Логотип журнала "Провизор"








Львова Л. В.
кандидат биологических наук

Эта ужасная головная боль…

журнал «Провизор»

Пожалуй, невозможно найти человека, который хотя бы раз в жизни не испытал головную боль. В 1988 г. была создана международная классификация, помогающая определить ту или иную форму головной боли. В отдельные нозологические единицы были выделены мигрень и головная боль напряжения (ГБЖ). Сегодня они лидируют в огромном семействе цефалгий.

Непрошеная гостья

С самого утра Прокуратора Иудеи Понтия Пилата преследовал ненавистный розовый запах — предвестник «непобедимой, ужасной болезни гемикрании, при которой болит полголовы» (М. Булгаков «Мастер и Маргарита»). Эти слова вслед за Понтием Пилатом может повторить каждый, кто хотя бы раз испытал интенсивную, пульсирующую боль в глазнично-лобно-височной области головы. По-гречески ее называют красивым словом «гемикрания», а по-русски — просто мигрень. Тошнота, а иногда и рвота, повышенная чувствительность к свету и звукам — ее неизменные спутники.

Долгое время мигрень считали болезнью богатых женщин, но, как оказалось, она не щадит никого — ни богатых, ни бедных, ни мужчин, ни женщин. И страдает от нее ни много ни мало — 38% взрослого населения Земли, причем 23% приходится на долю женщин. Вероятность получить ее в наследство от матери очень велика (достигает 70%), а вот болезнь отца на здоровье отпрысков не отражается. Усиленные поиски генов, ответственных за возникновение мигрени, остаются пока безуспешными.

Приступы, как правило, начинаются в молодости (в 18–30 лет), а годам к шестидесяти могут и прекратиться. Так что, если ничего не помогает, все равно есть надежда на время — оно вылечит.

Что вызывает мигрень, сказать трудно. У каждого пациента своя теория ее возникновения. Некоторые видят корень зла в еде и питье. Причем у одних — это красное вино, у других — сыр и шоколад, а у третьих — молочные продуты. Есть мученики, которые считают, что причина коренится в недосыпе, голоде или повышенной влажности, но есть и такие, которые винят во всем переедание, сон или сухой воздух. К женщинам «непрошеная гостья» часто приходит в период гормональных сдвигов, связанных с менструацией или овуляцией. У многих же (независимо от пола) она появляется как ответная реакция на стресс.

Объективно разобраться во всем этом и выделить какую-то одну общую причину пока не удается — очень уж сложна регуляция физиологических процессов нашего организма, но попытки решить эту проблему продолжаются, и очень медленно, с большой неохотой «ужасная болезнь гемикрания» приоткрывает свои тайны.

Долгое время врачи знали одно: при мигрени в области мозга расширяются сосуды (соответственно и для лечения применялись сосудосуживающие препараты). Майкл Московиц, невролог Массачусетской больницы, более двадцати лет изучал «взаимоотношения» мозговых артерий и периферических нервов лица и головы (анатомически — это глазная ветвь тройничного нерва, которая идет из точки близ центра черепа вверх и проходит над глазами ко лбу). Многолетние исследования показали: нечто, возможно сигнал из ствола мозга, возбуждает болевые рецепторы в системе тройничного нерва. При возбуждении нервные окончания начинают, по всей вероятности, вырабатывать вещества-медиаторы, которые передают сигнал клеткам гладкой мускулатуры сосудов. В результате сосуды расширяются, разбухшие артерии еще больше раздражают нервы. Через несколько часов такого «сотрудничества» болевой порог снижается, и «многие вещи, обычно безболезненные (даже слабая пульсация сосудов при биении сердца), начинают причинять боль» — так считает Майкл Картер, сотрудник той же Массачусетской больницы. Возникшая положительная обратная связь — активация нерва, вызывающая расширение сосудов, и разбухшие артерии, раздражающие нервы, могут продлить приступ до трех суток и так измотать, что невольно на ум придут слова Понтия Пилата: «Яду мне, яду!»

Мигрень бывает простая и ассоциированная. Об ассоциированной мигрени предупреждает предвестница-аура. У некоторых страдальцев все начинается со зрительных нарушений. Майкл Картер попытался разобраться, что же происходит в организме при ассоциированной мигрени. Он нашел среди сотрудников добровольцев, готовых обследоваться при появлении первых признаков ауры (кстати, первым «подопытным кроликом» был он сам). Оказалось, что аура порождается нервной системой. По поверхности мозга, словно тень, скользит волна спада нервной активности, а последовательность зрительных, тактильных, речевых нарушений точно соответствует топографии мозга. Вот так был сделан еще один шаг в неведомый мир головной боли. Сегодня уже не вызывает сомнений, что во всем виновата нервная система. Дело за малым — выяснить, почему же это происходит.

Есть еще одна очень распространенная разновидность головной боли — головная боль напряжения (ГБН). Ею тоже почему-то чаще страдают женщины. В отличие от мигрени она имеет двустороннюю локализацию с преобладанием в затылочно-теменной или теменно-лобной частях головы, тупая, ноющая боль, подобно «шлему», «каске» или «обручу», сдавливает голову. Зачастую ее дополняют ярко выраженный психовегетативный синдром, тревога, депрессия, ипохондрия, тошнота, свето- и звукобоязнь. Вызывает ГБН, как правило, стресс.

ГБН бывает эпизодическая (правда, «эпизод» может затянуться и дней на пятнадцать), а бывает и хроническая, которая может длиться неделями, а иногда и месяцами. Длительную, изматывающую боль выдержать трудно. Пытаясь избавиться от нее, многие мученики начинают злоупотреблять лекарствами, «поедая» анальгетики в огромных количествах (до ста таблеток в месяц). Добиваются они парадоксального результата: боль не только не прекращается, но и становится еще сильнее. Зато отказ от такого «лечения» приносит облегчение.

Избавляющие от боли

Для лечения головной боли существует огромный арсенал самых разнообразных средств, как говорится, на любой вкус. Объединяет их одна общая черта: действуя разными способами, одни с большим успехом, другие — с меньшим, все они пытаются «наладить» нормальную нервную регуляцию. А добиться этого очень нелегко. И вот почему.

Основными структурными и функциональными элементами нервной системы являются нейроны. Строение этих клеток прекрасно приспособлено для выполнения «обязанностей» по сбору, переработке и передаче информации.

Тело нейрона имеет шаровидную форму. В нем содержатся ядро, митохондрии и другие органеллы, выполняющие многочисленные «внутрихозяйственные» функции. От тела клетки отходит главный нитевидный отросток — аксон — и множество ветвящихся, суживающихся к концу коротких волокон — дендритов. Длина аксона может достигать полутора метров.

Функции строго распределены: тело нейрона и дендриты получают информацию. Аксон же передает ее в виде электрического импульса. Вблизи своего окончания аксон обычно разделяется на множество веточек. Их концевые участки очень близко подходят к телам или дендритам других клеток, образуя синаптическую щель. В эту щель под действием электрического импульса выделяются химические вещества — медиаторы. Они и обеспечивают дальнейшую передачу нервного сигнала.

Для передачи сигналов нервная система выработала специальный механизм. Неравномерное распределение ионов натрия и калия по обе стороны клеточной мембраны создает межмембранный потенциал, причем в состоянии покоя внутренняя поверхность мембраны заряжена электроотрицательно по отношению к внешней. Мембрана очень охотно пропускает внутрь ионы калия, и поток ионов натрия, выкачиваемых из клетки с помощью натриевого насоса, не уравновешивается поступлением в нее ионов калия. Из-за этого часть натриевых катионов удерживается внутренним слоем анионов на внешней поверхности мембраны.

В ответ на раздражение примерно в 500 раз увеличивается проницаемость мембраны аксона, и ионы натрия устремляются внутрь клетки, а вот компенсирующий поток ионов калия слегка запаздывает. В результате внутренняя сторона приобретает положительный заряд, мембрана перезаряжается, и возникает потенциал действия. Сначала он растет, достигая своего максимума. Затем из-за нарастания выходящего потока калиевых ионов уменьшается, и в конце концов клетка возвращается в состояние покоя. Импульс прошел, и нейрон готов принять следующий.

Для многих функций мозга необходима высокая скорость распространения нервного импульса. С этой задачей прекрасно справляются миелиновые нервные волокна, имеющие весьма, специфическую структуру.

Многократные наслоения мембран глиальных клеток образуют вокруг аксона белково-липидную миелиновую оболочку, которая через каждые несколько миллиметров прерывается, образуя так называемые перехваты Ранвье.

Такое «хитрое» устройство придумано неспроста. Мембрана, подобно обычному электрическому конденсатору, способна перезаряжаться, и миелин, уменьшая ее емкость, значительно облегчает этот процесс. В перехватах Ранвье миелина нет, и под действием разности потенциалов потоки ионов могут беспрепятственно входить и выходить из аксона, что они и делают. «Перескакивая» из одного перехвата в другой, нервный импульс существенно увеличивает скорость передвижения и очень быстро достигает нервных окончаний, которые обеспечивают связь нейрона с другими клетками.

В нервных окончаниях очень много пузырьков (везикул), внутри которых находятся медиаторы. Под влиянием импульса мембрана деполяризуется, и поток ионов кальция проникает внутрь клетки. Высокое внутриклеточное содержание кальция приводит к слиянию плазматических мембран с оболочками везикул. Пузырьки лопаются, и происходит выброс медиаторов. Причем в нормальных условиях полностью освобождается содержимое 100–200 везикул. Именно такая «порция» медиаторов нужна для передачи сигнала постсинаптической клетке.

Выделенный в синаптическую щель медиатор вступает во взаимодействие с рецепторами, мембрана постсинаптического нейрона перезаряжается, и внутрь устремляется множество ионов натрия. Так начинает свой путь по аксону электрический импульс. Одновременно при помощи «посредника» в постсинаптической клетке запускается целый каскад реакций, заставляющий выполнять ее свою биологическую функцию. После этого медиатор «удаляется со сцены», и синапс вновь готов к восприятию импульса.

В обширном семействе медиаторов только два вещества — норадреналин и ацетилхолин — полностью удовлетворяют жестким требованиям, предъявляемым к химическим соединениям — посредникам: в нервных волокнах содержатся ферменты, необходимые для их синтеза. При раздражении нервов. Они «подходят» к постсинаптической клетке и вступают в реакцию с адренергическими и холинергическими рецепторами (каждый со своими), принуждая ее к выполнению специфической функции, кроме того, в организме есть механизмы, быстро прекращающие их действие. К слову, для ацетилхолина и для норадреналина известно два таких механизма: после выполнения «задания» они либо поглощаются синаптическими нервами, либо инактивируются ферментами (норадреналин — моноаминооксидазой, ацетилхолин — ацетилхолиноэстеразой).

Другие вещества (адреналин, серотонин, гистамин, нейропептиды), хоть и не в полной мере удовлетворяют перечисленным критериям, тем не менее играют очень важную роль в передаче нервных импульсов, поэтому терапевтический эффект обезболивающих средств так или иначе связан с регуляцией «деятельности» медиаторов.

Сигнал, полученный рецептором от медиатора, поступает в преобразователь-G-белки, которые передают информацию "усилительному" ферменту-аденилатциклазе, функционирующему на внутренней стороне мембраны. Дальнейшие действия: "превращение" предшественника во вторичного посредника и "запуск" реакций, ответственных за клеточный ответ, происходят внутри клетки.

Один из самых популярных анальгетиков — аспирин — был открыт ровно сто лет назад, в 1899 г. Долгое время механизм его действия оставался «тайной за семью печатями», и только недавно выяснилось, что он способен ингибировать простагландинциклооксигеназу, без которой невозможен синтез простагландинов. Эти гормоны вблизи места секреции «разворачивают бурную деятельность». Не исключено их участие в расширении кровеносных сосудов, которое вызывает головные боли (если сосуды внутричерепные) или мигрень (если сосуды расположены на наружной поверхности черепа).

Помимо этого простагландины модифицируют сигналы боли, передаваемые через синапсы. Вот и получается, что механизм обезболивающего действия аспирина может быть связан с торможением синтеза простагландинов, которые сами могут вызывать боль и способствовать распространению соответствующих сигналов.

Молекулы аспирина и парацетамола обладают большим сходством

аспирин
ацетилсалициловая кислота (аспирин)

парацетамол
пара-ацетаминофенол (парацетамол)

Молекула пара-ацетаминофенола (более известного как парацетамол) очень похожа на молекулу ацетилсалициловой кислоты. Хотя они построены из различных атомов, тем не менее их формы близки, поскольку группа -NН- аминофенола занимает место атома -О- в молекуле аспирина. Эти родственные соединения распознаются одним и тем же ферментом — простагландинциклооксигеназой, поэтому действие парацетамола тоже основано на ингибировании синтеза простагландинов.

Для купирования приступов головной боли применяют нестероидные противовоспалительные препараты. К примеру, индометацин. Его терапевтическое действие основано на ингибировании ферментов синтеза медиаторов воспаления — гистамина и серотонина.

Использование препаратов спорыньи, в частности дигидроэрготамина, связано с его адренолитическими свойствами. Блокируя адренергические рецепторы, он нарушает их взаимодействие с медиаторами, что приводит к сужению сосудов.

Для лечения в межприступном периоде используются b-адреноблокаторы и антагонисты серотонина. Пропранолол (анаприлин), хорошо известный как антиаритмический препарат, блокирует b-адренорецепторы. В результате ослабляется реакция клеток-эффекторов на адреналин и тормозится симпатическая импульсация, а в итоге уменьшается возбудимость миокарда и снижается артериальное давление. Антагонист серотонина — ципрогептадин — блокирует Н1-рецепторы гистамина, проявляет антихолинергическую активность и антисеротониновое действие, тормозит секрецию соматотропина и адренокортикотропного гормона. Сфера его влияния настолько велика, что трудно определить, на чем базируется лечебный эффект.

Для купирования приступов мигрени применяют комбинированные препараты, к примеру кофетамин. Действующие вещества — кофеин и эрготамина тартрат. Кофеин ингибирует фосфодиэстеразу, задача которой инактивировать вторичный посредник — цАМФ, концентрация ионов кальция в гладких мышцах меняется, и расширяются сосуды головного мозга. Эрготамина тартрат оказывает на ЦНС успокаивающее действие.

Молекулы цАМФ и кофеина похожи, но фосфодиэстераза "отдает предпочтение" кофеину

цАМФ
цАМФ

кофеин
кофеин

Иногда при мигрени можно «увидеть» зигзагообразные линии. Вызывает «видения» сужение кровеносных сосудов в части мозга, отвечающей за зрение. В этом случае хороший эффект дает сосудорасширяющий препарат амилнитрит. Адренергическая и холинергическая системы головного мозга очень тесно взаимодействуют с серотонинергической системой. В основном серотонинсодержащие нейроны сосредоточены в ядрах мозгового ствола, но и в тройничном нерве есть рецепторы, реагирующие на серотонин. Их функция — ослаблять боль и препятствовать распространению болевого сигнала, именно поэтому инъекция серотонина избавляет от головной боли. Однако серотонин влияет на многие функции мозга: он воздействует на процессы сна и торможение кортикостероидами секреторной активности гипофиза, а нарушение его обмена может привести к психическим заболеваниям. Так что обращаться с ним нужно очень и очень осторожно. С учетом всего этого были созданы синтетические аналоги серотонина — триптаны, к примеру суматрипан, который прекрасно зарекомендовал себя при тяжелых формах мигрени.

Для лечения головной боли используют и немедикаментозные методы, в частности иглотерапию. Эффективность этого метода не очень высока — всего 60%, но довольно интересно само объяснение обезболивания.

По мнению канадского невролога Брюса Померанца, воздействие на акупунктурные точки активирует глубоко расположенные сенсорные нервы. Это вынуждает гипофиз выделять опиатоподобные нейропептиды, которые блокируют прохождение сигналов по нервным путям, передающим болевые импульсы. На эту мысль его навело то, что при приеме налоксона, блокирующего опиатные рецепторы, иглоукалывание уже не оказывает обезболивающего действия. К слову, это не единственный механизм торможения болевого сигнала, поскольку тот же самый налоксон совершенно не влияет на эффективность гипноза.

Но вернемся к нейропептидам — эндорфинам и энкефалинам. В 1975 г. американскому исследователю Хьюзу удалось выделить из мозга пептиды, обладающие обезболивающими свойствами: введенные в организм, они действовали подобно опию, который с незапамятных времен используется для обезболивания. Их назвали эндогенными опиатами, причем «длинные» полипептиды выделили в группу эндорфинов, а «короткие» — в группу энкефалинов. Как известно, нa передаче болевых сигналов специализируются два типа нервов: тонкие нервные волокна типа А передают сигналы быстрой боли (скорость их распространения около 20 м/с), а более толстые нервные волокна типа С отвечают за передачу сигналов медленной боли (со скоростью приблизительно. 1 м/с). Важным элементом процесса передачи болевых сигналов является взаимодействие двух типов сигналов в желатинообразной части спинного мозга. Эндорфины и энкефалины могут «вмешаться» в этот процесс, связавшись с опиатными рецепторами и заблокировав передачу болевого сигнала (надо заметить, что в этой области позвоночного столба их достаточно много, и взаимодействие с ними эндогенных опиатов значительно ослабляет медленную боль).

Опиатные рецепторы изобилуют также в срединной области таламуса, принимающей сигналы медленной боли. Немало их и в лимбической системе, тесно связанной с эмоциями. Отсюда еще одна важная функция нейропептидов — защита от стресса. Но и здесь все не так просто.

В ответ на психофизиологическую нагрузку клетки мозга начинают вырабатывать опиоиды. Они помогают организму приспособиться к ситуации и нормально функционировать. Все хорошо до тех пор, пока нагрузка не достигнет некого «порогового уровня» (а достичь его можно, по крайней мере, в двух случаях: либо при очень длительном напряжении, либо при непродолжительном, но сильном напряжении). Вот тогда опиоидная система истощается, происходит срыв адаптации, и человек может «уйти в болезнь». Одна из них — головная боль. Поэтому при мигрени, а еще чаще при ГБН используют психотропные препараты.

Зачастую при ГБН наблюдается тревожное состояние, обусловленное повышенной активностью лимбической системы. Избавиться от него помогают бензодиазепины. Связываясь с молекулами белков в синапсах, они повышают способность g-аминомасляной кислоты (ГАМК) связываться с соседними центрами той же белковой молекулы. Под действие ГАМК происходит локальное искажение клеточной мембраны, которое влечет за собой расширение каналов, по которым ионы хлора могут проникать в клетку. Повышение внутриклеточной концентрации этих ионов изменяет разность потенциалов на мембране, и клетка теряет возможность нормально функционировать. Таким образом ГАМК ингибирует передачу нервных импульсов, а бензодиазепины интенсифицируют ингибирование. Все эти события разворачиваются в лимбической системе, где особенно много связывающих бензодиазепины центров.

К бензодиазепинам относится диазепам, больше известный как валиум. Его применяют в качестве транквилизатора и миорелаксанта.

Успокаивающий и противотревожный эффекты оказывает и амитриптилин, но механизм его действия, к сожалению, не понятен. Известно только, что он не ингибирует моноаминооксидазу.

диазепам (валиум)
диазепам (валиум)

ГБН очень часто сопутствует депрессия. Существует гипотеза, согласно которой депрессивные состояния связывают с недостатком в мозге катехоламинов, в частности норадреналина. Антидепрессанты способны увеличивать количество медиаторов, стимулирующих рецепторы постсинаптических клеток.

Молекулы амфетамина настолько сходны с молекулами норадреналина, что могут занимать их места в пресинаптических нейронах. Это приводит к вытеснению молекул норадреналина в синаптическую щель. В свою очередь повышение концентрации норадреналина в этом пространстве приводит к тому, что большее число его молекул связывается с рецепторами постсинаптического нейрона и индуцирует соответствующий сигнал. В результате активность нейронов повышается, и депрессия отступает.

Действие другого антидепрессанта — имипрамина — основано на том, что он препятствует поглощению норадреналина нервными волокнами и тем самыми поддерживает его высокое содержание в синаптической щели.

Благодаря сходству с норадреналином, амфетамин увеличивает его содержание в синаптической щели

норадреналин
норадреналин

амфетамин
амфетамин

Наряду с медикаментозными средствами при лечении головной боли используются и методы психотерапии. Их задача — устранить эмоциональный стресс, помочь избавиться от чувства тревоги и депрессивного состояния. Подчас пациент недостаточно осознает, а иногда и отрицает вполне очевидный факт: эмоциональные нарушения и неспособность справиться с проблемами могут стать прямой дорогой к болезни. Поэтому, как правило, лучше воспринимаются психотерапевтические методы, направленные непосредственно на изменение соматических функций.

В психосоматической медицине широко применяется метод релаксации. Осуществляться он может двумя способами: по Джекобсону и по Шульцу. В первом случае сначала нужно научиться ощущать свой мышечный тонус, а уже затем расслаблять мышцы. Во втором случае приходится учиться мобилизовать воображение, чтобы вызвать у себя ощущения (тепла или тяжести), сопровождающие мышечное расслабление. И в результате оно действительно происходит.

Общая релаксация — мощное противотревожное средство, поскольку при тревожном синдроме очень напряжены мышцы, особенно плечевого пояса и шеи. Кроме того, на фоне релаксации намного легче научить пациента управлять некоторыми вегетативными функциями.

Сегодня большие надежды возлагают на использование биологической обратной связи, суть которой заключается в том, что с помощью технических средств визуализируются эффекты управления физиологическими функциями, и это позволяет контролировать их изменение. Такой контроль может распространяться на частоту и ритм сердечных сокращений, артериальное давление, тонус гладкой мускулатуры и различные характеристики дыхания.

Анальгетики и психотропные вещества, иглотерапия и психотерапия... Каждое средство может привести к излечению. Главное — найти «индивидуальный подход» к головной боли.

Литература

  1. Вейн А. М., Колосова О. А., Яковлев В. А., Каримов Т. К. Головная боль.— М., 1994.
  2. Березов Т. Т., Коровкин Б. Ф. Биологическая химия.— М., 1990.
  3. Портнов Ф. Г. Электропунктурная рефлексотерапия.— Рига, 1982.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика