Логотип журнала "Провизор"








Метформин — бигуанид по выбору

Производные бигуанида применяются в качестве антидиабетических средств при диабете типа II (NIDDM — non-insulin-dependent diabetes mellitus) с 1957 года.

Поначалу имел большее значение и шире применялся фенформин, в то время как метформин был признан несколько позже.

В семидесятые годы фенформин во многих странах был изъят из употребления.

В настоящее время метформин является единственным производным бигуанида, рекомендуемым при лечении диабета типа II, он является бигуанидом по выбору.

Фармацевтический завод «Польфа» АО Кутно выпускает МЕТФОРМИН в таблетках 500 мг.

Основным показанием к применению метформина является NIDDM, хотя понижение гликемии является только одним из ряда механизмов действия этого препарата. Новые фармакологические данные, опубликованные в последние годы, касаются в основном механизмов действия метформина — особенно на клеточном уровне.

Было также определено место метформина в схеме терапии NIDDM, разработанной Европейской группой по вопросам NIDDM.

Особое значение имеет применение метформина в случаях устойчивости к инсулину; нормализация нарушений липидного механизма, как и благоприятное влияние на кровеносные сосуды и свертываемость крови, вызываемая этим препаратом.

Существенным является также небольшое количество описываемых осложнений после метформина.

В течение последних 3-х лет были опубликованы лишь 2 случая нарушений: 1 — молочного ацидоза на Тайване и 1 — мегалобластической анемии во Франции.

Фармакокинетика метформина

Метформин является диметилбигуанидом, абсорбирующимся в основном в тонком кишечнике. Биологический период полураспада в фазе абсорбции составляет 0,9-2,6 ч. Биодоступность достигает 50-60%. Концентрация метформина в плазме крови максимально достигает примерно 2 мкг/мл (10-5 M) в течение 2-х часов с момента перорального приема дозы от 500 мг до 1 г. Большое количество метформина накапливается в стенке пищеварительного тракта, а концентрация препарата в почках, печени, слюнных железах может в два раза превышать концентрацию в плазме в отличие от сульфонилмочевины, метформин не реагирует с белками плазмы, а выделяется с мочой в неизмененном виде. Быстрая элиминация (T1/2 — от 1,7 до 4,5 ч) обусловливает выведение 90% препарата в течение 16-18 часов. Этот препарат выделяется предположительно в проксимальном канале почек, о чем свидетельствует больший клиренс, чем степень гломерулярной фильтрации.

Следует подчеркнуть, что в единственном описанном в последнее время случае молочного ацидоза у пациента, леченного метформином, концентрация препарата в крови составила 50 мг/мл, что говорит о недооценке фармакокинетических данных в течение продолжительного лечения.

Новые аспекты действия метформина

В течение почти сорока лет применения метформина механизм его действия был предметом многих публикаций. Исчерпывающий обзор этих данных представил Бэйли. Последние пять лет внесли новые данные в изучение механизмов действия метформина.

В исследованиях in vitro Уилкок и Бэйли обнаружили, что метформин в концентрации до10-4 М не влияет на кислородный расход глюкозы клетками мозга, клетками мозгового слоя почки и кожи. Особым предметом заинтересованности исследователей является влияние метформина на гуморальную систему. Мур и Купер определили модулирующее действие метформина на выделение амилина — пептида, выделяемого бета-клетками поджелудочной железы, который может участвовать в закреплении чувствительности к инсулину при NIDDM.

Влияние метформина на выделение амилина отличается от влияния на выделение инсулина.

Существенным является также воздействие фенформина и метформина на бета-клетки поджелудочной железы. Метформин непосредственно влияет на вторую фазу высвобождения инсулина посредством облегчения транспорта ионов кальция через клеточную мембрану. Фенформин же действует другим образом посредством увеличения синтеза лактата.

Внеклеточный кальций необходим для правильного действия метформина также и на клетки назначения. Кроме того, метформин стимулирует поглощение гексозы мышечными клетками независимо от инсулина, непосредственно воздействуя на клетки назначения. До сих пор остается неясным механизм влияния метформина на жировую ткань. Препарат увеличивает поглощение глюкозы жировыми клетками, чему сопутствует перемещение транспортеров глюкозы из микросомов в клеточную мембрану. Под влиянием преинкубации с метформином in vitro увеличивается количество инсулиновых рецепторов на человеческих адипоцитах. Однако жировые клетки, взятые у больных пациентов с NIDDM, леченных метформином, не проявили изменений в транспорте глюкозы, ее окислении или липогенезе несмотря на заметное понижение гликемии под влиянием препарата. Поэтому неясным является механизм потери веса больными NIDDM под влиянием метформина.

Метформин и кровеносная система

В восьмидесятые годы был опубликован ряд экспериментальных работ, касающихся благоприятного влияния метформина на кровеносные сосуды: замедление, при экспериментальном диабете, увеличения проницаемости капилляров, а вслед за тем и снижение нарушений, характерных при диабетической микроангиопатии, уменьшение пролиферации клеток эндотелия, гладкой мускулатуры и фибробластов в условиях гипоксии, ограничение силы экспериментального инфаркта. Результатам экспериментальных исследований соответствуют опубликованные до сих пор результаты клинических наблюдений. Применение метформина у пациентов, устойчивых к инсулину и с гипертонией в течение 6-ти недель вызвало снижение артериального давления и метаболических факторов риска. Однако, после прекращения лечения бигуанидом снова повысилось давление крови, а показатели факторов риска вернулись к исходным результатам. Благоприятное влияние метформина наблюдалось также у пациентов с гипертонией, у которых диабет не был обнаружен.

Применение метформина в дозе 3 х 850 мг, так и 2 х 500 мг улучшило периферическое кровообращение у пациентов с изменениями в артериальных сосудах, в то же время меньшая доза не изменила фибринолитической активности сыворотки. Интересен факт, что улучшение кровоснабжения конечностей после применения метформина наблюдалось также и у пациентов, которые не страдают NIDDM. Однако эта область требует дальнейших, тщательно контролируемых исследований. Терапии метформином сопутствует повышение фибринолитической активности, понижение чувствительности на факторы агрегации тромбоцитов.

Контроль за массой тела

После лечения метформином у полных пациентов с NIDDM часто наблюдается падение веса тела, что не наблюдалось у худощавых пациентов. Зато применение сульфонилмочевины может вызвать прирост массы тела на 4-5 кг. Исходя из существенного значения контроля веса тела и оценки эффективности метформина, в этой области было начато перспективное исследование, охватывающее 400 пациентов, продолжающееся 1 год и проводимое 33 медицинскими центрами во Франции. Результаты этих исследований могут дать нам информацию относительно профилактики нарушений в кровеносной системе кровообращения у больных NIDDM.

Применение метформина при лечении NIDDM

Монотерапия метформином может быть эффективной, особенно у пациентов с излишним весом. Кроме того, метформин не усиливает гиперинсулинемию и дает возможность решить проблему инсулинорезистентности. Существенным является также не столько гипергликемическое, сколько антигипергликемическое действие этого медикамента. Большинство авторов в данный момент решают проблему подбора лекарств для совместной терапии метформином и производными сульфонилмочевины либо сочетания метформина с инсулином. Следует напомнить, что в Великобритании около 25% рецептов на пероральные противодиабетические препараты — это рецепты на метформин. Однако половина этих рецептов включает в себя также производные сульфонилмочевины.

Лечение NIDDM при вторичной невосприимчивости к глибуриду при помощи добавочной дозы инсулина или добавления метформина оказалось также эффективным, добавление метформина к лечению NIDDM производными сульфонилмочевины не вызвало увеличения массы тела. Согласно Ривену и сотр., сочетание метформина с производными сульфонилмочевины является эффективной терапией NIDDM у пациентов с уровнем глюкозы, натощак превышающим 10 ммоль/л, до сих пор лечимых производными сульфонилмочевины. Даже в случае крайней резистентности к инсулину, добавление метформина (1500 мг/сутки) позволило понизить гликемию в течение 10-ти дней терапии.

Существенным являются также определение индивидуальной терапии, особенно пациентам старшего возраста с учетом не только эффективности лечения, но и риска побочных эффектов. Байшер считает, что эффективность и риск осложнений повышаются в следующей последовательности: метформин, сульфонилмочевина, инсулин, особенную трудность может представлять лечение заболеваний, сопутствующих диабету, или его
осложнений.

Осложнения

К наиболее серьезным осложнениям после применения метформина относятся молочный ацидоз (в случае серьезной недостаточности деятельности почек и/или печени), что указывает на необходимость регулярного контроля уровня лактата, креатинина и функции печени по крайней мере раз в год.

Гипогликемия является относительно редким осложнением. В 98 случаях гипогликемии, вызванной пероральными противодиабетическими препаратами, наблюдаемых в 30 центрах во Франции в 1985-90 годах, главной причиной было применение производных сульфонилмочевины и/или взаимодействие в организме с другими медикаментами. Этими препаратами были: миконазол (8 случаев), ингибиторы АПФ (9 случаев), препараты, регулирующие липидный обмен (7 случаев), триметоприм-сульфаметоксазол (5 случаев), а также метформин и антагонисты Н2- рецепторов гистамина (по 4 случая).

Материал предоставлен фирмой «ЦИЭХ-Польфа»

Метформин является бигуанидом по выбору в лечении диабета типа II

  1. Гипогликемическое действие метформина позволяет преодолеть инсулинорезистентность у пациентов с NIDDM. Это следует главным образом из повышенного использования глюкозы периферическими тканями и кишечником.
  2. Метформин имеет ряд преимуществ, позволяющих применять его в качестве первостепенного препарата у тучных больших NIDDM.
  3. Риск повышения концентрации лактата тpeбует ограничения применения метформина при заболеваниях почек, а также при гипоксии.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика