Логотип журнала "Провизор"








к. м. н. Потапова Л. В.

Дифференцированные подходы к терапии больных с эндометриозом

Харьковский государственный медицинский университет кафедра акушерства и гинекологии № 1

Проблема генитального эндометриоза постоянно находится в центре внимания клиницистов. Ежегодно многим вопросам эндометриоза посвящаются международные и региональные конгрессы, симпозиумы и семинары.

Наиболее сложной задачей современности является лечение больных эндометриозом. Оно должно преследовать несколько целей: «облегчение» симптомов, восстановление репродуктивной функции и ликвидацию морфологических изменений. Учитывая полиморфизм симптоматологии и клинических проявлений эндометриоза, лечение должно носить дифференцированный характер. Выбор метода терапии должен диктоваться с учетом основных факторов: возраста пациентки, локализации, степени распространения, клинических проявлений заболевания и состояния других органов и систем [1, 4, 13].

Одним из ведущих факторов в определении тактики лечения эндометриоза является состояние репродуктивной системы и причины ее нарушения. Эндометриоз нередко сопровождается бесплодием.

Важной вехой в лечении эндометриоза явилось использование гормональных препаратов разной направленности и поколений (андрогены, эстроген-гестагенные препараты, чистые гестагены, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов). Эффективность гормонального лечения эндометриоза признается большинством исследователей [2, 3, 4, 9]. Однако данные о целесообразности дооперационного лечения, послеоперационного противорецидивного их применения носят противоречивый характер.

Принципы гормональной терапии эндометриоза различных форм и локализаций, способствующие развитию гипотрофических и атрофических процессов в очагах эндометриоза, основаны на снижении гиперактивности системы гипоталамус—гипофиз—яичники. Согласно данным литературы [1, 6, 7] наиболее часто используются этроген-гестагенные препараты с усиленным гестагенным компонентом, или проводится длительная (многомесячная терапия гестагенами). Однако нередко наблюдаются побочные эффекты больших доз гормонов, в том числе секреторная гиперплазия эндометрия (результат повышенной стимуляции прогестероном). Длительное лечение гормональными препаратами (эстроген-гестагенами или чистыми прогестинами) нарушает функцию печени, желудка, поджелудочной железы, отрицательно влияет на иммунную систему, снижает неспецифическую сопротивляемость организма, повышает в крови уровень холестерина и 3-глицеридов, повышает риск развития гиперпластических процессов в эндоцервиксе.

С начала 80-х годов широкое применение получили антигонадотропины — даноген, данокрин, данол (даназол), до настоящего времени они считаются эффективными в лечении эндометриоза. Это производные 17-этинилтестостерона, действие которого основано на подавлении стероидогенеза в яичниках и надпочечниках. К настоящему моменту интенсивные исследования не позволили решить вопрос о механизме действия даназола. Как минимум, существует четыре возможных механизма:

  1. подавление высвобождения гонадотропин-рилизинг-гормона (ГРГ);
  2. подавление синтеза или высвобождения фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов;
  3. подавление стеронпродуцирующих ферментов;
  4. взаимодействие со стероидными гормонами в тканях-мишенях [9,15].

Побочное действие даназола объясняется именно повышенным андрогенным влиянием на организм. Как показали исследования, прием даназола уменьшает болевой синдром, часто сопутствующий эндометриозу, вызывает регрессивные изменения эндометриоидных очагов. Кроме того, даназол оказывает иммуно-супрессивное действие и подавляет пролиферацию лимфоцитов in vitro, вызывая супрессию аутоантител. Однако относительно тяжелый режим приема даназола (минимум по 400 мг в сутки в течение 6-8-12 месяцев непрерывно), часто плохая переносимость его и андрогенные побочные эффекты ограничивают возможность широкого применения препарата в лечении эндометриоза.

Последние данные литературы показывают, что оптимальный эффект лечения даназолом отмечается при его сочетании с хирургическим удалением очагов эндометриоза и послеоперационным назначением препарата для профилактики рецидива заболевания или прогрессирования патологического процесса в случае неполного удаления эндометриоидных очагов [2, 8].

Большим достижением в фармакотерапии эндометриоза является применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (нафарелин, трипторелин, бузерелин, декапептил-депо и т. д.) [2, 7, 12]. Механизм действия препаратов основан на снижении чувствительности рецепторов клеток передней доли гипофиза к гонадотропин-рилизинг-гормону, приводящем к уменьшению выделения гонадотропинов, снижению содержания эстрогенов до уровня, соответствующего таковому при менопаузе, что вызывает в большинстве случаев выраженную регрессию эндометриоидных гетеротопий [16, 18]. Пути введения препарата и их дозировка различны. Так, леупролида ацетат (декапептил-депо, золадекс, гозерелин) предназначен для внутримышечного введения в дозе 3,75 мг ежемесячно, длительность курса лечения до 6 мес. Нафарелин (синарел) представляет собой интраназальный препарат, его рекомендуется применять 2 раза в день по 200 мг в течение 3-6 мес. в зависимости от выраженности клинической симптоматики и степени распространения эндометриоза. Сравнительные исследования эффективности лечения эндометриоза антигонадотропинами (даназол) и агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона [10,16] показали отсутствие статистически значимых различий как в улучшении клинической симптоматики заболевания, так и в непосредственном воздействии на эндометриоидные очаги. Существенными являются лишь различия в побочном действии препаратов и возможность при использовании агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона подобрать приемлемый для больной путь введения препарата. Для агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона характерны побочные реакции, связанные с созданием в организме больных состояния гонадотропной гипоэстрогении, хотя и носящие обратимый характер. Это относится к изменению костной структуры в связи с потерей организмом кальция, что зависит от уровня эстрогенной насыщенности, изменению липидного метаболизма, появлению приливов жара, потливости [11, 16]. С целью уменьшения выраженности побочного действия агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона некоторые исследователи предлагают параллельный прием малых доз эстрогенов вместе с прогестинами или назначение только гестагенных препаратов [5]. Имеются данные о комбинированном назначении даназола и леупролида ацетата, что, по мнению авторов, позволяет уменьшить индивидуальные дозы приема каждого из них в результате синергизма их действия.

На сегодняшний день нет конкретных рекомендаций относительно применения как даназола, так и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в зависимости от локализации эндометриоза, степени распространения процесса и функциональной активности эндометриоидных очагов. Применение только гормональных препаратов не приводит к полному излечиванию больных эндометриозом, а лишь временно приостанавливает дальнейшее развитие заболевания, уменьшает выраженность клинической симптоматики.

Учитывая тот факт, что эндометриоз — это заболевание всего организма, рекомендуется комплексный подход к лечению с учетом известных патогенетических звеньев заболевания [2, 3, 4]. Комплексное лечение должно включать не только применение гормональных препаратов, но и воздействие на иммунную систему (путем использование иммунокорректоров) антиоксидантную систему, проведение рассасывающей терапии, а также лечение сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, отягощающих течение генитального эндометриоза. Имеющиеся данные о повышении местной концентрации простагландинов позволяют использовать в терапии эндометриоза ингибиторы простагландинсинтетазы [8, 17].

Главным подходом в лечении эндометриоза является хирургическое удаление пораженных тканей или органов [3, 13]. С развитием эндоскопической хирургии появилась возможность выполнять как реконструктивно-пластические, так и радикальные операции с применением лазерной техники, электрохирургии. К абсолютным показаниям для хирургического лечения эндометриоза можно отнести:

  1. эндометриоидные кисты яичников;
  2. эндометриоз послеоперационного рубца и пупка;
  3. ретроцервикальный эндометриоз;
  4. отсутствие эффекта от медикаментозного лечения, проводимого непрерывно в течение
    6 месяцев;
  5. вовлечение в патологический процесс других органов и систем организма с нарушением функции (кишечник, мочеточник и др.);
  6. гнойное воспаление придатков матки, пораженных эндометриозом;
  7. спаечный процесс, являющийся основной причиной бесплодия при данной патологии.

Относительными показаниями к хирургическому вмешательству являются непереносимость гормональных препаратов, применяемых для лечения эндометриоза, сочетание эндометриоза с аномалиями развития половых органов, фибромиомой матки, подлежащие оперативному лечению.

В настоящее время предпочтение отдается комбинированному медикаментозному и хирургическому лечению больных генитальным эндометриозом [1, 6, 16, 18, 19]. Однако не существует унифицированной тактики лечения эндометриоза отдельных локализаций [8]. Нам представляется, что для каждой конкретной больной, по-видимому, следует разработать индивидуальную схему обследования и лечения, учитывающую локализацию и степень распространения процесса, клинические проявления, переносимость гормональных препаратов. Критериями эффективности комбинированного лечения генитального эндометриоза является отсутствие рецидивов заболевания восстановление у пациенток репродуктивной функции (при выполнении органосохраняющих операций).

Таким образом, дальнейшие клинические исследования должны быть направлены на определение факторов, ответственных за развитие эндометриоза. Только тогда специфическое и эффективное лечение станет реальностью.

Литература

  1. Л. В. Потапова //Акушерство и гинекология.— 1992.— № 3-7.— с. 54-59.
  2. Адамян Л. В., Яроцкая Е. А., Ткаченко Е. Р. и др.//Клиническая фармакология и терапия.— 1994.— № 3.— с. 74-77.
  3. Баскаков В. П.//Клиника и лечение эндометриоза.— 3-е издание.— Л., 1990.
  4. Железков Б. И., Стрижанов Н. И.//Генитальный эндометриоз.— М., 1985.

Полный список литературы находится в редакции.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика