистых аминокислот, сбалансированных по аминокислотному составу (полиамин, альвезин “новый”, аминоплазмол) и белковых гидролизатов (аминокровин, гидролизат казеина, аминотроф, инфузамин) в виде внутривенных капельных вливаний. Для улучшения синтеза белка можно использовать сочетание приема аминокислотных смесей и белковых гидролизатов с анаболическими стероидами. Для коррекции жирового обмена целесообразен прием жировой эмульсии — липофундина (интралипида), а также эссенциале, что способствует увеличению содержания в крови полиненасыщенных жирных кислот — линолевой, арахидоновой, а также фосфолипидов и повышает активность липазы.

Для устранения нарушений углеводного обмена можно использовать внутривенное капельное введение 5–10% раствора глюкозы. В ряде случаев необходимо проводить активную регидратацию как перорально, так и парентерально, а также восстановление электролитного баланса, для чего используются растворы электролитов (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль), при гипокалиемии — 3% раствор хлористого калия, при гипокальциемии — 10% раствор кальция хлорида или глюконата. Показано также введение витаминов В1, В6, С, В12. По мере улучшения состояния следует переходить к приему сбалансированных поливитаминных комплексов внутрь.

В заключение следует отметить, что своевременная диагностика нарушений микробиоценоза кишечника и выбор рациональных схем лечения дисбактериоза является сложной задачей. Использование новейших диагностических методик и соблюдение основных принципов терапии с учетом степени тяжести и распространенности процесса, выраженности клинических проявлений, микробного пейзажа кишечника поможет врачам-гастроэнтерологам и терапевтам в выборе тактики индивидуально ориентированного лечения.

Литература

  1. Бондаренко В. М., Боев Б. В., Лыкова Е. А, Воробьев А. А. Дисбактериоз желудочно-кишечного тракта//Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.— 1998.— Т. 7.— № 1.— С. 66–70.
  2. Воробьев А. А., Абрамов Н. А., Бондаренко В. Ф., Шендеров Б. А. Дисбактериозы — актуальная проблема медицины//Вестник РАМН.— М.: Медицина.— 1997.— № 3.— С. 4–7.
  3. Гребенев А. Л., Мягкова Л. П. Болезни кишечника.— Москва: Медицина, 1994.— 397 с.
  4. Киртич Л. П. Дисбактеріоз кишечника при гастродуоденальнiй патологiї//Журнал практического врача.— 1997.— № 2.— С. 25–25.
  5. Парфенов А. И., Калоев Ю. К., Софронова С. А., Федотова Н. Г. Дисбактериоз кишечника (В помощь практическому врачу)//Український медичний часопис.— 1998.— № 3 (5).— С. 65–70.
  6. Раевский К. К., Добрынин В. М., Кочеровец В. И. и соавт. Совершенствование микробиологической диагностики дисбактериозов//Вестник РАМН.— М.: Медицина.— 1997.— № 3.— С. 13–17.
  7. Ходосевич О. Г. Бiоценоз товстої кишки у хворих на хронiчнi гепатити та цирози печiнки i можливостi його корекцiї//Практична медицина.— 1997.— № 5-6.— С. 44–47.
  8. Шендеров Б. А. Нормальная микрофлора и ее роль в поддержании здоровья человека//Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.— 1998.— Т. 7.— № 1.— С. 61–65.

Материал предоставлен представительством компании “Меркле — Ратиофарм” в Украине:
г. Киев, ул. Б. Васильковская, 9/2 (бывш. Красноармейская), оф. 58, тел. (044) 490-58-62, тел./факс (044) 490-58-63





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика