Логотип журнала "Провизор"








О. В. Гудзь

Современные подходы к дезинфекции медицинских инструментов и эндоскопов

Совет по регламентации применения и внедрения дезинфекционных средств Минздрава Украины, г. Киев

Современный этап развития медицины характеризуется значительным расширением объемов и сложности оперативных вмешательств, разработкой и освоением высокоэффективных методов трансплантации органов и тканей, расширением объемов и частоты инструментального обследования больных. В условиях недостаточного обеспечения учреждений здравоохранения хирургическим и лабораторным инструментарием однократного применения такое расширение лечебно-диагностических парентеральных процедур может обусловить рост заболеваемости инфекциями с парентеральным механизмом передачи возбудителя, среди которых наибольшую потенциальную опасность представляют вирусные гепатиты В, дельта, ни А, ни В и СПИД. Профилактика этих нозологических форм инфекционной патологии направлена на разрыв парентерального механизма передачи возбудителя посредством тщательного соблюдения режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения, прежде всего хирургических и стоматологических инструментов.

Дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации подлежат изделия медицинского назначения, которые непосредственно соприкасаются с раневой поверхностью, кровью или ее заменителями и инъекционными препаратами, а также соприкасаются со слизистыми оболочками и могут вызвать нарушение их целостности. Для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинских инструментов допускаются только такие средства, которые в установленном порядке внесены в «Обліковий перелік дезинфекційних засобів України». Формирование «Облікового переліку дезинфекційних засобів України» возложено на Совет по регламентации применения и внедрения дезинфекционных средств Минздрава Украины [1]. Порядок применения (режимы) средств медицинской дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации регламентируют Методические указания по применению конкретного средства, которые в установленном порядке утверждает Главный государственный санитарный врач Украины или его заместитель [2].

Применение дезинфекционных средств, которые не внесены в «Обліковий перелік дезинфекційних засобів України», а также нарушение режимов их применения, регламентированных Методическими указаниями Минздрава Украины (например, по режимам, представленным в рекламных проспектах фирм-производителей, которые отличаются от утвержденных в установленном порядке), не допускается. Контроль за соблюдением порядка применения средств дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинских инструментов возложен на органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Под дезинфекцией изделий медицинского назначения подразумевают умерщвление на изделиях или в изделиях патогенных микроорганизмов [3]. Отсюда вытекает, что средства, предназначенные для дезинфекции изделий медицинского назначения, должны обладать активностью в отношении широкого спектра патогенных микроорганизмов, включая культуры патогенных бактерий и вирусов. Однако в Украине и странах ЕЭС на этапах разработки режимов дезинфекции медицинских инструментов в качестве основной тест-культуры используют культуру вируса полиомиелита, например Poliovirus Type 1, Mahoney-Pette strain [4]. Во-первых, это обусловлено тем, что вирусы обладают более высокой устойчивостью к дезинфекционным средствам, чем культуры бактерий. Во-вторых, вирус полиомиелита достаточно репрезентативно отражает чувствительность к дезинфекционным средствам возбудителей вирусных инфекций с парентеральным механизмом передачи возбудителя, а также большой группы недостаточно изученных пикорнавирусов, включая Коксаки А и В, ЕСHО, риновирусы и др. В-третьих, лабораторные исследования с использованием культуры вируса полиомиелита не представляют потенциальной опасности для медицинских работников, учитывая 100% иммунизацию населения. Критерием эффективного обеззараживания медицинских инструментов является умерщвление 99,99% патогенных микроорганизмов (тест-культуры) на поверхности изделия (для изделий, не имеющих полостей и каналов,— скальпель, ножницы, пинцет и т. п.) или в изделии (для изделий, имеющих полости и каналы,— шприц, эндоскоп и т. п.) при экспозиции не более 60 мин. и температуре + 20°С. Средства, не удовлетворяющие указанным требованиям, не подлежат использованию для дезинфекции медицинских инструментов. Дезинфекционные средства, предназначенные для дезинфекции изделий медицинского назначения в противотуберкулезных учреждениях, дополнительно должны обладать активностью в отношении Mycobacterium tuberculosis.

При выборе средств для дезинфекции медицинских инструментов и эндоскопов целесообразно учитывать такие потребительские свойства, как агрессивность в отношении конструкционных материалов, используемых для производства изделий медицинского назначения, безопасность для медицинского персонала и больных, стабильность при хранении и транспортировании, форма выпуска, оптимальное соотношение «концентрация — расходная норма — цена 1 л рабочего раствора» [5].

Перспективным направлением разработки дезинфекционных средств с заданной совокупностью потребительских свойств является использование активно действующих веществ (АДВ) в составе многокомпонентных препаративных форм. Такое направление разработки дезинфекционных средств позволяет целенаправленно модифицировать их свойства — придать дополнительно моющие свойства в результате введения в рецептуру моющих и диспергирующих компонентов, повысить дезинфицирующую активность и расширить спектр противомикробного действия за счет использования синергично взаимодействующих компонентов, снизить агрессивность в отношении конструкционных материалов, предназначенных для изготовления изделий медицинского назначения, в результате введения в рецептуру ингибиторов коррозии и т. п. На современном этапе развития дезинфектологии в качестве АДВ дезинфекционных средств, предназначенных для дезинфекции медицинских инструментов, используют несколько классов химических соединений (альдегиды, прежде всего глутаральдегид, пероксисоединения, гетероциклические хлорактивные соединения третьего поколения, алкиламины, производные гуанидина, органические кислоты, щелочи), каждый из которых обладает определенными преимуществами и недостатками [6]. Например, в ФРГ для дезинфекции хирургических инструментов допущены 118 дезинфекционных средств, в том числе 27% препаратов, содержащих в качестве АДВ альдегиды или альдегидсодержащие соединения; 6,7% препаратов — альдегиды в сочетании с четвертичными аммониевыми соединениями; 1,7% препаратов — альдегиды в сочетании со спиртами; по 0,8% препаратов — альдегиды в сочетании с четвертичными аммониевыми соединениями и спиртами или альдегиды в сочетании с алкиламинами и четвертичными аммониевыми соединениями. Сравнительно широкое применение в качестве АДВ получили производные гуанидина в сочетании с четвертичными аммониевыми соединениями (20,3% препаратов), производные гуанидина в сочетании с четвертичными аммониевыми соединениями и алкиламинами (2,5% препаратов) или в сочетании с алкиламинами (0,8% препаратов). Алкиламины также достаточно широко используют в качестве АДВ дезинфекционных средств самостоятельно (2,5% препаратов) или в сочетании с четвертичными аммониевыми соединениями (13,5% препаратов), четвертичными аммониевыми соединениями и спиртами (2,5% препаратов), четвертичными аммониевыми соединениями и альдегидами (0,8% препаратов). Фенол и фенолсодержащие соединения входят в состав 5,9% дезинфекционных средств, щелочи — в состав 6,7% дезинфекционных средств, спирты — 1,7% дезинфекционных средств, пероксисоединения — 0,8% дезинфекционных средств.

Для сравнения следует привести такие данные. В Украине для дезинфекции медицинских инструментов допущено 14 дезинфекционных средств, среди которых 4 средства (дезоформ, деконекс ФФ, дескотон форте, лизоформин 3000) содержат в качестве АДВ альдегиды в сочетании с четвертичными аммониевыми соединениями, 2 средства — альдегиды (корзолин иД, сайдекс), 1 средство — альдегиды в сочетании с 1,6-дигидрооксигексаном (корзолекс базик), 1 средство — альдегиды в сочетании с бензотриазолом (хелипур плюс), 1 средство — алкиламины (корзолекс АФ), 2 средства — пероксисоединения (перекись водорода, перекись водорода в сочетании с моющими средствами), 3 средства — гетероциклические хлорактивные соединения третьего поколения (клорсепт, хлоран, хлорантоин). Фенолсодержащие дезинфекционные средства, представляющие серьезную экологическую опасность, а также обладающие высокой коррозийной активностью дезинфекционные средства из группы органических кислот и щелочей не внесены в «Обліковий перелік дезинфекційних засобів України».

Режимы применения средств, допущенных для дезинфекции медицинских инструментов с целью профилактики инфекций с парентеральным механизмом передачи возбудителя, представлены в таблице 1. Несмотря на то, что для большинства препаратов приведены несколько режимов дезинфекции, предпочтение следует отдавать режимам, предусматривающим экспозицию 30–60 мин., поскольку такие режимы обеспечивают надежную дезинфекцию инструментов, сравнительно безопасны для медицинского персонала, экономически целесообразны. Ускоренные режимы дезинфекции, основанные на сокращении экспозиции за счет повышения концентрации, следует рекомендовать в экстремальных условиях, так как подобные режимы дезинфекции экономически не целесообразны. Кроме того, повышается риск неблагоприятного воздействия средства на здоровье медицинского персонала и риск ускоренного износа медицинских инструментов.

Таблица 1
Название дезин
фекционного средства
Фирма- производи
тель
АДВ Форма выпуска Kонцент
рация, %
(по препарату)
Экспо
зиция, мин.
Дезоформ «Lysoform Dr. Hans-Rosemann GmbH» (ФРГ) Глутаровый альдегид
Формальдегид
Глиоксаль
Четвертичные аммониевые соединения
Раствор 1,0
5,0
60
10
Деконекс ФФ «Borer Chemie AG» (Швейцария) Глутаровый альдегид
Глиоксаль
Четвертичные аммониевые соединения
Раствор 0,5
1,0
60
30
Дескотон форте «Dr. Schumacher GmbH» (ФРГ) Глутаровый альдегид
Четвертичные аммониевые соединения
Раствор 1,0
2,5
60
15
Kлорсепт «Medentech Ltd.» (Ирландия) Дихлоризоциануровая кислота Таблетки 0,2 60
Kорзолекс АФ «Bode Chemie GmbH» (ФРГ) Лаурил пропилендиамин
Додецил биспропилентримин
Раствор 4,0
2,0
1,0
15
30
60
Kорзолекс базик «Bode Chemie GmbH» (ФРГ) Глутаровый альдегид
1,6-Дигидрооксигексан
Раствор 4,0
2,0
30
60
Kорзолин иД «Bode Chemie GmbH» (ФРГ) Глутаровый альдегид Раствор 4,0
10,0
150
60
Лизоформин 3000 «Lysoform Dr. Hans Rosemann GmbH» (ФРГ) Глутаровый альдегид
Четвертичные аммониевые соединения
Раствор 1,5 2,0 30 15
Перекись водорода Предприятия Укрком- медбиопрома (Украина) Перекись водорода Раствор 6,0** 60
Перекись водорода в смеси с 0,5% моющего средства («Про-гресс», «Астра», «Айна», «Лотос») Предприятия Укрком- медбиопрома (Украина) Перекись водорода Раствор 6,0** 60
Сайдекс «Джонсон и Джонсон» (США) Глутаровый альдегид Раствор Kонцентрат 15
Хелипур плюс «B. Braun Medical Ltd.» (Швейцария) Глутаровый альдегид
Глиоксаль Бензотриазол
Раствор 1,5
2,0
3,0
60
15
10
Хлоран НПО «Медісан» (Украина) 1,3-Дихлор- 5,5-диметилгидантоин Порошок, таблетки 0,3
0,5
120
60
Хлорантоин НПО «Фармакос» (Украина) 1,3-Дихлор- 5,5-диметилгидантоин Порошок, таблетки 0,2 30

*   Представленные режимы дезинфекции не распространяются на гибкие и жесткие эндоскопы
** Kонцентрация приведена по АДВ

Дезинфекцию медицинских инструментов выполняют методом погружения в рабочий раствор дезинфекционного средства, полностью заполняя раствором имеющиеся полости и каналы. При дезинфекции изделий, имеющих внутренние каналы, раствор дезинфекционного средства в объеме 5–10 см3 пропускают в канал для удаления остатков крови, сыворотки и других биологических жидкостей сразу после использования, после чего изделие полностью погружают в раствор на соответствующую экспозицию. После дезинфекции медицинские инструменты тщательно промывают проточной питьевой (водопроводной) водой. В соответствии с требованиями ОСТ «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения» рабочие растворы используют для дезинфекции однократно [7]. Это требование обусловлено тем, что при многократном применении рабочих растворов дезинфекционных средств наблюдается снижение их активности. Медицинские инструменты, в отличие от эндоскопов, подлежат дезинфекции без предварительного удаления загрязнений, а АДВ большинства дезинфекционных средств существенно снижают активность в присутствии органического материала (кровь, гной, другие выделения и т. п.). Загрязнение рабочего раствора гноем приводит к снижению рН раствора и, как следствие, к снижению активности рН-зависимых дезинфекционных средств, прежде всего альдегидсодержащих, которые проявляют максимальную активность в щелочной среде. Определенную роль играет снижение концентрации АДВ в растворе в результате увеличения его объема за счет постоянного внесения определенных объемов органических загрязнений и частичного гидролиза АДВ (пероксисоединения, хлорактивные соединения). Кроме того, отработанные рабочие растворы дезинфекционных средств в большей или меньшей степени контаминированы микроорганизмами.

Как правило, в результате дезинфекции достигается гибель 99,99% микроорганизмов при сохранении жизнеспособности 0,01% наиболее резистентных из них. Многократное применение раствора дезинфекционного средства, содержащего жизнеспособные клетки микроорганизмов, может способствовать селекции и распространению резистентных вариантов микроорганизмов в учреждениях здравоохранения. К сожалению, до настоящего времени научно не обоснованы предельно допустимые нормы контаминации рабочих растворов дезинфекционных средств микроорганизмами. С нашей точки зрения, не целесообразно рассматривать вопрос о возможности многократного использования рабочих растворов дезинфекционных средств до разработки и утверждения предельно допустимых норм контаминации их микроорганизмами и разработки экспресс-экспериментальных методов контроля за содержанием микроорганизмов в рабочих растворах дезинфекционных средств.

Среди препаратов, представленных в таблице 1, наиболее активны дезинфекционные средства, содержащие в качестве АДВ гетероциклические хлорактивные соединения третьего поколения — клорсепт (АДВ — дихлоризоциануровая кислота), хлорантоин (АДВ — 1,3-дихлор-5,5-диметилгидантоин), хлоран (АДВ — 1,3-дихлор-5,5-диметилгидантоин). Первые два препарата обеспечивают дезинфекцию медицинских инструментов в концентрации 0,2% при экспозиции 60 и 30 мин. соответственно. Достаточно высокую дезинфицирующую активность проявляют дезинфекционные средства, содержащие в качестве АДВ альдегиды в сочетании с четвертичными аммониевыми соединениями (дезоформ, деконекс ФФ, дескотон форте, лизоформин 3000), альдегиды в сочетании с 1,6-дигидрооксигексаном (корзолекс базик), альдегиды в сочетании с бензотриазолом (хелипур плюс), а также алкиламины (корзолекс АФ). Дезинфекционные средства, содержащие в качестве АДВ пероксисоединения (перекись водорода) и альдегиды (корзолин иД, сайдекс), уступают в активности большинству препаратов, однако в рекомендуемых к применению концентрациях также обеспечивают эффективную дезинфекцию медицинских инструментов.

Если подходить к анализу потребительских свойств дезинфекционных средств исходя из такого критерия, как агрессивность в отношении конструкционных материалов, предназначенных для изготовления медицинских инструментов, то предпочтение следует отдать применению препаратов, содержащих в качестве АДВ альдегиды в сочетании с четвертичными аммониевыми соединениями или с 1,6-дигидрооксигексаном (дескотон форте, корзолекс базик, лизоформин 3000) и алкиламины (корзолекс АФ), которые не проявляют выраженных коррозийных свойств. Дезинфекционные средства, содержащие в качестве АДВ глутаровый альдегид (сайдекс) или формальдегид в сочетании с другими альдегидами (дезоформ), также не обладают агрессивностью в отношении конструкционных материалов хирургических инструментов. Однако эти дезинфекционные средства коагулируют белки и способствуют фиксации белковых загрязнений на поверхности медицинских инструментов. Поэтому требуется более тщательное выполнения предстерилизационной очистки инструментов после применения указанных препаратов. Дезинфекционные средства, содержащие в качестве АДВ пероксисоединения или хлорактивные соединения, характеризуются большей агрессивностью в отношении конструкционных материалов медицинских инструментов, чем альдегидсодержащие препараты и алкиламины. Дезинфекционные средства, содержащие в качестве АДВ гетероциклические хлорактивные соединения третьего поколения (клорсепт, хлорантоин), рекомендуются для применения в низких концентрациях (0,2%), которые обеспечивают регламентируемую ГОСТ 21240 устойчивость инструментов к циклу обработки, состоящему из дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации. При применении хлорантоина обеспечивается дополнительная защита медицинских инструментов от коррозии за счет введения в рецептуру этого средства ингибитора коррозии.

Существенной характеристикой дезинфекционных средств является такой показатель, как безопасность для медицинского персонала и больных. Большинство дезинфекционных средств, допущенных для дезинфекции медицинских инструментов в Украине, относится к умеренно опасным веществам (3 класс опасности в соответствии с требованиями ГОСТ 12.1.007–76). Практически все из них в нативном виде или концентрированных растворах раздражают кожу, слизистые оболочки верхних дыхательных путей и глаз, что предопределяет обязательное применение средств индивидуальной защиты при выполнении работ, связанных с приготовлением рабочих растворов дезинфекционных средств. В рекомендуемых для применения концентрациях большинство дезинфекционных средств не проявляют кожно-раздражающих свойств. Однако альдегиды, прежде всего глутаральдегид, характеризуются высокой летучестью, которая увеличивается при повышении температуры рабочего раствора. Поэтому для приготовления рабочих растворов альдегидсодержащих дезинфекционных средств (дезоформ, дескотон форте, корзолин иД, лизоформин 3000) следует использовать холодную воду, а работы, связанные с применением рабочих растворов этих препаратов и сайдекса, следует проводить с соблюдением мер предосторожности, обеспечивающих защиту органов дыхания и глаз. В то же время концентрации хлора в зоне активного дыхания медицинского персонала при применении рабочих растворов таких дезинфекционных средств, как клорсепт, хлоран, хлорантоин не превышает ПДК в воздухе рабочей зоны. Это позволяет выполнять работы по дезинфекции хирургических инструментов методом погружения в рабочие растворы этих препаратов без защиты органов дыхания. Рабочие растворы корзолекса АФ (АДВ — алкиламины) достаточно безопасны для медицинского персонала.

Стабильность при хранении и транспортировании относится к существенным характеристикам потребительских свойств дезинфекционных средств. Большинство препаратов, представленных в таблице 1, стабильны при хранении и транспортировании. Исключение составляют дезинфекционные средства, содержащие в качестве АДВ перекись водорода. Следует отметить, что стабильная форма сайдекса неактивна. Поэтому препарат применяют для дезинфекции медицинских инструментов и эндоскопов только в активированной форме (активацию проводят прилагаемым щелочным активатором, внесение которого в канистру изменяет окраску раствора).

Ассортимент дезинфекционных средств, допущенных для дезинфекции гибких эндоскопов, ограничен. Дезинфекцию эндоскопов проводят растворами дезоформа, корзолекса АФ, корзолекса базик, корзолина иД, лизоформина 3000, концентратом сайдекса в соответствии с режимами, представленными в таблице 2. Анализ приведенных режимов дезинфекции эндоскопов позволяет сделать вывод, что такие препараты, как дезоформ, корзолекс АФ, корзолекс базик и лизоформин 3000 обладают преимуществом перед корзолином иД и сайдексом, обеспечивают обеззараживание эндоскопов от патогенных микроорганизмов в концентрациях 1–2% при экспозиции 60 мин. Корзолин иД проявляет аналогичную активность в концентрации 10%, сайдекс — в виде концентрата, который не подлежит разведению перед применением. Для дезинфекции эндоскопов допускается применение 70% спирта этилового и 6% раствора перекиси водорода. Этиловым спиртом и перекисью водорода дезинфицируют эндоскопы, на которые в эксплуатационной документации (паспорт, инструкция по эксплуатации и т. д.) нет противопоказаний к применению этих дезинфекционных средств. Порядок дезинфекции эндоскопов существенно отличается от порядка дезинфекции медицинских инструментов. Эндоскопы перед дезинфекцией подвергают предварительной очистке. После окончания эндоскопического исследования с эндоскопа немедленно удаляют загрязнения (желудочный, кишечный сок, слизь, кровь и т. д.) с наружной поверхности с помощью тканевых салфеток, из каналов — путем подачи в них достаточного количества воздуха и воды. Жесткие эндоскопы перед очисткой разбирают на комплектующие детали. Промывные воды после очистки эндоскопов собирают в промаркированную емкость с плотно прилегающей крышкой, затем дезинфицируют одним из хлорактивных дезинфекционных средств, допущенных к применению в Украине (клорсепт, хлорантоин). Очищенные эндоскопы подвергают дезинфекции в соответствии с режимами, приведенными в таблице 2.

Таблица 2
Название дезин-
фекционного средства
Фирма- производи
тель
АДВ Форма выпуска Kонцентра
ция, % (по препарату)
Экспо
зиция, мин.
Дезоформ «Lysoform Dr. Hans Rosemann GmbH» (ФРГ) Глутаровый альдегид
Формальдегид
Глиоксаль
Четвертичные аммониевые соединения
Раствор 1,0 60
Kорзолекс АФ «Bode Chemie GmbH» (ФРГ) Лаурил пропилендиамин
Додецил биспропилен триамин
Тензиды
Раствор 1,0
2,0
60
30
Kорзолекс базик «Bode Chemie GmbH» (ФРГ) Глутаровый альдегид
1,6-Дигидроокси- 2,5-диоксогексан
Тензиды
Раствор 2,0
4,0
60
30
Kорзолин иД «Bode Chemie GmbH» (ФРГ) Глутаровый альдегид Раствор 4,0
10,0
150
60
Лизоформин 3000 «Lysoform Dr. Hans Rosemann GmbH» (ФРГ) Глутаровый альдегид
Четвертичные аммониевые соединения
Раствор 1,5
2,0
30
15
Сайдекс «Johnson & Johnson» (США) Глутаровый альдегид Раствор Kонцентрат (перед применением подлежит активации) 90

* Режимы дезинфекции представлены с учетом чувствительности культур Mycobacterium tuberculosis

Дезинфекцию эндоскопов растворами дезинфекционных средств проводят в специальных ваннах, эмалированных или стеклянных емкостях, закрытых крышкой, методом погружения различных деталей и узлов жестких эндоскопов (за исключением окулярных частей оптических трубок) и гибких частей гибких эндоскопов. Каналы эндоскопов заполняют рабочим раствором дезинфекционного средства с помощью шприца или электроотсоса.

Представленные характеристики основных потребительских свойств дезинфекционных средств позволяют сделать выбор эффективных и безопасных препаратов для дезинфекции медицинских инструментов и эндоскопов. В каждом конкретном случае предпочтение следует отдавать средствам, которые стабильны при хранении и транспортировании, сочетают широкий спектр противомикробной активности с высокой безопасностью для медицинского персонала и характеризуются оптимальным соотношением «концентрация рабочего раствора — расходная норма — цена 1 л рабочего раствора».

Дезинфекция медицинских инструментов и эндоскопов является первой стадией стандартного цикла обработки, состоящего из последовательного проведения таких операций, как дезинфекция, предстерилизационная очистка, стерилизация. Надлежащее выполнение каждой из стадий цикла подготовки медицинских инструментов и эндоскопов позволит предотвратить инфекции с парентеральным механизмом передачи возбудителя.

Литература

  1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження Положення про порядок спеціалізованої оцінки (експертизи) та обліку дезинфекційних засобів в Україні» та Положення про Обліковий перелік дезинфекційних засобів в Україні» від 24.04.99 № 97.
  2. Наказ Міністерства охорони здоров’я України «Про порядок розробки, впровадження та застосування дезинфекційних засобів» від 09.04.93 № 75.
  3. ГОСТ 25375-82 Методы, средства и режимы стерилизации и дезинфекции изделий медицинского назначения. Термины и определения.— 01.07.83.— М: Издательство стандартов, 1983.— 10 с. УДК 001.4: 615.47: 614.48: 006.354. Группа Р00.
  4. Desinfektionsmittel-Liste der DGHM. Stand: 31.3.1997.
  5. Гудзь О. В. Тенденции развития дезинфектологии в Украине//Провизор.— 1998.— № 12.— С. 43–46.
  6. Гудзь О. В. Основні тенденції розробки сучасних хлорактивних дезинфекційних засобів//Сучасні проблеми фармакології: Перший національний з’їзд фармакологів України.— К., 1995.— С. 48.
  7. ОСТ 42-21-2-85 Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы.— 01.01. 86.— М.: Минздрав, 1985.— 27 с. УДК 614.48 : 615.47. Группа Р08.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика