Логотип журнала "Провизор"








М. В. Подколзина, А. С. Немченко, д-р фармац. наук, проф.,
Д. И. Дмитриевский, д-р фармац. наук, проф.

Определение страхового перечня препаратов (основного и дополнительного) специальной терапии стенокардии

Украинская фармацевтическая академия, г. Харьков

В наше время в Украине сложилась крайне неблагоприятная ситуация с оказанием медицинской помощи населению, что связано с ухудшением экономического положения страны и снижением степени социальных гарантий, которые предоставлялись населению в разных направлениях. Так, по данным ведущих специалистов, дефицит финансирования здравоохранения текущего года составит 5–7 млрд гривень при потребности 8–10 млрд в год. Предусматривается выделить из бюджета только 3 млрд гривень, что почти на 60% меньше, чем в 1980 году [1].

В таких условиях единственным выходом, направленным на улучшение состояния гарантированной медицинской помощи, может быть внедрение обязательного медицинского страхования, которое наряду с законодательным обеспечением требует организационно-экономического обоснования подходов к определению тарифов на оказание медицинских услуг и рациональных затрат на обеспечение больных лекарственными средствами в зависимости от нозологии и степени заболевания. Как можно быстрее следует решить вопрос оказания гарантированных медицинских и фармацевтических услуг больным особо опасными заболеваниями, требующими неотложной и длительной помощи.

Первоочередной проблемой по распространенности и смертности во всем мире является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Из всех причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно 53% приходится на ИБС. Ежегодно летальность от ИБС в разных странах достигает 5–11%. В Украине почти 57% пациентов страдают и умирают как больные сердечно-сосудистыми заболеваниями, среди которых стенокардия является одной из наиболее клинически весомых форм ИБС [2].

Цель нашей работы — проведение экспертной оценки антиангинальных и антиаритмических лекарственных средств фармацевтического рынка Украины и определение на ее основе страхового перечня (основного и дополнительного) препаратов для лечения стенокардии.

Исследование проводилось методом анонимного анкетирования ведущих специалистов-кардиологов разных регионов Украины (Киев, Харьков, Луганск, Сумы, Полтава, Крым, Чернигов и др.). Анкета состояла из 4 частей. «Ознакомительная часть» (ч. 1) освещала профессиональные данные эксперта, «Экспериментальная часть» (ч. 2) давала экспертам возможность оценить препарат по нескольким критериям (эффективность, фактическая частота назначения, перспективность, наличие препарата), а также определить факторы, влияющие на частоту назначения и обусловливающие включение в страховой перечень (основной и дополнительный) в зависимости от источника финансирования медицинской, и в том числе фармацевтической, помощи.

Экспертам было предложено выражать ответы в баллах (от 0 до 4) или выбирать определенные факторы, положительную или отрицательную оценку явления. К этой части анкеты прилагался перечень 316 антиангинальных и антиаритмических препаратов, в том числе 286 импортных и 30 отечественных.

Среди исследованных лекарственных средств 21,3% b-адреноблокаторов, 32,2% блокаторов кальциевых каналов (БКК), 22,0% нитропрепаратов (венозных вазодилататоров), 5,6% средств, снижающих тонус вазомоторных центров (центральные a2-агонисты), 7,3% «мембраностабилизирующих», 3,8% a1-адреноблокаторов, 2,5% средств, удлиняющих потенциал действия, 5,6% средств, применяющихся в комбинированной терапии. Эксперты имели возможность увеличить перечень препаратов исследуемой группы.

«Финансовая часть» (ч. 3) анкеты позволяла изучить мнение экспертов по вопросам рационального финансирования новой системы медицинского обслуживания населения. Заключительная часть, «Информационная» (ч. 4) позволяла выяснить, в каком направлении нужно усовершенствовать информационное обеспечение врачей.

Всего было проанализировано 180 анкет.

Коэффициент компетентности экспертов определялся по методике ВНДИФ [3]. Коэффициент вариации оценок препаратов по данным анкет, которые обрабатывались на персональном компьютере, не превышал 25%, что свидетельствует о хорошей степени согласованности ответов [4].

Для определения основного и дополнительного перечня препаратов специальной терапии стенокардии приняты условные показатели критериев их средневзвешенных оценок, полученных с помощью шкал рангов. Результаты исследования представлены на рис. 1 (рисунок 1 приведен в печатном варианте статьи - примечание web-мастера). Всего по критериям отбора в страховой перечень вошли 62 препарата, что составляет 19,6% от исследованной совокупности лекарственных средств, в том числе в основной перечень — 28 препаратов (45,2%), а в дополнительный — 34 (54,8%).

Все препараты отечественного производства получили высокую оценку экспертов по всем показателям и рекомендованы к включению в основной страховой перечень.

Привлекает внимание также высокая оценка лекарственных средств отечественного производства, применяемых в комбинированной терапии. По данным анкет, к ним отнесены аспаркам, дигоксин, клофелин, валидол. Эффективными лекарствами считают корвалол, корвалдин, дибазол, эуфиллин.

Следует отметить, что исключительно импортными средствами представлен основной страховой перечень b-адреноблокаторов неселективных с внутренней симпатомиметической активностью (ISA) и b1-селективные без ISA, отличающиеся механизмом действия на сердечно-сосудистую систему.

Вообще, из 10 рекомендованных b-адреноблокаторов наша промышленность выпускает только один анаприлин («Здоровье»), из 12-ти БКК — верапамил (Борщаговский ХФЗ, «Дарница», ГНЦЛС), фенигидин («Здоровье», «Витамин») и коринфар («Фармак»), из 10-ти периферических вазодилататоров — нитроглицерин (ГНЦЛС), нитрогранулонг («Витамин»), нитросорбид (Борщаговский ХФЗ, «Витамин»). В целом основной страховой перечень содержит только 14,5% лекарственных средств отечественного производства, что не должно оставаться без внимания специалистов фармацевтической промышленности.

Учитывая распространение приватизационных процессов и рост количества частных медицинских предприятий, можно ожидать формирования рынка качественных услуг, который дорого стоит и доступен более состоятельной части населения. В данной ситуации врачи будут иметь возможность широкого выбора лекарственных средств, включая в схемы лечения импортные препараты дополнительного страхового перечня. В него вошли эффективные, по оценке специалистов, препараты «Orion» (корватон), «Hoechst» (нитросорбид), таблетки и капсулы нитроглицерина, которые по цене превышают отечественные в 4–5 раз: нит-рет («Slovakofarma»), нитронг («RPR»), изокет («Schwarz Pharma») и др. Исключением является российская продукция. К примеру, оптовая цена в гривнях нитроглицерина 0,5 мг № 40 ФФ «Здоровье» составляет 0,44 грн., «Октябрь» — 0,37–0,49 грн., а капсул нитро-мак 2,5 мг № 30 («Мack») в пределах 2,18–3,73 грн. На протяжении года цены увеличились на 20–80%, а материальное состояние населения и лечебно-профилактических учреждений значительно ухудшилось. Такая ситуация должна была сказаться на результатах анкетирования, что и подтвердилось в дальнейшей работе.

Следующим этапом нашего исследования стал анализ факторов, влияющих на назначение препаратов (рис. 2). Выяснилось, что наиболее весомые факторы — цена и традиционность назначения. По удельному весу они находятся в пределах 35–53% и 13–54% соответственно. Достаточно широкий выбор b- и a-адреноблокаторов и наличие отечественного анаприлина делает ценовой фактор основным при выборе ассортимента этих препаратов (рис. 2.2), а на втором месте — зависимость преимущества в ассортименте от фирмы-производителя. Применение периферических вазодилататоров и БКК определенной номенклатуры обусловлено как ценой, так и традиционностью применения (40–50%) (рис. 2.4; 2.5).

Стадия заболевания имеет преимущественное значение при использовании a-адреноблокаторов (9%); среди которых адверзутен (Германия) рекомендован в основной страховой перечень, а пратсиол (Финляндия) и минипресс (Венгрия) — в дополнительный. Блокаторы a-адренорецепторов включены экспертами ВОЗ и Международным союзом гипертензии в группу средств первого выбора при лечении гипертензии [5, 6], часто возникающей у больных стенокардией. Они назначаются в случае повышенного артериального давления и отличаются от других гипотензивных средств уникальными свойствами — улучшать липидный и углеводный обмен [7].

Отечественным производителям следует сосредоточить внимание на ситуации, сложившейся на рынке этих препаратов: предлагаются только импортные a-адреноблокаторы по очень высоким оптовым ценам (кардура, таб. № 30, «Pfizer», 52,0–86,8 грн. в зависимости от дозы).

Достаточно большой ассортимент b-адреноблокаторов (77 препаратов, включая комбинированные), среди которых только атенолол представлен более чем 20 фирменными препаратами, позволяет врачам отдавать предпочтение лекарственным средствам, которые позиционируются фирмами, имеющими авторитет на украинском рынке («AWD», «Ludwig Merckle», «Ratiopharm»), или, учитывая наличие и цену, назначать отечественный анаприлин.

По данным анкетного опроса, из всего предложенного ассортимента антиангинальных и антиаритмических средств врачи применяют только 38% препаратов. Одной из основных причин такого положения врачи считают неритмичность поставок и отсутствие достаточной информации о новых препаратах. Это существенно сказалось на определении критерия «перспективность назначения». Например, пропранолол фирмы «Schwarz Pharma», Германия (обзидан) признан высокоэффективным и перспективным, а фирмы «Ludwig Merckle», Австрия (пропранобене) — эффективным, но его применение имеет оценку только 0,7–1,5 баллов, если брать во внимание мнение всех экспертов. Однако специалисты Киева, Харькова, Киевской и Харьковской областей признали эти препараты перспективными, так как имели возможность применять их в практической деятельности благодаря интенсивной работе представительства фирмы «Ludwig Merckle» в этих регионах.

Принимая во внимание большое количество сердечно-сосудистых препаратов на фармацевтическом рынке Украины, которое постоянно пополняется новыми лекарственными средствами, в анкеты были внесены вопросы, позволяющие оценить уровень обеспеченности информацией о новых препаратах. Результаты показали, что информация не всегда удовлетворяет врачей. Они имеют возможность получать ее только из инструкций по применению лекарственных средств, проспектов, каталогов (72%). Специалисты кардиологии (20%) городов, где есть научные медицинские центры (Киев, Харьков, Донецк, Луганск, Запорожье и др.), имеют возможность посещать семинары, которые проводят во время выставок представительства фирм-производителей, пользоваться консультациями специалистов этих фирм, материалами симпозиумов, научно-практических конференций и др. Большинство экспертов (76%) считают необходимым издание специализированных справочников.

Определение лекарственных средств, которые целесообразно вводить в соответствующие страховые перечни (основные или дополнительные), является шагом к введению унифицированной методики тарификации медицинской помощи и расчета ее стоимости. Введение этой методики предусматривается в законодательном порядке для формирования сбалансированного рынка медицинской помощи в Украине.

Факторы, влияющие на назначение препаратов

1 - стадия заболевания
2 - выбор препаратов в зависимости от фирмы-производителя
3 - цена препарата
4 - традиционность назначения

Антиангинальные и антиаритмические препараты
Антиангинальные и антиаритмические препараты

БКК
БКК

Бета-адреноблокаторы
Бета-адреноблокаторы

Нитропрепараты
Нитропрепараты

Альфа-адреноблокаторы
Альфа-адреноблокаторы

Препараты, применяемые в составе комбинированной терапии
Препараты, применяемые в составе комбинированной терапии

Выводы

  1. Проведена экспертная оценка и ранжирование антиангинальных и антиаритмических препаратов по критериям эффективности, перспективности, частоты назначения, наличия в аптечной сети и целесообразности внесения в страховой перечень.
  2. Проанализированы факторы, влияющие на назначение препаратов при лечении стенокардии. Определен основной методический подход, которым руководствуются врачи, осуществляя выбор лекарственных препаратов. При наличии значительного ассортимента существенными оказались следующие факторы: традиционность назначения и качество (фирма-производитель).
  3. По данным экспертной оценки и анализа факторов назначаемости, сформирован перечень специфических препаратов, которые целесообразно включать в стандартные схемы лечения в условиях финансирования фармацевтической помощи из фонда обязательного страхования (основной перечень) и смешанного или при участии личного финансирования (дополнительный перечень).

Литература

  1. Щедрый П. Организационно-экономические предпосылки развития медицинского страхования//Финансовые услуги.— 1998.— № 3–4.— С. 13–24.
  2. Передерий В. Г. Клинические лекции по внутренним болезням.— Киев, 1998.— Т. 1.— 488 с.
  3. Методические рекомендации и указания по организации, учету и планированию аптечного дела/сост. Л. В. Кобзарь и др.— М., 1981.— З6 с.
  4. 1993 Guidlines for the management of mild hypertension: memorandum from a World Health Organization/International Society of Hypertension meeting//Journal of Hypertension.— 1993.— V. II — P. 905–918.
  5. Hypertension control//Report of a WHO Expert Committee.— Geneva, 1996.
  6. Бешелев С. Д., Гурвич А. Г. Математико-статистические методы экспертных оценок.— М.: Статистика, 1980.— 263 с.
  7. Свищенко Е. П. Лечение артериальной гипертензии: подходы и принципы//Лікування та Діагностика — 1997.— № 2.— С. 8–13.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика